S 06 63
2. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 10. Oktober 2006
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach UVG
2. Mit Verfügung vom 20. Februar 2006 lehnte die Versicherung ihre Leistungspflicht ab. Gemäss dem geschilderten Sachverhalt sei der Nachweis eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht erbracht und daher könne das Ereignis nicht als Unfall qualifiziert werden. Die dagegen erhobene Einsprache wurde von der ÖKK mit Entscheid vom 29. März 2006 abgewiesen.
3. Dagegen erhob der Versicherte am 31. Juni 2006 frist- und formgerecht Beschwerde ans Verwaltungsgericht Graubünden und beantragte sinngemäss, der Beschwerdeentscheid sei aufzuheben und die Zahnarztkosten im Umfang von Fr. 2'202.55 seien durch die ÖKK zu übernehmen. Zur Begründung wurde vorgebracht „etwas Hartes“ könne sich sowohl auf ein Knochenstück als auch auf ein kleines Steinchen beziehen. Er habe bewusst diese Bezeichnung gewählt, da eine eindeutige Identifikation des Gegenstandes nicht möglich gewesen sei. Entscheidend sei jedoch, dass in einem Chickenfinger überhaupt nichts Hartes enthalten sein dürfe. Seine Frau habe das Knacken gehört. Auch habe er den abgebrochenen Zahn dem Chef des Restaurants gezeigt. Wie sein Zahnarzt bestätigt habe, sei der Zahn völlig gesund gewesen und ein gesunder Zahn breche nicht einfach beim Essen ab, sodass von einem ungewöhnlichem äusseren Faktor auszugehen sei.
4. Die ÖKK beantrage in ihrer Vernehmlassung kostenfällige Abweisung der Beschwerde. Ein ungewöhnlicher äusserer Faktor sei bei einem Zahnschaden dann zu bejahen, wenn dieser durch einen Gegenstand verursacht werde, der üblicherweise nicht in dem betreffenden Nahrungsmittel vorhanden sei. Im vorliegenden Fall könne der Beschwerdeführer den behaupteten Geschehensablauf nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachweisen. Da er den fraglichen Gegenstand geschluckt habe, könne gar nicht beurteilt werden, was für ein Faktor vorgelegen habe und ob dieser ungewöhnlich sei. Die blosse Vermutung, dass die Zahnschädigung durch einen Fremdkörper verursacht worden sei, reiche rechtsprechungsgemäss nicht aus. Auf einen äusseren Faktor, geschweige auf dessen Ungewöhnlichkeit, lasse sich auch nicht daraus schliessen, dass ein gesunder Zahn beim Essen abgebrochen sei. Die vom Beschwerdeführer genannten Zeugen könnten nichts zur Klärung des Sachverhalts beitragen, da sie den fraglichen Gegenstand ebenso wenig gesehen hätten.
5. Die Parteien hielten im Rahmen eines zweiten Schriftenwechsels im Wesentlichen an ihren Rechtsstandpunkten fest. Der Beschwerdeführer wies bei dieser Gelegenheit unter anderem darauf hin, dass er nicht behauptet habe, den fraglichen Gegenstand verschluckt zu haben. Vielmehr habe er dies angenommen, weil in der Kaumasse weisse Stücke zu sehen waren, worunter sicher auch Teile des Zahnes gewesen seien.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in ihren Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Anfechtungsobjekt des vorliegenden Verfahrens bildet der Einspracheentscheid der ÖKK vom 29. März 2006. Vorliegend gilt es zu beurteilen, ob die Zahnschädigung als Unfall zu qualifizieren ist und ob die Beschwerdegegnerin für deren Kosten aufzukommen hat.
2. Als Unfall gilt gemäss Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der Gesundheit zur Folge hat. Nach der Definition des Unfalls bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern auf diesen selber. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende Folgen nach sich zog. Er ist ungewöhnlich, wenn er den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ob dies zutrifft, beurteilt sich von Fall zu Fall, wobei grundsätzlich nur die objektiven Umstände in Betracht fallen (BGE 121 V 38; BGE 118 V 283 Erw. 2a mit Hinweisen).
3. Die Ungewöhnlichkeit ist gemäss Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG) bei Zahnschäden dann zu bejahen, wenn diese durch einen Gegenstand verursacht werden, der üblicherweise nicht in dem betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist (vgl. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 3. Auflage, Zürich Basel Genf 2003, S. 26). Bejaht wurde die Ungewöhnlichkeit beispielsweise bei einer Nussschale im Nussbrot oder in einer Nusstorte (BGE 114 V 169; RKUV 1988 Nr. K 787 S. 420), ferner bei einem Knochensplitter in einer Wurst (BGE 112 V 205 E. 3b). Als ungewöhnlicher Faktor - selbst in einem Entwicklungsland - erachtete das EVG im Weiteren ein Steinchen in einem Reisgericht (vgl. Rumo-Jungo, a.a.O., S. 31; RKUV 1999 Nr. U 349 S. 478 E. 3a). Dagegen wurde die Ungewöhnlichkeit verneint für Kirschsteine im selbstgebackenen Kirschkuchen, Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen, Meersalzkörner zum Würzen eines Roastbeefs, die Figur in einem Dreikönigskuchen, hartgebratene Haut eines Fleischstückes oder harte Knorpelreste in der Berner Zungenwurst (siehe Verweise bei Turtè Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, SJZ 1992, S. 323 f.).
4. a) Ob der Versicherte beim Essen nicht die nötige Vorsicht walten liess, ist beim Verschulden zu prüfen und beschlägt die Frage des Unfallbegriffs nicht (Turtè Baer, a.a.O., S. 322). Indes ist es eine Beweisfrage und unterliegt damit der freien richterlichen Würdigung, ob ein ungewöhnlicher äusserer Faktor überhaupt vorgelegen hat. Im Sozialversicherungsrecht genügt in der Regel der Wahrscheinlichkeitsbeweis (BGE 108 V 101). Das Gericht hat daher der Sachverhaltsdarstellung zu folgen, die es von allen möglichen Geschehensabläufen als die wahrscheinlichste würdigt (BGE 126 V 360 Erw. 5b mit weiteren Hinweisen). Ein Beweis ist hingegen nicht erbracht, wenn bloss die Möglichkeit einer behaupteten Tatsache erreicht ist (BGE 103 V 176).
b) Das EVG hat in ständiger Rechtsprechung erkannt, dass die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, nicht für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors genügt. In diesem Sinne hat das Gericht regelmässig entschieden, wenn die versicherte Person lediglich angeben konnte, auf „etwas Hartes“ oder einen „Fremdkörper“ gebissen zu haben, den Gegenstand jedoch nicht genauer beschreiben konnte. Derart unbestimmte Aussagen, ohne dass der Betroffene das „corpus delicti“ genauer und detaillierter zu beschreiben wüsste, liessen keine zuverlässige Beurteilung darüber zu, um welchen Faktor es sich dabei gehandelt habe, geschweige denn über seine Ungewöhnlichkeit (unter vielen EVG-Urteil vom 21. Februar 2003, U 229/01).
c) Aus dem Gesagten darf indes nicht verkürzt gefolgert werden, ein ungewöhnlicher äusserer Faktor sei ausschliesslich nachgewiesen, wenn das corpus delicti durch einen direkten Nachweis eindeutig identifiziert sei. Vielmehr ist der Richter gemäss den Prinzipien der freien richterlichen Beweiswürdigung und des rechtlichen Gehörs (Art. 29 Abs. 2 BV) gehalten, erhebliche und taugliche Beweismittel zu würdigen, sofern der rechtserhebliche Sachverhalt nicht hinlänglich erstellt ist (e contrario zur antizipierten Beweiswürdigung, siehe BGE 122 II 469, 122 V 162, 119 Ib 505 f., Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege, 2. Auflage, Zürich 1998, N 320). Zu berücksichtigen ist neben dem direkten Beweis daher auch ein indirekter Beweis, wenn dieser stringent erbracht werden kann. Dies ist z.B. im Rahmen einer pathologischen Untersuchung denkbar, wenn nur eine bestimmte Ursache in Frage kommt und diese als ungewöhnlich zu qualifizieren ist. In der Regel kommt medizinischen Feststellungen allerdings nur die Bedeutung von Indizien zu (EVG-Urteil U 6/02). Ebenso kann der Nachweis eines ungewöhnlichen äusseren Faktors gelingen, wenn alle gewöhnlichen äusseren Faktoren mittels Ausschlussbeweises verneint werden können. Dieser Nachweis kann im Falle von Zahnverletzungen beim Kauvorgang allerdings nur gelingen, wenn in der betreffenden Nahrung ein harter Gegenstand überhaupt nicht enthalten sein dürfte und dessen Vorhandensein per se ungewöhnlich ist. Demnach ist stets zu prüfen, ob in der betreffenden Speise Fremdkörper enthalten sein können, welche als gewöhnliche äussere Faktoren für einen Zahnabbruch in Frage kommen. Ist dies zu verneinen und brach der Zahn dennoch aufgrund eines Fremdkörpers ab, ist der Nachweis eines ungewöhnlichen äusseren Faktors - zumindest mit überwiegender Wahrscheinlichkeit - erbracht.
d) Gemäss Art. 43 ATSG nimmt der Versicherer die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vor und holt die erforderlichen Auskünfte ein. Der so festgelegte Untersuchungsgrundsatz gilt nicht nur, wenn es sich um die Abklärung des Unfalltatbestandes handelt; vielmehr muss der Unfallversicherer ihn immer befolgen, wenn er den Sachverhalt im Hinblick auf allfällige Verfügungen – Versicherungsleistungen, Prämien usw. – zu ermitteln und festzustellen hat (Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Bern 1985, S. 147 ff.). Sofern der Unfallversicherer die tatsächlichen Verhältnisse mittels Frageblättern detailliert erhoben und damit seine Verpflichtung zur richtigen und vollständigen Feststellung des rechtserheblichen Sachverhalts erfüllt hat (Untersuchungsgrundsatz; vgl. BGE 125 V 195 Erw. 2, 122 V 158 Erw. 1a), überzeugt es rechtsprechungsgemäss nicht, wenn die versicherte Person den entsprechenden Sachverhalt erst nach der abschlägigen, einlässlich begründeten Verfügung darlegt, worauf er genau gebissen hat (EVG-Urteil U 64/02).
5. a) Es steht ausser Frage, dass der Versicherte sich anlässlich des beschriebenen Abendessens beim Biss auf einen harten Gegenstand den linken Schneidezahn abgebrochen hat. Damit ist aber noch nicht gesagt, dass er auf einen harten Gegenstand gebissen hat, der als ungewöhnlicher Faktor im Rechtssinne zu qualifizieren ist. So kann die Ungewöhnlichkeit nach den in Erwägung 3 dargelegten Grundsätzen beim Biss auf ein Knochenstückchen bejaht werden, nicht hingegen bei einem harten Knorpelstück, hartgebratener Haut eines Fleischstückes etc. Daher muss geprüft werden, ob sich die Ungewöhnlichkeit des äusseren Faktors im Sinne des Unfallbegriffs nach Art. 4 ATSG nachweisen lässt. Zu diesem Zweck genügt die Angabe des Versicherten, er habe auf „etwas Hartes“, das er nicht genauer identifizieren konnte, rechtsprechungsgemäss nicht (siehe Erwägung 4b).
b) Der Beschwerdeführer bringt vor, sein Zahnarzt habe ihm bestätigt, dass der beschädigte Zahn völlig gesund gewesen sei. Es handle sich daher beim geschilderten Vorfall ganz deutlich um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor, weil ein gesunder Zahn beim Essen nicht einfach so abbreche. Im Lichte der vorgenannten Ausführungen, kann die Ungewöhnlichkeit indessen nicht allein aus der Tatsache geschlossen werden, dass der gesunde Zahn beim Essen abbrach. Der Zahnarzt müsste vielmehr eine Aussage darüber machen können, welcher Fremdkörper den Schaden verursacht hat, denn nur so kann eine rechtliche Qualifikation darüber vorgenommen werden, ob dieser ungewöhnlich war. Die Einschätzung seines Zahnarztes bringt den Beschwerdeführer daher nicht weiter, da der Biss auf einen harten Gegenstand als Schadensursache bereits hinlänglich erstellt ist. Immerhin dürfte dadurch mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein, dass der Zahn nicht beim normalen Kauen abgebrochen ist, bzw., dass das erwähnte Knacken nicht beim Biss auf den abgebrochenen Splitter ertönte.
c) Schliesslich bleibt gemäss Erwägung 4c zu prüfen, ob der Nachweis eines ungewöhnlichen äusseren Faktors als Schadensursache durch Ausschluss erbracht werden kann. Chickenfinger sind wie Chicken Nuggets panierte Geflügelformfleischstückchen, welche frittiert oder gebraten werden. Als Rohstoff für die Verarbeitung dient in der Regel Restfleisch aus der Geflügelfleischproduktion, wobei beträchtliche Qualitätsunterschiede bestehen können. Chickenfinger sind somit in Bezug auf ihre Herstellung durchaus mit Wurstwaren vergleichbar. Dort hat das EVG wiederholt festgelegt, dass sie harte Knorpelreste aufweisen können und diese nicht als ungewöhnlich einzustufen sind. Es lässt sich somit nicht ausschliessen, dass der Zahnabbruch durch einen gewöhnlichen äusseren Faktor wie ein harter Knorpel oder dergleichen verursacht wurde und der Ausschlussbeweis gelingt nicht. Zwar besteht damit immer noch die Möglichkeit, dass ein Knochenstückchen oder ein kleiner Stein die Schadensursache war; die blosse Möglichkeit reicht für den Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit jedoch nicht. Daher bleibt unbewiesen, dass es sich beim harten Gegenstand um einen ungewöhnlichen äusseren Faktor handelte.
6. Die Folgen der Beweislosigkeit hat der Beschwerdeführer zu tragen, welcher aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Da der Nachweis eines ungewöhnlichen äusseren Faktors scheitert, kann der geschilderte Vorgang nicht als Unfall im rechtlichen Sinne qualifiziert werden (Art. 4 ATSG). Die Beschwerdegegnerin trifft daher keine Pflicht zur Übernahme der Behandlungskosten. Somit erweist sich die Beschwerde als rechtlich unbegründet und ist abzuweisen.
7. Gemäss Art. 61 lit. a ATSG und Art. 11 der kantonalen Verordnung über das Verfahren in Sozialversicherungsstreitsachen (VVS; BR 542.300) ist das kantonale Beschwerdeverfahren bei Sozialversicherungsstreitigkeiten - ausser bei hier nicht vorliegender leichtsinniger oder mutwilliger Prozessführung - kostenlos. Eine aussergerichtliche Entschädigung steht dem Unfallversicherer nicht zu (Umkehrschluss aus Art. 61 lit. g ATSG).
Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Es werden keine Kosten erhoben.