Versicherungsleistungen nach IVG (Kostengutsprache Kinderspitex)

S 08 123

2. Kammer als Versicherungsgericht

URTEIL

vom 11. November 2008

in der verwaltungsrechtlichen Streitsache

betreffend Versicherungsleistungen nach IVG (Kostengutsprache Kinderspitex)

1. Mit Entscheid vom 4. Juli 2008 verweigerte die IV-Stelle Graubünden der heute 16-jährigen … (geboren 23.05.1992) die weitere Kostengutsprache für Kinderspitex-Leistungen, da es sich bei den geltend gemachten Tätigkeiten nicht um medizinische Massnahmen zur Behandlung eines Geburtsgebrechens handle. Seit Juli 1999 bis Dezember 2007 hatte dieselbe IV-Stelle zuvor Kostengutsprache für den Einsatz einer diplomierten Krankenschwester während 16 Stunden pro Monat gewährt (mit Verfügungen vom 17.04.2000, 01.02.2002, 31.07.2003, 12.10.2004 und 05.08.2005).

2. Dagegen liess die Versicherte am 9. September 2008 Beschwerde führen und beantragte die Aufhebung der Verfügung. Ihr sei im Rahmen medizinischer Massnahmen weiterhin Kostengutsprache für die Leistungen der Kinderspitex im Umfang von 16 Stunden pro Monat ab Januar 2008 zuzusprechen. Zur Begründung wurde vorgebracht, dass es an einer erheblichen Sachverhaltsänderung fehle, weshalb die weiterhin benötigten Leistungen nun nicht plötzlich verweigert werden dürften. Der Gesundheitszustand des 16-jährigen Mädchens sei in den letzten 8 Jahren unverändert geblieben. Im konkreten Fall gehe es nicht nur um die Überwachung, sondern auch um die Behandlungspflege des Mädchens (Medikamentenabgabe via Magensonde; Ernährung via Magensonde über eine Spritze und medikamentöse Inhalationstherapie). Diese Arbeiten müssten ohnehin von Pflegefachfrauen der Kinderspitex erbracht und vergütet werden. Zudem sei die Überwachung durch medizinisches Fachpersonal nötig.

3. In ihrer Vernehmlassung beantragte die IV-Stelle kostenfällige Abweisung der Beschwerde. Den Vorbringen der Beschwerdeführerin hielt sie entgegen, dass die geltend gemachte Behandlungspflege keine medizinische Massnahme im Sinne von Art. 14 Abs. 1 IVG, sondern eine Pflegeleistung sei, die im Rahmen der Hilfsmittel-Entschädigung (HE) abgegolten werde.

Das Gericht zieht in Erwägung:

1. Laut Art. 13 Abs. 1 IVG haben Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen. Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden; er kann Leistungen ausschliessen, falls das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Die medizinischen Massnahmen umfassen nach Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt selbst oder sonst auf seine Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a) und die Abgabe der vom Arzt verordneten Arzneien (lit. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin sowie auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Im Lichte dieser Vorgaben gilt es vorliegend zu entscheiden, ob die Vorinstanz – unter Berücksichtigung der seit 1999 ununterbrochen und anstandslos geleisteten Kostengutsprache für die erbetenen Leistungen aus Kinderspitex – korrekt und vertretbar handelte, als sie dieselben IV-Leistungen in ihrer sechsten Verfügung vom 04.07.2008 (mit Wirkung ab Januar 2008) plötzlich und erstmals verneinte.

2. a) Im konkreten Fall sind folgende ärztlichen Befunde und Stellungnahmen aktenkundig und für die Streitentscheidung von Bedeutung:

• Auf dem Formular vom 31.05.2007 betreffend „Verlängerung der ärztlichen Verordnung für medizinische Krankenpflege bei der Invalidenversicherung (IV)“ diagnostizierte der Kinderarzt Dr. … der damals 15-jährigen Versicherten einen „schwersten Entwicklungsrückstand mit zusätzlicher therapierefraktärer Epilepsie, bekannter Tetraspastik bei Lissencephalie.“ Für die medizinische Krankenpflege zuhause wurde eine Stundenanzahl von 16 pro Woche angeführt. Zur Begründung wurde auf der Hinterseite was folgt vermerkt: „Die Überwachung ist aus meiner Sicht dringend angezeigt bei dieser Patientin aus Gründen der Komplikationen bei Epilepsieanfällen sowie auch bei zusätzlichen Problemen von Seiten der Lungen. Schwierigkeiten treten möglicherweise auch auf, falls die Patientin erbricht, da die Ernährung über die PEG-Sonde erfolgt. Aus all diesen Gründen ist die kontinuierliche Überwachung dringend notwendig.“

• In der Zusammenstellung vom 27.04.2007 wird der tägliche Zeitaufwand für die Behandlungspflege (7h 30 min.), Überwachung (4h 30 min.) und Grundpflege (3h 50 min.; + 2h 50 min. Bad/pro Woche) der Versicherten aufgeführt, was gesamthaft über 16 Stunden pro Tag für Hilfe ausmacht.

• Im Bericht vom 12.01.2008 stellte der Kinderarzt Dr. … folgende Diagnosen: a) schwerste geistige Behinderung; b) Tetraspastik; c) therapierefraktäre Epilepsie mit insbesondere morgendlichen Anfällen; d) Strabismus divergens (Auswärtsschielen); e) Hörstörung mit Hörgeräteversorgung; f) schwere Schluckkoordinationsstörung mit Notwendigkeit einer PEG-Sondenernährung (seit 1996); g) Zustand nach beidseitiger Hüftrekonstruktion im Rahmen der Cerebralparese (unvollständige Gehirnlähmung); h) Zustand nach Skoliose-Korrektur (Grädung/Strecken der verkrümmten u. versteiften Wirbelsäule). Zur Beantwortung der ihm konkret gestellten Fragen hielt der Kinderarzt was folgt fest: Aus seiner Sicht bestehe die Behandlungspflege einerseits aus Überwachungsmassnahmen bezüglich Epilepsie und deren Folgen. Ferner sei eine kontinuierliche Überwachung notwendig wegen der Lungenproblematik. Die Überwachung sei besonders wichtig, da das Mädchen wegen ihrer schwersten geistigen Behinderung nur bedingt auf sich aufmerksam machen könne. Zusätzliche Pflegemassnahmen seien die Verhinderung von Druckstellen durch spezielle Lagerung; ausserdem das Sondieren der Nahrung über die PEG-Sonde. Ebenfalls als Behandlungspflege gelte nach seiner Ansicht die Ausgabe von Medikamenten über die Magensonde und die zeitweise erforderliche Inhalationstherapie. Wichtig sei es festzuhalten, dass es sich bei diesem Mädchen insofern um einen Sonderfall handle, als dass bei ihr nebst der Epilepsie die schwere geistige Behinderung dazukomme und dies vieles komplizierter mache und daher unbedingt eine kontinuierliche persönliche Überwachung erforderlich sei. Ferner seien die Lagerung und Verhinderung von Aspiration beim Erbrechen wichtig. Die Atmung müsse überwacht werden, da es unter „Stesolid“ zu einer Atemdepression kommen könne. Käme es zu einer solchen Depression, müsste die richtige medizinische Therapie erfolgen, da es sich um eine lebensbedrohende Situation handeln würde. Müsste eine Beatmung durchgeführt werden, sollte diese von einer Fachperson vorgenommen werden. Bei der benötigten Ernährung mittels PEG-Sonde bestehe die grosse Gefahr, dass bei nicht korrekter Durchführung eine Aspiration in der Lunge auftreten könnte. Zudem sei die Pflege der Einstichstelle der PEG-Sonde besonders wichtig. Sowohl für die Durchführung der Sondierung als auch für den Wechsel der Sonde werde eine medizinische Fachperson benötigt. Die Überwachung während der Verabreichung der Sondenernährung müsse dauerhaft sein, da die Nahrungsabgabe nicht mit einem Sondomat gesteuert werde. Würden jene Vorgänge durch einen Laien erledigt, müsste eine medizinisch geschulte Person in der Nähe sein, falls Schwierigkeiten auftreten sollten. Abschliessend kam jener Arzt zum Schluss: Gewisse Funktionen (Betreuungs-/Pflegeaufgaben) könnten von Laien übernommen werden, was indes stets voraussetzen würde, dass im Hintergrund (im Wohnbereich; daheim) eine medizinisch geschulte Person anwesend sein müsste, um bei unerwarteten Situationen sofort medizinisch korrekt eingreifen zu können. Aus all diesen Gründen befürworte er deshalb eine erneute Verlängerung der IV-Leistungen für die Kinderspitex (ab Januar 2008).

• Im Arztzeugnis vom 04.09.2008 hielt Dr. …, leitender Arzt für Kinder- und Jugendmedizin im Kantonsspital Graubünden, fest, dass es sich bei der heute 16-jährigen Versicherten um eine schwerstbehinderte Jugendliche mit Hirnanlagestörung und Tetraspastik, Schluckkoordinationsstörung mit Notwendigkeit der PEG-Sondierung und auch therapierefraktärer Epilepsie handle. Sie werde 5 Tage pro Woche in einem Kinderheim betreut. An den Wochenenden und in den Ferien erfolge die Betreuung durch die Mutter. Besonders bezüglich der Epilepsie könnte bei unsachgemässer Überwachung bzw. Reaktion auf einen Anfall eine Notfallsituation auftreten, bei der ein Laie eindeutig überfordert wäre. Die Mutter könnte aufgrund ihrer langjährigen Erfahrung mit ihrer Tochter als ähnlich qualifiziert einer Fachperson angesehen werden. Aber auch für die Abgabe der Sondenernährung bedürfte es einer medizinisch geschulten Fachperson, da es dabei zum Auftreten von Erbrechen (innert 30-60 Minuten) und möglicher Aspiration vom Mageninhalt kommen könnte. Aus neuropädischer Sicht werde eine Versorgung der Jugendlichen im häuslichen Umfeld unter Einbezug der Spitex – wie bis anhin (1999) gehabt – als notwendig angesehen.

b) In Würdigung der soeben erwähnten Facharztberichte für die Zeitspanne von Mai 2007 bis Herbst 2008 (Kinderspezialisten Dres. …) und der fachkundig erstellten Zeitaufwandtafel im April 2007 (mit Pflege- /Betreuungsbedürftigkeit der Versicherten von ca. 16 Std. pro Tag) ist das Gericht zur Überzeugung gelangt, dass die Vorinstanz gestützt auf Art. 14 Abs. 3 IVG verpflichtet gewesen wäre, noch weiterhin (ab Januar 2008) die schon seit 1999 unbestritten gewährte Kostengutsprache für die Leistungen der Kinderspitex bis zur nächsten ordentlichen Revision (bzw. der Überprüfung der laut Art. 13 Abs. 1 IVG bis zum vollendeten 20. Altersjahr bei Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen) zuzusprechen. Wie aus den zahlreichen und schweren Körper- und Geistesbehinderungen der Versicherten anhand der vorhandenen Arztatteste (vgl. Aufzählung bei Dr. … im Bericht 12.01.2008; lit. a-h) zweifelsfrei hervorgeht, verlangen speziell die lebensgefährlichen Atemnotanfälle (unberechenbare Epilepsieschübe; Lungenproblematik) als auch die äusserst aufwändige und komplizierte Nahrungszuführung (ohne Sondomat) via Magensonde über eine Spritze sowie auch die medikamentöse Inhalationstherapie (genaue Kenntnisse der jeweils erforderlichen Dossierung) nach professioneller und umfassender Betreuung durch medizinisch einwandfrei geschultes Fachperson. Die „akute und reelle Erstickungsgefahr“ bei unsachgemässer Medikamentenverabreichung (Gefahr der Aspiration vom Mageninhalt; Embolie bei Spritzeneinstichstelle usw.) der sich wegen ihrer geistigen Behinderung zudem nur sehr schwer und langsam gegenüber Drittpersonen „bemerkbar“ machenden Versicherten rechtfertigt es hier daher, die vorzunehmenden und lebenserhaltenden Massnahmen nicht bloss und überwiegend als reine „Pflegeleistungen“ zu qualifizieren, sondern sie als absolut ärztlich indiziert und lediglich unter fachkundiger Aufsicht und Überwachung auf Dauer durchführbar zu bezeichnen, womit sie korrekterweise eben auch als anspruchsberechtigende IV-Leistungen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a) in Verbindung mit Art. 14 Abs. 3 IVG zu bewerten gewesen wären. Daran ändert auch der Verweis auf ein früheres Urteil des Verwaltungsgerichts (S 07 181) nichts, da die Schwere und Intensität der festgestellten Gesundheitsbehinderungen bzw. deren Auswirkungen auf die ärztliche Betreuungs- und Pflegebedürftigkeit der seit 1999 schwerstbehinderten Versicherten nicht mit den dort aufgeführten Gesundheitsleiden verglichen werden können, weil erst die Kombination der im vorliegenden Fall eruierten Geburtsgebrechen die ärztlich attestierte Notwendigkeit nach medizinischen Massnahmen ergeben hat.

3. a) Die angefochtene Verfügung vom 4. Juli 2008 erweist sich damit als nicht rechtens oder haltbar, weshalb sie aufzuheben ist und die Beschwerde im Sinne der Erwägungen gutgeheissen wird. Die Vorinstanz hat die Kostengutsprache für die Leistungen der Kinderspitex ab Januar 2008 somit weiterhin – bis zur nächsten ordentlichen Revision mit einer allenfalls wesentlich veränderten Sach- oder Rechtslage – zu gewähren.

b) Laut Art. 69 Abs. 1bis IVG ist das Beschwerdeverfahren seit 01.07.2006 – in Abweichung von Art. 61 lit. a ATSG – bei Streitigkeiten um die Bewilligung (inkl. Anspruchsbeginn) oder Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Diese Kosten werden jeweils nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert der Sache im Umfang von Fr. 200.-- bis Fr. 1'000.-- festgelegt. Aufgrund des Ausgangs dieses Verfahrens rechtfertigt es sich vorliegend, der unterliegenden Vorinstanz Kosten von Fr. 700.-- zu überbinden. Sie hat die professionell durch eine Institution vertretene Versicherte zudem aussergerichtlich noch zu entschädigen, wobei das Gericht – infolge Fehlens einer Honorarnote – nach Ermessen eine Entschädigung von Fr. 1’500.-- (inkl. MWST) laut Art. 61 lit. g ATSG hier als angemessen und gerechtfertigt erachtet.

Demnach erkennt das Gericht:

1. Die Beschwerde wird gutgeheissen, die angefochtene Verfügung aufgehoben und die IV-Stelle GR angewiesen, die Leistungen für die Kinderspitex im Sinne der Erwägungen weiterhin auszurichten.

2. Die Kosten von Fr. 700.-- gehen zulasten der Vorinstanz (IV-Stelle) und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheids an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.

3. Die Vorinstanz hat … zudem aussergerichtlich noch mit Fr. 1'500.-- (inkl. MWST) zu entschädigen.