S 09 176
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 13. April 2010
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG/Hospitalisationskosten
2. Am 13. Juni 2008 unterbreitete das Kantonsspital Chur der ÖKK ein Gesuch um Kostengutsprache. Die ÖKK hiess dieses Gesuch am 16. Juni 2008 gut und bezahlte in der Folge die im Rahmen der Hospitalisation erbrachten Leistungen.
3. Am 24. Juni 2008 stellte Dr. med. dent. … dem Versicherten die Zahnbehandlung im Betrag von Fr. 1’397.55 (363.0 Taxpunkte à Fr. 3.85) in Rechnung. Der Versicherte ersuchte die ÖKK um Rückerstattung dieser Kosten. Der vertrauensärztliche Dienst der ÖKK kam mit Bericht vom 9. Februar 2009 zum Schuss, es liege keine Diagnose vor, welche eine zahnärztliche Pflichtleistung zur Folge habe. Mit Schreiben vom 17. Februar 2009 teilte die ÖKK ihrem Versicherten mit, sie übernehme die Kosten für die zahnärztliche Behandlung durch Dr. med. dent. … nicht. Mit Schreiben vom 6. Mai 2009 ersuchte Dr. med. … um Neubeurteilung und Übernahme der Kosten; der Patient habe wegen nicht verschuldetem desolatem Zahnstatus operiert werden müssen. Die ÖKK unterbreitete auch dieses Schreiben ihrem vertrauensärztlichen Dienst, welcher mit Bericht vom 25. Mai 2009 seine bisherige Ansicht bestätigte. Mit Schreiben vom 2. Juni 2009 forderte die ÖKK hierauf vom Kantonsspital Chur die für die Hospitalisation vom 12./13. Juni 2008 geleisteten Zahlungen zurück; die damalige Kostengutsprache sei nichtig, da nur Pflichtleistungen vom Spital angefragt werden dürften. Das Kantonsspital Chur machte eine Rückzahlung an die ÖKK und stellte die Kosten für die Hospitalisation im Betrag von Fr. 4'605.-- am 5. Juni 2009 dem Versicherten in Rechnung. Dieser ersuchte die ÖKK um Rückerstattung. Mit Bericht vom 24. Juli 2009 teilte der vertrauensärztliche Dienst mit, die Kosten für den Spitalaufenthalt sollten nicht übernommen werden, es sei ein Leiden ohne Leistungspflicht behandelt worden. Am 4. August 2009 teilte die ÖKK ihrem Versicherten mit, sie werde die Kosten für den Spitalaufenthalt nicht zurückerstatten. Der Versicherte, beziehungsweise dessen Ehefrau wollten dies nicht akzeptieren.
4. Am 27. August 2009 erliess die ÖKK eine Verfügung, mit welcher sie die Übernahme der Kosten der erfolgten ambulanten und stationären Zahnbehandlung ablehnte. Dagegen erhob die Ehefrau des Versicherten für letzteren am 24. September 2009 Einsprache. Eingereicht wurde ein Schreiben vom 17. September 2009, in welchem der Hausarzt, Dr. med. …, erklärt, wie heikel die Zahnsanierung angesichts der Polymorbidität gewesen sei. Der ÖKK-Vertrauensarzt, Dr. med. …, hielt dazu in einer Stellungnahme vom 8. Oktober 2009 fest, die Sanierung eines vernachlässigten Gebisses sei keine Pflichtleistung für die Krankenversicherung. Die Vollnarkose, welche durch die Komorbitäten problematisch gewesen sei, sei somit wegen einer Nichtpflichtleistung nötig geworden, analog zu plastischen chirurgischen Massnahmen. Mit Entscheid vom 27. Oktober 2009 wies die ÖKK die Einsprache ab.
5. Gegen diesen Entscheid erhob der Versicherte zusammen mit seiner Ehefrau Beschwerde an das Verwaltungsgericht Graubünden. Sie beantragten, die ÖKK sei zu verpflichten, die Behandlungskosten für die chirurgische Zahnsanierung durch Dr. med. dent. … und das Kantonsspital Chur ganz oder zumindest teilweise zu übernehmen. Eventuell seien die Behandlungs- und Aufenthaltskosten infolge falscher oder ungenügender Diagnose gänzlich dem Patienten zurückzuerstatten. Zur Begründung wurde geltend gemacht, die ÖKK habe dem Kantonsspital eine Kostengutsprache erteilt, und sie seien hierüber informiert worden. Nach dem Grundsatz von Treu und Glauben hätten sie deshalb davon ausgehen dürfen, dass es sich um eine Pflichtleistung handelte. Sollte die Kostengutsprache aufgrund einer falschen oder ungenügenden Diagnose zustande gekommen sein, so seien das Kantonsspital Chur und Dr. med. dent. … zu verpflichten, die einkassierten Kosten zu erstatten. Sie hätten der Operation möglicherweise gar nicht zugestimmt, wenn sie von irgendwelchen Einschränkungen bezüglich der Kostenübernahme gewusst hätten. Weiter beanstandeten die Beschwerdeführer, der Spitalaufenthalt sei in einem 4-Bett-Zimmer erfolgt und nicht, wie verrechnet und der Versicherungspolice entsprechend, in der Halbprivat-Abteilung. Und schliesslich argumentierten sie, wenn es sich tatsächlich nicht um eine Pflichtleistung gemäss KVG handle, so hätte die ÖKK als Versicherer sie als Versicherte auch gegenüber den Ansprüchen der Leistungserbringer vertreten müssen. Dies habe sie nicht getan. Sie als Versicherte seien gar nicht in der Lage, die Ansprüche der Leistungserbringer zu beurteilen, geschweige denn zurückzuweisen.
6. Die ÖKK beantragte die Abweisung der Beschwerde. In formeller Hinsicht machte sie geltend, die Beschwerdelegitimation der Ehefrau des Beschwerdeführers sei zu verneinen, und auf die Beschwerde sei nur im Bezug auf die Frage einzutreten, ob die Kosten für den Aufenthalt im Kantonsspital Chur und für die Zahnbehandlung durch Dr. med. dent. … aus der obligatorischen Krankenversicherung ganz oder teilweise zu übernehmen seien. In materieller Hinsicht machte sie geltend, die Zahnproblematik des Beschwerdeführers, beschrieben als "desolater Zahnstatus", stelle keine zahnärztliche Pflichtleistung dar. Die Kostengutsprache gegenüber dem Kantonsspital Chur sei gestützt auf die Kurzangabe "Krankheit" erfolgt und stelle keine Zusage der definitiven Kostenübernahme gegenüber dem Patienten dar.
In einem zweiten Schriftenwechsel erhielten die Parteien die Gelegenheit, sich nochmals zu äussern. Auf diese Ausführungen wird soweit erforderlich in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Gemäss Art. 59 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) ist zur Beschwerde berechtigt, wer durch die angefochtene Verfügung oder den Einspracheentscheid berührt ist und ein schutzwürdiges Interesse an deren Aufhebung oder Änderung hat. Der Beschwerdeführer als Verfügungsadressat erfüllt diese Voraussetzungen offensichtlich. Die von der Vorinstanz aufgeworfene Frage zur Beschwerdelegitimation der Ehefrau des Beschwerdeführers kann offen bleiben, da der Ausgang dieses Verfahrens davon nicht beeinflusst wird und - wie soeben ausgeführt - die Legitimation des Beschwerdeführers vorliegend jedenfalls gegeben ist und somit auf die Beschwerde einzutreten ist.
2. Gegenstand eines sozialversicherungsrechtlichen Beschwerdeverfahrens können nur Fragen sein, über welche der Versicherer in einer Verfügung beziehungsweise in einem Einspracheentscheid verbindlich entschieden hat. Solche Entscheide können nach ihrer Natur immer nur das Verhältnis zwischen dem Versicherer und dem Versicherten betreffen. Gegenstand des vorliegenden Beschwerdeverfahrens ist somit nur die Frage, ob die ÖKK dem Beschwerdeführer die Kosten für den Aufenthalt im Kantonsspital Chur und die Zahnbehandlung durch Dr. med. dent. … zurückzuerstatten hat. Nicht einzutreten ist auf den Antrag des Beschwerdeführers, eventuell seien Dr. med. dent. … und das Kantonsspital Chur zu verpflichten, die Kosten infolge falscher oder ungenügender Diagnose gänzlich dem Patienten zu erstatten. Dieser Antrag beschlägt nicht das Verhältnis zwischen dem Versicherer und dem Versicherten, sondern vielmehr das Verhältnis zwischen dem Versicherten und dem Leistungserbringer, und er bezieht sich auf Fragen, welche nicht Gegenstand des angefochtenen Einspracheentscheids sind.
3. Nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) sind zahnärztliche Behandlungen grundsätzlich keine Pflichtleistungen. Nach Art. 31 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung nur in drei Ausnahmefällen, nämlich wenn diese durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1 lit. a), wenn diese durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder wenn diese zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 lit. c). Diese drei Ausnahmetatbestände werden durch die Aufzählung in Art. 17 bis 19a der Verordnung über die Krankenversicherung (KLV; SR 832.102) konkretisiert. Diese Aufzählung ist abschliessend, was bedeutet, dass wenn keine in Art. 17 bis 19a KLV genannte Krankheit vorliegt, keine Leistungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung auszurichten sind (BGE 124 V 194).
3.1. Art. 17 KLV zählt folgende Erkrankungen des Kausystems auf: Idiopathisches internes Zahngranulom; Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste); Präpubertäre Parodontitis; Juvenile, progressive Parodontitis; Irreversible Nebenwirkungen von Medikamenten; Gutartige Tumore im Kiefer- und Schleimhautbereich und tumorähnliche Veränderungen; Maligne Tumore im Gesichts-, Kiefer- und Halsbereich; Osteopathien der Kiefer; Zysten (ohne Zusammenhang mit Zahnelementen); Osteomyelitis der Kiefer; Kiefergelenksarthrose; Ankylose; Kondylus- und Diskusluxation; in die Kieferhöhle dislozierter Zahn oder Zahnteil; Mund-Antrumfistel; Dysgnathien, die zu Schlafapnoesyndrom, schweren Störungen des Schluckens, oder schweren Schädel-Gesichts-Asymmetrien führen.
Im Falle des Beschwerdeführers liegt gemäss Austrittsbericht des Kantonsspitals Chur vom 13. Juni 2008 mit Bezug auf das Kausystem die Diagnose "Desolater Zahnstatus" vor. Der Hausarzt Dr. med. … spricht in seinem Bericht vom 17. September 2009 von "nicht verschuldetem desolatem Zahnstatus" und "desolatem Zahnstatus mit nur noch Stummelzähnen oben und unten, welcher ohne Zweifel als Infektstreuherd betrachtet werden muss". Diese beschriebenen Krankheitsbilder entsprechen offensichtlich keinem der in Art. 17 KLV aufgezählten Ausnahmetatbestände.
3.2. Art. 18 KLV enthält die Liste der schweren Allgemeinerkrankungen, deren zahnärztliche Folgekosten von der Versicherung übernommen werden: Neutropenie, Agranulozytose; schwere aplastische Anämie; Leukämien; Myelodysplastische Syndrome (MDS); Hämorraghische Diathesen; Akromegalie; Hyperparathyreoidismus; Idiopathischer Hypoparathyreoidismus; Hypophosphatasie (genetisch bedingte Vitamin D-resistente Rachitis); Chronische Polyarthritis mit Kieferbeteiligung; Morbus Bechterew mit Kieferbeteiligung; Arthritis psoriatica mit Kieferbeteiligung; Papillon-Lefèvre-Syndrom; Sklerodermie; AIDS; schwere psychische Erkrankungen mit konsekutiver schwerer Beeinträchtigung der Kaufunktion; Speicheldrüsenerkrankungen.
Der Beschwerdeführer leidet nach Angabe seines Hausarztes Dr. med. … (Bericht vom 17. September 2009) unter folgenden Allgemeinerkrankungen: Diabetes mellitus Typ II, arterieller Hypertonie, Adipositas permagna, endogener Depression, Status nach rez. Becken-Venenthrombosen, Status nach blutendem Ulcus duodeni, Status nach Pankreatitis. Im Austrittsbericht des Kantonsspitals Chur vom 13. Juni 2008 sind zudem genannt: Status nach Lungenembolie, orale Antikoagulation, metabolisches Syndrom und chronische Bronchitis. Keine dieser beschriebenen Erkrankungen entspricht einem Ausnahmetatbestand gemäss Art. 18 KLV (BGE 124 V 346, 128 V 70).
3.3. In Art. 19 KLV werden schwere Allgemeinerkrankungen aufgezählt, für deren Behandlung eine zahnärztliche Behandlung notwendig ist (Herzklappenersatz, Gefässprothesenimplantation, kranielle Shuntoperationen, Eingriffe mit nachfolgender langdauernder Immunsuppression; Strahlentherapie oder Chemotherapie maligner Leiden; Endokarditis). Art. 19a KLV enthält eine Liste von Geburtsgebrechen. Im vorliegenden Fall liegen beim Beschwerdeführer weder schwere Allgemeinerkrankungen nach Art. 19 KLV noch Geburtsgebrechen gemäss Art. 19a KLV vor.
3.4. Die Erkrankungen des Beschwerdeführers entsprechen somit keinem der Ausnahmetatbestände, welche in den Art. 17 bis 19a KLV aufgeführt sind. Für die zahnärztliche Behandlung und den durch diese notwendig gewordenen Spitalaufenthalt besteht deshalb keine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin.
4. Zu prüfen bleibt, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für den Spitalaufenthalt aufgrund ihrer Kostengutsprache gegenüber dem Kantonsspital Chur gestützt auf Treu und Glauben zu übernehmen hat.
4.1. Nach konstanter Rechtsprechung des Bundesgerichts stellt die einer Heilanstalt erteilte Kostengutsprache eine Leistungszusicherung der Kasse gegenüber dieser Heilanstalt dar. Für die versicherte Person hat sie zur Folge, dass sie dadurch gegenüber der Heilanstalt von der Sicherstellung der Spitalkosten und von Teilzahlungspflichten während der Hospitalisation befreit ist. Eine der Heilanstalt erteilte Kostengutsprache bedeutet indes noch keine Zusicherung der definitiven Kostenübernahme gegenüber dem Versicherten. Allerdings kann die Kostengutsprache aufgrund besonderer Umstände diese Bedeutung erhalten (BGE 111 V 31; Urteil des Bundesgerichts vom 24. Dezember 2002, K 87/02 E.3).
4.2. Im vorliegenden Fall hat die ÖKK dem Kantonsspital Chur am 16. Juni 2008 Kostengutsprache erteilt. Diese Kostengutsprache stellt aufgrund der dargelegten bundesgerichtlichen Rechtsprechung grundsätzlich keine definitive Zusicherung der Kostenübernahme gegenüber dem Beschwerdeführer dar. Und - wie nachstehend gezeigt wird - liegen auch keine besonderen Umstände vor, welche der Kostengutsprache diese Bedeutung geben würden.
4.3. Der Beschwerdeführer konsultierte Dr. med. dent … zum ersten Mal am 15. Mai 2008 zur Befundaufnahme und zur Vornahme einer Orthopantomographie. Am 12. Juni 2008 wurde die chirurgische Zahnsanierung im Kantonsspital Chur vorgenommen. Das Gesuch um Kostengutsprache stellte das Kantonsspital Chur am 13. Juni 2008 und dieses bewilligte die ÖKK am 16. Juni 2008. Bei Beginn der Zahnbehandlung und bei Spitaleintritt konnte der Beschwerdeführer somit noch gar nicht um die Kostengutsprache wissen. Zur Frage der Kostenübernahme hatte die ÖKK vor der Behandlung in keiner Weise Stellung bezogen, und es wäre Sache des Beschwerdeführers gewesen, sich darüber Gewissheit zu verschaffen. Das Argument des Beschwerdeführers, er hätte möglicherweise der Operation gar nicht zugestimmt, wenn er um die eingeschränkte Bedeutung der Kostengutsprache gewusst hätte, geht deshalb gänzlich ins Leere.
4.4. Der Beschwerdeführer macht geltend, er sei über die Kostengutsprache in Kenntnis gesetzt worden. Entgegen seiner Ansicht begründet dies jedoch keinen Anspruch auf Gutglaubensschutz. Die Kopie der Kostengutsprache kann der Beschwerdeführer erst nach der Zahnsanierung erhalten haben; sein Entscheid, die Zahnsanierung vornehmen zu lassen, war also von der Kostengutsprache unbeeinflusst (vgl. 4.3). Zudem wäre für den Beschwerdeführer erkennbar gewesen, dass die Kostengutsprache keine Leistungszusicherung ihm gegenüber darstellen konnte; sie war an das Kantonsspital Chur adressiert und sie wies explizit darauf hin, dass nebst den Kosten zu Lasten des Versicherers und des Wohnkantons auch "persönliche Kosten zu Lasten des Versicherten" entstehen können.
4.5. Grundsätzlich obliegt es dem Versicherten, sich zu vergewissern, ob eine geplante zahnärztliche Behandlung von der Krankenkasse übernommen wird. Vorliegend hätte der Beschwerdeführer nach der Befundaufnahme durch Dr. med. dent. … bei der ÖKK anfragen können. Sein Einwand, die ÖKK hätte ihn von sich aus darauf hinweisen müssen, dass die Zahnsanierung keine Pflichtleistung ist, ist unbehelflich, wurde die ÖKK doch erst nach der erfolgten Zahnsanierung informiert. Auch das Argument, die ÖKK hätte die Interessen des Beschwerdeführers gegenüber den Leistungserbringern vertreten müssen, geht fehl; eine solche Pflicht des Krankenversicherers existiert nicht.
4.6. Somit ergibt sich, dass sich der Beschwerdeführer in Bezug auf die Kostengutsprache nicht auf Gutglaubensschutz berufen kann. Besondere Gründe, wonach die Kostengutsprache gegenüber dem Kantonsspital Chur ausnahmsweise auch eine Leistungszusage gegenüber dem Beschwerdeführer darstellen sollte, liegen nicht vor.
5. Zur Information des Beschwerdeführers noch folgendes:
Die Frage, ob Dr. med. dent. … den Privattarif (Taxpunktwert Fr. 3.85) oder den Sozialversicherungstarif (Taxpunktwert Fr. 3.10) anzuwenden hat, ist im vorliegenden Verfahren unerheblich, sie muss direkt mit dem behandelnden Arzt geklärt werden.
Die Frage, ob das Kantonsspital Chur den korrekten Tarif für die Unterbringung (4- oder 2-Bett-Zimmer) verrechnet hat, muss direkt mit dem Spital geklärt werden.
6. Der angefochtene Entscheid erweist sich somit als rechtmässig, und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren in Sozialversicherungsstreitigkeiten gemäss Art. 61 lit. a ATSG grundsätzlich kostenlos ist.
Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit darauf eingetreten wird.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.