S 09 43
3. Kammer als Versicherungsgericht
URTEIL
vom 17. Dezember 2010
in der verwaltungsrechtlichen Streitsache
betreffend Versicherungsleistungen nach KVG (Pflegetarif)
2. Dagegen erhob … am 2. März 2009 Beschwerde an das Verwaltungsgericht mit dem Antrag, die angefochtene Verfügung aufzuheben. Es sei fraglich, ob die angefochtene Verfügung überhaupt als vom Verbandsvorstand erlassen gelten könne. Das … sei Leistungserbringer nach KVG. Das … habe der Beschwerdeführerin zusätzlich zu den durch ihre Krankenkasse bezahlten Pflegekosten zusätzliche Pflegekosten in Rechnung gestellt. Darin liege eine Umgehung der Tarifschutzbestimmung gemäss Art. 44 KVG. Es handle sich um eine KVG-rechtliche Frage, weshalb sich entsprechend Art. 89 KVG das Schiedsgericht als zuständig erweise, auch wenn vordergründig keine Streitigkeit zwischen Versicherer und Leistungserbringer vorliege. Die angefochtene Verfügung erweise sich daher als rechtswidrig und sei aufzuheben. In materieller Hinsicht bringt die Beschwerdeführerin vor, die angefochtene Verfügung verletze Art. 44 KVG. Die Tarifordnung 2005 des … sehe einen Grundtarif von Fr. 95.-- (für Vollpension, Licht, Strom, Heizung, Wasser, Zimmerreinigung und normale Wäschebesorgung) und einen Pflegetarif für die BESA-Stufe 3b von Fr. 175.--/Tag vor. Zusätzlich erbringe die Krankenkasse entsprechende Leistungen für Pflege von Fr. 43.--/Tag. Der Beschwerdeführerin sei – zusätzlich zum von ihrer Krankenkasse bezahlten Betrag von Fr. 43.-- – der Tarif von CHF 175.-- verrechnet worden. Darin seien der genannte Grundtarif sowie offensichtlich im Umfang von Fr. 80.--/Tag weitere Leistungen für Pflege enthalten (Fr. 175.-- minus Fr. 95.--). Dem Heiminsassen zusätzlich in Rechnung gestellte Kosten für Pflege verletzten die Tarifschutzbestimmung von Art. 44 KVG. Es sei die Kostenrechnung zu edieren und es sei eine entsprechende Expertise einzuholen. Nur für Kost und Logis seien Fr 95.--/Tag überrissen und dem Kostendeckungs- und Äquivalenzprinzip widersprechend. Es sei davon auszugehen, dass folglich auch im Grundtarif Pflegekosten enthalten seien.
3. Der Gemeindeverband für das Regionale Alters- und Pflegeheim … beantragte in seiner Vernehmlassung die Abweisung der Beschwerde. Es handle sich um eine Forderungsstreitsache zwischen einer Bewohnerin und dem Leistungserbringer. Der Versicherer sei nicht Partei, weshalb Art. 89 KVG nicht anwendbar sei. Der Beschwerdegegner bzw. Leistungserbringer seien ein Gemeindeverband mit eigener Rechtspersönlichkeit. Die Rechtsbeziehungen zwischen der Beschwerdeführerin und dem Beschwerdegegner seien öffentlichrechtlicher Natur. Der in Rechnung gestellte Betrag ergebe sich aus der Tarifordnung 2005 des …, welche vom Verbandsvorstand am 23. November 2004 genehmigt worden sei. Diese lasse keinen Spielraum für Verhandlungen der Parteien hinsichtlich der zu verrechnenden Tarife. Es handle sich nicht um eine KVG-rechtliche Fragestellung. Ein Versicherer sei vorliegend in keiner Weise tangiert. Der Beitrag der Krankenkasse von Fr. 43.--/Tag sei in Abzug gebracht worden. Jedoch müssten die Kosten für Unterkunft und Verpflegung von der Patientin bezahlt werden. Der Beschwerdegegner habe sich an den Tarifschutz gemäss Art. 44 KVG gehalten, indem er die behördlich genehmigte Taxordnung korrekt angewandt habe.
4. In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Standpunkten fest, ohne wesentliche neue Gesichtspunkte aufzuzeigen.
Auf die weiteren Ausführungen der Parteien in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Das Gericht zieht in Erwägung:
1. Vorliegend ist in formeller Hinsicht zunächst die Rechtsnatur der zur Diskussion stehenden Streitigkeit zu prüfen. Vom Ausgang dieser Prüfung hängt der für die Beurteilung der geltend gemachten Ansprüche zu beschreitende Rechtsweg ab. Insbesondere ergibt sich daraus, ob der Beschwerdegegner zum Erlass der angefochtenen Verfügung zuständig war.
2. a) Zunächst ist zu untersuchen, ob es sich vorliegend um eine KVG-rechtliche Frage handelt, für deren Beurteilung gemäss Art. 89 KVG das Schiedsgericht zuständig wäre. Gemäss Art. 89 Abs. 1 KVG entscheidet das kantonale Schiedsgericht "Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern". Gesetz und Verordnung umschreiben nicht näher, was unter Streitigkeiten im Sinne der genannten Bestimmung zu verstehen ist. Nach der zum altrechtlichen Art. 25 Abs. 1 KUVG ergangenen und auch unter dem neuen Recht massgebenden Rechtsprechung ist von einer weiten Begriffsumschreibung auszugehen, indem die sachliche Zuständigkeit für alle Streitigkeiten zwischen Krankenversicherern und Leistungserbringern zu bejahen ist, wenn und soweit sie Rechtsbeziehungen zum Gegenstand haben, die sich aus dem KVG ergeben oder auf Grund des KVG eingegangen worden sind. Des Weitern muss es sich um eine Streitigkeit zwischen Versicherungsträgern und leistungserbringenden Personen handeln, was sich danach bestimmt, welche Parteien einander in Wirklichkeit gegenüberstehen. Der Streitgegenstand muss mit andern Worten die besondere Stellung der Versicherer oder Leistungserbringer im Rahmen des KVG betreffen. Liegen der Streitigkeit keine solchen Rechtsbeziehungen zu Grunde, ist sie nicht nach sozialversicherungsrechtlichen Kriterien zu beurteilen, mit der Folge, dass nicht die Schiedsgerichte zum Entscheid sachlich zuständig sind (BGE 132 V 353 E.2.1 mit Hinweisen).
b) Vorliegend ist entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin nicht davon auszugehen, dass es sich um eine Streitigkeit handelt, bei welcher sich ein Versicherer und ein Leistungserbringer gegenüberstehen. Der Tarifschutz gilt nach dem Wortlaut von Art. 44 Abs. 1 KVG nur für "Leistungen nach diesem Gesetz", nicht aber für Leistungen, die mangels KVG-Deckung durch die Patienten selber oder allenfalls durch Zusatzversicherungen getragen werden (BGE 132 V 352 E. 2.5.1 S. 355; BGE 130 I 306 E. 2.1 S. 310; BGE 129 I 346 E. 3.2 S. 350 f.; BGE 126 III 345 E. 3b S. 350; vgl. auch BGE 131 V 133 E. 6 S. 139: "im Rahmen der Tätigkeit für die soziale Krankenversicherung"). So wird die Rechtmässigkeit von kantonalen Tarifen, welche die nicht vom KVG gedeckten Kosten in Pflegeheimen (Art. 50 KVG) oder die nicht vom KVG geregelten Tarife für Privatpatienten regeln, nicht im sozialversicherungsrechtlichen Verfahren (Anfechtung des Tarifs nach aArt. 53 KVG bzw. heute Art. 34 des Bundesgesetzes vom 17. Juni 2005 über das Bundesverwaltungsgericht [Verwaltungsgerichtsgesetz, VGG; SR 173.32] oder schiedsgerichtliches Verfahren nach Art. 89 KVG) beurteilt, sondern auf dem Weg der ordentlichen öffentlichen Rechtspflege, selbst wenn behauptet wird, der Tarif verletze die Bestimmungen des KVG; denn dieses ist auf solche Tarife gar nicht anwendbar (BGE 130 I 306; Urteil 2P.236/2001 vom 24. Juni 2003, E. 2 nicht publ. in BGE 129 I 346, E. 3 S. 349 f.; Urteile 2P.87/2004 vom 18. Januar 2005 und 2P.83/2002 vom 24. Juni 2003, E. 2 und 3). Anders verhält es sich, wenn streitig ist, ob sich der Leistungserbringer mit dem Tarif der Grundversicherung begnügen muss oder ob er über die Grundversorgung hinaus zulässigerweise eine (allenfalls von der Zusatzversicherung abzudeckende) Mehrleistung erbringt; denn hier geht es in Wirklichkeit um den Umfang des Leistungsbereichs der gesetzlichen Grundversicherung (BGE 134 V 269, 132 V 352 E. 2.5.2-2.5.4 S. 355 f.). Ein solcher Fall liegt hier aber nicht vor; weder der Umfang der Grundversorgung noch die Leistungspflicht des Grundversicherers sind umstritten, sondern einzig das Ausmass einer Vergütung, die unbestritten nicht von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu bezahlen ist. Damit stehen sich nicht ein Leistungserbringer und ein Versicherer gegenüber. Es liegt daher keine KVG-Streitigkeit vor.
3. a) Weiter wirft die Beschwerdeführerin zu Recht auch die Frage auf, ob die angefochtene Verfügung kompetent überhaupt habe vom Verbandsvorstand erlassen werden dürfen. Zur Beantwortung dieser Frage ist jedoch vorweg die rechtliche Qualifikation des Verhältnisses zwischen Bewohnerin und dem Alters- und Pflegeheim vorzunehmen. Bei diesem Verhältnis handelt es sich um einen Heimvertrag (Innominatkontrakt; vgl. zum Ganzen: Breitschmid/Steck/Wittwer in: Rechtsfragen zum Heimaufenthalt und dessen Finanzierung, Der Heimvertrag, 2010, S. 19 ff.). Er ist aus verschiedenen Vertragstypen zusammengesetzt (Hauptelemente: Auftrag [Betreuung/Pflege] und Miete, auch Kauf und Werkvertrag). Vertragsparteien sind das Heim als Institution und die Heimbewohnerin. Verschiedene Leistungen können Vertragsinhaltsein (Zimmerbezug, Pflege, ärztliche Betreuung, med. Therapien, Verpflegung, Hotellerieleistungen usw.). Die zentralen Elemente sind dabei (wie auch im Spitalaufnahmevertrag) Unterkunft, Pflege und Verpflegung. Der Heimvertrag hat grosse Ähnlichkeiten mit dem Mietvertrag und dem Internatsvertrag. Bei Verschiebung mehr hin zur Pflege nähert er sich dem Spitalaufnahmevertrag. Es liegt somit kein hoheitliches Handeln des Beschwerdegegners vor, welchem das klassische Mittel der Verfügung als Handlungsinstrument zur Seite stünde. Der Beschwerdegegner ging mit seiner Klage ans Bezirksgericht bzw. geht (Tarifordnung) ja selbst davon aus, dass das Verhältnis ein Vertragsverhältnis des öffentlichen Rechts ist. Es erstaunt daher, dass er eine Verfügung erliess.
b) Wie im Urteil des EVG K 40/01 Erw. 3c erwähnt, gilt nicht nur, dass keine Verfügungskompetenz der Versicherer gegenüber Leistungserbringern besteht, sondern auch der umgekehrte Fall, dass das Spital, obgleich nach kantonalem Recht als Verwaltungsbehörde Trägerin hoheitlicher Gewalt, nicht befugt ist, die Versicherung mittels Verfügung zur Bezahlung der von ihr erbrachten Leistungen zu verpflichten. Gleiches muss für das Verhältnis Spital oder Heim – Patientin gelten; umso mehr dort, wo die Leistungserbringerin nicht einmal Teil der eigentlichen Verwaltung ist.
c) Ist somit das Verhältnis zwischen den Parteien vertraglicher Art, fragt es sich noch, ob es sich um einen privatrechtlichen oder einen öffentlichrechtlichen Vertrag handelt. Die Trägerschaft des Alters- und Pflegeheims „…“ ist ein Gemeindeverband mit eigener Rechtspersönlichkeit (vgl. Statuten). Das Heim erfüllt eine „öffentliche Aufgabe“ und figuriert in der kantonalen Pflegeheimliste. Ist der Leistungserbringer eine öffentlichrechtliche Person des kantonalen Rechts, so ist das Verhältnis zwischen Leistungserbringer und Patientin dem kantonalen öffentlichen Recht inklusive dem Verfahrensrecht unterstellt (BGU 9C.152/07 E. 2.4). Umgekehrt ist laut Bundesgericht im Falle einer privatrechtlichen Person als Leistungserbringerin das Verhältnis privatrechtlich, was allerdings im Falle eines öffentlichen Spitals/Heims in Form einer privatrechtlichen Stiftung oder AG fraglich erscheint. Im vorliegenden Fall ist in Übereinstimmung mit Literatur und Rechtsprechung von einem öffentlichrechtlichen Verhältnis auszugehen. Voraussetzung für die Zulässigkeit es öffentlichrechtlichen Vertrages ist, dass diese Form die geeignetere Art zur Erreichung des Gesetzeszwecks ist. Dies ist meist und auch vorliegend der Fall (hierzu: Gächter/Vollenweider, Gesundheitsrecht, 2010, S.122). Das Gesetz lässt zudem Raum für diese Handlungsform. Der Beschwerdegegner war demnach nicht befugt, Rechte aus dem Vertragsverhältnis via Verfügung geltend zu machen, sondern muss seine Ansprüche nach Art. 63 Abs. 1 lit. b VRG auf dem öffentlichrechtlichen Klageweg geltend machen, was zur Gutheissung der Beschwerde führt.
4. Mit Blick auf eine allfällige Klage drängen sich einige Bemerkungen in materieller Hinsicht auf.
Das Bundesverwaltungsgericht hat im Urteil C-413/2008 entschieden, Leistungserbringer müssten sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife halten und dürften keine weitergehenden Vergütungen berechnen (Tarifschutz). Dieser Grundsatz sei auch anwendbar, wenn den Krankenversicherern wegen der fehlenden Kostentransparenz die Leistungsvergütungen der Grundversicherung nicht vollständig auferlegt werden könnten. Nicht gedeckte Kosten dürften nicht den Versicherten in Rechnung gestellt werden. Es obliege den Leistungserbringern, ihre Leistungen mit geringerer Entschädigung zu erbringen oder den Gemeinwesen, zur Vervollständigung der Finanzierung Subventionen zu entrichten. Die Hotellerietarife könnten entweder in einem kantonalen Erlass oder vertraglich (Pflegeheim – Bewohner) festgelegt werden. Jedenfalls dürften aber in Anwendung von Art. 44 KVG nur die Kosten für die effektiven Hotellerieleistungen berechnet werden. Die Tarife seien demnach unabhängig voneinander nach den jeweils anwendbaren Grundsätzen und nur in Bezug auf die entsprechenden Leistungen zu bestimmen. Diese Erwägungen berücksichtigend, ist für eine klare Kostenabgrenzung eine transparente und separate Rechnungsstellung durch den Leistungserbringer notwendig. Genau dies (das Fehlen von Pflegekosten in der von der versicherten Person zu tragenden Kostenrechnung) hätte das Heim im Falle einer Klage betreffend der geltend gemachten Forderung auszuweisen.
5. Da es sich vorliegend weder um eine KV-rechtliche noch um eine sozialversicherungsrechtliche Streitigkeit handelt, gelten bezüglich der Kosten und Parteientschädigungen Art. 73 und 78 VRG. Die Verfahrenskosten gehen daher zulasten der Beschwerdegegnerin, welche der anwaltlich vertretenen Beschwerdeführerin eine ermessensweise festgesetzte Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- zu bezahlen hat.
Demnach erkennt das Gericht:
1. Die Beschwerde wird gutgeheissen und die angefochtene Verfügung aufgehoben.
2. Die Kosten von Fr. 1'500.-- gehen zulasten des Gemeindeverbandes für das Regionale Alters- und Pflegeheim … und sind innert 30 Tagen seit Zustellung dieses Entscheides an die Finanzverwaltung des Kantons Graubünden, Chur, zu bezahlen.
3. Der Gemeindeverband für das Regionale Alters- und Pflegeheim … entrichtet … eine Parteientschädigung von Fr. 2'500.-- (inkl. MWST).