Die 1965 geborene A ist bei der Krankenkasse B unter anderem obligatorisch krankenversichert. Mit Verfügung vom 25. April 2003 lehnte die B die Kostenübernahme für die von der Spitex X ab 6. Februar 2003 durchgeführten Massnahmen der psychiatrischen Grundpflege aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung ab. Die Versicherte liess dagegen Einsprache erheben und beantragen, die angefochtene Verfügung sei aufzuheben und es seien für die von der Spitex X erbrachten Leistungen Kostenvergütungen zu erbringen. Die B wies die Einsprache mit Entscheid vom 26. August 2003 ab.
Mit Verwaltungsgerichtsbeschwerde liess die Versicherte beantragen, der angefochtene Einspracheentscheid sei aufzuheben und die B sei zu verpflichten, für die von der Spitex X erbrachten Leistungen Kostenvergütungen zu erbringen; es sei falls notwendig ein ergänzender Bericht bei der Leistungserbringerin einzuholen und ein zweiter Schriftenwechsel durchzuführen, unter Entschädigungsfolge zu Lasten der B.
Die B beantragte in ihrer Vernehmlassung die Abweisung der Beschwerde.
In einem zweiten Schriftenwechsel hielten die Parteien an ihren Anträgen fest.
Das Verwaltungsgericht sistierte mit Verfügung vom 12. Oktober 2004 das Beschwerdeverfahren bis zum Erlass eines Grundsatzurteils durch das Eidgenössische Versicherungsgericht zur vorliegenden Problematik. Mit Verfügung vom 17. Mai 2005 wurde die Sistierung aufgehoben.
Aus den Erwägungen:
b) Nach Art. 7 Abs. 1 KLV übernimmt die Versicherung unter anderem die von Krankenschwestern oder Krankenpflegern (Art. 49 KVV) oder Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Art. 51 KVV) auf ärztliche Anordnung oder im ärztlichen Auftrag erbrachten Leistungen. Gemäss Abs. 2 umfassen die Leistungen im Sinne von Abs. 1 Massnahmen der Abklärung und Beratung (lit. a), der Untersuchung und Behandlung (lit. b) sowie der Grundpflege (lit. c). Die Massnahmen nach lit. a werden umschrieben mit "1. Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes des Patienten und Planung der notwendigen Massnahmen zusammen mit Arzt (Ärztin) und Patient (Patientin)" und "2. Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege, insbesondere bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte, und Vornahme der notwendigen Kontrollen". Zu den Massnahmen der Grundpflege (lit. c) gehören die allgemeine Grundpflege bei Patienten und Patientinnen, welche die Tätigkeiten nicht selber ausführen können, wie Beine einbinden, Kompressionsstrümpfe anlegen; Betten, Lagern; Bewegungsübungen, Mobilisieren; Dekubitusprophylaxe, Massnahmen zur Verhütung oder Behebung von behandlungsbedingten Schädigungen der Haut; Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken (Ziff. 1) sowie die psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege (Ziff. 2).
c) Grundlage für den Entschädigungsanspruch von Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause bildet der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung, welche aufgrund der Bedarfsabklärung und der gemeinsamen Planung der notwendigen Massnahmen näher zu umschreiben sind (Art. 8 Abs. 1 KLV). Die Bedarfsabklärung umfasst die Beurteilung der Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin sowie die Abklärung des Umfeldes und des individuellen Pflege- und Hilfebedarfs (Abs. 2). Sie erfolgt aufgrund einheitlicher Kriterien. Das Ergebnis wird auf einem von den Tarifpartnern geschaffenen Formular festgehalten, worin insbesondere der voraussichtliche Zeitbedarf anzugeben ist (Abs. 3). Der Krankenversicherer kann verlangen, dass ihm die relevanten Elemente der Bedarfsabklärung mitgeteilt werden (Abs. 5). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung sind zu befristen. Sie können bei Akutkranken für maximal drei Monate und bei Langzeitpatienten oder -patientinnen für maximal sechs Monate erteilt werden (Abs. 6). Der ärztliche Auftrag oder die ärztliche Anordnung können wiederholt werden (Abs. 7).
Für die Leistungen der Krankenschwestern und Krankenpfleger oder der Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause vereinbaren die Vertragspartner oder setzen die zuständigen Behörden Tarife fest, die nach Art und Schwierigkeit der notwendigen Leistungen abzustufen sind (Art. 9 Abs. 3 KLV).
d) Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen (Art. 42 Abs. 3 Satz 1 KVG). Für die Beurteilung der Leistungspflicht in grundsätzlicher und masslicher Hinsicht bedarf es eindeutiger Angaben bezüglich der im Einzelfall angeordneten und durchgeführten Massnahmen (Art. 42 Abs. 3 Satz 2 KVG).
Die Beschwerdeführerin machte im Wesentlichen geltend, Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV umfasse eigenständige psychiatrische Pflegeleistungen und beschränke sich nicht auf einen zeitlichen Mehraufwand bezüglich den anderen in Art. 7 KLV vorgesehenen Leistungen. Die strittigen Verrichtungen der Spitex gingen auf eine ausdrückliche ärztliche Anordnung zurück und es handle sich dabei weder um eine Haushaltshilfe noch eine allgemeine Lebensbegleitung. Die Spitex veranlasse sie durch ihre Anwesenheit und durch Gespräche, die Alltagstätigkeiten, welche sie rein körperlich zu verrichten im Stande wäre, selbständig vorzunehmen. Sie habe mit der Spitex-Person ihre undefinierbaren Ängste besprechen können, sich begleitet ins Freie begeben, sich beruhigen und bezüglich ihrer Gesundung beraten lassen. Die Massnahmen hätten zur Folge gehabt, dass sie in ihren Lebensverrichtungen selbständiger geworden sei.
a) Das EVG hat in mehreren Urteilen (EVG-Urteile U. [K 97/03], F. [K 105/04], W. [K 101/04], D. [K 113/04], P. [K 114/04] alle vom 18.3.2005) zur grundsätzlichen Frage, welche Pflichtleistungen die Krankenversicherer im Rahmen von Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen zu übernehmen haben, Stellung genommen. Gemäss EVG ist davon auszugehen, dass der Krankheitsbegriff körperliche und geistige bzw. psychische Beeinträchtigungen der Gesundheit umfasst (Art. 2 Abs. 1 KVG, gültig gewesen bis 31. Dezember 2002, und Art. 3 Abs. 1 ATSG, in Kraft getreten am 1. Januar 2003). Dementsprechend haben psychisch erkrankte Personen grundsätzlich in gleicher Weise wie Personen mit einem körperlichen Gesundheitsschaden Anspruch auf Leistungen für spitalexterne Krankenpflege gemäss Art. 7 KLV. Die Bestimmung bezieht sich inhaltlich zwar weitgehend auf somatische Krankheiten und enthält eine spezifisch auf psychische Erkrankungen zugeschnittene Norm lediglich unter dem Titel der Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV. Im Rahmen des KVG sind die psychischen Erkrankungen den körperlichen Krankheiten jedoch gleichgestellt, was auch bei der Auslegung von Art. 7 Abs. 2 KLV zu beachten ist. Mit lit. c Ziff. 2 der Bestimmung (psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege) soll nach Ansicht des BSV und BAG die Gleichbehandlung der psychischen mit den körperlichen Krankheiten bei den Pflegemassnahmen sichergestellt werden. In ähnlichem Sinne hat sich der Bundesrat in der Antwort vom 29. Januar 2003 auf die Einfache Anfrage von Nationalrätin Stéphanie Baumann zur ambulanten psychiatrischen Pflege vom 25. November 2002 geäussert (02.1130; Amtl. Bull. 2003 N 523; Beilagen, S. 95).
b) Weiter führt das EVG in seinen Grundsatzurteilen vom 18. März 2005 aus, dass die Leistungspflicht nach Art. 7 KLV bei psychisch erkrankten Personen voraussetzt, dass ein behandlungsbedürftiger psychischer Gesundheitsschaden vorliegt. Aus dem Erfordernis des ärztlichen Auftrags oder der ärztlichen Anordnung (Art. 8 Abs. 1 KLV) folgt des Weiteren, dass die erkrankte Person in ärztlicher Behandlung stehen muss (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, S. 65 Rz 130). Keine ärztliche Behandlung im Sinne des KVG bilden psychotherapeutische Massnahmen, die lediglich zum Zweck der Selbsterfahrung, der Selbstverwirklichung oder der Persönlichkeitsreifung oder zu einem anderen nicht auf die Behandlung einer Krankheit gerichteten Zweck durchgeführt werden (Art. 2 Abs. 2 KLV). In solchen Fällen besteht auch kein Anspruch auf Pflegemassnahmen nach Art. 7 KLV. Entscheidend für die Leistungspflicht des Krankenversicherers ist somit, dass es sich um krankheitsbedingte Pflegemassnahmen und nicht um Massnahmen handelt, die aus andern persönlichen oder sozialen Gründen erforderlich sind.
b/aa) Psychisch erkrankte Personen haben zunächst wie die körperlich Erkrankten Anspruch auf Massnahmen der Abklärung und Beratung gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV. Die Massnahmen umfassen die Abklärung des Pflegebedarfs und des Umfeldes der versicherten Person sowie die Planung der notwendigen Massnahmen einerseits ( Ziff. 1) und die Beratung des Patienten oder der Patientin sowie gegebenenfalls der nichtberuflich an der Krankenpflege Mitwirkenden bei der Durchführung der Krankenpflege anderseits (Ziff. 2). Die Abklärung und Beratung kann sich sowohl auf die Behandlungspflege nach Abs. 2 lit. b als auch auf die Grundpflege nach Abs. 2 lit. c der Verordnungsbestimmung beziehen (vgl. Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Nach dem Wortlaut von Art. 7 Abs. 2 lit. a Ziff. 2 KLV müssen die Massnahmen der Beratung auf die Durchführung der Krankenpflege ("pour les soins", "per l'effettuazione delle cure") gerichtet sein. Dazu gehört laut Verordnung insbesondere die Beratung bei der Einnahme von Medikamenten oder beim Gebrauch medizinischer Geräte und die Vornahme der notwendigen Kontrollen. Bei psychisch Erkrankten hat die Beratung den besondern Anforderungen an die Krankenpflege bei psychischen Beeinträchtigungen Rechnung zu tragen. Im Einzelfall kann etwa die Anleitung und Einübung von Bewältigungsmechanismen (sog. Coping-Strategien), die Unterstützung in Krisensituationen oder die Beratung im Umgang mit Krankheitssymptomen erforderlich sein (vgl. Richtlinien des Zentralvorstandes des Spitex Verbandes Schweiz vom 12. Mai 1997). Die Massnahmen dürfen indessen nicht therapeutischen Charakter aufweisen, sondern haben sich auf die pflegerische Betreuung der psychisch erkrankten Person zu beschränken. Zudem dürfen sie sich nicht in einer (vom Gesundheitsschaden bzw. der Krankenpflege unabhängigen) Beratung in persönlicher oder sozialer Hinsicht oder in der Mithilfe im Haushalt erschöpfen (EVG-Urteil W. vom 18.3.2005 [K 101/04], Erw. 2.2.1).
b/bb) Unter der Behandlungspflege gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV sind Pflegemassnahmen mit diagnostischer oder therapeutischer Zielsetzung zu verstehen (Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Entsprechende Massnahmen, wie beispielsweise die Verabreichung von Medikamenten durch die Pflegeperson auf Anordnung des Arztes (Ziff. 7), fallen auch bei psychisch erkrankten Personen in die Leistungspflicht der Krankenversicherer. Dagegen können keine Massnahmen vergütet werden, die psychotherapeutischen Charakter aufweisen. Nur die von den Ärzten durchgeführte Psychotherapie und die so genannte delegierte Psychotherapie (vgl. hiezu BGE 125 V 441ff.) gehören zu den Pflichtleistungen der Krankenversicherung, nicht aber die von freiberuflichen nichtärztlichen Psychotherapeuten erbrachten Leistungen (BGE 125 V 284ff.; RKUV 2003 Nr. KV 255 S. 240ff.). Umso weniger sind psychotherapeutische Untersuchungen und Behandlungen durch (psychiatrische) Pflegepersonen zu übernehmen. Anspruchsbegründend sind nur pflegerische Massnahmen in Zusammenhang mit der Untersuchung und Behandlung psychisch erkrankter Personen. Weil von den Pflegepersonen keine psychotherapeutischen Massnahmen vorgenommen werden dürfen und Beratungen hinsichtlich des Umgangs mit dem Krankheitsbild sowie stützende Gespräche in Krisensituationen - soweit keine ärztliche Intervention erforderlich ist - unter lit. a der Verordnungsbestimmung zu subsumieren sind, bleibt für Massnahmen der Behandlungspflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. b KLV nur wenig Raum (EVG-Urteil W. vom 18.3.2005 [K 101/04], Erw. 2.2.2).
b/cc) Schliesslich haben psychisch erkrankte Personen gemäss Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV Anspruch auf die in Ziff. 1 dieser Bestimmung genannten Massnahmen, wozu etwa die Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden sowie beim Essen und Trinken gehören. Im Gegensatz zu den Leistungskategorien von Art. 7 Abs. 2 KLV (vgl. hiezu RKUV 1998 KV Nr. 28 S. 184 Erw. 3) ist die Aufzählung der einzelnen Massnahmen in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV dem Wortlaut nach ("wie", "tels que", "quali") nicht abschliessend. Fraglich ist, ob auf Grund von Ziff. 2 der Bestimmung Anspruch auf weitere, spezifisch auf psychisch erkrankte Personen zugeschnittene Massnahmen besteht. Nach Auffassung von BSV und BAG eröffnet die Bestimmung kein neues Leistungsspektrum, sondern berücksichtigt allein den höheren zeitlichen Aufwand in der Grundpflege bei den psychisch erkrankten Personen. In gleichem Sinn hatte sich das BSV bereits in einem Beschwerdeverfahren vor EVG betreffend den Tarif für die in Pflegeheimen erbrachten Leistungen im Kanton Waadt geäussert. Im diesbezüglichen EVG-Entscheid vom 20. Dezember 2000 (auszugsweise publiziert in: VPB 66/2002 Nr. 66.69 S. 817ff.; zusammengefasst in RKUV 2001 Nr. KV 186 S. 471ff.) folgte der Bundesrat grundsätzlich dieser Betrachtungsweise, stellte gleichzeitig aber fest, Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV sei eine weitergehende Bedeutung beizumessen, weil die in Art. 7 Abs. 2 lit. b Ziff. 1-12 und lit. c Ziff. 1 KLV genannten Massnahmen ausschliesslich solche der körperlichen Grundpflege erwähnten. Es sei offensichtlich, dass psychisch beeinträchtigte Personen einer besonderen Pflege bedürften, welche im Rahmen des in Art. 7 Abs. 2 KLV enthaltenen Leistungskataloges allein unter lit. c Ziff. 2 dieser Bestimmung subsumiert werden können (in VPB 66/2002 Nr. 66.69 S. 817ff. nicht publizierte Erw. 9.4 des bundesrätlichen Entscheids). Davon scheint auch der Verordnungsgeber bei den Vorarbeiten zu der auf den 1. Januar 1998 in Kraft getretenen Neufassung von Art. 7 KLV (AS 1997 2039) ausgegangen zu sein. Im bereinigten Antrag an die Eidgenössische Kommission für allgemeine Leistungen (ELK) hatte die mit der Ausarbeitung eines Verordnungsentwurfs beauftragte Arbeitsgruppe vorgeschlagen, Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV mit einer Ziffer 2 "Spezifische psychiatrische oder psychogeriatrische Grundpflege" zu ergänzen. Im Kommentar zu dieser Bestimmung wurde ausgeführt, es gehe dabei vor allem um helfende, beratende und überwachende Präsenz bei Patientinnen oder Patienten, bei denen dadurch eine Versorgung teilstationär oder zu Hause (oder allenfalls beides in Abstimmung aufeinander) möglich und ein permanenter Klinikaufenthalt vermeidbar sei. Die ELK stimmte der vorgeschlagenen Bestimmung mehrheitlich zu. Auch wenn in der definitiven Fassung von Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV nicht mehr von einer spezifischen psychiatrischen oder psychogeriatrischen Grundpflege die Rede ist, muss davon ausgegangen werden, dass mit dieser Bestimmung nicht bloss die Anwendbarkeit von Art. 7 Abs. 2 lit. a, b und c Ziff. 1 auf psychisch beeinträchtigte Personen sichergestellt, sondern darüber hinaus eine Kostenübernahmepflicht für besondere Massnahmen bei psychisch Erkrankten statuiert werden sollte. Für diese Auslegung sprechen auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, welche darin zu erblicken sind, psychisch erkrankten Personen eine Krankenpflege zu Hause zu ermöglichen und damit eine allenfalls notwendige stationäre Behandlung zu vermeiden. Im Hinblick darauf, dass Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV bei der (nicht abschliessenden) Aufzählung der in Betracht fallenden Massnahmen (u.a. "Betten, Lagern", "Bewegungsübungen, Mobilisieren", "Hilfe bei der Mund- und Körperpflege, beim An- und Auskleiden, beim Essen und Trinken") unmittelbar auf alltägliche Lebensverrichtungen Bezug nimmt, ist Ziff. 2 der Verordnungsbestimmung in dem Sinne auszulegen, dass zur psychiatrischen und psychogeriatrischen Grundpflege Massnahmen zu rechnen sind, welche der Überwachung und Unterstützung psychisch erkrankter Personen bei der Alltagsbewältigung dienen (vgl. in diesem Sinne auch Hardy Landolt, Grundlagen des Pflegerechts, Bern 2001, Bd. I, S. 24f. Rz 39; vgl. auch Botschaft des Bundesrates zum Bundesgesetz über die Neuordnung der Pflegefinanzierung vom 16. Februar 2005, in: BBl 2005 S. 2033ff., hier: S. 2066). Gegenstand von Massnahmen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV können allerdings nur Beeinträchtigungen in den grundlegenden alltäglichen Lebensverrichtungen bilden und nur so weit, als sie krankheitsbedingt sind. Es muss sich zudem um Massnahmen der Personenhilfe und nicht der Sachhilfe (insbesondere Haushaltshilfe) handeln (vgl. Eugster, a.a.O., S. 58 Rz 114). Dabei geht es vorab darum, dass die psychisch erkrankte Person die alltäglichen Lebensverrichtungen wieder selbst zu besorgen vermag ("Hilfe und Selbsthilfe") (EVG-Urteil W. vom 18.3.2005 [K 101/04], Erw. 2.2.3).
b) Zu prüfen bleibt, ob die durchgeführten Massnahmen zu den Pflichtleistungen nach Art. 7 KLV gehören. Dem von der B vertretenen Standpunkt, die psychiatrische Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 2 KLV umfasse keine eigenständigen psychiatrischen Pflegeleistungen, sondern decke einzig Massnahmen der Grundpflege gemäss dem Leistungskatalog in Art. 7 Abs. 2 lit. c Ziff. 1 KLV ab sowie den zeitlichen Mehraufwand für die Grundpflege, kann im Lichte der mit den Grundsatzurteilen vom 18. März 2005 ergangenen Rechtsprechung des EVG (Erw. 4 oben) nicht zugestimmt werden. Soweit die Beschwerdeführerin wegen ihres psychischen Leidens und der damit verbundenen Beeinträchtigung des Antriebs einer Unterstützung und Hilfe bei den alltäglichen Lebensverrichtungen, insbesondere der Führung des Haushaltes bedarf, fallen demnach Leistungen der Grundpflege nach Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV in Betracht. Erforderlich ist aber, dass die Hilfs- und Überwachungsbedürftigkeit direkte Folge der psychischen Erkrankung bildet und sich die Massnahmen auf eine Unterstützung und Überwachung (Personenhilfe) beschränken.
Die Beschwerdeführerin leidet gemäss Dr. C an einem psycho-physischen Erschöpfungszustand und an rezidivierenden depressiven Episoden. Damit liegt ein Gesundheitsschaden mit Krankheitswert vor, welcher grundsätzlich Anspruch auf Leistungen nach Art. 7 KLV zu begründen vermag. Mit ärztlicher Anordnung vom 4. Februar 2003 wurde die Spitex X für die Dauer von 6 Monaten ab 6. Februar 2003 mit Massnahmen der Abklärung und Beratung (Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV) sowie der Grundpflege (Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) beauftragt. Der zu erwartende Bedarf für das Quartal wurde mit 12 Stunden für die Abklärung und Beratung sowie 108 Stunden für die Grundpflege, total 120 Stunden, angegeben. Der Spitex-Fallbeurteilung vom 19. März 2003 ist sodann die pflegerische Diagnose "Selbstpflegedefizit bei für Sicherheit sorgen, Krisenintervention, kaum möglich im Moment selber Entscheidungen zu fällen, kann Hilfe anfordern (Eltern, Bruder/Freundin)" zu entnehmen. Als pflegerische Massnahmen wurde Folgendes aufgeführt:
"- Besuch einmal bis mehrmals wöchentlich
Beratung und Unterstützung der Alltags- und Krisenbewältigung
Anleiten und erkennen, ressourcenorientiert
pflegerisch-therapeutische Begleitung und Gespräche
Anleitung und Unterstützung bei der Haushaltführung
Gestaltung und Förderung angstfreier Alltagsbewältigung."
Ob es sich bei diesen von der Spitex erbrachten Leistungen um Pflegemassnahmen im Sinne von Art. 7 KLV handelt, und wenn ja inwieweit der geltend gemachte zeitliche Aufwand (wöchentlich 1 Stunde Abklärung und Beratung gem. Art. 7 Abs. 2 lit. a KLV und 9 Stunden Grundpflege gem. Art. 7 Abs. 2 lit. c KLV) gerechtfertigt ist, lässt sich aus den vorliegenden wenigen Unterlagen nicht schlüssig beurteilen. Es fehlt an umfassenden Angaben des behandelnden Arztes Dr. C und an ergänzenden Angaben der Spitex X zu den durchgeführten Massnahmen. Aufgrund der unvollständigen Aktenlage kann sodann auch die Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Pflegeleistungen nicht näher beurteilt werden. Die Sache ist deshalb an die B zurückzuweisen, welche den Sachverhalt genauer abzuklären und danach über ihre Leistungspflicht neu zu entscheiden hat. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.