Die 1962 geborene deutsche Staatsangehörige A reiste im Juni 2001 zur Aufnahme einer unselbständigen Erwerbstätigkeit in die Schweiz ein. Mit Schreiben vom 1. Juli 2002 sowie 17. Oktober 2002 teilte ihr die Ausgleichskasse Luzern mit, die Prüfung habe ergeben, dass für Behandlungen in der Schweiz ein gleichwertiger Versicherungsschutz bestehe, weshalb von einer Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherungspflicht bis zum Ablauf der Aufenthaltsbewilligung am 1. Oktober 2002 bzw. 1. Oktober 2007 abgesehen werde. Am 16. Juni 2010 stellte A für sich und ihre beiden Kinder - B und C - unter Hinweis auf ihre in Deutschland bei der D Versicherungen (nachfolgend: D) bestehende Krankenversicherung, deren Schutz sich auch auf die Schweiz erstreckt, ein Gesuch um Befreiung von der Krankenversicherungspflicht in der Schweiz. Die Ausgleichskasse Luzern lehnte dieses Befreiungsgesuch ab und verfügte am 27. August 2010 die Zuweisung an einen Krankenversicherer per 1. August 2010. Die dagegen erhobene Einsprache wies die Ausgleichskasse mit Entscheid vom 21. Dezember 2010 ab.
Beschwerdeweise beantragte A die Aufhebung des Einspracheentscheides vom 21. Dezember 2010 sowie die Erteilung der aufschiebenden Wirkung. Die Ausgleichskasse schloss vernehmlassend auf teilweise Gutheissung der Beschwerde, indem A ab 14. Januar 2011 für die Dauer von einem Jahr von der Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherung zu befreien sei.
In der Replik anerkannte A die Versicherungspflicht ihrer beiden Kinder ab 1. Juni 2011. Für sie selbst sei ein Pflichtanschluss nicht vor dem 14. Januar 2012 vorzusehen. Die Ausgleichskasse hielt an ihren Anträgen fest.
Aus den Erwägungen:
b) Der Titel II der Verordnung Nr. 1408/71 umfasst unter der Überschrift "Bestimmungen der anzuwendenden Rechtsvorschriften" die Art. 13 bis 17a, welche Regeln über die Bestimmung der auf zwischenstaatliche Fälle anzuwendenden nationalen Rechtsvorschriften enthalten. Nach Art. 13 Abs. 1 der Verordnung Nr. 1408/71 unterliegen Personen, für die diese Verordnung gilt, vorbehältlich der Art. 14c und 14f den Rechtsvorschriften nur eines Mitgliedstaates. Gemäss Art. 13 Abs. 2 lit. a der Verordnung Nr. 1408/71 unterliegt eine Person, die im Gebiet eines Mitgliedstaates abhängig beschäftigt ist, den Rechtsvorschriften dieses Staates, und zwar auch dann, wenn sie im Gebiet eines anderen Mitgliedstaates wohnt oder ihr Arbeitgeber oder das Unternehmen, das sie beschäftigt, seinen Wohnsitz oder Betriebssitz im Gebiet eines anderen Mitgliedstaates hat.
c) Sind nach Titel II der Verordnung Nr. 1408/71 die schweizerischen Rechtsvorschriften anwendbar, so gehört zu diesen Rechtsvorschriften auch das Krankenversicherungsgesetz (vgl. Art. 4 Abs. 1 lit. a der Verordnung Nr. 1408/71). Dementsprechend ist das Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) entgegen der darin als Grundsatz vorgesehenen Anknüpfung an den Wohnsitz (Art. 3 KVG) einerseits nicht anwendbar auf Personen, die zwar in der Schweiz Wohnsitz haben, aber nach Titel II der Verordnung Nr. 1408/71 nicht den schweizerischen Rechtsvorschriften unterliegen (vgl. Art. 2 Abs. 1 lit. c der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV] [i.V.m. Art. 3 Abs. 2 KVG]), und andererseits anwendbar auf Personen, die zwar nicht in der Schweiz Wohnsitz haben, aber nach Titel II der Verordnung Nr. 1408/71 den schweizerischen Rechtsvorschriften unterliegen (vgl. Art. 1 Abs. 2 KVV [i.V.m. Art. 3 Abs. 3 KVG]). Auf Letzteres wird in Anhang VI Schweiz Ziff. 3 lit. a Ziff. i der Verordnung Nr. 1408/71 in der Fassung gemäss FZA (Anhang II Abschnitt A Nr. 1 Anpassung o FZA) eigens hingewiesen, indem festgehalten wird, dass nicht in der Schweiz wohnende Personen, die nach Titel II der Verordnung den schweizerischen Rechtsvorschriften unterliegen, den Rechtsvorschriften über die Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung unterliegen. Unter anderem diese nicht in der Schweiz wohnenden Personen können indessen gemäss Anhang VI Schweiz Ziff. 3 lit. b der Verordnung Nr. 1408/71 in der Fassung gemäss FZA (Anhang II Abschnitt A Nr. 1 Anpassung o FZA) auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit werden, wenn sie in bestimmten Staaten wohnen und nachweisen, dass sie dort für den Krankheitsfall gedeckt sind (vgl. auch Art. 2 Abs. 6 KVV). Für Personen, die nach Titel II der Verordnung Nr. 1408/71 den schweizerischen Rechtsvorschriften unterliegen und zudem in der Schweiz wohnen, ist weder in Anhang VI der Verordnung Nr. 1408/71 in der Fassung gemäss FZA (Anhang II Abschnitt A Nr. 1 Anpassung o FZA), der besondere Bestimmungen über die Anwendung der Rechtsvorschriften bestimmter Mitgliedstaaten enthält (vgl. Art. 89 der Verordnung Nr. 1408/71), noch in Anhang III Teil A der Verordnung Nr. 1408/71 in der Fassung gemäss FZA (Anhang II Abschnitt A Nr. 1 Anpassung i FZA), der weiterhin anwendbare Bestimmungen aus alten bilateralen Sozialversicherungsabkommen bezeichnet (vgl. Art. 7 Abs. 2 Bst. c der Verordnung Nr. 1408/71), eine Ausnahme von der Versicherungspflicht in der schweizerischen Krankenversicherung vorgesehen (BG-Urteil K 25/05 vom 29.3.2006 E. 3.2, nicht publiziert in BGE 132 V 310).
a) Nach Art. 3 Abs. 1 KVG muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme in der Schweiz für Krankenpflege versichern. Abs. 2 dieser Bestimmung ermächtigt den Bundesrat, Ausnahmen von der Versicherungspflicht vorzusehen. Davon hat der Bundesrat Gebrauch gemacht. So sieht - nebst dem hier nicht interessierenden Art. 6 KVV, der Personen mit Vorrechten nach internationalem Recht betrifft - Art. 2 Abs. 1 KVV verschiedene Ausnahmen von der Versicherungspflicht vor. Danach unterstehen nicht der Versicherungspflicht:
a. aktive und pensionierte Bundesbedienstete, die nach Art. 1a Abs. 1 lit. b Ziff. 1-7 und Art. 2 des Bundesgesetzes über die Militärversicherung (MVG) der Militärversicherung unterstellt sind;
b. Personen, die sich ausschliesslich zur ärztlichen Behandlung oder zur Kur in der Schweiz aufhalten;
c. Personen, die nach dem Freizügigkeitsabkommen sowie seinem Anhang II, dem EFTA-Abkommen, seinem Anhang K und Anlage 2 zu Anhang K oder einem Abkommen über soziale Sicherheit wegen ihrer Erwerbstätigkeit in einem anderen Staat den Rechtsvorschriften dieses Staates unterstellt sind;
d. Personen, die wegen des Bezugs einer Leistung einer ausländischen Arbeitslosenversicherung nach dem Freizügigkeitsabkommen sowie seinem Anhang II oder dem EFTA-Abkommen, seinem Anhang K und Anlage 2 zu Anhang K den Rechtsvorschriften eines anderen Staates unterstellt sind;
e. Personen, die keinen Anspruch auf eine schweizerische Rente haben, aber nach dem Freizügigkeitsabkommen sowie seinem Anhang II Anspruch auf eine Rente eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft oder nach dem EFTA-Abkommen, seinem Anhang K und Anlage 2 zu Anhang K Anspruch auf eine isländische oder norwegische Rente haben;
f. Personen, die als Familienangehörige einer unter den Buchstaben c, d oder e erwähnten Person in deren ausländischen Krankenversicherung mitversichert sind und entweder Anspruch auf Leistungsaushilfe haben oder für die Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen;
g. Personen, die als Familienangehörige einer Person in deren ausländischen Krankenversicherung mitversichert sind und Anspruch auf Leistungsaushilfe haben.
b) Weiter ist in Art. 2 Abs. 2-8 KVV die Möglichkeit für verschiedene Personenkategorien geregelt, auf Gesuch hin vom Versicherungsobligatorium befreit zu werden.
So erklärt Art. 2 Abs. 6 KVV die Befreiungsregelung als anwendbar, die gemäss Anhang II Abschnitt A/1 lit. o Ziff. 3 lit. b FZA für diejenigen Personen gilt, die aufgrund von lit. a dem schweizerischen Versicherungsobligatorium unterstehen, ohne in der Schweiz zu wohnen. Ferner sind gemäss Art. 2 Abs. 2 KVV Personen auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht ausgenommen, die nach dem Recht eines Staates, mit dem keine Regelung über die Abgrenzung der Versicherungspflicht besteht, obligatorisch krankenversichert sind, sofern der Einbezug in die schweizerische Versicherung für sie eine Doppelbelastung bedeuten würde und sie für Behandlungen in der Schweiz über einen gleichwertigen Versicherungsschutz verfügen. Nach Art. 2 Abs. 4 und Abs. 4bis KVV können diejenigen Personen und die sie begleitenden Familienangehörigen ein Gesuch um Befreiung von der Versicherungspflicht stellen, die sich im Rahmen einer Aus- oder Weiterbildung bzw. im Rahmen einer Dozenten- oder Forschungstätigkeit in der Schweiz aufhalten. Weiter statuiert Art. 2 Abs. 5 KVV eine Befreiungsmöglichkeit für in die Schweiz entsandte Arbeitnehmer und Arbeitnehmerinnen. Schliesslich ermöglicht Art. 2 Abs. 8 KVV denjenigen Personen auf Gesuch hin eine Ausnahme von der Versicherungspflicht, für die eine Unterstellung unter die schweizerische Versicherung eine klare Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung zur Folge hätte und die sich aufgrund ihres Alters und/oder ihres Gesundheitszustandes nicht oder nur zu kaum tragbaren Bedingungen im bisherigen Umfang zusatzversichern könnten.
c) Die Beschwerdeführerin fällt unter keinen der in E. 3a aufgezählten Ausnahmetatbestände. Namentlich fällt die Befreiung vom schweizerischen Krankenversicherungsobligatorium nach Art. 2 Abs. 1 lit. c KVV ausser Betracht, ging doch die Beschwerdeführerin im hier zu beurteilenden Zeitraum in keinem anderen Staat als der Schweiz einer Erwerbstätigkeit nach.
Ebenfalls von vornherein nicht anwendbar ist die Ausnahmebestimmung in Art. 2 Abs. 2 KVV, da sie nur ausserhalb des Bereiches des FZA gilt.
Des Weiteren kann der vorliegende Sachverhalt auch nicht unter die Befreiungstatbestände in Art. 2 Abs. 4-7 subsumiert werden.
Näher zu prüfen ist hingegen, ob die Beschwerdeführerin aufgrund der Regelung in Art. 2 Abs. 8 KVV vom schweizerischen Versicherungsobligatorium befreit werden kann.
d) Mit diesem letztgenannten Befreiungstatbestand soll vermieden werden, dass Personen, die im Zeitpunkt der Unterstellung unter das schweizerische Versicherungsobligatorium bereits über einen sehr umfassenden Versicherungsschutz bei einem ausländischen Versicherer verfügen, durch die Aufgabe dieser umfassenden Deckung zugunsten des Abschlusses einer Krankenversicherung nach KVG eine unzumutbare Schlechterstellung erfahren. Damit eine derartige unzumutbare Schlechterstellung vorliegt, muss die gesuchstellende Person - wie dies der Informationsbroschüre des Bundesamtes für Sozialversicherung (BSV) zu den Auswirkungen des Abkommens über die Freizügigkeit mit der Europäischen Gemeinschaft auf die Krankenversicherung vom Februar 2002 entnommen werden kann (Ziff. 10.5, S. 26f.) - zum einen über eine ausländische Privatversicherung verfügen, deren Deckung weit über die Leistungen nach KVG hinausgeht. Zum anderen muss der Abschluss einer Zusatzversicherung, welche eine Versicherungsdeckung im bisherigen Umfang gewährleisten würde, aufgrund des Alters und/oder Gesundheits-zustandes der gesuchstellenden Person verunmöglicht oder stark erschwert sein.
aa) Laut Bericht des Dr. med. F vom 14. Januar 2011 leidet die Beschwerdeführerin an einem therapieresistenten Schulter-Arm-Syndrom, welches sich im Oktober 2010 zu einem zervikoradikulären Syndrom bei einer im MRI nachgewiesenen mediolateralen Diskushernie C6/7 links entwickelt hat. Der Facharzt beschreibt die Situation als hartnäckig, zumal zwei Wurzelinfiltrationen nur einen geringen Effekt gehabt hätten. Die Beschwerdegegnerin betrachtet diesen Gesundheitszustand in ihrer Vernehmlassung vom 25. Februar 2011 zu Recht als massgebende Erschwernis für den Abschluss einer Zusatzversicherung. Denn das BSV weist in der genannten Broschüre darauf hin, dass die Zusatzversicherer bereits beim Vorliegen einer geringfügigen Krankheit die Aufnahme ablehnen oder Vorbehalte anbringen könnten, weshalb für die Bejahung des entsprechenden Befreiungskriteriums das Bestehen einer Krankheit genüge, die medizinische Untersuchungen oder Behandlungen erfordere, und dass auch frühere Krankheiten, die erfahrungsgemäss zu Rückfällen führten, befreiungsrelevant seien.
bb) Damit bleibt zu klären, ob auch das andere Befreiungskriterium nach Art. 2 Abs. 8 KVV, dasjenige der klaren Verschlechterung des bisherigen Versicherungsschutzes oder der bisherigen Kostendeckung, erfüllt ist. Die Beschwerdeführerin verfügt für die ambulante und stationäre Heilbehandlung über einen Versicherungsschutz, welcher sich auf Europa erstreckt, wobei er durch Vereinbarung auf aussereuropäische Länder ausgedehnt werden kann (§ 1 Ziff. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen), und in den beiden Tarifen VHV und VK (Ziff. 4.1) wird diese Regelung dahingehend modifiziert, dass während eines vorübergehenden Aufenthaltes von bis zu drei Monaten im aussereuropäischen Ausland auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz besteht. Diese räumliche Ausdehnung dient jedoch nicht als einziges Vergleichskriterium für das Ausmass des Versicherungsschutzes. Bedeutender ist der Katalog der einzelnen von der Versicherung übernommenen Leistungen. Hier verschafft der vorliegende Versicherungsvertrag mit der D insoweit eine Besserstellung gegenüber den Leistungen des KVG, als bei stationärer Behandlung die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern besteht (§ 4 Ziff. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen) und auch die Kosten für die Unterkunft in Ein- und Zweibettzimmern übernommen werden (Tarif VHV, Ziff. 1.123). Im Rahmen der Versicherungsdeckung der Zahnbehandlungen werden sodann die Kosten für zahnärztliche Behandlungen anders als gemäss Art. 31 KVG nicht nur dann getragen, wenn sie mit einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems oder einer Allgemeinerkrankung zusammenhängen. Schliesslich leistet die D auch alle zwei Jahre einen Beitrag von EUR 312.- für eine Sehhilfe, was in der Schweiz seit 1. Januar 2011 nicht mehr der Fall ist. Diesen Besserstellungen stehen allerdings auch Schlechterstellungen gegenüber. So werden für Krankheiten einschliesslich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch vorhersehbare Kriegsereignisse (z.B. bei Reisewarnungen) verursacht worden sind, keine Leistungen gewährt (§ 5 Ziff. 1 lit. a der Allgemeinen Versicherungsbedingungen). Ebenfalls besteht für die Unterbringung in Pflegeheimen grundsätzlich keine Leistungspflicht (§ 5 Ziff. 1 lit. h der Allgemeinen Versicherungsbedingungen). Hierfür ist der Abschluss einer separaten Pflegeversicherung notwendig, über welche die Beschwerdeführerin - soweit aktenkundig - nicht verfügt. Ebenso bedeutend ist, dass Leistungen für auf Vorsatz beruhenden Krankheiten und Unfälle einschliesslich deren Folgen sowie Entziehungsmassnahmen einschliesslich Entziehungskuren ausgeschlossen sind (§ 5 Ziff. 1 lit. b der Allgemeinen Versicherungsbedingungen). Eine derartige Einschränkung kennt das KVG weder im Bereich der vorsätzlich herbeigeführten Gesundheitsschädigungen noch im Bereich der Entzugsbehandlungen; für Suchterkrankungen ist darauf hinzuweisen, dass im schweizerischen Krankenversicherungsrecht der Sucht ein leistungsbegründender Krankheitswert zugemessen wird (vgl. BGE 118 V 109 E. 1b und 101 V 79 E. 1a) und dass die Krankenpflege-Leistungsverordnung in ihrem Anhang 1, Ziff. 8, die ambulante und stationäre Behandlung von Rauschgiftsüchtigen sowie die Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit ausdrücklich als Pflichtleistungen anerkennt.
Der Umstand, dass bestimmte Gesundheitsschäden von der Leistungspflicht generell ausgeschlossen sind, fällt gegenüber der Begrenzung der Leistungspflicht auf die Behandlung in bestimmten Ländern und Kliniken stärker ins Gewicht. In Gesamtwürdigung erscheint daher der Versicherungsschutz und die Kostendeckung der zur Diskussion stehenden privaten Versicherung - die Kostendeckung beträgt namentlich für ambulante und stationäre ärztliche Behandlungen 100%, bei psychotherapeutischer Behandlung 80% und bei Zahnbehandlungen 75% bis 100% (Tarif VHV, Ziff. 1.2) - im Vergleich mit den Leistungen des KVG etwa gleichwertig; dies im Sinn der - hier allerdings nicht anwendbaren - Ausnahmebestimmungen von Art. 2 Abs. 2 und 7 KVV. Hingegen kann nicht gesagt werden, der Versicherungsschutz nach KVG bewirke im Sinn von Art. 2 Abs. 8 KVV eine klare Verschlechterung gegenüber dem Versicherungsschutz, den die Beschwerdeführerin in ihrem Versicherungsverhältnis mit der D geniesst.
e) Mithin kann die Beschwerdeführerin unter keinem Titel vom schweizerischen Versicherungsobligatorium befreit werden - entgegen der Darlegung der Beschwerdegegnerin in ihrer Vernehmlassung auch nicht zeitlich limitiert -, ohne dass es weiterer Beweisvorkehren (allen voran eine medizinische Expertise oder das Einholen sämtlicher durch die D beglichenen Leistungsabrechnungen) bedarf. Die weiteren Vorbringen führen zu keinem anderen Ergebnis. Einen Aufschub vom Versicherungsobligatorium, wie von der Beschwerdeführerin replikweise beantragt, lässt das Gesetz nicht zu. Nach Art. 3 Abs. 1 KVG hat sich jede Person innerhalb von drei Monaten nach Wohnsitznahme in der Schweiz zu versichern. Wenn die Beschwerdegegnerin den Anschlusszeitpunkt per 1. August 2010 terminiert hat, fällt dies mit Blick auf die letztmals per 30. September 2007 befristete Befreiung zugunsten der Beschwerdeführerin aus, was sicherlich nicht zu beanstanden ist. Nichts zu ihren Gunsten ableiten kann die Beschwerdeführerin sodann aus dem Umstand, dass die Beschwerdegegnerin, allenfalls entgegen ihren Pflichten, während knapp drei Jahren nicht für die Einhaltung der Versicherungspflicht sorgte (vgl. Art. 6 KVG i.V.m. § 3 des kantonalen Prämienverbilligungsgesetzes). Eine Berufung auf den Vertrauensschutz (als Ausfluss des in Art. 9 BV verankerten Grundsatzes von Treu und Glauben) scheitert schon daran, dass die Beschwerdegegnerin nie eine unbefristete Befreiung ausgesprochen hat. Zudem ist fraglich, inwiefern die Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang eine nachteilige Disposition getroffen hat. Schliesslich ist unerheblich, dass die Unterstellung unter die schweizerische Krankenversicherung allenfalls mit finanziellen Nachteilen verbunden ist. Für die Beschwerdeführerin besteht keine Verpflichtung, den Versicherungsschutz bei der D aufzulösen. Die dadurch bedingte Doppelbelastung kann ihr zugemutet werden (eine Ausnahme sieht lediglich der hier nicht anwendbare Befreiungstatbestand von Art. 2 Abs. 2 KVV vor). Umso mehr, als nach der Rechtsprechung die Ausnahmen von der Versicherungspflicht mit Blick auf die gesetzgeberisch gewollte Solidarität zwischen Gesunden und Kranken generell eng zu halten sind und der Befürchtung des Gesetzgebers Rechnung zu tragen ist, dass sich das schweizerische Krankenversicherungsobligatorium unterlaufen liesse, wenn der Nachweis einer ausländischen privaten Versicherung allgemein als Befreiungstatbestand akzeptiert würde (BG-Urteil 9C_921/2008 vom 23.4.2009 E. 4.3). Im Übrigen ist nicht ausgeschlossen, dass die Möglichkeit besteht, den Versicherungsschutz bei der D in Form einer Anwartschaft weiterzuführen.
Das Begehren um Erteilung der aufschiebenden Wirkung wird damit gegenstandslos.
(Das Bundesgericht hat die dagegen erhobene Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten am 12. September 2011 abgewiesen.)