SG 24 1

Die Krankenversicherung A.________ AG erhob Klage beim Schiedsgericht gegen die B.________ AG. Gegenstand der Klage war die Rückerstattung von ihres Erachtens falsch fakturierten Notfall-Inkonvenienzpauschalen B und Notfallzuschlägen.

1.1.

Bei Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern entscheidet ein Schiedsgericht. Der Kanton regelt das Verfahren; dieses muss einfach und rasch sein. Das Schiedsgericht stellt unter Mitwirkung der Parteien die für den Entscheid erheblichen Tatsachen fest und erhebt die notwendigen Beweise. Es ist in der Beweiswürdigung frei (Art. 89 Abs. 1 und 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG; SR 832.10]). Zuständig ist das Schiedsgericht desjenigen Kantons, dessen Tarif zur Anwendung gelangt oder in dem die ständige Einrichtung des Leistungserbringers liegt (Art. 89 Abs. 2 KVG). Vorliegend ist die Beklagte Leistungserbringerin. Die im Streit liegende Praxistätigkeit befindet sich im Kanton Luzern, womit das Schiedsgericht des Kantons Luzern im Sinn von Art. 89 KVG örtlich zuständig ist.

Bei der Organisation des Schiedsgerichts und der Ordnung des Verfahrens handelt es sich um selbständiges kantonales Recht (EVG-Urteil K116/03 vom 23.11.2004 E. 2.3 mit weiteren Hinweisen). Gemäss § 7 Abs. 1 des Einführungsgesetzes zum Bundesgesetz über die Krankenversicherung (EG KVG; SRL Nr. 865) beurteilt im Kanton Luzern das kantonale Schiedsgericht Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern, welche die obligatorische Krankenpflegeversicherung und die freiwillige Taggeldversicherung betreffen (Art. 89 Abs. 1 KVG). Das Schiedsgericht hat seinen Sitz beim Kantonsgericht (§ 7 Abs. 1 Satz 2 EG KVG), womit dieses auch sachlich zuständig ist.

1.2.

Nach § 3 der kantonalen Verordnung über das Schiedsverfahren nach den Bestimmungen des eidgenössischen Sozialversicherungsrechts (Verordnung über das Schiedsverfahren, SRL Nr. 869) hat der schiedsgerichtlichen Behandlung eines Streitfalls ein Vermittlungsversuch vorauszugehen, sofern nicht schon eine vertraglich eingesetzte Schlichtungsinstanz tätig war.

Gemäss dem Kantonalen Anschlussvertrag (AV) zum Rahmenvertrag TARMED richten die Parteien (santésuisse und der Ärztegesellschaft des Kantons Luzern) gemeinsam eine paritätische Vertrauenskommission (PVK) ein, welche als Vermittlungsinstanz oder als vertragliches Schiedsgericht amtet (Art. 16 Abs. 1 AV). Der PVK als Vermittlungsinstanz werden in Art. 16 Abs. 5 AV verschiedene Kompetenzen zugewiesen, unter anderem das Schlichten von Streitigkeiten zwischen den Vertragsparteien sowie den Ärzten und Versicherern (lit. c). Kann die PVK bei entsprechenden Streitigkeiten keine Einigung zwischen den Parteien herbeiführen, so amtet sie als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht (Art. 16 Abs. 6 AV). Grundsätzlich sind die Parteien verpflichtet, sich dem Verfahren vor der PVK zu unterziehen (Art.16 Abs. 7 AV). Allerdings können sie in Einzelfällen und im gemeinsamen schriftlichen Einvernehmen auf ein Verfahren vor der paritätischen Vertrauenskommission und/oder vor dem vertraglich vereinbarten Schiedsgericht verzichten. In diesen Fällen steht der direkte Rechtsweg an das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offen (Art. 16 Abs. 10 AV). Die Organisation, der Verfahrensablauf, Besonderheiten einzelner Verfahren, Sanktionsmöglichkeiten und deren Durchsetzung werden im Reglement für die kantonale paritätische Vertrauenskommission (Anhang E zum AV, nachfolgend: Reglement) geregelt (Art. 16 Abs. 11 AV). Sowohl die Klägerin wie auch die Beklagte sind unbestritten Mitglieder einer der beiden Vertragsparteien, womit für sie der AV ohne Weiteres anwendbar ist.

2.1.

Aus den Akten ergibt sich, dass die Klägerin als zugelassene Krankenversicherung (vgl. bag.admin.ch) am 15. März 2023 ein Gesuch um Vermittlung an die PVK stellte. Diese lud die Parteien mit Schreiben vom 14. Juni 2023 zur Vermittlungs- mit allenfalls direkt anschliessender Hauptverhandlung am 14. September 2023 vor. Im Beschlussprotokoll vom 21. September/30. Oktober 2023 wurde ausgeführt, es stehe fest, dass keine Einigung möglich sei. Die Schlichtung sei gescheitert. Beide Parteien verzichteten auf die Fortführung des PVK-Verfahrens. Dieses sei somit beendet. Den Parteien stehe der Gang an das ordentliche Gericht offen. Dieses Protokoll wurde mit Kurzbrief vom 9. November 2023 den Parteien zugestellt.

2.2.

Die Beklagte bringt vor, die PVK habe als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht geamtet. In Art. 16 Abs. 9 AV sei vorgesehen, dass Entscheide des vertraglich vereinbarten Schiedsgerichts verbindlich würden, wenn sie nicht innerhalb von 30 Tagen nach Empfang abgelehnt würden. Der klagenden Partei stehe diesfalls innert 30 Tagen der Rechtsweg an das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offen, sofern dieses zuständig sei. Das Beschluss-Protokoll der PVK sei den Parteien am 10. November 2023 zugestellt worden. Die vorliegend zu beurteilende Klage datiere vom 9. Februar 2024 und sei somit verspätet eingereicht worden. Auf die Klage sei deshalb nicht einzutreten.

Die A.________ AG erklärt demgegenüber, die PVK habe nie als vertragliches Schiedsgericht geamtet. Gemäss Art. 16 Abs. 6 des AV amte die PVK als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht, wenn sie bei Streitigkeiten nach Art. 16 Abs. 5 lit. b - e AV aus dem AV oder seinen Anhängen keine Einigung zwischen den Parteien herbeiführen könne. Dass es sich dabei um eine Möglichkeit und nicht um eine Notwendigkeit handle, ergebe sich bereits aus der Einladung zur Vermittlungs-/Hauptverhandlung der PVK vom 14. Juni 2023. Unter Ziff. 1 würden Zeit und Ort für "Vermittlungs- mit allenfalls direkt anschliessender Hauptverhandlung" bekannt gegeben. Unter "Beschluss" sei festgehalten worden, dass die Schlichtung gescheitert sei und beide Parteien auf die Fortführung des PVK-Verfahrens verzichteten. Ihnen stehe der Gang an das ordentliche Gericht offen. Es gebe keinen Entscheid des vertraglich vereinbarten Schiedsgerichts, der nach Art. 16 Abs. 9 AV verbindlich werde, wenn er nicht innert 30 Tagen abgelehnt oder an das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG weitergezogen werde.

Unter Verweis auf die Bestimmungen des AV und des Reglements für die regionale paritätische Vertrauenskommission (PVK) als Schlichtungsinstanz und vertraglich vereinbartes Schiedsgericht ist zunächst Folgendes festzuhalten:

3.1.

Die PVK hat die Parteien nach dem Gesuch der Klägerin um Vermittlung mit Schreiben vom 14. Juni 2023 zur Vermittlungs- und allenfalls direkt anschliessenden Hauptverhandlung eingeladen. Damit wollte sie offenbar − sollte es in der Vermittlungsverhandlung zu keiner Einigung kommen − an der gleichen Sitzung auch die Hauptverhandlung gemäss Ziff. III.b.7. als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht gemäss Art. 16 Abs. 5 und 6 AV durchführen. Dieses Vorgehen erweist sich als nicht reglementskonform und entspricht damit nicht dem Willen der Vertragsparteien des AV. Ziff. III.b.1. des Reglements sieht nämlich vor, dass der Präsident nach gescheiterter Vermittlung sowie bei Zuständigkeit der PVK als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht nach Art. 17 Abs. 4 und 5 AV (richtig: Art. 16 Abs. 5 und 6 AV) der klagenden Partei eine angemessene, maximal einmal verlängerbare Frist für eine schriftliche Eingabe ansetzt. Diese hat einen Antrag, eine Begründung sowie die Beweismittel zu enthalten und ist der Gegenpartei unter Ansetzung einer angemessenen, maximal einmal verlängerbaren Frist zur Vernehmlassung und der gleichzeitigen Mitteilung der Zusammensetzung der PVK zuzustellen. Reglementarisch ist damit vorgesehen, dass bei Scheitern der Vermittlungsverhandlungen mindestens ein einfacher Schriftenwechsel durchzuführen ist, ausnahmsweise kann ein zweiter angeordnet werden (Ziff. III.b.4.). Zudem erhalten die Parteien die Möglichkeit, gegen ein Mitglied des PVK-Schiedsgerichts Ablehnungsgründe vorzubringen (Ziff. III.b.2.). Die PVK kann weiter von sich aus alle notwendigen Beweiserhebungen treffen, Expertisen anordnen oder andere Beweise einholen, um den Streitfall genügend abzuklären (Ziff. III.b.5.). Der Präsident instruiert das Verfahren und kann einen Referenten einsetzen (Ziff. III.b.6.). (Erst) Nach Abschluss des Beweisverfahrens hat die Hauptverhandlung stattzufinden (Ziff. III.b.7. Satz 1).

Daraus ergibt sich, dass es nicht reglementskonform ist, die Vermittlungs- und Hauptverhandlung zusammenzulegen. Denn damit würden die dargestellten Verfahrensschritte des Schiedsgerichtsverfahrens umgangen. Abgesehen davon erfüllt das Beschlussprotokoll der Sitzung vom 14. September 2023 mitnichten die Anforderungen an einen Beschluss sowie dessen Begründung und die Eröffnung (Ziff. III.b.8.), womit dieses ohnehin nicht als Entscheid des vertraglich vereinbarten Schiedsgerichts qualifiziert werden könnte. Am 14. September 2023 fand somit nur ein Schlichtungsverfahren vor der PVK statt, welches zu keiner Einigung zwischen den Parteien führte.

3.2.

Zu prüfen ist, ob die PVK nach einem gescheiterten Vermittlungsverfahren zwingend als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht zu amten hat. Aus dem Wortlaut von Art. 16 Abs. 6 AV ergibt sich klar, dass die PVK bei Streitigkeiten u.a. gemäss lit. b - e von Art. 16 Abs. 5 AV (vorliegend handelt es sich um eine solche nach lit. c) als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht zu amten hat, wenn im Schlichtungsverfahren keine Einigung herbeigeführt werden konnte. Wie unter E. 1.2 ausgeführt, können die Parteien nur in einzelnen Fällen und insbesondere im gemeinsamen schriftlichen Einvernehmen auf ein solches verzichten. Nur diesfalls steht der direkte Rechtsweg an das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offen (Art. 16 Abs. 10 AV). Die Parteien legen im vorliegenden Verfahren keine schriftliche Verzichtserklärung auf, eine solche ist auch nicht aktenkundig. Einzig im Beschlussprotokoll der PVK vom 14. September 2023 wird festgehalten, beide Parteien verzichteten auf die Fortführung des PVK-Verfahrens. Dieses sei somit beendet und den Parteien stehe der Gang an das ordentliche Gericht offen. Allerdings wurde dieser Beschluss nicht von den Parteien, sondern lediglich vom Präsidenten der PVK und einer Mitarbeiterin des PVK-Sekretariats unterzeichnet. Es liegt somit kein formgültiger Verzicht der beiden Parteien auf ein Verfahren vor dem Schiedsgericht nach Art. 16 Abs. 6 AV vor. Die Formvorschrift der Schriftlichkeit ist als Gültigkeits- und nicht etwa als blosse Ordnungsvorschrift zu verstehen, womit bei Formungültigkeit auf Nichtigkeit zu schliessen ist. Dieser Schluss stimmt mit der bundesgerichtlichen Rechtsprechung zum zivilen Vertragsrecht überein, wonach bei Formungültigkeit grundsätzlich absolute Nichtigkeit vorliegt, die vom Gericht von Amtes wegen zu berücksichtigen ist (vgl. dazu Schwenzer/Fountoulakis, Basler Komm., 7. Aufl. 2020, Art. 11 OR N 16 mit Hinweisen auf die Rechtsprechung). Eine analoge Anwendung dieser Rechtsprechung drängt sich vorliegend auf. Ohnehin ist allein mit dem Protokolleintrag nicht erstellt, dass die beiden Parteien tatsächlich eine solche Verzichtserklärung auf das vertraglich vereinbarte Schiedsgerichtsverfahren abgegeben haben.

Zu berücksichtigen ist bei dieser Beurteilung darüber hinaus, dass die gesetzlichen resp. vorliegend die reglementarischen Formvorschriften unter anderem den Schutz der Parteien vor Übereilung verfolgen (Schwenzer/Fountoulakis, a.a.O., Art. 11 OR N 2). Dies dürfte auch der Grund sein, weshalb die Vertragsparteien im AV einen gemeinsamen schriftlichen Verzicht auf ein Verfahren vor der paritätischen Vertrauenskommission und/oder dem vertraglich vereinbarten Schiedsgericht vorgesehen haben. Dass sich die Parteien über die Folgen eines allfälligen Verzichts nicht im Klaren waren, ergibt sich vorliegend aus den Rechtsschriften. Während die Klägerin offenbar davon ausgeht, dass ein schiedsgerichtliches Verfahren vor der PVK ohnehin nicht zwingend ist, vertritt die Beklagte die Ansicht, die PVK habe bereits als vertragliches Schiedsgericht geamtet und einen Entscheid erlassen. Von einem einvernehmlichen schriftlichen Verzicht auf das schiedsgerichtliche Verfahren vor der PVK kann auch deshalb nicht ausgegangen werden.

Aus dem Ausgeführten ergibt sich für das weitere − zwischen den Parteien streitige − Vorgehen Folgendes:

4.1.

4.1.1.

Der Klägerin kann nicht beigepflichtet werden, wenn sie geltend macht, sie habe nach dem gescheiterten Schlichtungsverfahren direkt an das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG gelangen können, da die Parteien auf die Fortführung des PVK-Verfahrens verzichtet hätten. Ebenso wenig verfängt ihr Vorbringen, dass die PVK als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht amte, sei nur eine Möglichkeit und keine Pflicht, weshalb sie nach dem Scheitern des Schlichtungsverfahrens vor der PVK ohne Wahrung einer Frist Klage gemäss Art. 89 KVG habe erheben können. Inwiefern solches – wie sie ausführt – bereits aus der Einladung der PVK vom 14. Juni 2023 zur Vermittlungs-/Hauptverhandlung vom 14. September 2023 hervorgehen sollte, ist einerseits nicht ersichtlich, andererseits steht es ohnehin weder im Belieben der Parteien noch der PVK selbst von den Bestimmungen des AV und des Reglements abzuweichen. Die Parteien haben sich ohne gemeinsamen gültigen schriftlichen Verzicht dem vollständigen Verfahren vor der PVK zu unterziehen.

4.1.2.

Ebenfalls aus dem bereits Ausgeführten (E. 3.1) ergibt sich, dass auch der Meinung der Beklagten nicht gefolgt werden kann, dass die PVK am 14. September 2023 bereits als vereinbartes Schiedsgericht nach Art. 16 Abs. 6 AV geamtet habe, da keine Einigung zwischen den Parteien habe erzielt werden können. Diese Bestimmung ("Kann die PVK […] keine Einigung zwischen den Parteien herbeiführen, so amtet sie als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht") ist dahingehend zu interpretieren, dass die PVK nur, aber immerhin, nach dem Scheitern des Schlichtungsverfahrens das Verfahren als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht einzuleiten hat. Dies ist denn auch rechtslogisch. Nur wenn keine Einigung zustande kommt, ist ein Verfahren vor der PVK als vertraglich vereinbartes Schiedsgericht notwendig. Würde man die Bestimmung im Sinn der Ausführungen der Beklagten auslegen, wäre die Feststellung der PVK als Schlichtungsinstanz, dass keine Einigung habe gefunden werden können, zugleich ein Entscheid des vertraglich vereinbarten Schiedsgerichts; solches ergibt sich aber weder aus dem Wortlaut noch aus dem Sinn und Zweck dieser Bestimmung. Diese Feststellung ist denn auch nicht mit einem Entscheid in der Sache eines Gerichts − auch nicht eines vertraglich vereinbarten Schiedsgerichts − gleichzusetzen. Zudem wäre der Entscheid zu begründen (Argumente einer allfälligen Minderheit des Schiedsgerichts wären ebenfalls aufzunehmen), mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen und mittels eingeschriebenem Brief zu eröffnen (Ziff. III.b.8. des Reglements). Nachdem die PVK somit keinen Entscheid als Schiedsgericht erlassen hatte, konnte auch die Frist von 30 Tagen nach Art. 16 Abs. 9 AV in Verbindung mit Ziff. III.b.8. des Reglements nicht zum Tragen kommen.

Ebenso wenig einschlägig ist die von der Beklagten zusätzlich beigezogene Bestimmung von § 10 Abs. 1 der Verordnung über das Schiedsverfahren, wonach das Vermittlungsgesuch seine Wirkung verliert, wenn die Klage nicht binnen zweier Monaten seit der Verhandlung eingereicht wird. Diese Bestimmung steht unter dem Titel "Vermittlungsverfahren", wobei damit dasjenige vor dem Schiedsgericht nach Art. 89 KVG gemeint ist. Das kantonale Schiedsgericht kommt jedoch nur dann als Schlichtungsinstanz zum Einsatz, wenn nicht schon eine vertraglich eingesetzte Schlichtungsinstanz tätig war (§ 3). Die im Streit liegenden Parteien haben sich, wie bereits ausgeführt, dem Verfahren vor der PVK zu unterziehen, was sie für die Schlichtung denn auch bereits getan haben. Damit kommen selbstredend die vertraglichen Be­stimmungen zum Vermittlungsverfahren und nicht diejenigen der Verordnung zum gesetzlichen Schlichtungsverfahren zur Anwendung. Für eine analoge Anwendung von § 10 Abs. 1 der Verordnung über das Schiedsverfahren bleibt mangels entsprechender Lücke im AV denn auch kein Raum, womit sich auch Weiterungen zu den Folgen einer diesbezüglich verpassten Frist erübrigen.

4.1.3.

Damit ist festzustellen, dass die Klägerin ihre Klage beim kantonalen Schiedsgericht nicht verspätet erhoben hat, vielmehr wurde das schiedsgerichtliche Verfahren vor der PVK noch nicht vertrags- und reglementskonform abgeschlossen.

4.2.

Aufgrund des Ausgeführten wäre die Klägerin – nachdem der Präsident der PVK das schiedsgerichtliche Verfahren nach dem gescheiterten Vermittlungsverfahren offenbar nicht gemäss Ziff. III.b.1. des Reglements eingeleitet hatte – gehalten gewesen, eine Anfrage betreffend weiteres Vorgehen an die PVK zu richten bzw. das formelle Schiedsbegehren zu stellen oder aber mindestens ein Gesuch um Fristansetzung für ein solches einzureichen.

Die Ausführungen der PVK im Beschlussprotokoll zur Klageanhebung beim Schiedsgericht nach Art. 89 KVG erweisen sich nach dem Gesagten jedenfalls als offensichtlich falsch. Dazu ist anzumerken, dass sich die Klägerin vorliegend trotzdem nicht auf den Vertrauensschutz (abgeleitet aus dem Grundsatz von Treu und Glauben; Art. 9 der Bundesverfassung der Schweizerischen Eidgenossenschaft [BV; SR 101]) berufen kann. Denn eine Anwendung des Vertrauensschutzes scheitert zum einen schon daran, dass der Wortlaut der einschlägigen Bestimmungen des AV und des Reglements klar ist und die Unrichtigkeit der Auskunft damit ohne Weiteres erkennbar war. Zudem ist nicht ersichtlich und wird auch nicht geltend gemacht, inwiefern die Klägerin gestützt darauf Dispositionen getroffen hätte, die sich nur mit Nachteil wieder rückgängig machen liessen (für die Voraussetzungen des Vertrauensschutzes vgl. BGE 131 V 472 E. 5 mit Hinweisen).

4.3.

Als einschlägig kann im Übrigen auch Art. 16 Abs. 8 AV nicht bezeichnet werden, wonach den Parteien der direkte Weg an das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG offensteht, wenn das vertraglich vereinbarte Schiedsgericht den Fall nicht innerhalb von sechs bzw. längstens acht Monaten nach Einreichen eines entsprechenden Begehrens entschieden hat. Denn wie dargelegt (E. 4.2), wurde das Verfahren vor dem vertraglich vereinbarten Schiedsgericht gar nie ordnungsgemäss in die Wege geleitet und die A.________ AG stellte auch kein formelles Begehren um Durchführung eines solchen. Auch unter Berücksichtigung von Art. 16 Abs. 8 AV bestand bzw. besteht mithin kein Raum für die Klägerin, direkt das Schiedsgericht nach Art. 89 KVG anzurufen.

4.4.

Festzuhalten ist, dass die PVK ihre aus dem AV und aus dem Reglement fliessenden Pflichten offensichtlich verletzt und sich mit der Sache noch nicht rechtsgenüglich befasst hat. Die Klage beim kantonalen Schiedsgericht nach Art. 89 KVG erweist sich folglich als verfrüht und die Klägerin hat sich vorab an das vertraglich vereinbarte Schiedsgericht der PVK zu wenden (vgl. dazu auch Urteil des Schiedsgerichts Luzern nach den Bestimmungen des eidg. Sozialversicherungsrechts SG 20 1 vom 26.1.2021 sowie BGer-Urteil 9C_156/2021 vom 25.5.2021). Die Vertragsparteien sind verpflichtet, sich dem im AV vorgesehenen Verfahren vor der PVK zu unterziehen (Art. 16 Abs. 7 AV; durch den Verweis in § 3 der kantonalen Verordnung über das Schiedsverfahren ist diese Bestimmung als rechtmässig zu bezeichnen; anderer Sachverhalt etwa in BGer-Urteil K70/06 vom 30.7.2007 E. 2.3 f., nicht publiziert in BGE 133 V 579) oder zumindest rechtsgültig und damit schriftlich darauf zu verzichten (Art. 16 Abs. 10 AV). (...)

Aus dem Gesagten ergibt sich, dass die Klageerhebung vor dem Schiedsgericht nach Art. 89 KVG verfrüht erfolgte. Nachdem die PVK noch kein ordnungsgemässes Schiedsgerichtsverfahren durchgeführt hat, ist auf die Klage nicht einzutreten (vgl. auch EVG-Urteil K143/03 vom 30.4.2004 E. 8.6). Nicht zu prüfen ist damit vorliegend, ob die Klägerin die Verwirkungsfristen, die von Amtes wegen zu berücksichtigen sind, eingehalten hat (vgl. dazu BGer-Urteil K9/07 vom 25.3.2008 E. 7.1 mit weiteren Hinweisen). Unter der Voraussetzung, dass die Klägerin unmittelbar auf dieses Urteil folgend eine Wiederaufnahme des – noch nicht korrekt durchgeführten – Verfahrens vor der PVK veranlasst, ergeben sich durch das vorliegende Verfahren mit Blick auf die Verwirkung (unterbrochen durch das Vermittlungsgesuch vom 15.3.2023; vgl. BGer-Urteil K9/07 vom 25.3.2008 E. 7.1 mit weiteren Hinweisen) keine weiteren Besonderheiten.