KV-SG 2022/11

Entscheid vom 6. Juni 2023

Besetzung

Präsidentin Christiane Gallati Schneider, Versicherungsrichter Ralph Jöhl und Michael Rutz; Gerichtsschreiberin Vera Kolb

Geschäftsnr.

KV-SG 2022/11

Parteien

A.___,

Rekurrent,

gegen

Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen, Ausgleichskasse, Brauerstrasse 54, Postfach, 9016 St. Gallen,

Vorinstanz,

Gegenstand

individuelle Prämienverbilligung 2022

Sachverhalt

1. • Am 31. Januar 2022 kontaktierte der Vater von A.___ mittels Online-Formular die Sozialversicherungsanstalt des Kantons St. Gallen (nachfolgend: SVA) betreffend individuelle Prämienverbilligung (IPV) für das Jahr 2022 (act. G 4.2.1). Er nannte als Gesuchsteller sich und seine Ehefrau sowie seinen im Jahr 2000 geborenen Sohn A.___ und bejahte die Beantragung einer Prämienverbilligung für junge Erwachsene.

• In der auf den 10. März 2022 datierten und an die Eltern von A.___ adressierten Verfügung vermerkte die SVA (act. G 4.2.2), junge Erwachsene (19-25 Jahre) seien nur dann auf dem Antrag der Eltern aufzuführen, wenn per 1. Januar 2022 eine Ausbildungszulage nach dem Familienzulagengesetz bezogen worden sei. Für A.___ sei per Stichtag keine Ausbildungszulage bezogen worden. Folglich könne er in der Anspruchsberechnung der Eltern nicht mitberücksichtigt werden und müsse einen eigenen Antrag stellen. Die Anmeldung könne über die Webseite der SVA ausgefüllt und müsse bis spätestens 31. März abgesendet werden.

2. • A.___ teilte der SVA am 5. Juli 2022 mit, er habe die an seine Eltern gerichtete Verfügung vom 10. März 2022 nie erhalten (act. G 4.1.1). Er sei davon ausgegangen, dass sein Antrag noch bearbeitet werde. Er beantragte, es sei ihm nachträglich die Möglichkeit zu gewähren, das Gesuch um Prämienverbilligung für das Jahr 2022 einzureichen, zumal seine Eltern ihn bereits Anfang des Jahres auf ihrem Antrag erfasst hätten.

• Am 8. August 2022 teilte die SVA A.___ mit, die Prüfung eines allfälligen Anspruchs setze gemäss Art. 11bis Abs. 1 des Einführungsgesetzes zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (EG-KVG; sGS 331.11) des Kantons St.Gallen eine Anmeldung bis zum 31. März des Bezugsjahres bei der SVA voraus (act. G 4.1.3). Die Prüfung habe ergeben, dass ihm dieses Vorgehen aufgrund der letztjährigen Beantragung hätte bekannt sein müssen. Der Tatbestand, dass sein Vater ihn zu Unrecht auf seiner Anmeldung aufgeführt habe, sei genauso unerheblich wie der Fakt, dass ihm die Verfügungszustellung an seinen Vater unbekannt gewesen sei. Er hätte die gesetzliche Frist zwingend einhalten müssen. Zum jetzigen Zeitpunkt könne rückwirkend kein Antrag mehr gestellt werden respektive würde ein solcher unweigerlich zu einer Ablehnung führen. Bis zum 22. August 2022 könne er schriftlich eine einsprachefähige Verfügung verlangen.
• Am 22. August 2022 ersuchte A.___ um die Ausstellung einer einsprachefähigen Verfügung (act. G 4.1.4). Zur Begründung führte er insbesondere aus, dass er ein Anrecht auf eine individuelle Prämienverbilligung für das Jahr 2022 habe, da ihn seine Eltern auf ihrem Antrag aufgeführt hätten und somit die Frist eingehalten worden sei.
• Mit einer Verfügung vom 24. August 2022 lehnte die SVA den Antrag von A.___ um Prämienverbilligung für das Jahr 2022 ab. Zur Begründung führte sie im Wesentlichen aus, dass für Personen, die am 1. Januar des Bezugsjahres ihren Wohnsitz oder ihren Aufenthaltsort im Kanton hätten, eine Anmeldung bis 31. März des Bezugsjahres verbindlich sei. A.___ habe diese Frist für die Anmeldung verstreichen lassen. Am 8. November 2022 teilte A.___ der SVA mit, dass er am 22. August 2022 um eine einsprachefähige Verfügung ersucht, eine solche jedoch noch nicht erhalten habe (act. G 4.1.6). Am 10. November 2022 vermerkte die SVA, dass die Verfügung vom 24. August 2022 entgegen der Kennzeichnung nicht per Einschreiben versendet worden sei (act. G 4.1.6). Gleichentags stellte sie A.___ eine Kopie der Verfügung vom 24. August 2022 zu (act. G 4.1.7).

3. • Am 16. November 2022 schrieb A.___ der SVA, dass er aufgrund der verspäteten Verfügungszustellung nicht rechtzeitig habe Einsprache erheben können (act. G 4.1.8). Am 18. November 2022 notierte die SVA (act. G 4.1.6), es sei als glaubwürdig einzustufen, dass A.___ Einsprache erhoben hätte, wenn er die Verfügung vom 24. August 2022 korrekt per Einschreiben zugestellt erhalten hätte. Folglich teilte die SVA A.___ am 18. November 2022 mit (act. G 4.1.9), ihre Nachforschung habe ergeben, dass die Verfügung vom 24. August 2022 ­– entgegen der Kennzeichnung – nicht per Einschreiben versandt worden sei. Basierend auf diesem Tatbestand laufe die Einsprachefrist der Verfügung vom 24. August 2022 ab der nochmaligen Zustellung (ab dem 11. November 2022). Das Schreiben vom 16. November 2022 erfülle die gesetzlichen Minimalanforderungen für eine Einsprache nicht. Daher werde ihm bis zum 13. Dezember 2022 eine Frist zur Verbesserung gewährt. Am 6. Dezember 2022 reichte A.___ seine verbesserte Einsprache ein (act. G 4.1.10). Er beantragte, dass ihm die Möglichkeit gegeben werde, nachträglich für das Jahr 2022 noch einen selbständigen Antrag um individuelle Prämienverbilligung zu stellen. Zur Begründung führte er aus, objektiv betrachtet sei es nicht korrekt, dass er die Einsprachefrist nicht eingehalten habe. Er sei im Antrag seiner Eltern vom 31. Januar 2022 aufgeführt worden. Dabei handle es sich allenfalls um einen Formfehler, welcher jedoch den Rechtsanspruch nicht verändere und die Begründung einer Nichteinhaltung der Frist nicht stütze.

• Mit einem Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2022 wies die SVA die Einsprache von A.___ ab (act. 4.1.11). Zur Begründung führte sie insbesondere aus, bei der elektronischen Antragsstellung auf der Webseite der SVA ergehe ein Hinweis auf die Familienzulage, sobald eine junge erwachsene Person auf dem Antragsformular der Eltern aufgeführt werde. Es werde dahingehend informiert, dass junge Erwachsene nur dann auf der Anmeldung der Eltern auszuführen seien, wenn per Stichdatum 1. Januar des Bezugsjahres eine Familienzulage bezogen werde. Sei dem nicht so, habe die junge erwachsene Person einen eigenen Antrag zu stellen. Für A.___ seien das letzte Mal im Juli 2020 Familienzulagen bezogen worden. Eine eigene Antragsstellung durch ihn wäre möglich gewesen, wären innerfamiliär entsprechende Informationen geflossen. Hierfür benötige es nicht eigens eine Verfügungszustellung an A.___ mit einem entsprechenden Hinweis. Auch ihm hätte das korrekte Anmeldeprozedere bekannt sein müssen.

4. • Am 21. Dezember 2022 erhob A.___ (nachfolgend: Rekurrent) Rekurs gegen den Einspracheentscheid der SVA (nachfolgend: Vorinstanz) vom 8. Dezember 2022 (act. G 1). Er beantragte sinngemäss, der angefochtene Einspracheentscheid der Vorinstanz sei aufzuheben, es sei ihm nachträglich die Möglichkeit zu geben, selbständig einen Antrag für die individuelle Prämienverbilligung 2022 zu stellen und im Rekursverfahren sei ihm die unentgeltliche Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten) zu gewähren.

• In ihrer Vernehmlassung vom 18. Januar 2023 beantragte die Vorinstanz die Abweisung des Rekurses (act. G 4).
• Am 25. Januar 2023 entsprach das Versicherungsgericht dem Gesuch um Bewilligung der unentgeltlichen Rechtspflege (Befreiung von den Gerichtskosten) für das Verfahren vor Versicherungsgericht (act. G 6).
• In einer Replik vom 22. Februar 2023 hielt der Rekurrent sinngemäss an seinen materiell-rechtlichen Anträgen fest (act. G 8).
• Die Vorinstanz verzichtete auf das Einreichen einer Duplik (act. G 10).

Erwägungen

1. Vorab ist zu prüfen, ob der Rekurrent im Verwaltungsverfahren fristgerecht Einsprache gegen die Verfügung vom 24. August 2022 erhoben hat. Der Rekurrent hat in einem Schreiben vom 8. November 2022 gegenüber der Vorinstanz moniert, er habe am 22. August 2022 um eine einsprachefähige Verfügung ersucht, eine solche jedoch bis anhin nicht erhalten. Daraufhin hat die Vorinstanz Abklärungen vorgenommen und am 10. November 2022 festgestellt, dass sie die Verfügung – entgegen der Kennzeichnung – nicht per Einschreiben an den Rekurrenten versendet hatte. Sie hat dem Rekurrenten die Verfügung vom 24. August 2022 daher am 10. November 2022 in Kopie zugestellt und in ihrem Schreiben vermerkt, dass die Einsprachefrist damit erst mit der Zustellung dieses Schreibens (also frühestens am 11. November 2022) zu laufen beginne. Die Eingabe des Rekurrenten vom 16. November 2022 hat die gesetzlichen Minimalanforderungen für eine Einsprache gemäss Art. 10 der Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSV; SR 830.11) nicht erfüllt. Gemäss Art. 10 Abs. 5 ATSV hat die Vorinstanz dem Rekurrenten korrekterweise eine Nachfrist bis zum 13. Dezember 2022 zur Verbesserung seiner Einspracheschrift gewährt. Der Rekurrent hat damit am 6. Dezember 2022 fristgerecht seine verbesserte Einspracheschrift bei der Vorinstanz eingereicht.
2. Mit Einspracheentscheid vom 8. Dezember 2022 hat die Vorinstanz die Einsprache des Rekurrenten abgewiesen. In seiner Rekursschrift hat der Rekurrent beantragt, dass ihm die Möglichkeit zu gewähren sei, nachträglich einen selbständigen Antrag für die individuelle Prämienverbilligung 2022 zu stellen. Sinngemäss hat er damit den Antrag gestellt, es sei festzustellen, dass er den Antrag auf individuelle Prämienverbilligung 2022 rechtzeitig gestellt habe und dass die Sache zur Prüfung seines IPV-Antrages für das Jahr 2022 an die Vorinstanz zurückzuweisen sei. Dies gilt es nachfolgend zu prüfen.
3. 1. Nach Art. 65 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Die Kantone haben nach Art. 97 Abs. 1 KVG Ausführungsbestimmungen zu Art. 65 KVG zu erlassen. Der Kanton St. Gallen ist dieser Verpflichtung durch die Art. 9 – 16 des EG-KVG und die dazugehörigen Vollzugsvorschriften in Art. 9 – 38 der Verordnung zum Einführungsgesetz zur Bundesgesetzgebung über die Krankenversicherung (Vo EG-KVG; sGS 331.111) nachgekommen.
4. Eine Prämienverbilligung wird in der Schweiz obligatorisch krankenversicherten Personen gewährt, die im Kanton St. Gallen am 1. Januar des Jahres, für das die IPV beansprucht wird, ihren zivilrechtlichen Wohnsitz haben (Art. 10 Abs. 1 lit. a EG-KVG i.V.m. Art. 9 Abs. 1 Vo EG-KVG). Der Anspruch auf IPV setzt eine Anmeldung bei der Sozialversicherungsanstalt bis am 31. März des Jahres voraus, für das die IPV beansprucht wird (Art. 11bis Abs. 1 EG-KVG).
5. 1. Der Vater des Rekurrenten hat am 31. Januar 2022 das Online-Formular der Vorinstanz zur Anmeldung für die IPV 2022 ausgefüllt. Er hat auf der ersten Seite des Formulars vermerkt, dass die Anmeldung auch die Beantragung einer Prämienverbilligung für einen jungen Erwachsenen beinhalte. Auf Seite zwei hat er den Rekurrenten als jungen Erwachsenen aufgeführt. Die Vorinstanz stellt sich auf den Standpunkt, dass der Rekurrent die IPV in einem separaten Formular hätte beantragen müssen, da für ihn keine Ausbildungszulagen mehr bezogen worden seien. Dies sei bis zum 31. März 2022 nicht geschehen, womit der Rekurrent die Antragsfrist für die IPV 2022 nicht gewahrt habe.
6. Grundsätzlich ist es von der Vorinstanz angedacht, dass volljährige Personen, für welche keine Ausbildungszulagen mehr ausgerichtet werden, ein separates Formular zur Beantragung von IPV einzureichen haben. Diese von der Vorinstanz vorausgesetzte Formstrenge, dass volljährige Personen, für die keine Ausbildungszulagen mehr ausgerichtet werden, je ein separates Formular zur Beantragung der IPV einzureichen haben, ist aber weder von Gesetzes noch von Verordnungs wegen explizit geregelt. Indem der Vater den Rekurrenten in seinem Formular aufgeführt hat, ist der Wille des Rekurrenten (vertreten durch seinen Vater) für das Jahr 2022 IPV zu beantragen, klar zum Ausdruck gekommen. Der Rekurrent hat folglich, wenn auch nicht in einem separaten Formular, im gleichen Formular wie die Eltern korrekt und fristgemäss einen Antrag auf IPV für das Jahr 2022 gestellt. Es ist kein anderer Grund ersichtlich, weshalb der Rekurrent sonst im selben Formular wie seine Eltern hätte aufgeführt werden sollen. Hätte die Vorinstanz die Vollmacht des Vaters zur Anmeldung seines volljährigen Sohnes zur IPV angezweifelt, hätte sie eine diesbezügliche Vollmacht verlangen müssen. Dies hat sie nicht getan. Entsprechend hat die Vorinstanz akzeptiert, dass der Vater des Rekurrenten zur Einreichung eines IPV-Antrages für den Rekurrenten bevollmächtigt gewesen ist. Für das Einverständnis des Rekurrenten zur Beantragung der IPV 2022 durch seinen Vater spricht auch, dass der Rekurrent sich bei der Vorinstanz sofort gemeldet hat, nachdem er (Ende Juni 2022) von der Verfügung an seine Eltern Kenntnis erhalten hatte.
7. Die Vorinstanz hat vorgebracht, dass während des Ausfüllens des Online-Formulars ein Fenster erschienen sei, welches darauf aufmerksam gemacht habe, dass ein junger Erwachsener, der keine Ausbildungszulagen mehr beziehe, einen separaten Antrag zu stellen habe. Aus diesem Wortlaut kann nicht uneingeschränkt abgeleitet werden, dass es für einen eigenen Antrag auch ein separates Formular brauche. Vielmehr ist es als zulässig zu betrachten, mehrere Anträge in einem Formular zu stellen.
8. Zusammenfassend ist der Antrag des Rekurrenten innert Frist bei der Vorinstanz eingegangen und die Vorinstanz hat aufgrund dieses Antrags über genügend Informationen verfügt, um weitere Abklärungen oder Rückfragen betreffend das IPV Gesuch beim Rekurrenten zu tätigen. Dass sie dies nicht gemacht hat, kann nicht dem Rekurrenten angelastet werden. Wie eingangs erwähnt, ist in diesem Rekursverfahren, lediglich zu prüfen, ob der Antrag auf IPV 2022 durch den Rekurrenten fristgerecht gestellt worden ist. Ob dem Rekurrenten tatsächlich die IPV für das Jahr 2022 zukommt, wird in einem nächsten Schritt zu prüfen sein, ist also vorliegend nicht Gegenstand des Rekursverfahrens. Entsprechend ist der Rekurs gutzuheissen und es ist festzustellen, dass der Rekurrent sein Gesuch um IPV für das Jahr 2022 am 31. Januar 2022 fristgemäss gestellt hat. Die Vorinstanz, an welche die Sache zurückzuweisen ist, wird zu prüfen haben, ob dem Rekurrenten für das Jahr 2022 eine IPV zusteht.

Nach Art. 95 Abs. 1 des Gesetzes über die Verwaltungsrechtspflege (VRP; sGS 951.1) hat in Streitigkeiten grundsätzlich jener Beteiligte die Kosten zu tragen, dessen Begehren ganz oder zum Teil abgewiesen werden. Praxisgemäss ist die Rückweisung an die Verwaltung zur weiteren Abklärung als volles Obsiegen des Rekurrenten zu werten. Die Gerichtskosten sind folglich der Vorinstanz aufzuerlegen. Sie sind in Anwendung von Art. 7 Ziff. 122 der Gerichtskostenverordnung (sGS 941.12), der einen Rahmen von Fr. 500.-- bis Fr. 15'000.-- vorsieht, wie in gleichartigen Fällen üblich, auf Fr. 500.-- festzusetzen.

Entscheid

im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 39 VRP

1. Es wird festgestellt, dass der Rekurrent seinen Antrag um IPV für das Jahr 2022 fristgerecht gestellt hat; die Sache wird zur Prüfung eines Anspruches auf IPV für das Jahr 2022 an die Vorinstanz zurückgewiesen.
2. Die Vorinstanz hat die Gerichtskosten von Fr. 500.-- zu bezahlen.