Entscheid vom 6. Dezember 2021
Besetzung
Präsidentin Miriam Lendfers, Versicherungsrichter Joachim Huber und Versicherungsrichterin Marie Löhrer; Gerichtsschreiber Markus Lorenzi
Geschäftsnr.
KV-Z 2020/7
Parteien
A.___,
Kläger,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Adrian Koller, Landstrasse 4, 9606 Bütschwil,
gegen
AXA Versicherungen AG, General-Guisan-Strasse 40, Postfach 357, 8401 Winterthur,
Beklagte,
vertreten durch Rechtsanwalt lic. iur. Roy Levy und Dr. iur. Claudia Marti, Probst Partner AG, Bahnhofplatz 18, Postfach, 8401 Winterthur,
Gegenstand
Forderung aus Krankentaggeldversicherung
Sachverhalt
Erwägungen
Das Versicherungsgericht entscheidet gemäss Art. 9 des Einführungsgesetzes zur Schweizerischen Zivilprozessordnung (EG-ZPO; sGS 961.2) in Verbindung mit Art. 7 der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; SR 272) als einzige kantonale Instanz über Streitigkeiten aus Zusatzversicherungen zur sozialen Krankenversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Darunter werden praxisgemäss auch Zusatzversicherungen wie die vorliegend zu beurteilende Kollektivtaggeldversicherung subsumiert, auf die das Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG; SR 221.229.1) zur Anwendung gelangt (vgl. etwa BGE 138 III 2 E. 1.1). Damit sind vorliegend auch die Voraussetzungen der sachlichen und funktionellen Zuständigkeit erfüllt.
Nachdem vor der Klageanhebung beim Versicherungsgericht kein Schlichtungsverfahren nach Art. 197 ff. ZPO durchzuführen ist (vgl. BGE 138 III 564 E. 4.6), sind die prozessualen Voraussetzungen erfüllt und auf die Klage ist einzutreten.
Nach Art. 8 des Schweizerischen Zivilgesetzbuchs (ZGB; SR 210) hat, wo es das Gesetz nicht anders bestimmt, derjenige das Vorhandensein einer behaupteten Tatsache zu beweisen, der aus ihr Rechte ableitet. Demgemäss hat die Partei, die einen Anspruch geltend macht, die rechtsbegründenden Tatsachen zu beweisen, während die Beweislast für die rechtsaufhebenden bzw. rechtsvernichtenden oder rechtshindernden Tatsachen bei der Partei liegt, die den Untergang des Anspruchs behauptet oder dessen Entstehung oder Durchsetzbarkeit bestreitet. Der Eintritt des Versicherungsfalls ist nach diesen Grundsätzen vom Anspruchsberechtigten zu beweisen (BGE 141 III 241 E. 3.1). Da der Nachweis rechtsbegründender Tatsachen im Bereich des Versicherungsvertrags regelmässig mit Schwierigkeiten verbunden ist, geniesst die anspruchsberechtigte Person insofern eine Beweiserleichterung, als sie nur eine überwiegende Wahrscheinlichkeit für das Bestehen des geltend gemachten Versicherungsanspruchs darzutun hat. Beim Beweismass der überwiegenden Wahrscheinlichkeit ist verlangt, dass die Möglichkeit, es könnte sich auch anders verhalten, zwar nicht ausgeschlossen ist, sie aber für die betreffende Tatsache weder eine massgebende Rolle spielen noch vernünftigerweise in Betracht fallen darf (Urteil des Bundesgerichts vom 11. März 2015, 4A_516/2014, E. 4.1 mit Hinweis u.a. auf BGE 130 III 325 E. 3.3).
Zwischen den Parteien umstritten und nachfolgend zu beurteilen ist ein Anspruch des Klägers auf Taggeldleistungen aus der kollektiven Krankentaggeldversicherung mit der Beklagten für die Zeit ab 8. Januar 2020 (nach 30 Tagen Wartefrist). Die Versicherungsbedingungen und -leistungen richten sich nach den vertraglichen Vereinbarungen der Parteien, namentlich nach den genannten AVB (vgl. dazu vorstehende E. 1.1) sowie der Versicherungs-Police (kl. act. 4). In Ergänzung dazu kommt das VVG zur Anwendung (AVB lit. J 2).
Die Beklagte bestreitet eine Versicherungsdeckung zufolge faktischer Aufgabe der Geschäftstätigkeit bereits vor Eintritt des Versicherungsfalls am 9. Dezember 2019. Nach AVB lit. E 3 Abs. 2 erlischt – alternativ zur ordentlichen Beendigung des Versicherungsverhältnisses (vgl. vorstehende E. 4.1) – der Versicherungsschutz für den einzelnen Versicherten unter anderem bei Geschäftsaufgabe des Versicherungsnehmers. Ab wann von einer Geschäftsaufgabe und damit vom Ende des Versicherungsvertrags auszugehen ist, konkretisieren die AVB nicht. Diesbezüglich findet sich jedoch im ergänzend zu den AVB zur Anwendung gelangenden VVG, namentlich in dessen Art. 55 Abs. 1, bei unfreiwilliger Geschäftsaufgabe aufgrund eines Konkurses des Versicherungsnehmers, wie es vorliegend der Fall ist (vgl. im Sachverhalt lit. A.c), eine eindeutige Regelung, wonach der Vertrag mit der Konkurseröffnung und als Folge dessen der Versicherungsschutz zu diesem Zeitpunkt endet (vgl. dazu Christoph Häberli/David Husmann, Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, N 391). Davon ist vorliegend in Anwendung dieser klaren gesetzlichen Bestimmung auszugehen. Zu keinem anderen Ergebnis gelangte man auch bei einer Auslegung der erwähnten AVB-Bestimmung. Die Annahme einer finalen Geschäftsaufgabe per Konkurseröffnung erscheint zweckmässig, nachdem die Schuldnerin erst zu diesem Zeitpunkt auch das Recht verliert, über ihre Vermögenswerte zu verfügen (vgl. Art. 204 Abs. 1 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs [SchKG; SR 281.1]). Davor kann die Geschäftstätigkeit, in welchem Rahmen auch immer, aufrechterhalten bleiben/werden bzw. es besteht bis dorthin grundsätzlich die Möglichkeit, den Konkurs noch abzuwenden. Allein aus einer Überschuldung lässt sich jedenfalls noch keine Geschäftsaufgabe herleiten. Letztlich führte auch die Unklarheitsregel (vgl. nebst vielen das Urteil des Bundesgerichts vom 7. Januar 2016, 4A_521/2015, E. 2.1) dazu, dass AVB lit. E 3 Abs. 2 und dabei der Zeitpunkt der Geschäftsaufgabe des Versicherungsnehmers zugunsten des Klägers auszulegen wäre. Gestützt auf das Gesagte ist damit erst per Konkurseröffnung am 16. Januar 2020 (kl. act. 2) von einer Geschäftsaufgabe der Versicherungsnehmerin und vom Ende des Versicherungsvertrags auszugehen. Per 9. Dezember 2019 genoss der Kläger demnach Versicherungsschutz und die Beklagte hat bei Erfüllung der übrigen Voraussetzungen (vgl. nachfolgende Erwägungen) Krankentaggelder zu leisten (vgl. auch AVB lit. E 6 Abs. 8 zur Fortdauer eines Anspruchs bei laufenden Krankheiten).
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass der Kläger in Würdigung der vertraglichen Vereinbarungen mit einem festen versicherten Verdienst von jährlich Fr. 85'000.--, unabhängig vom effektiv erzielten Lohn, ab 1. September 2018 bei der Beklagten versichert war. Entsprechend wurden auch die Prämien berechnet. Zur Berechnung des Taggeldes (80 % des versicherten Lohnes; vgl. Police in kl. act. 4 S. 5) ist dieser fixe Betrag durch 365 zu teilen. Entsprechend resultiert bei 100%-iger Arbeitsunfähigkeit ein Taggeld von Fr. 186.30 (Fr. 85'000.-- x 0.8 / 365) bzw. grundsätzlich ein wirtschaftlicher Schaden in dieser Höhe.
Nachfolgend ist zu prüfen, von welchen Arbeitsunfähigkeiten seit dem 9. Dezember 2019 auszugehen ist. Dabei ist grundsätzlich unerheblich, warum der Kläger während der Versicherungsdeckung erkrankte. Entscheidend ist einzig, ob leistungsbegründende Arbeitsunfähigkeiten aufgrund einer Erkrankung rechtsgenüglich ausgewiesen sind.
Der Kläger äusserte erstmals am 10. Dezember 2019 eine psychische Problematik, woraufhin dipl. med. C.___ eine Erschöpfungsdepression und Schlafstörung diagnostizierte, dem Kläger ab dem 9. Dezember 2019 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit bescheinigte und diesen an die Psychiatrie G.___ überwies (kl. act. 11, act. G 34.10). In der Folge unterzog sich der Kläger einer ambulanten fachärztlichen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung bei Dr. E.___ im Ambulatorium F.. Dieser bescheinigte weiterhin eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit (kl. act. 11 ff.). Mit Bericht vom 26. März 2020 diagnostizierten Dr. med. K., leitender Arzt, und L., Psychologe, von der Psychiatrie G., bei stationärer Behandlung vom 2. bis 5. März 2020 eine mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.1) bei starker psychosozialer Belastung (act. G 34.34 ff.). Ab dem 2. April 2020 setzte der Kläger die ambulante Therapie bei Dr. H.___ und Psychotherapeutin I.___ fort. Diese bescheinigten bis 2. Juni 2020 weiterhin eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit (kl. act. 12, 15). Nebst der beschriebenen regelmässig durchgeführten Gesprächstherapie nahm der Kläger antidepressive (Escitalopram, Mirtazapin), ergänzt durch schlaffördernde (Stilnox) und beruhigende/angst-lösende (Temesta) Medikamente ein (kl. act. 15-3). Dr. H.___ und die Psychotherapeutin I.___ reichten am 30. April 2020 zuhanden der Beklagten einen umfassenden Bericht ein (kl. act. 15). Die Fachpersonen beschrieben schlüssig das Beschwerdebild des Klägers, welches die gestellte Diagnose (rezidivierende depressive Störung), die damit einhergehenden Einschränkungen und die Medikation verständlich machen (vgl. nebst kl. act. 15 auch act. G 33). Gestützt darauf erscheint es nachvollziehbar, dass die behandelnden Ärzte und Ärztinnen ab 9. Dezember 2019 temporär von einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit des Klägers ausgingen. Gegenteilige ärztliche Beurteilungen liegen nicht im Recht und wurden seitens der Beklagten, trotz umfassenden Abklärungsmöglichkeiten (AVB lit. H Abs. 3; vgl. ferner die Vollmacht vom 14. Januar 2020 in act. G 34.41), nicht angeordnet. In dem Sinne anerkannte auch die Beklagte die Einschätzungen der Fachpersonen. Ab dem 3. Juni bis 31. August 2020 bescheinigten Dr. H.___ und Psychotherapeutin I.___ eine Teilarbeitsfähigkeit von 20 % (kl. act. 12-2 f., 13), wobei die Behandlung per Ende Juli 2020 beendet wurde. Sie führten nachvollziehbar aus, dass das depressive Leiden ab 3. Juni 2020 aus medizinisch-therapeutischer Sicht wieder eine Teilarbeitsfähigkeit im Umfang von 20 % zulasse bzw. ein Wiedereinstieg ins Arbeitsleben aus Perspektivgründen dringend indiziert sei (act. G 33). Auch auf diese fachärztliche Einschätzung kann ohne weiteres abgestellt werden bzw. es liegen auch für diesen Zeitraum keine dieser Beurteilung widersprechenden Einschätzungen der Arbeitsfähigkeit im Recht. Per August 2020 fanden zwar keine psychiatrischen Behandlungen mehr statt. Der Kläger konsultierte indes Dr. J., welcher am 5. August 2020 die Wiederaufnahme der Mirtazapinmedikation bei ausgeprägter Ein- und Durchschlafstörung im Rahmen des depressiven Leidens verordnete. Drei und wiederum zwei Wochen später kam es zu weiteren Konsultationen, wobei eine stetige Besserung der depressiven Problematik beschrieben ist (act. G 34-2). Gestützt auf diesen von Dr. J. dokumentierten Beschwerdeverlauf und in Beachtung des psychischen Krankheitsbildes des Klägers erscheint die schrittweise attestierte Steigerung der Arbeitsfähigkeit auf 50 % vom 1. September bis 15. Oktober 2020, auf 80 % vom 16. Oktober bis 11. November 2020 und auf 100 % ab 12. November 2020 (kl. act. 33 ff.) bzw. ein schrittweiser Wiedereinstieg ins Erwerbsleben bei fortschreitender Stabilisierung sachgerecht, gerade auch bei Geltung des bio-psycho-sozialen Krankheitsmodells in der Taggeldversicherung (Christoph Häberli/David Husmann, a.a.O., N 191 ff.). Nochmals sei erwähnt (vgl. vorstehende E. 6), dass für die Anspruchsberechtigung unerheblich ist, warum der Kläger erkrankte bzw. dass bei Krankheitsbeginn resp. zu Beginn der ausgewiesenen Arbeitsunfähigkeit ab 9. Dezember 2019 die offenkundig nicht (mehr) rentable Gesellschaft für das krankheitswerte depressive Leiden mitursächlich war. Nicht relevant ist weiter, dass auch psychosoziale Umstände die Krankheit unterhielten und der Kläger allenfalls aufgrund der diagnostizierten akzentuierten Persönlichkeitszüge (narzisstisch) eher zu einer psychischen Dekompensation mit Krankheitswert neigte.
Zusammengefasst ist festzuhalten, dass dem Kläger mit den vorliegenden Arztberichten der rechtsgenügliche Beweis einer 100%-igen Arbeitsunfähigkeit vom 9. Dezember 2019 bis 2. Juni 2020, einer 80%-igen Arbeitsunfähigkeit vom 3. Juni bis 31. August 2020, einer 50%-igen Arbeitsunfähigkeit vom 1. September bis 15. Oktober 2020 sowie einer 20%-igen Arbeitsunfähigkeit vom 16. Oktober bis 11. November 2020 gelingt. Damit besteht vom 8. Januar 2020 (nach 30 Tagen Wartefrist) bis 2. Juni 2020 ein Taggeldanspruch basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 100 %, danach bis 31. August 2020 basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 80 % und schliesslich bis 15. Oktober 2020 basierend auf einer Arbeitsunfähigkeit von 50 %. Danach besteht kein Anspruch mehr (vgl. AVB lit. E 6 Abs. 2: eine Arbeitsunfähigkeit von unter 25 % begründet keinen Anspruch). Damit besteht vom 8. Januar bis 2. Juni 2020 ein Taggeldanspruch von Fr. 27'386.10 (147 Tage x Fr. 186.30 [vgl. zur Berechnung vorstehende E. 5.2]), vom 3. Juni bis 31. August 2020 ein solcher von Fr. 13'413.60 (90 Tage x Fr. 149.04 [Fr. 186.30 x 0.8]) und vom 1. September bis 15. Oktober 2020 ein solcher von Fr. 4'191.75 (45 Tage x Fr. 93.15 [Fr. 186.30 * 0.5]), insgesamt Fr. 44'991.45 (Fr. 27'386.10 + Fr. 13'413.60 + Fr. 4'191.75). In diesem Umfang ist die Klage gutzuheissen. Bezüglich der von der Beklagten in den Rechtsschriften angerufenen Verletzung vertraglicher Meldepflichten nach AVB lit. F 2 (umgehende Anzeige relevanter Änderungen der Geschäftstätigkeit des versicherten Betriebs; umgehende Anzeige einer mehr als drei Monate dauernden, erheblichen Reduktion des zeitlichen Arbeitsaufwands der namentlich auf der Police aufgeführten Personen; umgehende Anzeige der Aufgabe der Geschäftstätigkeit) ist nicht ersichtlich, inwiefern eine rechtzeitige Anzeige zu einer Schadenminderung beigetragen hätte. Anders gesagt wäre die Leistungspflicht keine andere, wenn der Kläger sämtliche in AVB lit. F 2 aufgeführten Veränderungen, sofern sie denn überhaupt rechtsgenüglich ausgewiesen sind, umgehend gemeldet hätte. Eine Kürzung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen infolge von Meldepflichtverletzungen, wie es AVB lit. F 2 vorsieht, rechtfertigt sich daher jedenfalls nicht. Zu erwähnen bleibt letztlich, dass die Anmeldung bei der Arbeitslosenkasse und der Bezug einer 100%-igen Arbeitslosenentschädigung ab 4. Juni 2020 (kl. act. 37 ff.) nicht auf eine höhere Arbeitsfähigkeit des Klägers ab dem 4. Juni 2020 schliessen lässt. Ab einer Arbeitsfähigkeit von 20 %, wie sie zu diesem Zeitpunkt vorlag und entsprechend der Arbeitslosenkasse angezeigt wurde (act. G 22.1-114, 172), besteht Vermittlungsfähigkeit und ein Anspruch auf Arbeitslosenentschädigung (vgl. Art. 8 Abs. 1 lit. f in Verbindung mit Art. 15 Abs. 2 des Bundesgesetzes über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung [AVIG; SR 837.0] und Art. 15 Abs. 3 der Verordnung über die obligatorische Arbeitslosenversicherung und die Insolvenzentschädigung [AVIV; SR 837.02]; vgl. ferner BGE 136 V 97 E. 5.1). Aufgrund der in Art. 70 Abs. 1 lit. b des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG; SR 830.1) verankerten Vorleistungspflicht der Arbeitslosenversicherung richtete die Arbeitslosenkasse zu Recht die volle Entschädigung aus, selbst wenn der Kläger vorerst lediglich zu einem Pensum von 20 % vermittlungsfähig war (vgl. ergänzend zur Anwendbarkeit von Art. 70 Abs. 1 lit. b ATSG auch im Verhältnis Arbeitslosenversicherung – VVG-Taggeldversicherung die schlüssigen Ausführungen von Ueli Kieser, ATSG Kommentar, 4. Aufl. 2020, N 68 ff. zu Art. 70). Von nicht schützenswertem rechtsmissbräuchlichem Verhalten des Klägers (durch den Bezug der vollen Arbeitslosenentschädigung seit dem 4. Juni 2020 und den vorliegenden Antrag auf Krankentaggelder über dieses Datum hinaus) kann gestützt auf das Gesagte keine Rede sein. Nachdem allenfalls Rückerstattungsansprüche zur Diskussion stehen (vgl. dazu insbesondere Art. 71 ATSG, Art. 95 AVIG; vgl. ferner Urteil des Bundesgerichts vom 4. November 2020, 8C_385/2020, E. 5), wird dieser Entscheid auch der Arbeitslosenkasse zugestellt.
Gerichtskosten sind grundsätzlich keine zu erheben (Art. 114 lit. e ZPO).
Zu verlegen bleiben die (Abklärungs-)Kosten für die vom Gericht bei Dr. H.___ und Psychotherapeutin I.___ sowie Dr. J.___ eingeholten Berichte vom 13. und 26. August 2021 von insgesamt Fr. 275.-- (act. G 33 f.). Die genannten Arztberichte mussten vom Gericht eingeholt werden, weil die medizinische Aktenlage in Bezug auf den gesamten zur Diskussion stehenden Zeitraum nicht genügte. Gemäss AVB lit. H 3 wird die Beklagte zur Schadenregulierung umfassend ermächtigt, Sachverhaltsabklärungen durchzuführen. Eine Bestimmung, welche es erlauben würde, Sachverhaltsabklärungskosten dem Kläger aufzuerlegen, enthalten die AVB der Beklagten nicht. Eine solche Kostenüberwälzung ist denn auch absolut unüblich. Die Beklagte hätte die objektive und vollständige Klärung des Sachverhalts vornehmen müssen. Dies führt dazu, dass die Kosten der beiden Berichte in Höhe von Fr. 275.-- in Analogie zu Art. 45 Abs. 1 ATSG zulasten der Beklagten gehen (vgl. zur Thematik Miriam Lendfers, Kosten im Klageverfahren von beruflicher Vorsorge und Krankenzusatzversicherung, in: JaSo 2020, Jahrbuch zum Sozialversicherungsrecht, S. 255 ff.).
Die Parteientschädigung spricht das Gericht nach den kantonalen Tarifen zu (Art. 105 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 96 ZPO). Sie wird der unterliegenden Partei auferlegt (vgl. Art. 106 Abs. 1 ZPO). Hat keine Partei vollständig obsiegt, so werden sie nach dem Ausgang des Verfahrens verteilt (vgl. Art. 106 Abs. 2 ZPO). Der Kläger klagte mit Replik vom 8. Februar einen Betrag von Fr. 45'084.60 ein (act. G 14). Die Klage wird im Umfang von Fr. 44'991.45 gutgeheissen. Die minimale Differenz von Fr. 93.15 ergibt sich daraus, dass der Rechtsvertreter fälschlicherweise von einem Anspruch für 46 Tage statt 45 Tage bei 50%-iger Arbeitsfähigkeit ausgegangen ist (act. G 14 S. 27, 46 x Fr. 93.15 = Fr. 4'284.90). Angesichts Unterliegens in diesem geringen Umfang ist für die Kostenfolge von einem vollen Obsiegen auszugehen. Rechtsanwalt Koller hat eine Honorarnote nach Zeitaufwand (44.5 Stunden zu Fr. 250.--) im Total von Fr. 12'460.90 (inkl. Barauslagen und Mehrwertsteuer) eingereicht (act. G 44.1). Ein Honorar nach Zeitaufwand sieht die Honorarordnung (HonO; sGS 963.75) bei vermögensrechtlichen Zivilstreitigkeiten grundsätzlich nicht vor (vgl. Art. 23 Abs. 1 lit. a HonO). Vielmehr hat sich vorliegend das Honorar nach Streitwert zu richten. Das mittlere Honorar beträgt nach Art. 14 Abs. 1 lit. c HonO bei einem Streitwert über Fr. 30‘000.-- bis Fr. 100‘000.-- Fr. 3'500.-- zuzüglich 9 % des Streitwerts. Der Streitwert richtet sich laut Art. 13 Abs. 1 HonO nach den Bestimmungen der ZPO. Gemäss Art. 91 ZPO wird der Streitwert durch das Klagebegehren bestimmt. Der Streitwert beläuft sich nach dem in zeitlicher Hinsicht erweiterten Rechtsbegehren in der Replik auf Fr. 45'084.60 (act. G 14). Damit resultiert ein mittleres Honorar (Grundhonorar) von Fr. 7'557.60 (Fr. 3'500.-- + 9 % von Fr. 45'084.60). Nachdem nach dem ordentlichen doppelten Schriftenwechsel eine zusätzliche Eingabe erforderlich war (act. G 38) erscheint in Beachtung von Art. 18 HonO ein Zuschlag von 10 % angemessen. Damit resultiert ein Honorar von Fr. 8'313.40. Auf diesen Betrag besteht gemäss Art. 28bis Abs. 1 HonO ein Anspruch auf den pauschalen Ersatz für Barauslagen von 4 % des Honorars, höchstens Fr. 1‘000.--. Bei einem Honorar von Fr. 8'313.40 beträgt dieser Fr. 332.50. Die Mehrwertsteuer von 7.7 % wird zum Honorar und zu den Barauslagen hinzugerechnet (Art. 29 HonO) und beträgt vorliegend Fr. 665.70. Entsprechend resultiert ein Entschädigungsanspruch gegenüber der Beklagten von Fr. 9'311.60.
Entscheid
im Zirkulationsverfahren gemäss Art. 14 des sankt-gallischen Reglements über Organisation und Geschäftsgang des Versicherungsgerichtes (OrgR; sGS 941.114)