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Second cochlear implant as necessary medical measure

VSBES.2000.655Übriges Gericht13.05.2002Granted

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Von Omnilex extrahiert

Omnilex-Zusammenfassung

The father of a minor born deaf sought invalidity insurance coverage for a second cochlear implant. The IV office of Solothurn had refused, relying on the view that bilateral implantation was not standard and that the first implant already produced good progress. The insurance court accepted the appeal. It found that, in the child’s individual circumstances, a second implant was medically indicated, simple and appropriate, and justified by the prospect of better integration and by the safety value in case of failure of the first device.

Omnilex-Regeste

Art. 13 IVG; Art. 2 IVV; Art. 2 Abs. 3 GgV; medical measures for congenital defects: a second cochlear implant may be covered by invalidity insurance if, in the concrete case, it is scientifically indicated and the measure is simple and appropriate. The insured person is not confined to the measure already sufficient in a general sense; decisive is whether the additional intervention is necessary and adequate for the individual integration purpose. The absence of general standard treatment does not preclude coverage where the medical advantages, including developmental and safety aspects, justify the costs and no manifest disproportion exists (consid. 3).

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** VSBES.2000.655**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:14.05.2002
FindInfo-Nummer:O_VS.2002.418
Titel:** Medizinische Massnahmen**
Resümee:** Notwendige medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen. Einfachheit und Zweckmässigkeit. Zur Verbesserung der Eingliederungschancen kann die Zweitversorgung eines tauben Jugendlichen mit einem Cochlea-Implantat auf Kosten der Invalidenversicherung angezeigt sein**
SOG 2002 Nr. 37 ** Art. 12 und 13 IVG.** Notwendige medizinische Massnahmen bei Geburtsgebrechen. Einfachheit und Zweckmässigkeit. Zur Verbesserung der Eingliederungschancen kann die Zweitversorgung eines tauben Jugendlichen mit einem Cochlea-Implantat auf Kosten der Invalidenversicherung angezeigt sein. * Sachverhalt (gekürzt):* G. hatte sich als gesetzlicher Vertreter seines Sohnes Joel, geb. 1992, zum Bezug von IV-Leistungen für Minderjährige angemeldet, worauf die IV-Stelle des Kantons Solothurn dem Versicherten Hilfsmittel (Hörgeräte) sowie diverse medizinische Massnahmen, wie eine Cochlea-Implantation, zugesprochen hatte. G. wandte sich erneut an die IV-Stelle mit dem Antrag auf ein zweites Cochlea-Implantat für J.. Die IV-Stelle wies dieses Leistungsbegehren ab. Gegen diesen Entscheid führte der Vater Beschwerde an das Versicherungsgericht. Dieses heisst die Beschwerde gut. * Aus den Erwägungen:* 1. Nach Art. 12 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG, SR 831.20) hat der Versicherte Anspruch auf medizinische Massnahmen, die nicht auf die Behandlung des Leidens an sich, sondern unmittelbar auf die berufliche Eingliederung gerichtet und geeignet sind, die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren; Abs. 2 hält fest, dass der Bundesrat befugt ist, die Massnahmen gemäss Abs. 1 von jenen abzugrenzen, die auf die Behandlung des Leidens an sich gerichtet sind. Er kann zu diesem Zweck insbesondere die von der Versicherung zu gewährenden Massnahmen nach Art und Umfang näher umschreiben und Beginn bzw. Dauer des Anspruchs regeln. Nach Art. 2 Abs. 1 der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV, SR 831.201) gelten als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 12 IVG namentlich chirurgische, physiotherapeutische und psychotherapeutische Vorkehren, die eine als Folgezustand eines Geburtsgebrechens, einer Krankheit oder eines Unfalls eingetretene Beeinträchtigung der Körperbewegung, der Sinneswahrnehmung oder der Kontaktfähigkeit zu beheben oder zu mildern trachten, um die Erwerbsfähigkeit dauernd und wesentlich zu verbessern oder vor wesentlicher Beeinträchtigung zu bewahren. Die Massnahmen müssen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den Eingliederungserfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Was den Anspruch bei Geburtsgebrechen anbelangt, ist in Art. 13 Abs. 1 IVG geregelt, dass Versicherte bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen notwendigen medizinischen Massnahmen haben. Als medizinische Massnahmen, die für die Behandlung eines Geburtsgebrechens notwendig sind, gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 der Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV, SR 831.232.21). 2. a) Unbestrittenermassen leidet J. unter einer angeborenen Taubheit (vgl. Anhang der Verordnung über Geburtsgebrechen, Nr. 445, SR 831.232.21). Wegen seiner kongenitalen Taubheit ist er im März 1997 auf Kosten der IV mit einem Cochlea-Implantat versorgt worden, was nach ärztlicher Beurteilung zu einer Entwicklung des Gehörs und der Sprache geführt habe. b) Nun wird die Versorgung des Versicherten mit einem zweiten Cochlea-Implantat beantragt. Dr. med. H. und Dr. med. V. haben eine Zweitversorgung befürwortet. So zeige die Erfahrung, dass ein nicht stimulierter Hörnerv und die dazugehörenden zentralen Bahnen kontinuierlich degenerieren würden, d.h., dass der Hörnerv der nicht implantierten Seite im Verlaufe der Jahre atrophiere und nicht mehr brauchbar sein werde, wenn in einem späteren Zeitpunkt aus medizinischen Gründen eine Implantation gewünscht werde. Wenn der Hörnerv eines tauben Ohres im Kindesalter mit einem Cochlea-Implantat stimuliert werde, könne sich unter diesem künstlichen Reiz eine Hörfähigkeit ausbilden, die auf das Niveau einer mittleren Schwerhörigkeit komme. Dabei handle es sich um eine neurobiologische Entwicklung des Grosshirns, die im Lauf des Adoleszentalters verloren gehe und sich nicht mehr aktivieren lasse. Audiologische Untersuchungen würden belegen, dass schwerhörige Patienten mit Implantaten auf beiden Seiten mit der Zeit ein gewisses Richtungshören entwickeln würden, was eine Fähigkeit des Grosshirns sei, die Informationen von beiden künstlich stimulierten Hörschnecken zu integrieren. Schliesslich, so haben die beiden Ärzte ausgeführt, stelle ein zweites Cochlea-Implantat auch einen wichtigen Sicherheitsfaktor dar, falls das andere Implantat wegen eines technischen Defekts ausfalle. Bis nämlich die Implantation eines neuen Gerätes realisiert und dieses aktiviert werden könne, würden in der Regel mindestens 5 – 6 Wochen verstreichen, in denen das Kind nichts mehr höre. Zum Schluss weisen die Ärzte darauf hin, dass die IV-Stellen der Kantone Bern und Wallis entsprechende Verfügungen über den Einsatz zweier Implantate erlassen hätten. Auch der Arzt der IV-Stelle des Kantons Solothurn ist der Meinung, dem Gesuch könne entsprochen werden, wobei dieses vorerst dem BSV (Bundesamt für Sozialversicherung) vorzulegen sei. Das BSV hat die IV-Stelle allerdings darauf hingewiesen, die beidseitige Cochlea-Implantat-Versorgung gehöre (noch) nicht zum allgemeinen Standard. Eine beidseitige Versorgung könne indiziert sein, wenn nach einseitiger Versorgung, welche Kosten von immerhin 50'000 Franken verursache, innerhalb eines Jahres kein genügendes Resultat hinsichtlich des Sprachverständnisses vorliege. Gemäss Arztbericht des Inselspitals zeige der Versicherte jedoch erfreuliche Fortschritte, weshalb die Versorgung nicht als unzureichend zu bezeichnen sei. Schliesslich hält das BSV fest, dass die IV auch im Rahmen von Art. 13 IVG nur einfache und zweckmässige Massnahmen zu übernehmen habe. 3. a) Das Kreisschreiben über die medizinischen Eingliederungsmassnahmen der Invalidenversicherung (KSME, gültig ab 1.1.2000) regelt in Randnote 671/871.4 die Bedingungen, welche erfüllt sein müssen, damit die IV ein Cochlea-Implantat (CI) als medizinische Eingliederungsmassnahme übernimmt, ohne dabei jedoch die beidseitige Versorgung zu erwähnen. Immerhin sieht Rn 671/871.2 KSME auch eine beidseitige Otosklerose-Operation (Otosklerose: Erkrankung der knöchernen Labyrinthkapsel) vor, wenn das Wiederherstellen des stereofonen Hörens (Lokalisation der Schallquelle) für die Erwerbsfähigkeit von wesentlicher Bedeutung ist. Dabei handelt es sich um die von der Aufsichtsbehörde für richtig befundene Auslegung von Gesetz und Verordnung. Diese Verwaltungsweisungen sind ihrer Natur nach keine Rechtsnorm, sondern eine im Interesse der gleichmässigen Gesetzesanwendung abgegebene Meinungsäusserung der sachlich zuständigen Aufsichtsbehörde. Sie sind wohl für die Durchführungsorgane, nicht aber für die Gerichtsinstanzen verbindlich. Diese sollen sie bei ihren Entscheidungen mitberücksichtigen, sofern sie eine dem Einzelfall angepasste und gerecht werdende Auslegung der anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen zulassen. Sie weichen anderseits insoweit von den Weisungen ab, als diese mit den anwendbaren gesetzlichen Bestimmungen nicht vereinbar sind (BGE 127 V 61; BGE 126 V 427; BGE 125 V 379). b) Gemäss Art. 2 Abs. 3 GgV müssen die medizinischen Massnahmen nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sein und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben. Die versicherte Person hat in der Regel nur Anspruch auf die dem jeweiligen Eingliederungszweck angemessenen, notwendigen Massnahmen, nicht aber auf die nach den gegebenen Umständen bestmöglichen Vorkehren; Eingliederungsmassnahmen sind nur insoweit zu gewähren, als dies im Einzelfall notwendig, aber auch genügend ist. Ferner muss der voraussichtliche Erfolg einer Eingliederungsmassnahme in einem vernünftigen Verhältnis zu ihren Kosten stehen (BGE 124 V 110; BGE 122 V 214; zum Prinzip der Verhältnismässigkeit siehe auch BGE 125 I 223, 125 V 242). Die Ärzte des Inselspitals Bern haben bei ihren Ausführungen auf Erfahrungen der Universitätsklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten in Würzburg (Deutschland) abgestellt, wo über 70 Personen – davon 30 Kinder – erfolgreich mit einem zweiten Cochlea-Implantat versorgt worden seien, weshalb auch bei J. eine Zweitversorgung beantragt werde. Zur Wissenschaftlichkeit eines Cochlea-Implantates hat das BSV in seinem Bericht nichts ausgeführt, sondern lediglich darauf hingewiesen, dass die beidseitige Cochlea-Implantat-Versorgung (noch) nicht zum allgemeinen Standard gehöre; hingegen hat es die Versorgung aufgrund der medizinischen Erkenntnisse, dass der Versicherte erfreuliche Fortschritte verzeichne, als zureichend qualifiziert. Zwar sind Eingliederungsmassnahmen – wie bereits angeführt - nur insoweit zu gewähren, als diese im Einzelfall notwendig, aber auch genügend sind. Aus ärztlicher Beurteilung würden sich jedoch für J. - bei einer Zweitversorgung im jetzigen Zeitpunkt - nebst verschiedenen, zum Teil unwiederbringlichen Vorteilen auch eine Minderung des Risikos bei einem Ausfall des bereits implantierten Systems (Unmöglichkeit der Wiedereinsetzung etc.) ergeben, was mithin ein baldmöglichst eingesetztes, zweites Cochlea-Implantat als notwendig und dann auch den Bedürfnissen im Einzelfall als genügend oder zureichend erscheinen lässt. Zwar hat das BSV zu bedenken gegeben, dass sich die Kosten einer Cochlea-Implantation auf gegen 50'000 Franken belaufen, jedoch diesen Betrag im Verhältnis zum Erfolg grundsätzlich nicht in Frage gestellt. Eine Begrenzung auf lediglich eine einseitige CI-Versorgung käme im Übrigen mangels einer ausdrücklichen gegenteiligen gesetzlichen Bestimmung nur in Frage, wenn zwischen der Massnahme und dem Eingliederungszweck ein derart krasses Missverhältnis bestünde, dass sich die Übernahme der Kosten für eine beidseitige CI-Versorgung schlechthin nicht verantworten liesse. Besteht kein solches Missverhältnis, so hat die Invalidenversicherung für die entsprechenden Kosten aufzukommen. Gerade die ärztliche Beurteilung über die Vorteile und Notwendigkeit einer Zweitversorgung im jetzigen Zeitpunkt macht deutlich, dass die vorgeschlagene Massnahme den Erfordernissen der Einfachheit und Zweckmässigkeit Rechnung trägt. Die besonderen Verhältnisse im vorliegenden Fall gebieten eine differenzierte Betrachtungsweise und mithin eine Zusprache der beantragten Leistung, selbst wenn die beidseitige Cochlea-Implantation – wie das BSV dargestellt hat - (noch) nicht dem allgemeinen Standard entspricht. * Versicherungsgericht, Urteil vom 14. Mai 2002 (VSBES.2000.655)* Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat am 31. Oktober 2002 eine durch das Bundesamt für Sozialversicherung dagegen erhobene Verwaltungsgerichtsbeschwerde abgewiesen.

Schlagwörter

invalidity insurancemedical measurescongenital defectcochlear implantsimple and appropriateintegrationhearing impairmentproportionality

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether a second cochlear implant for a congenitally deaf minor qualifies as a necessary medical measure under IVG/GgV standards.

Extrahierter Entscheid

Yes. In the individual case, a second cochlear implant could be a necessary, sufficient, simple and appropriate medical measure to improve integration chances.

Extrahierte Begründung

The court held that under Art. 13 IVG and Art. 2 GgV only measures that are scientifically indicated and simple and appropriate must be covered. Given the medical opinions, the additional implant offered irretrievable developmental benefits and reduced the risk of a complete hearing loss if the existing device failed. The fact that bilateral implantation was not yet general standard did not preclude coverage.

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