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Health insurer list for premium defaulters upheld

VSBES.2016.215Übriges Gericht15.11.2016Dismissed

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Von Omnilex extrahiert

Omnilex-Zusammenfassung

The insured appellant challenged his inclusion on Solothurn’s list of premium defaulters and the associated suspension of benefits. The court held that cantonal law allows an individualized assessment and that the appellant bears the burden of showing a special situation justifying non-listing. Because he did not prove hardship, current payment of premiums, or repayment efforts, and instead largely denied the debt, the authority lawfully ordered the list entry and benefit suspension. The complaint was dismissed. The proceedings remained free of charge and no party compensation was awarded.

Omnilex-Regeste

Art. 64a KVG; § 64bis SG; benefit suspension for premium default on cantonal list: the canton may provide for a list of insured persons who, after enforcement, still fail to pay premiums and cost sharing. The competent authority must examine the individual case on the basis of uniform, pre-established criteria, which may be filled by the court where legislation and regulation leave a gap (consid. 3.1). As a rule, persons receiving social assistance, supplementary benefits, or facing medical hardship are not to be listed; otherwise a presumption exists that payment was possible. The insured person may rebut this presumption by proving a special hardship, current payment of premiums, and efforts to reduce arrears to the extent possible (consid. 3.2). A mere denial of the debt or unsupported allegations does not suffice.

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** VSBES.2016.215**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:16.11.2016
FindInfo-Nummer:O_VS.2016.262
Titel:** Krankenversicherung KVG**
Resümee:
Urteil vom 16. November 2016 Es wirken mit: Präsident Flückiger Oberrichter Marti Oberrichter Kiefer Gerichtsschreiber Isch In Sachen ** A.___** Beschwerdeführer gegen ** Departement des Innern,** Ambassadorenhof, 4500 Solothurn, Beschwerdegegner betreffend ** Krankenversicherung KVG** (Einspracheentscheid vom 16. August 2016) zieht das Versicherungsgericht in ** Erwägung**: I. 1. A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer), geb. 1957, ist bei der Krankenkasse B.___ gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG; SR 832.10) grundversichert. Mit Verfügung vom 6. Oktober 2015 hielt das Departement des Innern des Kantons Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegnerin) fest, der Beschwerdeführer werde in die kantonale Liste der säumigen Prämienzahlerinnen und -zahler aufgenommen und es werde eine Leistungssperre verfügt. In der Verfügung wurde ausgeführt, der Beschwerdeführer sei nach Mitteilung der Krankenkasse B.___ seiner Pflicht zur Zahlung von KVG-Prämien und Kostenbeteiligungen aus dem Jahr 2012 nicht nachgekommen, in der Folge sei er betrieben worden und es sei ein Verlustschein ausgestellt worden. Am 2. November 2015 erhob der Beschwerdeführer dagegen Einsprache, welche mit Entscheid vom 16. August 2016 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abgewiesen wurde. 2. Dagegen erhebt der Beschwerdeführer am 21. August 2016 (A.S. 5 f.) Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn und verlangt im Wesentlichen, die Leistungssperre sei aufzuheben. 3. Mit Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2016 (A.S. 10 f.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde. 4. Auf die Ausführungen in den Rechtsschriften der Parteien wird, soweit erforderlich, in den folgenden Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen. II. 1. Die Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. 2. 2.1 Nach Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) muss sich jede Person mit Wohnsitz in der Schweiz innert drei Monaten nach der Wohnsitznahme oder der Geburt in der Schweiz für Krankenpflege versichern (dazu auch Art. 1 Abs. 1 der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung, KVV, SR 832.102). Die Prämien sind im Voraus und in der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV). 2.2 Gemäss dem in geänderter Fassung auf den 1. Januar 2012 in Kraft gesetzten Art. 64a KVG soll der Kanton 85 % der Forderungen übernehmen, welche eine versicherte Person trotz Zahlungsaufforderung innert der gesetzten Frist und nach Anhebung der Betreibung nicht beglichen hat und die während des berücksichtigten Zeitraums zur Ausstellung eines Verlustscheins oder eines gleichwertigen Rechtstitels (dazu: Art. 105i KVV) geführt haben (Art. 64a Abs. 2 - 4 KVG). Die übrigen 15 % werden vom Krankenversicherer übernommen. Der Versicherer muss für die ausstehenden Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinsen die Betreibung anheben; der Kanton kann verlangen, dass ihm die betriebenen Schuldnerinnen und Schuldner gemeldet werden (Art. 64a Abs. 2 und 3 KVG). Die Kantone können versicherte Personen, die ihrer Prämienpflicht trotz Betreibung nicht nachkommen, auf einer Liste erfassen. Die Versicherer schieben für diese Versicherten auf Meldung des Kantons die Übernahme der Kosten für Leistungen mit Ausnahme der Notfallbehandlungen auf und erstatten der zuständigen kantonalen Behörde Meldung über den Leistungsaufschub sowie dessen Aufhebung nach Begleichung der ausstehenden Forderungen (Art. 64a Abs. 7 KVG). 2.3 Der Kanton Solothurn hat von dieser Möglichkeit, eine Liste betreffend Leistungssperren zu führen, in § 64bis des Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) Gebrauch gemacht. Danach hat ein Versicherer, der bei Zahlungsverzug der versicherten Person die Betreibung einleitet oder das Fortsetzungsbegehren stellt, dies unter Angabe der notwendigen Daten gleichzeitig dem Departement des Innern (vgl. § 64 Abs. 3 SG) mitzuteilen (§ 64bis Abs. 1 SG). Die gleiche Mitteilung hat er zu machen, wenn eine versicherte Person, welche dem Departement bereits gemeldet wurde oder für welche eine Leistungssperre gilt, ihre Schuld beglichen hat. Das Departement prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen oder aus dieser zu entfernen sind. Nach Rechtskraft der Verfügung erfolgt eine Meldung an den jeweiligen Versicherer, welcher daraufhin die Leistungen aufzuschieben oder wieder auszurichten hat (Abs. 2). Die Liste steht den Leistungserbringern nach KVG, den Einwohnergemeinden sowie den Steuerbehörden des Kantons Solothurn zur Einsicht offen (Abs. 3). 3. 3.1 Wie sich der Debatte im National- und Ständerat entnehmen lässt, sollte den Kantonen mit Art. 64a Abs. 7 (damals noch Abs. 6bis) KVG die Möglichkeit geboten werden, Personen, welche die Prämien der obligatorischen Krankenversicherung trotz Betreibung nicht bezahlen, in eine Liste aufzunehmen und einen Leistungsaufschub zu veranlassen, der sich auf alle Leistungen der Grundversicherung mit Ausnahme der Notfallbehandlungen erstreckt. Ziel war die Bekämpfung des Missbrauchs. Das Bundesrecht überlässt jedoch den Entscheid, ob eine solche Liste geführt und wer gegebenenfalls in diese aufgenommen werden soll, vollumfänglich den Kantonen. Die Voraussetzungen der Aufnahme in die Liste bestimmen sich somit nach kantonalem Recht, konkret nach § 64bis SG und insbesondere nach Abs. 2 dieser Bestimmung. Die Auslegung einer Gesetzesbestimmung hat von deren Wortlaut auszugehen. § 64bis Abs. 2 SG schreibt vor, dass das Departement, nachdem es vom Versicherer über die Einleitung der Betreibung oder die Stellung des Fortsetzungsbegehrens orientiert wurde, «prüft und verfügt, ob die Daten der versicherten Person elektronisch in einer Liste zu erfassen […] sind». Aus dieser Formulierung wird deutlich, dass die Information über die Betreibung bzw. das Fortsetzungsbegehren nicht zwingend zur Aufnahme in die Liste und zur Leistungssperre führen muss. Das Departement hat vielmehr im Einzelfall zu prüfen, ob die betroffene Person in die Liste aufzunehmen ist. Über die Kriterien, welche für diesen Entscheid wegweisend sein sollen, schweigt sich das Gesetz aus. Mit Blick auf die Gebote der Rechtsgleichheit und Rechtssicherheit ist jedoch zu fordern, dass sich der Entscheid in den verschiedenen Einzelfällen an im Voraus festgelegten, einheitlichen Kriterien orientiert. Diese Kriterien wären grundsätzlich in einem Rechtssatz festzulegen. Dem Regierungsrat war dies bewusst. Er sah denn auch in seiner Botschaft, wie bereits erwähnt, vor, die massgebenden Kriterien seien in der Sozialverordnung näher zu konkretisieren. Die Sozialverordnung enthält jedoch bis heute, viereinhalb Jahre nach Inkrafttreten von § 64bis Abs. 2 SG, keine Regelung, welcher sich die für die erwähnte Prüfung massgebenden Kriterien entnehmen liessen. Der Grund hierfür ist unbekannt. Da sich die durch das Departement vorzunehmende Prüfung aus rechtsstaatlichen Gründen zwingend an einheitlichen Kriterien orientieren muss, liegt eine Regelungslücke vor, indem Gesetz und Verordnung eine sich unvermeidlich stellende Frage nicht geregelt haben. Diese Regelungslücke ist durch das Gericht auszufüllen, soweit dies für den Entscheid im vorliegenden Fall erforderlich ist. Bei der Einführung und Formulierung von § 64bis Abs. 2 SG war das Ziel mass-gebend, Missbräuche zu verhindern. Überdies wurde in der parlamentarischen Beratung deutlich, dass sich die Intensität einer individuellen Prüfung in gewissen Grenzen halten muss, damit der administrative Aufwand nicht unverhältnismässig gross wird (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3). 3.2 Wie die Beschwerdegegnerin in ihrem Entscheid zu Recht festhält, gehören Personen, welche Sozialhilfe oder Ergänzungsleistungen beziehen, grundsätzlich nicht auf die Liste, da sie in aller Regel nicht in der Lage sind, Prämienausstände abzutragen und hier schwerlich von einem Missbrauch gesprochen werden kann. Dasselbe gilt für die medizinischen Härtefälle. Trifft wie im vorliegenden Fall keiner dieser Sachverhalte zu, kann im Sinne einer Vermutung davon ausgegangen werden, dass es der betroffenen Person möglich gewesen wäre, die Prämien zu bezahlen, zumal Versicherte in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen von Prämienverbilligungen profitieren können. Es muss aber im Einzelfall möglich sein, den Beweis des Gegenteils zu erbringen. Von einer Leistungssperre ist abzusehen, wenn die betroffene Person nachzuweisen vermag, dass die Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lässt, sowie dass die aktuellen Prämien bezahlt werden und sie auch versucht, die Ausstände abzutragen, falls und soweit ihr dies möglich ist. Das Departement ist nicht gehalten, zu diesen Fragen aufwändige Detailabklärungen zu treffen, sondern es kann von der betroffenen Person verlangen, dass sie die entsprechenden Umstände nachweist (vgl. Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2015.276 vom 27. Juni 2016, E. 6.3). 3.3 Zwar sind in den Akten keine Unterlagen betreffend allfällige aktuell bestehende Prämienschulden enthalten. Es ist jedoch gerichtsnotorisch, dass sich der Beschwerdeführer seit Jahren weigert, die Prämien der B.___ zu bezahlen. So erhebt er gegen die Betreibungen der ausstehenden Prämienforderungen bzw. gegen die Beseitigungen des Rechtsvorschlags denn auch regelmässig Beschwerden beim Versicherungsgericht. Auch im vorliegenden Fall beschränkt sich der Beschwerdeführer darauf zu behaupten, er habe die Krankenversicherung bei der B.___ Krankenkasse per 31. Dezember 2003 gekündigt und sei demnach seit dem 1. Januar 2004 nicht mehr bei dieser versichert. Die B.___ handle rechtswidrig und manipuliere die solothurnischen Behörden und Gerichte. Die Beschwerdegegnerin habe die Leistungssperre rechtswidrig verfügt. Er werde die Forderungen der B.___ niemals begleichen. Damit vermag der Beschwerdeführer nicht nachzuweisen, dass die Prämienausstände in einer besonderen Situation entstanden sind, welche Zahlungsschwierigkeiten als nachvollziehbar erscheinen lassen, zumal er offenbar weder die aktuellen Prämien bezahlt noch versucht, die Ausstände abzutragen. Er vermag denn auch nicht aufzuzeigen, weshalb es ihm nicht möglich sein sollte, die Prämien zu begleichen. Die vom Beschwerdeführer pauschal und bereits in vielen Verfahren vor dem Versicherungsgericht vorgebrachten Vorwürfe können aufgrund der Akten in keiner Weise substantiiert werden. Insofern sich der Beschwerdeführer seit Jahren darauf beruft, seine Krankenversicherung bei der B.___ längst ordentlich gekündigt zu haben, ist er darauf hinzuweisen, dass gemäss Art. 105l Abs. 2 KVV eine Kündigung unwirksam ist, solange beim Versicherer noch Ausstände in Form von Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinsen und Betreibungskosten bestehen. Zusammenfassend kann unter diesen Umständen der Nachweis dafür, dass die ausstehenden Prämien aufgrund eines finanziellen Engpasses unbezahlt blieben, nicht als erbracht gelten. Es lässt sich daher nicht beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer auf die entsprechende Liste gesetzt und mit einer befristeten Leistungssperre belegt hat. Die Beschwerde ist abzuweisen. 4. Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass. Demnach wird ** erkannt**: 1. Die Beschwerde wird abgewiesen. 2. Es werden weder eine Parteientschädigung ausgerichtet noch Verfahrenskosten erhoben. ** Rechtsmittel** Gegen diesen Entscheid kann ** innert 30 Tagen** seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Der Präsident Der Gerichtsschreiber Flückiger Isch

Schlagwörter

health insurancepremium arrearsbenefit suspensioncantonal listburden of proofhardshipenforcementsocial insurance costs

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the appellant had to be placed on the cantonal list of premium defaulters and subjected to a benefit suspension.

Extrahierter Entscheid

Yes. The Department could rely on the cantonal scheme and the appellant failed to show that the unpaid premiums arose from a special situation justifying non-listing.

Extrahierte Begründung

Art. 64a KVG leaves the decision to the cantons; under § 64bis SG the Department must assess the individual case using uniform criteria. As the appellant neither proved a special hardship nor payment efforts, and merely denied liability, the list entry and benefit suspension were lawful.

Kernrechtsfrage

Whether court costs or party compensation should be imposed.

Extrahierter Entscheid

No. The proceedings were free of charge and no party compensation was awarded.

Extrahierte Begründung

There was no reason to depart from the general rule of cost-free proceedings.

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