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Cantonal premium reduction: hardship case remanded

VSBES.2019.106Übriges Gericht02.06.2019Partially Granted

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Von Omnilex extrahiert

Omnilex-Zusammenfassung

The insured appellant challenged the Solothurn compensation office’s refusal of cantonal premium reduction for 2019. The court held that, on the ordinary rules, his corrected income based on the 2017 final tax assessment was too high, so there was no ordinary entitlement. However, the appellant’s submissions about a substantial business downturn raised a possible hardship case under cantonal law and the hardship regulation. Because the compensation office had not addressed this issue and the file was insufficient for a final decision, the court annulled the objection decision and remanded the matter for further investigation. No court costs were charged.

Omnilex-Regeste

Art. 65 KVG; §§ 87 ff., 89, 90 SG; §§ 67 ff., 70 SV; hardship premium reduction: the ordinary entitlement to cantonal premium reduction is determined in principle by the last final tax assessment and the applicable yearly parameters. If the tax values do not reflect the current economic capacity because of post-tax-period special circumstances, the insured person may request assessment according to the economic capacity in the claim year. A business setback or similar event can constitute such a hardship ground. If the file does not permit a conclusive assessment, the authority must investigate the matter ex officio; failure to examine the hardship claim leads to annulment and remand (consid. 3.2–3.3).

Gesamter Gesetzestext

Geschäftsnummer:** VSBES.2019.106**
Instanz:Versicherungsgericht
Entscheiddatum:03.06.2019
FindInfo-Nummer:O_VS.2019.117
Titel:** Prämienverbilligung kantonal**
Resümee:
Urteil vom 3. Juni 2019 Es wirken mit: Vizepräsidentin Weber-Probst Gerichtsschreiber Haldemann In Sachen ** A.___** Beschwerdeführer gegen ** Ausgleichskasse des Kt. Solothurn,** Allmendweg 6, 4528 Zuchwil Beschwerdegegnerin betreffend ** Prämienverbilligung kantonal** (Einspracheentscheid vom 27. März 2019) zieht die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts in ** Erwägung**: I. 1. Die Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (fortan: Beschwerdegegnerin) verneinte mit Verfügung vom 12. März 2019 einen Anspruch des A.___ (fortan: Beschwerdeführer) auf Prämienverbilligung für das Jahr 2019 (Akten der Beschwerdegegnerin / AK-Nr. 3). Die dagegen gerichtete Einsprache (AK-Nr. 4) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 27. März 2019 ab (Aktenseite / A.S. 1 ff.). 2. 2.1 Mit Eingabe vom 4. April 2019 (Postaufgabe: 8. April 2019) erhebt der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (fortan: Versicherungsgericht) Beschwerde mit dem sinngemässen Rechtsbegehren, ihm sei für das Jahr 2019 eine Prämienverbilligung zu gewähren (A.S. 6). Der Beschwerdeführer macht im Wesentlichen geltend, sein Einfamilienhaus dürfe für den Anspruch auf Prämienverbilligung nicht massgeblich sein. Die Beschwerdegegnerin wende nach Gutdünken fragwürdige Berechnungsfaktoren an. 2017 habe er ein Einkommen von CHF 45'700.00 versteuert, 2018 hingegen nur noch von CHF 29'300.00. Sein Betrieb sei derzeit zu 50 bis 60 % ausgelastet. Er verlange, dass seine schlechte finanzielle Situation berücksichtigt werde. Seine Töchter B.___ ([…] Jahre, AK-Nr. 4) und C.___ (geb. […], AK-Nr. 2) müssten wenigstens die minimale Deckung der Krankenkasse erhalten. 2.2 Die Beschwerdegegnerin beantragt mit Beschwerdeantwort vom 7. Mai 2019 die Abweisung der Beschwerde, soweit darauf eingetreten werden könne (A.S. 9 f.). 2.3 Der Beschwerdeführer hält in seiner Replik vom 9. Mai 2019 an seinem Antrag auf Prämienverbilligung fest (A.S. 13). Diese Eingabe geht am 13. Mai 2019 zur Kenntnisnahme an die Beschwerdegegnerin (A.S. 15), welche sich in der Folge nicht dazu äussert. II. 1. 1.1 Die Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten. 1.2 Sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten fallen bis zu einem Streitwert von CHF 30‘000.00 in die Präsidialkompetenz (§ 54bis Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation / GO, BGS 125.12). Der Beschwerdeführer beantragt eine Prämienverbilligung für sich und seine zwei minderjährigen Töchter (s. E. I. 2.1 hiervor). Ihm könnten daher maximal die Richtprämie für einen Erwachsenen und die Richtprämien für zwei Kinder zugesprochen werden, also insgesamt CHF 5‘844.00 (s. dazu E. II. 2.3 hiernach). Dies bleibt unter dem Grenzwert von CHF 30'000.00, womit die Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts (als Stellvertreterin des Präsidenten) zur Beurteilung dieser Angelegenheit als Einzelrichterin zuständig ist. 2. 2.1 Die Kantone gewähren den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen (Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung / KVG, SR 832.10). Sie erlassen die entsprechenden Ausführungsbestimmungen (Art. 97 KVG), worin sie die Anspruchsberechtigung sowie das Verfahren für die Ermittlung der Berechtigten, die Festsetzung und die Auszahlung der Beiträge bestimmen (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel / Frankfurt a.M. 1996, S. 152). Für den Kanton Solothurn finden sich die massgeblichen Normen in §§ 86 ff. Kantonales Sozialgesetz (SG, BGS 831.1) sowie in §§ 67 ff. Kantonale Sozialverordnung (SV, BGS 831.2). Anwendbar sind die Bestimmungen, die im fraglichen Anspruchsjahr in Kraft standen. 2.2 Anspruch auf Prämienverbilligung haben Personen, deren Aufwendungen für die Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung den vom Regierungsrat festgesetzten Prozentsatz des massgebenden Einkommens übersteigen, sofern sie am 1. Januar des Anspruchsjahres im Kanton Solothurn Wohnsitz hatten und bei einem vom Bund anerkannten Versicherer für die obligatorische Krankenpflegeversicherung versichert sind (§ 87 Abs. 1 SG). Massgebend sind die persönlichen und familiären Verhältnisse am 1. Januar des Anspruchsjahres (§ 87 Abs. 3 SG). Personen, die gemeinsam besteuert werden, haben einen Gesamtanspruch auf Prämienverbilligung (§ 87 Abs. 2 SG). Die Ein- oder Zweieltern-Familie bildet eine Berechnungs- und Auszahlungseinheit, wobei jedes Kind, für das bei der Steuerveranlagung ein Sozialabzug für Kinder in Ausbildung geltend gemacht und gewährt wurde (s. dazu § 43 Abs. 1 lit. a Satz 1 Kantonales Gesetz über die Staats- und Gemeindesteuern, Steuergesetz / StG, BGS 614.11), für die Berechnung der Prämienverbilligung als Kind der Familie zugerechnet wird, auch wenn es bereits selbständig besteuert wird (§ 67 SV). 2.3 Der Regierungsrat legt generelle Richtprämien für die Anspruchsberechnung fest (§ 88 SG). Die anrechenbare Prämie entspricht der kantonalen Durchschnittsprämie der obligatorischen Krankenversicherung abzüglich 10 %; das Departement des Innern des Kantons Solothurn (fortan: DDI) kann indes diesen Abschlag von 10 % nach Massgabe der verfügbaren Mittel um 20 % erhöhen oder senken (§ 68 SV). Im Anspruchsjahr 2019 beläuft sich die jährliche Richtprämie für eine erwachsene Person auf CHF 3‘972.00 sowie für ein Kind auf CHF 936.00 (s. Parameter für die Prämienverbilligung 2019 des DDI vom 10. Januar 2019, fortan: Parameter). 2.4 Das für die Anspruchsberechnung massgebende Einkommen basiert auf den Steuerwerten der letzten rechtskräftigen Steuerveranlagung nach dem kantonalen Steuergesetz und besteht aus dem korrigierten satzbestimmenden Einkommen sowie einem Anteil des satzbestimmenden Vermögens (§ 89 Abs. 1 SG). Praxisgemäss ist auf diejenige Veranlagung abzustellen, welche ordentlicherweise im Vorjahr ergeht (s. n. publ. Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn VSBES.2014.171 vom 29. September 2015 E. II. 2.2), d.h. für das Anspruchsjahr 2019 ist die Staatssteuerveranlagung pro 2017 massgeblich. Der Regierungsrat regelt die Parameter, den Anteil des steuerbaren Vermögens sowie den Prozentsatz des massgebenden Einkommens (§ 89 Abs. 2 lit. a SG). Anzurechnen sind 20 bis 50 % des satzbestimmenden Vermögens, wobei das DDI den Anteil nach Massgabe der verfügbaren Mittel festlegt (§ 69 Abs. 1 lit. g SV). Im Anspruchsjahr 2019 ist demnach ein Vermögensanteil von 50 % anrechenbar (s. Parameter). 2.5 Anspruch auf Prämienverbilligung hat, wer über ein massgebendes Einkommen von CHF 0.00 bis CHF 84‘000.00 verfügt. Die prozentualen Eigenanteile werden abhängig von der Höhe dieses Einkommens im Rahmen von 6 bis 12 % linear festgelegt (§ 70 Abs. 1 SV, in der seit 1. Januar 2012 geltenden Fassung); das DDI kann nach Massgabe der verfügbaren Mittel die Grenzwerte des anspruchsberechtigten Einkommens um CHF 12‘000.00 und die Eigenanteile um vier Prozentpunkte nach oben oder unten verändern (§ 70 Abs. 2 SV, in der seit 1. Januar 2012 geltenden Fassung). Ein Anspruch auf Prämienverbilligung für das Jahr 2019 besteht demnach bei einem massgebenden Einkommen bis maximal CHF 72‘000.00, wobei die prozentualen Eigenanteile im Rahmen von 10 bis 16 % festgesetzt werden (s. Parameter). Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung werden die anrechenbaren Prämien bis zu einem massgebenden Einkommen von CHF 84'000.00 um mindestens 50 % verbilligt. Das DDI kann den Grenzwert des massgebenden Einkommens nach Massgabe der verfügbaren Mittel um CHF 12'000.00 nach oben oder unten verändern (§ 70 Abs. 4 SV). Für das Jahr 2019 liegt der Grenzwert bei CHF 72‘000.00 (s. Parameter). 3. 3.1 Der Beschwerdeführer erfüllt für das Jahr 2019 unbestrittenermassen die Anspruchsvoraussetzungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei einer anerkannten Krankenkasse (AK-Nr. 1) und des Wohnsitzes im Kanton Solothurn (AK-Nr. 2). Nach seinem Antrag auf Prämienverbilligung vom 7. Januar 2019 ist er seit […] geschieden (AK-Nr. 2). In der massgeblichen Steuerveranlagung pro 2017 wurde ihm kein Abzug für minderjährige oder in beruflicher Ausbildung stehende Kinder gewährt (AK-Nr. 7 Ziff. 24.1). Dem Beschwerdeführer ist daher die Richtprämie von CHF 3‘972.00 für einen Erwachsenen von anzurechnen, jedoch keine Richtprämien für seine beiden Töchter (s. E. II. 2.2 hiervor). Mangels Steuerabzug kommt auch die 50 %-Verbilligung für Kinder im Sinne von § 70 Abs. 4 SV von vornherein nicht in Frage. Gemäss der Steuerveranlagung pro 2017 betrug das satzbestimmende Einkommen CHF 41‘247.00 (AK-Nr. 7 Ziff. 25). Aufzurechnen sind der Steuerabzug für die Liegenschaftskosten (§ 69 Abs. 1 lit. f SV), d.h. CHF 3'267.00 (AK-Nr. 7 Ziff. 6.1), sowie 50 % des satzbestimmenden Vermögens von CHF 43'321.00 (AK-Nr. 7 Ziff. 35), also CHF 21'660.50. Daraus ergibt sich ein korrigiertes Einkommen von CHF 66'174.50, das praxisgemäss auf die nächsttieferen tausend Franken, d.h. CHF 66‘000.00, abzurunden ist. Die Eigenbeteiligung des Beschwerdeführers von 15,49 % ([CHF 66‘000 : CHF 72‘000 x 6 {16 % – 10 %}] + 10 [%]) beläuft sich folglich auf CHF 10‘223.00. Da dies höher ist als die Richtprämie des Beschwerdeführers, besteht für das Jahr 2019 kein Anspruch auf eine ordentliche Prämienverbilligung. 3.2 Die Bindung an die letzte rechtskräftige Veranlagung ist nicht absolut. Entsprechen die Steuerwerte offensichtlich nicht der aktuellen wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit des Gesuchstellers, so ist auf diese abzustellen (§ 90 Abs. 3 SG). Personen, die durch besondere Verhältnisse wie Naturereignisse, Todesfall, Unglück, Krankheit, Arbeitslosigkeit, Sozialhilfebedürftigkeit, geschäftliche Rückschläge und dergleichen in ihrer Zahlungsfähigkeit stark beeinträchtigt sind, können bei der Ausgleichskasse beantragen, dass ihnen eine Prämienverbilligung anstatt nach den massgebenden Steuerwerten nach der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit im Anspruchsjahr ausbezahlt wird. Gemeint sind Ereignisse, welche sich nach der fraglichen Steuerperiode ereignet haben und deshalb in der Steuerveranlagung nicht berücksichtigt worden sind (s. n. publ. Urteil des Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn VSBES.2006.238 vom 8. Dezember 2006 E. II. 2c). Die Bestimmungen über den betreibungsrechtlichen Notbedarf sind sinngemäss anwendbar (§ 71 Abs. 4 SV). Das Reglement des DDI über die Prämienverbilligung in Härtefällen (fortan: Reglement, BGS 832.214) führt dazu aus, dass sich die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit nach dem Einkommen im Anspruchsjahr bemisst, unter Berücksichtigung gewisser zusätzlicher Einkommensbestandteile (§ 4 Abs. 1 Reglement). Der Bedarf wird nach den geltenden Richtlinien der Aufsichtsbehörde für Schuldbetreibung und Konkurs für die Berechnung des betreibungsrechtlichen Existenzminimums nach Artikel 93 SchKG (fortan: Richtlinien) ermittelt, wobei sich der dortige Grundbetrag um 10 % erhöht (§ 4 Abs. 3 Reglement). Im vorliegenden Fall sind die Richtlinien vom 13. Oktober 2014 anwendbar. Die Prämienverbilligung entspricht der Differenz zwischen dem Bedarf und der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit, maximal jedoch der im Anspruchsjahr geltenden Richtprämie (§ 5 Abs. 1 Reglement), unter Abzug der bereits im ordentlichen Prämienverbilligungsverfahren ausbezahlten Beträge (§ 5 Abs. 2 Reglement). Der Beschwerdeführer bringt in seiner Einsprache und seiner Beschwerdeschrift vor, das steuerbare Einkommen aus seinem Betrieb sei 2018 gegenüber dem Steuerjahr 2017 um rund 36 % zurückgegangen. Die Auslastung im Jahr 2019 liege nur noch bei 50 bis 60 % (AK-Nr. 4 / A.S 6). Der Beschwerdeführer spricht mit anderen Worten von einem geschäftlichen Rückschlag, den er seit dem Steuerjahr erlitten hat, welches für die ordentliche Prämienverbilligung pro 2019 massgeblich ist. Vor diesem Hintergrund könnte 2019 durchaus ein Härtefall im Sinne von Sozialverordnung und Reglement vorliegen sein. Damit hat sich die Beschwerdegegnerin im angefochtenen Einspracheentscheid nicht befasst, obwohl dies angesichts der Argumentation des Beschwerdeführers geboten gewesen wäre. Da die Akten keine abschliessende Beurteilung der Härtefallfrage erlauben, ist die Angelegenheit zwecks Sachverhaltsergänzung zurück an die Beschwerdegegnerin zu weisen. 3.3 Zusammenfassend wird die Beschwerde in dem Sinne teilweise gutgeheissen, als der angefochtene Einspracheentscheid aufgehoben wird und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin geht. Diese hat die erforderlichen Abklärungen vorzunehmen und sodann über den Anspruch des Beschwerdeführers auf eine Prämienverbilligung im Härtefall für das Jahr 2019 zu befinden. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 4. In Beschwerdesachen über Prämienverbilligungen werden keine Verfahrenskosten erhoben (§ 7 Abs. 1 Kantonale Verordnung über das Verfahren vor dem Versicherungsgericht und über die Organisation und das Verfahren der Schiedsgerichte in den Sozialversicherungen, BGS 125.922). Demnach wird ** erkannt**: 1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als der Einspracheentscheid der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn vom 27. März 2019 aufgehoben und die Angelegenheit zurück an die Beschwerdegegnerin gewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfährt. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen. 2. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben. ** Rechtsmittel** Gegen diesen Entscheid kann ** innert 30 Tagen** seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten. Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Die Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber Weber-Probst Haldemann

Schlagwörter

premium reductionhealth insurancehardship casetax assessmentincome calculationremandeconomic capacitycourt costs

Von Omnilex extrahiert

Von Omnilex extrahierte Kernrechtsfragen

Kernrechtsfrage

Whether the appellant was entitled to an ordinary cantonal premium reduction for 2019 based on the 2017 tax assessment.

Extrahierter Entscheid

No ordinary entitlement existed because the corrected relevant income exceeded the applicable threshold and the calculated own contribution was higher than the reference premium.

Extrahierte Begründung

The court used the last final tax assessment for 2019, added the relevant housing-cost deduction and 50% of net wealth, rounded the income to CHF 66,000, and applied the 2019 parameters. The resulting own contribution exceeded the adult reference premium.

Kernrechtsfrage

Whether the matter had to be examined as a hardship case based on reduced current economic capacity.

Extrahierter Entscheid

Yes. The compensation office had not examined whether the alleged business setback justified payment according to current economic capacity, so the case had to be sent back for further fact-finding.

Extrahierte Begründung

A post-tax-period event that strongly impairs payment capacity can justify a hardship premium reduction. The appellant alleged a substantial drop in business income and utilization in 2018/2019. The file did not permit a final assessment, so additional investigations were required.

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