Adequate causal link for psychiatric sequelae after accidentsKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.1999.65

Data decisione, Autorità: 27.06.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 35.1999.00065

mm

Lugano 27 giugno 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

con redattore:

Maurizio Macchi

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 4 giugno 1999 di

__________,

rappr. da: avv. __________

contro

la decisione del 5 marzo 1999 emanata da

__________,

rappr. da: avv. __________,

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 27 marzo 1997, __________ - dipendente della ditta __________ Services SA di __________ in qualità d'impiegata - è stata assalita da uno sconosciuto a scopo di rapina, all'interno di un sottopassaggio a __________. L'aggressore era armato di un oggetto tagliente, probabilmente un coltello. In tale aggressione la signora __________ ha riportato graffi superficiali all'emicollo destro e al dorso della mano sinistra (cfr. doc. _).

Il caso è stato assunto dalla __________, la quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni assicurative.

1.2. L'8 aprile 1997, l'assicurata è rimasta vittima di un secondo infortunio. Dall'annuncio 10 aprile 1997 risulta che __________ era intenzionata a raggiungere il piano-terra mediante l'ascensore, allorché "… si è trovata catapultata al 5° piano con una forte accelerazione ed è caduta contro la ringhiera, e ciò ha provocato la caduta della plafoniera in testa …" (cfr. doc. _).

I medici del PS dell'Ospedale __________ di __________ (), dove l'infortunata si è immediatamente recata, hanno diagnosticato semplicemente una contusione occipitale ed all'anca destra, prescrivendo, peraltro, l'utilizzo di ghiaccio e l'assunzione di un analgesico (cfr. doc. _).

Anche per questo secondo evento traumatico, la __________ ha riconosciuto il proprio obbligo contributivo.

1.3. Dalle tavole processuali emerge che, già nel corso del mese di aprile 1997, __________ ha iniziato a presentare della turbe di natura psichica - definiti come crisi d'ansia e di panico, dal suo medico curante (cfr. doc. _) - ciò che ha reso necessario l'intervento di uno specialista in psichiatria.

1.4. Con decisione formale 3 dicembre 1998, l'assicuratore LAINF, esperiti i necessari accertamenti di carattere medico, ha negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi psichici accusati da __________, disturbi che non costituirebbero una conseguenza adeguata degli infortuni assicurati.

Esso ha, d'altro canto, rifiutato di sottoporre l'assicurata ad ulteriori accertamenti specialistici.

Trattandosi delle cicatrici sul collo, la __________ si è, infine, riservata di decidere in merito all'eventuale diritto ad un'indennità per menomazione dell'integrità, una volta terminata la cura medica (cfr. doc. _).

A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. __________ per conto dell'assicurata (cfr. doc. _ e _), l'assicuratore infortuni, in data 5 marzo 1999, ha sostanzialmente confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. _).

1.5. Con tempestivo ricorso 4 giugno 1999, __________, patrocinata dall'avv. __________, ha chiesto che la __________ venga condannata, in via provvisionale, ad assumere i costi della perizia di parte allestita dal Prof. dott. __________ e, in via principale, a riconoscere integralmente le prestazioni in relazione ai summenzionati due infortuni (cfr. I, p. 19).

L'insorgente, a sostegno delle proprie pretese ricorsuali, ha essenzialmente sostenuto che i disturbi di cui è ancora portatrice, si troverebbero in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con gli eventi infortunistici.

1.6. In data 10 giugno 1999, il rappresentante della ricorrente - dopo aver sentito le spiegazioni fornitegli dal vicecancelliere - ha dichiarato ritirare la richiesta provvisionale (II).

1.7. Il 20 agosto 1999, al TCA è pervenuta la perizia di parte eseguita dal Prof. dott. __________, attivo presso l'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di __________ (doc. _).

Da parte sua, __________ ha chiesto che questa Corte abbia ad ordinare una perizia medica giudiziaria (cfr. VI).

1.8. La __________, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione del gravame, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (VIII).

1.9. In replica, l'assicurata ha ribadito la necessità che venga ordinata una perizia specialistica, affermando essere rimasta vittima, in data 8 aprile 1997, di un trauma al rachide cervicale del tipo "colpo di frusta" (cfr. X).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. L'oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se la __________ ha negato, a torto o a ragione, il proprio obbligo contributivo relativamente ai disturbi ancora accusati da __________.

2.3. Giusta l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non altrimenti previsto dalla legge, le prestazioni assicurative sono concesse in caso d’infortunio professionale, d’infortunio non professionale e di malattie professionali.

2.4. Secondo l’art. 10 LAINF, l’assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d’infortunio e, se parzialmente o totalmente incapace al lavoro, all’indennità giornaliera in forza dell’art. 16 LAINF.

Inoltre, a norma dell’art. 18 LAINF, l’assicurato invalido a seguito d’infortunio ha diritto alla rendita d’invalidità.

2.4.1. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, in effetti, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali. Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46; cfr. pure sentenza inedita 17 ottobre 1989 in re F.).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

2.4.2. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 118 V 286; DTF 117 V 365 i.f.).

2.4.3. Diversa invece è la situazione per quel che riguarda le affezioni di carattere psichico, dove la nozione di causa­lità adeguata assume un'importanza fondamentale.

In merito all’adeguatezza del rapporto causale fra infortunio e disturbi di natura psichica manifestatisi dopo di esso, il TFA ha avuto modo di esprimersi ripetutamente e la sua giurisprudenza è stata sottoposta a profonde trasformazioni.

Di questa evoluzione significative sono le sentenze in DTF 112 V 37 (l'adeguatezza è riconosciuta solo nei casi in cui l'infortunio riveste un'importanza rilevante nell'insieme delle circostanze; l'idoneità del trauma a provocare turbe psicogene non si misura più per rapporto alle reazioni di una persona "normale"); in DTF 113 V 316 e 324 (l'adeguatezza difficilmente può essere negata se alla luce della personalità pretraumatica dell'assicurato l'infortunio non è, con le circostanze concomitanti, relegato all'irrilevanza); in RAMI 1988 U47 pag. 225 in cui il TFA ha ribaltato la precedente formulazione negativa esigendo che l'infortunio rivesta "una certa importanza" per rapporto a tutto il complesso delle circostanze; e infine in DTF 115 V 133, in cui la somma istanza ha ritenuto utile procedere ad una classificazione degli infortuni sulla base di criteri oggettivi anziché fondarsi direttamente sul modo in cui la vittima ha vissuto ed elaborato il trauma.

Il TFA conferisce valore paradigmatico non all'esperienza dell'infortunio (Unfallerlebnis) ma all'evento infortunistico come tale (Unfallereignis), valutato oggettivamente (objektivierte Betrachtungsweise) in funzione del modo in cui é avvenuto l'infortunio propriamente detto (cfr. DTF 115 V 408 consid. 5; RAMI 1992 U154 p. 246ss).

" A seconda della dinamica dell'infortunio, esso è classificato in una delle tre categorie seguenti: nella categoria degli eventi insignificanti o leggeri, in quella degli eventi gravi e in quella degli eventi di grado medio"

Di regola l'adeguatezza del nesso causale viene ammessa nel caso di infortuni gravi ("secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita gli infortuni gravi sono in effetti idonei a provocare danni invalidanti alla salute psichica").

Per contro, nel caso di infortuni insignificanti ("l'assicurato per esempio ha leggermente battuto la testa o si è slogato il piede") o leggeri (ad esempio caduta o scivolata banale) l'adeguatezza può di regola essere negata a priori (RAMI 1992 U154, 246ss). L'infortunio sarà tutt'al più ritenuto la causa fortuita delle turbe nondimeno manifestatesi. La vera causa è da ricercare in fattori extra-infortunistici, per esempio nella predisposizione costituzionale. "E' noto per esperienza che gli infortuni della presente categoria, data la loro minima importanza, non possono influire sulla salute psichica dell'infortunato".

Per quanto attiene, invece, agli infortuni di grado medio - cioè a quegli "eventi che non possono essere classificati nelle due predette categorie" - l'adeguatezza non può essere stabilita facendo semplicemente riferimento all'evento infortunistico.

" Occorre piuttosto tener conto, da un profilo oggettivo, di tutte le circostanze che sono strettamente connesse con l'infortunio o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato. Esse possono servire da criterio di apprezzamento nella misura in cui secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita sono tali da provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa e di guadagno di origine psichica."

I criteri di maggior rilievo sono:

• le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

• la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

• la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

• i dolori somatici persistenti;

• la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

• il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

• il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Il TFA opera all'interno della classe medio-grave un'ulteriore, doppia distinzione.

Gli infortuni medio-gravi si dividono in tre sottogruppi a seconda della loro relativa gravità:

• infortuni la cui gravità raggiunge il punto più alto della categoria e li avvicina addirittura agli infortuni della categoria superiore;

• infortuni di media gravità all'interno della categoria medio- grave;

• infortuni di poca rilevanza, al limite della categoria inferiore (infortuni insignificanti o leggeri).

Nel primo caso basta la presenza di uno solo dei fattori sopra elencati.

Nel secondo bisogna nuovamente distinguere:

• se un fattore è particolarmente incisivo (ad esempio durata particolarmente lunga dell'incapacità lavorativa per l'intervento di complicazioni durante la cura), l'adeguatezza è ammessa;

• in caso contrario occorre l'intervento di più fattori.

Nel terzo sottogruppo è richiesta alternativamente:

• la presenza, cumulativamente, di tutti i fattori elencati, o

• la particolare intensità dei fattori effettivamente intervenuti.

Solo a queste condizioni si ammetterà l'adeguatezza del nesso causale.

Se però queste condizioni sono adempiute, non si dovrà più ricercare se vi siano altre cause atte a spiegare le turbe psichiche, per esempio in relazione alla predisposizione costituzionale della vittima.

Può essere infatti affermato che se l'infortunio e i fattori concomitanti sono particolarmente importanti, al punto da poter causare le turbe psichiche anche se la personalità della vittima non vi sia particolarmente predisposta, l'infortunio avrà la valenza di "causa sopravveniente", che eclissa gli altri fattori. Basta da solo a scompensare la psiche e relega all'irrilevanza la sua eventuale particolare vulnerabilità.

Non importa che qualsiasi altro choc avrebbe potuto scompensarla; l'infortunio è in ipotesi idoneo in sé a produrre quel risultato ed è irrilevante che altri traumi avrebbero potuto provocarlo in sua vece.

In RAMI 1995 U215, p. 90ss., il TFA ha ribadito che la qualifica degli infortuni va effettuata secondo criteri puramente oggettivi senza far riferimento al vissuto dell'infortunio elaborato dalla persona coinvolta.

2.4.4. Anche in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, vige una particolare giurisprudenza relativa alla questione della causalità.

Nella giurisprudenza applicabile sino all’emanazione della sentenza di principio 4 febbraio 1991 in re S., pubblicata in DTF 117 V 359ss. e RAMI 1991 U121, p. 95ss., il TFA considerava che in assenza di deficit neurologici e d’alterazioni visibili attraverso radiografie, delle lesioni neuropsichiche non erano, in generale, atte a provocare dei disturbi evolutivi di natura patologica, di modo che - trattandosi d’infortuni del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale

• senza prova di deficit funzionale organico e senza alterazioni radiologicamente oggettivabili, l’esistenza di una relazione di causalità adeguata era negata, facendo difetto dei postumi durevoli derivanti da un infortunio di quel tipo (DTF 117 V 359 consid. 5c).

Con la DTF 117 V 359, il TFA ha definito il quadro clinico tipico di una lesione del tipo “colpo di frusta”. In presenza di un tale quadro, si può, di regola, ammettere l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra l’infortunio e la susseguente incapacità lavorativa, rispettivamente lucrativa. Questo quadro clinico é caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. Tale giurisprudenza é stata ulteriormente confermata (DTF 119 V 334; DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 123 V 98 = SVR 1997 UV96, p. 349ss.; cfr., inoltre, gli estratti pubblicati in RAMI 1995 U221, p. 109ss.).

Nella succitata pronunzia, la Corte federale ha ricordato che, secondo le ultime pubblicazioni scientifiche, in caso di “colpo di frusta” alla colonna cervicale, dei deficit funzionali molto diversi possono apparire a distanza di anni, anche senza uno stato patologico oggettivabile. Il fatto che in molti casi i disturbi tipici del “colpo di frusta” non siano oggettivabili con gli attuali mezzi tecnici (RX, TAC, EEG) non deve indurre a qualificarli di puri disturbi soggettivi e, pertanto, a negare ogni rilevanza nell’ambito dell’assicurazione contro gli infortuni.

Il TFA ha considerato - modificando così la sua giurisprudenza anteriore - che un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale é, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, suscettibile di provocare un’incapacità lavorativa o di guadagno, anche se la natura organica dei deficit funzionali non é stata dimostrata. Ne ha pure dedotto che, per decidere circa l’adeguatezza della relazione di causalità, non é determinante sapere se, da un profilo medico, i disturbi consecutivi al “colpo di frusta” devono essere qualificati piuttosto di natura fisica che psichica, nella misura in cui una tale distinzione, in certi casi, potrebbe essere la causa di notevoli difficoltà d’apprezzamento, vista la complessità e la varietà del quadro clinico.

La somma Istanza ha, peraltro, stabilito che la sua vecchia prassi non avrebbe più potuto essere mantenuta, in quanto, per valutare il carattere adeguato del nesso causale, essa si basava esclusivamente sulle lesioni riportate a seguito dell’infortunio, quando, in ossequio alla giurisprudenza elaborata in materia di turbe psichiche, la medesima questione dev’essere apprezzata riferendosi all’evento infortunistico ed alle circostanze concomitanti ad esso. La particolare natura delle lesioni subite costituisce, in questo ambito, soltanto uno dei criteri che devono essere presi in considerazione.

Se ne deduce che, trattandosi di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, senza prova di un deficit funzionale oggettivo, la questione della causalità adeguata deve essere valutata basandosi sull’evento infortunistico nonché sull’insieme delle circostanze che, da un punto di vista oggettivo, sono strettamente connesse con lo stesso o che risultano essere un effetto diretto o indiretto dell'evento assicurato, di modo che, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, sono atte a provocare o aggravare, assieme all'infortunio, un'incapacità lavorativa o di guadagno.

Posto che, tanto in caso di turbe psichiche consecutive ad infortunio quanto in caso di disturbi provocati da un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, ci si trova confrontati a deficit che non é possibile oggettivare da un profilo organico, il TFA ha precisato che, per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità fra un infortunio ed un’incapacità al lavoro o lucrativa consecutiva ad un “colpo di frusta” alla colonna cervicale, conviene applicare, per analogia, il metodo elaborato per le turbe psichiche. La Corte federale ha, in effetti, statuito che, dal momento in cui la causalità adeguata é stata ammessa in caso d’incapacità al lavoro o di guadagno d’origine psichica anche in assenza di lesione organica oggettivabile, sarebbe contrario al principio dell’uguaglianza di trattamento fra gli assicurati esigere la prova di una tale lesione in caso d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale (DTF 117 V 359, consid. 5d/bb).

2.4.5. Alla luce dei principi evocati al precedente considerando - qualora ci si trovi confrontati a dei sintomi sprovvisti di sostrato organico oggettivabile - é necessario, dapprima, chiedersi se, tenuto conto della dinamica dell’infortunio e dei disturbi diagnosticati, si é o meno in presenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale:

" Das Vorliegen eines Schleudertraumas wie seine Folgen müssen somit durch zuverlässige ärztliche Angaben gesichert sein. Trifft dies zu und ist die natürliche Kausalität - aufgrund fachärztlicher Feststellungen in einem konkreten Fall - unbestritten, so kann der natürliche Kausalzusammenhang ebenso aus rechtlicher Sicht als erstellt gelten, ohne dass ausführliche Darlegungen zur Beweiswürdigung nötig wären (BGE 119 V 340 E. 2b/aa).”

(DTF 122 V 415=SVR 1997 UV85, p. 309ss.)

L’esistenza di un infortunio del tipo “colpo di frusta” così come delle sue conseguenze, presuppone, dunque, delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 122 V 415 = SVR 1997 UV85, p. 309ss.; DTF 119 V 340 consid. 2b/aa; STFA 17.3.1995 in re Z.; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, op. cit., p. 104).

Per costante giurisprudenza, decisivo dev’essere ritenuto l’apprezzamento diagnostico espresso da uno specialista in neurologia, oltre, beninteso, la presenza del quadro tipico dei disturbi, contraddistinto da un’accumulazione di disturbi (P. Gomm, Kausalität in der Unfallversicherung, Plädoyer 3/97, p. 29; J. Senn, Das “Schleudertrauma” der Halswirbelsäule - Bemerkungen zum Stand der Diskussion, SZS 4/1996, p. 322; cfr., pure, sentenza 10.8.1998 del TA del Canton Lucerna, pubblicata in Plädoyer 5/98, p. 80ss.).

Se l’esistenza del nesso di causalità naturale é stata ammessa, é ancora necessario pronunciarsi sulla questione riguardante il rapporto di causalità adeguata, questione che dev’essere valutata secondo il metodo elaborato per le turbe psichiche (DTF 115 V 138 consid. 6):

" Entgegen der Auffassung des kantonalen Gerichts besteht kein Anlass, bei medizinisch zwar angenommenem, jedoch nicht (hinreichend) organisch nachweisbarem natürlichem Kausalzusammenhang zwischen einem Unfall mit Schleudertrauma der HWS und andauernden Beschwerden, welche die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit einschränken, von einer Prüfung der Adequanz abzusehen, welche grundsätzlich bei sämtlichen Gesundheitsschädigungen, die aus ärztlicher Sicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als natürliche Unfallfolgen gelten können, Platz zu greifen hat (BGE 121 V 49 E. 3a mit Hinweisen; MAURER, a.a.O., S. 460; MEYER-BLASER, a.a.O., S. 82)”

(DTF 122 V 417 = SVR 1997 UV85, p. 310).

2.5. Volendo sintetizzare quanto esposto ai precedenti considerandi - si tratta, in primo luogo, di valutare se l'interessato è rimasto vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale oppure di un trauma equivalente (SVR 1995 UV23, p. 67 consid. 2). Se ciò dovesse essere il caso, per gli infortuni di grado medio, è necessario applicare i criteri elencati dalla giurisprudenza di cui alla DTF 117 V 366 consid. 6a e 382 consid. 4b. In caso contrario, la valutazione dell'adeguatezza del nesso causale va operata, trattandosi sempre degli infortuni di grado medio, secondo i fattori elaborati dal TFA nella DTF 115 V 140 consid. c/aa. A differenza degli infortuni che hanno comportato un trauma d'accelerazione al rachide cervicale, per l'apprezzamento della causalità adeguata, in caso di disturbi psicogeni, bisogna differenziare le componenti somatiche da quelle psichiche.

2.6. In concreto, la ricorrente pretende essere rimasta vittima, in occasione dell'evento traumatico dell'aprile 1997, di un trauma al rachide cervicale del tipo "colpo di frusta".

Questa tesi è naturalmente avversata dalla __________, a mente della quale - considerato il relativamente lungo tempo di latenza - la problematica accusata dall'insorgente a livello della colonna cervicale non rappresenterebbe una naturale conseguenza dell'infortunio assicurato (cfr. VIII, p. 22s.).

La dinamica dell'evento infortunistico 8 aprile 1997 non è oggetto di contestazione fra le parti. Dagli atti all'inserto emerge che l'assicurata doveva raggiungere il piano-terra con l'ascensore. Contrariamente alle sue intenzioni, a causa del sistema di frenaggio difettoso, si è, invece, "… trovata catapultata al 5° piano con una forte accelerazione ed è caduta contro la ringhiera, e ciò ha provocato la caduta della plafoniera in testa …" (cfr. doc. _).

Immediatamente recatasi presso il PS dell'__________, a __________ è stata diagnosticata una contusione occipitale e all'anca destra. Dal profilo terapeutico, i medici si sono limitati a prescriverle degli impacchi di ghiaccio e l'assunzione di un analgesico (cfr. doc. _).

In data 14 aprile 1997, l'assicurata ha consultato il dottor __________, spec. FMH in reumatologia, il quale ha costatato uno stato dopo multiple contusioni occipitali, cervicali, anca destra, lombare, spalla destra, coscia destra, ecc., raccomandando riposo, analgesici ed antidepressivi (cfr. doc. _).

Con il rapporto 5 maggio 1997, il medico curante dell'insorgente, il dottor __________, ha riferito di un miglioramento, soggettivo ed oggettivo, della sintomatologia dolorosa a livello lombo-sacrale. Nel contempo, egli ha, tuttavia, sottolineato l'insorgere di problemi di carattere psichico (cfr. doc. _).

Dal referto 17 novembre 1997 del dottor __________, si evince che la ricorrente, in data 5 ottobre 1997, ha lamentato un bloccaggio secondario a sinistra a livello C4-C5 ma che il suo stato è, nel frattempo, molto migliorato grazie alla fisioterapia (doc. _).

Il 9 marzo 1998, __________ è stata periziata, per conto della __________, da parte del dottor __________, il quale ha, in sostanza, fatto stato di una totale assenza di disturbi alla colonna lombo-sacrale, oggetto di un trauma di soccussione in occasione dell'infortunio dell'8 aprile 1997. Il medico di fiducia della __________ ha, fra l'altro, riferito che l'assicurata, nel corso del mese di novembre 1997, ha manifestato un blocco alla colonna cervicale irradiante a sinistra (cfr. doc. _).

Pendente causa, l'assicurata ha privatamente consultato il Prof. dottor __________ dell'Istituto di medicina legale e delle assicurazioni dell'Università di __________, autore di saggi riguardanti proprio la problematica delle distorsioni cervicali. Queste le sue considerazioni, contenute nel referto 12 luglio 1999:

" … Nel ricorso medesimo ho notato che si fa "appello" ad una mia perizia nella quale si dimostrerebbe che, nel noto evento dell'8.4.97, la signora __________ deve aver riportato, oltre ad altre conseguenze di natura essenzialmente psico-reattiva (già trattate in altre perizie psicologico-psichiatriche, rese particolarmente "complesse" dal precedente evento altamente stressante del 27.3.97 e dal particolare substrato di personalità della signora __________ e comunque estranee alla mia competenza), anche un trauma distorsivo cervicale con sequele permanenti.

Sono davvero spiacente di non poter confermare questa aspettativa, per i motivi che qui di seguito elencherò in maniera del tutto sintetica ma, spero, sufficientemente chiara.

Manca innanzitutto una diagnosi di distorsione cervicale allorché la signora __________ fu esaminata presso l'ospedale di __________ poco dopo il fatto per cui è causa.

Invero, la certificazione di tale ospedale depone unicamente per una contusione occipitale - che è ben altra condizione nosologica rispetto ad una distorsione cervicale e che ben può realizzarsi senza alcun effetto distorsivo cervicale - e per una distorsione all'anca destra. Nell'occasione venne formulata prognosi di soli tre giorni e non vennero date prescrizioni ortopediche e farmacologiche implicitamente suggestive di un traumatismo anche cervicale (collare, farmaci ad hoc, ecc.).

Neppure nei giorni e nelle settimane seguenti compare alcuna indicazione diagnostico-terapeutica riferibile a sintomi post-distorsivi cervicali. Nella certificazione del tutto generica e meramente "cartacea" del medico di fiducia, dr. __________, si parla, infatti, di una contusione lombo-sacrale sulla base di riferimenti meramente soggettivi della paziente e senza indagarne la reale portata attraverso accertamenti obiettivi per immagini.

È questa l'unica condizione d'interesse traumatologico ortopedico che emerge dalla documentazione e che, oltre tutto, si pone in posizione del tutto marginale nella decisamente più ampia e composita condizione gestita da diversi psichiatri e nell'aggiuntiva e sovrapposta problematica dell'evoluzione cicatriziale delle ferite da taglio riportate dalla signora __________ nell'aggressione con arma bianca subita il 27.3.97.

Neppure nel contesto fisioterapico gestito dal dr. __________ e certificato con data 28.4.97 si comprova in termini medicolegalmente utili un quadro sintomatologico post-distorsivo cervicale e anche disturbi post-contusivi agli altri distretti somatici rimangono confinati nella mera soggettività. Inoltre, lo stesso dr. __________ non può evitare di sottolineare che gli esiti contusionali sono sovrastati dai disturbi neuropsichici.

Per quanto possa valere la relazione inoltrata alla __________ dal dr. __________ il 10.3.98 (ma un valore essa lo acquista comunque a fronte della sostanziale negatività degli accertamenti acquisiti nell'interesse della signora __________), a carico del collo egli non descrive alcuna alterazione anatomo-funzionale di natura post-distorsiva, ma soltanto gli esiti cicatriziali già richiamati. In tale occasione, il dr. __________ non obiettiva alcunché neppure a carico del rachide lombo-sacrale: registra anzi che la signora __________ non riferisce più disturbi a tale livello. Non risulta inoltre che la signora __________ abbia riferito disturbi in atto a livello cervicale. Il dr. __________ richiama peraltro, con correttezza e precisione, che la signora __________ ha manifestato un blocco della colonna cervicale nel novembre '97, senza particolari eventi traumatici, per i cui sintomi si era rivolta al dr. __________ ed al dr. __________, che con le loro cure fisiatriche avevano risolto il disturbo.

Questo disturbo cervicale, molto mal definito sul piano dell'inquadramento diagnostico e insorto nel novembre '97, cioè sei-sette mesi dopo l'evento dell'ascensore, sul piano medicolegale non è in alcun modo suscettibile di rapportabilità causale con tale evento.

In definitiva, non dispongo di alcun elemento circostanziale, anamnestico-clinico e strumentale (esami radiologici, termografici, elettromiografici, registrazioni cinesiologiche e posturali, ecc.) né coevo al fatto, né successivo, che mi consentano di prospettare - in maniera scientificamente provata e giudizialmente credibile e provabile - che nell'evento dell'8.4.97 la signora ___ha riportato una distorsione cervicale produttiva di una tipica sintomatologia algo-disfunzionale e carico del collo, insorta in epoca biologicamente appropriata e successivamente stabilizzatasi con postumi anatomo-funzionali permanenti e obiettivamente constatati e constatabili.

A quest'ultimo proposito soggiungo che l'esame semeiologico effettuato sul collo della signora ____ non ha rivelato segni obiettivi patognomonici di un pregresso trauma distorsivo, ma ha soltanto consentito di prendere atto di un'aspecifica soggettività algodisfunzionale, tra l'altro di entità talmente esigua da non risultare quantificabile in termini percentualistici" (cfr. doc. _ - la sottolineatura è del redattore).

Nel trasmettere il referto del dottor __________ al TCA, __________ ha affermato che esso "… si basa esclusivamente sulla documentazione agli atti e non adempie, contrariamente alle aspettative ed esigenze legali, al requisito di accertamenti propri e nuovi, atti a confermare od inficiare i lacunosi accertamenti agli atti" (cfr. VI). L'assicurata ha così postulato che il TCA abbia ad ordinare l'allestimento di una perizia medica giudiziaria.

Da parte sua, questa Corte - anche alla luce della più recente giurisprudenza del TFA - ritiene che la documentazione agli atti sia, già di per sé, sufficiente a concludere che l'insorgente, in data 8 aprile 1997, non sia rimasta vittima di un trauma d'accelerazione alla colonna cervicale, senza che si riveli necessario dar seguito al provvedimento probatorio richiesto (riguardo alla cosiddetta valutazione anticipata delle prove, cfr. RCC 1986 p. 202 consid. 2d; STFA del 27 ottobre 1992 in re A.B.P.; STFA del 13 febbraio 1992 in re M. O.; STFA del 13 maggio 1991 in re A. A.; STCA del 25 novembre 1991 in re G. M.; F. Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 212; Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., p. 39 e p. 117).

Nella sentenza 12 agosto 1999 in re E., parzialmente pubblicata in RAMI 2000 U 359, p. 29ss., la nostra Alta Corte federale ha negato l'esistenza di un infortunio del tipo "colpo di frusta" alla colonna cervicale o di un meccanismo traumatico equivalente, in ragione di un tempo di latenza troppo lungo fra l'infortunio e l'apparizione dei disturbi alla regione della nuca oppure al rachide cervicale. Riferendosi a recenti studi concernenti appunto il tempo di latenza dopo un cosiddetto trauma d'accelerazione - studi secondo i quali i disturbi accusati non possono più essere ritenuti una naturale conseguenza dell'infortunio, qualora l'intervallo superi le 24/72 ore - il TFA ha stabilito che disturbi e referti a livello della nuca oppure del rachide cervicale devono, secondo l'esperienza, insorgere entro un breve lasso di tempo dopo l'evento traumatico.

Ritornando al caso di specie, è già stato diffusamente dimostrato che la ricorrente ha, per la prima volta, accusato dei disturbi a livello del rachide cervicale, nel corso del mese di ottobre 1997, a distanza, quindi, di circa sei mesi dalla data dell'infortunio assicurato, aspetto quest'ultimo, del resto, esplicitamente sottolineato anche dal Prof. __________ (cfr. doc. _: "Questo disturbo cervicale, molto mal definito sul piano dell'inquadramento diagnostico e insorto nel novembre '97, cioè sei-sette mesi dopo l'evento dell'ascensore, sul piano medicolegale non è in alcun modo suscettibile di rapportabilità causale con tale evento" - la sottolineatura è del redattore).

In siffatte condizioni, in applicazione della giurisprudenza precedentemente evocata, si deve ritenere che __________, in realtà, non è affatto rimasta vittima di un trauma alla colonna cervicale del tipo "colpo di frusta".

2.7. Vista la conclusione a cui lo scrivente TCA è pervenuto al precedente considerando, ci si deve ora chiedere se la __________ ha o meno correttamente negato la propria responsabilità riguardo alle turbe psichiche di cui __________ indubbiamente soffre.

Dalle tavole processuali emerge che l'eziologia dei suddetti disturbi è stata indagata da diversi specialisti in psichiatria, le cui conclusioni sono fra loro contrastanti.

Da un lato, il dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, interpellato dall'assicuratore LAINF, ha affermato, dopo aver posto la diagnosi di "nevrosi d'angoscia in personalità fragile sul piano psico-affettivo", che "malgrado l'aggressione del 27.03.97 e l'infortunio del 08.04.97, attualmente non ci sono delle ripercussioni negative sullo stato psichico" (doc. _).

Dall'altro, il dottor __________, anch'egli psichiatra e psicoterapeuta, autore di una perizia di parte datata 11 maggio 1998, ha diagnosticato una sindrome post-traumatica da stress in personalità a tratti istrionica. A mente dello specialista privatamente consultato da __________, questa patologia si trova, con verosimiglianza preponderante, in una relazione di causalità naturale con gli infortuni assicurati, affermando, in particolare, che "gli eventi in cui la peritanda è rimasta coinvolta sono adeguati a determinare un disturbo come quello diagnosticato. Sicuramente lo è l'aggressione, in misura minore il secondo infortunio, che viene però a innescarsi su una situazione già fragile e che pertanto acquista, a sua volta, una notevole importanza patogenica" (cfr. doc. _).

Indicazioni sostanzialmente identiche si ritrovano pure nel rapporto 8 novembre 1998 del dottor __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, secondo il quale la sua paziente soffre di una sindrome posttraumatica da stress (cfr. doc. _).

Questa Corte ritiene di potersi senz'altro esimere dall'esaminare più da vicino la questione riguardante la natura delle turbe psichiche di cui è affetta l'insorgente, poiché, anche nell'ipotesi in cui si dovesse ammettere che queste ultime costituiscono una naturale conseguenza dell'uno e/o dell'altro dei due infortuni assicurati, ciò non sarebbe ancora sufficiente per poter fondare l'obbligo contributivo della __________, facendo manifestamente difetto - così come verrà meglio dimostrato in seguito - l'adeguatezza del nesso di causalità, aspetto che deve essere valutato alla luce dei criteri sviluppati nella DTF 115 V 133ss. (cfr. STFA 20.12.1994 in re L. inedita).

In questo ordine d'idee - essendo l'esame della causalità adeguata una mera questione giuridica - appare senz'altro inutile che il TCA abbia ad ordinare una perizia psichiatrica.

2.8. Così come pertinentemente fatto notare dall'assicuratore infortuni convenuto, l'infortunio occorso a __________ in data 27 marzo 1997 può tranquillamente essere classificato fra gli infortuni di grado medio, e ciò conformemente ad una recente giurisprudenza federale. In effetti, nella sentenza 21 giugno 1996 in re P.T. - parzialmente pubblicata in RAMI 1996 U256, p. 215ss. - il TFA ha proceduto ad un'identica classificazione, trattandosi di un'assicurata aggredita in strada da uno sconosciuto il quale, dopo averla spinta a terra, ha tentato di strangolarla (cfr. consid. 6b/bb).

In casu, dal rapporto d'inchiesta preliminare 25 giugno 1997 risulta che ________, mentre transitava all'interno di un sottopassaggio, è stata assalita da tergo da uno sconosciuto, che le ha finalmente scippato la borsetta. Durante l'aggressione, l'assicurata ha avuto modo di scorgere che l'individuo teneva in mano un oggetto tagliente di piccole dimensioni, oggetto che le era stato appoggiato al collo (cfr. doc. : verbale d'interrogatorio dell'assicurata). Le conseguenze somatiche per la ricorrente si sono rivelate essere, tutto sommato, assai modeste. Dallo scritto 8 aprile 1997 del reparto di chirurgia dell'_______, presso il quale __________ si era recata il giorno seguente quello dell'aggressione, si evince che essa ha semplicemente riportato due graffi superficiali all'emicollo destro ed un graffio superficiale al dorso della mano sinistra (cfr. doc. _). I medici si sono limitati a disinfettare le lesioni ed hanno dichiarato chiusa la cura medica già dal giorno stesso della visita (cfr. doc. _). È, altresì, pacifico che le suddette sequele organiche non hanno, di per sé, comportato inabilità lavorativa alcuna. In data 2 giugno 1997, l'assicurata ha consultato il dottor __________, spec. FMH in dermatologia, allo scopo di risolvere il problema - prettamente estetico - legato alle cicatrici presenti sul collo. Dal profilo terapeutico, lo specialista ha, in primo luogo, proposto infiltrazioni di Kenacort e l'applicazione quotidiana di crema Gorgonium. Successivamente, a dipendenza del risultato, applicazioni di acido glicolico. Quale ultima ratio, una loro correzione chirurgica (cfr. doc. _ e _). Il 7 novembre 1997, il dottor __________ ha riferito che la situazione era già nettamente migliorata (cfr. doc. _). Nell'agosto 1998, il summenzionato dermatologo ha informato la __________ che il decorso si è rivelato favorevole, che la cicatrice superiore è diventata invisibile e che quella inferiore si è appiattita, presentando ormai soltanto un aspetto biancastro (cfr. doc. _).

Il giudice é quindi tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dal TFA e qui evocati al consid. 2.4.3..

Analogamente a quanto stabilito dalla nostra Corte federale nella succitata pronunzia 21 giugno 1996 in re P.T., in concreto, non può certamente essere negato il carattere piuttosto impressionante dell'aggressione. Ciò nondimeno, nessuno degli altri fattori menzionati al considerando 2.4.3. appare soddisfatto.

In data 8 aprile 1997, la ricorrente è, dunque, nuovamente rimasta vittima di un infortunio, peraltro già puntualmente descritto al considerando 2.6.. Anche in questo caso, le conseguenze somatiche riportate da __________ sono state di lieve entità (nel certificato 22.4.1997 del PS dell'__________ (doc. _), si parla, infatti, soltanto di contusione occipitale e all'anca destra), risoltesi entro breve tempo (cfr. doc. _: rapporto 5 maggio 1997 del dottor __________, il quale, a distanza di meno di un mese dall'infortunio, già riferiva di un miglioramento, soggettivo ed oggettivo, della sintomatologia dolorosa a livello lombo-sacrale), senza necessitare di terapie particolari.

Alla luce di quanto precede - a prescindere dal modo in cui l'assicurata ha percepito lo choc traumatico e, quindi, considerando unicamente la dinamica dell'accaduto e l'intensità del danno generato - questo secondo evento infortunistico rientra nella categoria degli infortuni di grado medio, al limite della categoria inferiore.

Tutto ben considerato, questa Corte - facendo propria la tesi difesa dalla __________ (cfr. VIII, p. 19s.) - é dell'avviso che nessuno dei criteri di rilievo elaborati dal TFA sia qui soddisfatto, fatta eccezione, tutt'al più, per una qual certa spettacolarità dell'evento.

Se ne deduce che né l’infortunio del 27 marzo 1997 né, tantomeno, quello dell'8 aprile 1997 hanno avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l’esperienza della vita, un significato decisivo per l’instaurazione dei disturbi psichici di cui __________ è sofferente. In siffatte condizioni, si deve negare l’esistenza del nesso causale adeguato.

Concludendo, nella misura in cui la __________ ha negato alla qui ricorrente il diritto ad ulteriori prestazioni assicurative, l'impugnata decisione su opposizione non presta il fianco ad alcuna censura, di modo che essa merita d'esser intergralmente tutelata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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