Mootness of health-insurance premium disputeKI-generiert

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.105

Data decisione, Autorità: 26.06.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00105 36.1999.00106

mm

Lugano 26 giugno 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sulle petizioni del 6 luglio 1999 di

1. __________,
2. __________, rappr. entrambi da: __________,

contro

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ sono stati assicurati contro le malattie presso la Cassa malati __________. La loro copertura comprendeva - oltre all'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie - alcune assicurazioni complementari, fra le quali l'assicurazione ospedaliera per il reparto semi-privato __________.

1.2. Verso la fine del mese di ottobre 1997, gli assicurati hanno ricevuto le polizze valide a contare dal 1° gennaio 1998, da cui risultava che il premio afferente all'assicurazione complementare __________ sarebbe rimasto immutato rispetto all'anno precedente (fr. 59.-- al mese per entrambi - cfr. doc. B).

1.3. Nel corso del mese di gennaio 1998, la __________ ha loro trasmesso due nuove polizze d'assicurazione - sempre valide a partire dal 1° gennaio 1998 - da cui emerge che il premio mensile relativo all'assicurazione complementare ospedaliera é notevolmente aumentato, passando da fr. 59.-- a fr. 135.50 per __________, rispettivamente, a fr. 128.50 per __________ (doc. A).

1.4. Con scritto 13 gennaio 1998, __________ ha immediatamente reagito alla comunicazione della Cassa malati, osservando, segnatamente, che "… eventuali altre modifiche oltre a quelle già comunicate in data 23.10.97 dovevano essere portate a conoscenza entro e non oltre il 30.11.97" (cfr. doc. C). L'assicurato ha, peraltro, precisato d'essere intenzionato, in futuro, a pagare un premio globale mensile pari a fr. 246.-- (x2), risultante dalle polizze datate 23 ottobre 1997.

1.5. In data 22 aprile 1998, la Cassa malati __________ ha comunicato agli assicurati d'esser disposta a dar loro "… la possibilità di decidere, entro il 10 maggio 1998, per un eventuale cambiamento assicurativo o addirittura per un completo annullamento del rapporto assicurativo presso la nostra cassa …" (doc. D).

1.6. Dalle tavole processuali risulta che, successivamente, l'assicuratore-malattie ha preteso, e, in un secondo tempo, pure sollecitato, dai coniugi __________ il versamento dei premi risultanti dalle polizze datate 23 dicembre 1997 (cfr., ad esempio, conteggi allegati ai doc. E e F). D'altra parte, la __________ ha negato agli assicurati il rimborso di diverse note d'onorario mediche, a causa dell'esistenza di premi assicurativi scoperti (cfr., ad esempio, doc. I, M e O).

1.7. In data 14 settembre 1998, __________ e __________ hanno provveduto a disdire tanto l'assicurazione di base quanto le assicurazioni complementari per il 31 dicembre 1998 (doc. L).

1.8. Il 9 febbraio 1999, la summenzionata Cassa malati ha informato gli assicurati di poter accettare le dimissioni soltanto qualora avessero saldato il loro debito entro il termine di 10 giorni (doc. N), posizione che è stata ribadita in data 9 aprile 1999 (doc. P).

1.9. Con petizioni 6 luglio 1999, __________ e __________, patrocinati dall'avv. __________, hanno chiesto che venga accertata l'irregolarità dell'adeguamento dei premi assicurativi effettuato dalla __________ a far tempo dal 1° gennaio 1998 e notificato il 23 dicembre 1997 e che venga riconosciuta la validità della disdetta presentata il 14 giugno 1998 con effetto al 31 dicembre 1998 nonché venga garantita la copertura delle prestazioni rifiutate nel frattempo.

Questi, in particolare, gli argomenti sviluppati dagli attori a sostegno delle loro pretese:

" … Evidentemente i signori __________ non possono accettare questa situazione di insicurezza giuridica. Gli stessi si rivolgono pertanto a codesta lodevole Istanza, per motivi procedurali attraverso due petizioni separate, al fine di fugare ogni dubbio in merito alla presunta e sostenuta arbitrarietà dell'adeguamento dei premi assicurativi notificato in data 23.12.97. A parere degli attori l'aumento dei premi andava infatti loro comunicato almeno entro il 30.11.997, con inoltre l'indicazione del loro diritto di disdetta.

Una volta stabilita l'illegittimità del summenzionato adeguamento, si richiede venga inoltre riconosciuta la completa validità della disdetta dei signori __________, relativamente alle assicurazioni complementari, nonché venga assicurata la copertura delle prestazioni rifiutate nel frattempo.

Non avendo valido fondamento lo scoperto sostenuto dalla convenuta, il diritto alla disdetta del contratto d'assicurazione appare infatti del tutto legittimo.

Non va inoltre dimenticato che per il 1999 i coniugi __________ vivono una chiara situazione di insicurezza giuridica; da un lato la valida disdetta verso la convenuta e la conseguente sospensione del pagamento dei relativi premi, dall'altro l'impossibilità di aderire ad altre assicurazioni di cassa malattia, le quali si vedono costrette a rifiutare la nuova affiliazione sulla scorta delle inveritiere informazioni fornite loro dalla __________. In sunto quindi i coniugi __________ rischiano cioè di non beneficiare di alcuna copertura assicurativa ad esclusiva causa dell'atteggiamento anticontrattuale della convenuta, la quale deve pertanto già ora essere ritenuta responsabile per ogni danno relativo patito dai coniugi __________. Ad oggi le prestazioni mediche che l'attore ha dovuto personalmente pagare a seguito di quanto sopra esposto, ammontano a fr. 929.10 (doc. M, P, I e T), e si chiede pertanto che la convenuta venga condannata alla rifusione di quest'importo a titolo di risarcimento danni. … "

1.10. La Cassa malati __________, con risposta 12 agosto 1999, ha fatto valere che la differenza del premio afferente all'assicurazione __________, è giustificata dal fatto che i coniugi __________, nel frattempo, non sarebbero più stati al beneficio di un ribasso collettivo. L'assicuratore convenuto si è, ciò nondimeno, dichiarato disposto ad annullare la suddetta assicurazione con effetto retroattivo al 31 dicembre 1997, così come ad accettare la disdetta presentata dagli assicurati per il 31 dicembre 1998.

1.11. In sede di replica 30 agosto 1999, gli attori hanno avuto modo di riconfermarsi nelle loro allegazioni e conclusioni. In particolare i coniugi __________ hanno osservato quanto segue:

" Dopo aver preso visione delle argomentazioni riportate dalla spett. __________ Cassa Malati nel suo scritto 12 agosto u.s., si prende atto che viene dunque riconosciuta la validità della disdetta inoltrata dai signori __________ in data 14.09.98, con effetto 31.12.1998 (a questo proposito si veda inoltre il doc. BB).

Di conseguenza, si è pure portati ad interpretare il citato scritto della convenuta nel senso che l'adeguamento dei premi notificato ai coniugi __________ in data 23.12.97 è illegittimo, fugando ogni dubbio in merito alla supposta quanto contestata presenza di arretrati a carico degli attori.

Ciò nondimeno, se codesta lodevole Istanza non dovesse interpretare nel medesimo senso quanto riportato dalla citata Cassa Malati, si chiede abbia dunque a statuire in merito alle richieste formulate con petizione 6 luglio u.s.".

1.12. In data 1° settembre 1999, il TCA ha chiesto alla __________ di voler precisare se lo scritto 12 agosto 1999 deve essere considerato quale adesione integrale alle richieste inoltrate con la petizione 6.7.1999 (VIII).

Questa la risposta fornita dall'assicuratore malattie:

" L'assicurazione __________, l'abbiamo annullata con effetto retroattivo fino al 1.1.1998. Questo significa per il 31.12.1997.

L'assicurazione __________ e __________ le abbiamo annullate per il 31.12.1998" (IX)

1.13. In data 4 ottobre 1999, gli attori hanno comunicato al TCA quanto segue:

" Dopo aver preso visione dello scritto 20 settembre u.s. e del conteggio premi 15.09.1999 della convenuta (qui prodotto in copia), ci si premette ribadire la mancanza della necessaria trasparenza nel comportamento della Cassa malati __________.

Ciò considerato, ed alla luce dell'avvenuta affiliazione dei coniugi __________ alla Cassa Malati __________ far tempo dal 01.01.99 (cfr. dichiarazione allegata), con la presente si richiede pertanto venga giudicato come postulato con la petizione 6 luglio 1999, con protesta di tasse e congrue ripetibili" (XI).

in diritto

In ordine

2.1. In virtù degli artt. 75 cpv. 2 LCAMal, 24 LPTCA e 72 lett. b CPC, le cause promosse da __________, rispettivamente, da __________, sono congiunte.

Nel merito

2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1° gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Secondo quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di puro diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art. 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr. artt. 85ss. LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, SVZ 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256-259; P.-Y. Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4 1996, p. 225-251).

Giusta l'art. 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.

Nelle contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.

L’art. 75 cpv. 1 LCAMal dà competenza al TCA per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria.

Va immediatamente osservato che la questione relativa alla validità della disdetta presentata in data 14 settembre 1998 (cfr. doc. L) è da ritenere ormai superata, dal momento in cui l'assicuratore convenuto, in sede di risposta di causa, ha esplicitamente affermato d'aver accettato la medesima per il 31 dicembre 1998 (cfr. IV), così come postulato dagli attori. Ne discende, pertanto, che, a contare dal 1° gennaio 1999, i coniugi __________ non sono più affiliati alla __________. A questo riguardo, dagli atti all'inserto emerge che, a far tempo da tale data, gli attori sono assicurati - segnatamente per l'assicurazione sociale obbligatoria - presso la Cassa malati __________ (cfr. doc. Q 2): per quel che riguarda precisamente l'assicurazione delle cure medico-sanitarie, l'uscita dalla cassa convenuta ha, quindi, avuto luogo in ossequio al disposto di cui all'art. 7 cpv. 5 LAMal.

Va da sé che, a partire dal 1° gennaio 1999, la __________ non ha più diritto di pretendere il pagamento di qualsivoglia premio assicurativo, così come gli attori non hanno più diritto di chiedere prestazioni per cure prestate dopo il 31 dicembre 1998.

A questa Corte non rimarrebbe, dunque, che da risolvere la questione di sapere se la Cassa malati __________ ha o meno validamente aumentato il premio per il 1998 relativo all'assicurazione complementare ospedaliera __________.

Ora, essendo la __________ un’assicurazione sottoposta alla LCA, gestita da un assicuratore autorizzato a praticare anche l’assicurazione malattia obbligatoria, la competenza dello scrivente TCA é, dunque, data in applicazione dell’art. 75 cpv. 1 LCAMal.

2.3. Dalle tavole processuali risulta, ciò nondimeno, che la Cassa malati __________ si è dichiarata disposta ad annullare l'assicurazione complementare __________ con effetto retroattivo al 31 dicembre 1997 (cfr. IV e IX). Gli attori, in data 26 maggio 2000, hanno espresso la loro adesione (cfr. XII), di modo che si deve concludere che le parti hanno posto fine consensualmente al contratto avente quale oggetto appunto l'assicurazione __________, e ciò con effetto a contare dal 1° gennaio 1998.

A questo punto, la questione concernente la validità dell'aumento del premio deciso dall'assicuratore malattie convenuto per il 1° gennaio 1998, può pure rimanere irrisolta.

Naturalmente, nella misura in cui i coniugi __________ hanno pagato alla Cassa malati __________ i premi relativi all'assicurazione __________ per il periodo posteriore al 31 dicembre 1997, questi stessi premi dovranno loro essere restituiti.

Visto quanto precede, si deve ritenere che le petizioni presentate dai coniugi __________ siano ormai divenute prive d'oggetto, avendo la Cassa malati __________ aderito, nel risultato, alle pretese degli attori.

Le due cause possono, quindi, venir stralciate dai ruoli.

2.4. Gli attori hanno, infine, postulato il riconoscimento di congrue ripetibili.

Giusta l'art. 22 LPTCA - disposizione applicabile grazie al rinvio di cui all'art. 75 cpv. 2 LCAMal - colui che vince la causa ha diritto nella misura stabilita dal giudice al rimborso delle spese processuali, dei disborsi e delle spese di patrocinio (cpv. 1). L'importo delle ripetibili è determinato in relazione alla fattispecie ed alla difficoltà del processo, senza tener conto del valore litigioso (cpv. 2).

Conformemente alla giurisprudenza, alla soccombenza dev'essere equiparata anche la cessazione della materia del contendere, ciò che finalmente comporta lo stralcio della causa dai ruoli, così come è avvenuto nel caso di specie dove la __________, con il proprio allegato responsivo, ha, di fatto, integralmente accolto le pretese fatte valere dai coniugi __________ (cfr. M. Borghi, G. Corti, Compendio di procedura amministrativa ticinese, pag. 160, n. 2 ad art. 31 LPamm).

In casu, considerata la complessità del processo - media per un avvocato versato nel diritto delle assicurazioni - nonché l'impegno profuso dal patrocinatore dei signori __________, segnatamente in relazione alla preparazione ed alla redazione delle petizioni 6 luglio 1999 nonché degli allegati di replica 30 agosto 1999, ricordato, d'altra parte, che in questo ambito vige il principio indagatorio (cfr. art. 47 cpv. 2 LSA), questo TCA ritiene giustificato assegnare agli attori un'indennità globale per ripetibili pari a fr. 1'800.--.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Le petizioni sono stralciate dai ruoli, poiché divenute prive d'oggetto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati __________ verserà globalmente agli attori

fr. 1'800.-- a titolo di ripetibili.

3.- Intimazione alle parti.

La vicepresidente

del il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giovanna Roggero-Will

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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