AIUTO
RICERCA
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Numero d'incarto:
36.1999.148
Data decisione, Autorità:
25.03.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n.
36.1999.00148
grw/nh
Lugano
25 marzo 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
Il
Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo,
presidente,
Giovanna Roggero-Will, Raffaele Guffi
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 8 ottobre 1999 di
__________,
rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 17 settembre 1999
emanata da
Cassa malati __________,
in materia di assicurazione sociale
contro le malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. Il 19
novembre 1998 __________ - assicurata contro le malattie presso l'__________ -
ha subito, per la cura di un carcinoma dottale invasivo retroareolare
multifocale, una mastectomia di sinistra con linfonodectomia ascellare (doc _).
1.2. Il 19.1.1999
il dott. __________ - cui la signora si era rivolta per la ricostruzione del
seno - ha chiesto all'__________ di confermargli la presa a carico dei costi di
ricostruzione del seno sinistro e dell'adattamento del seno destro.
La cassa
ha dichiarato di assumersi unicamente i costi della ricostruzione del seno
sinistro.
1.3. Contro la
decisione su opposizione 17.9.1999 con cui la cassa ha ribadito il rifiuto di
assumere i costi di adattamento del seno destro, l'assicurata, rappr. dall'avv.
, ha chiesto la condanna dell' all'assunzione di "tutti
i costi inerenti la ricostruzione del seno destro" (I pag 9).
A
sostegno di questa richiesta, nel ricorso è stato, in particolare, fatto valere
quanto segue:
"
… E' dato di fatto acquisito e non
contestato che la necessità di ricostruire il seno destro della
ricorrente è in chiaro nesso causale con l'amputazione e relativa
ricostruzione del seno sinistro. L'intervento effettuato il 19 novembre 1998, i
cui costi sono stati completamente assunti dalla resistente, si è reso
necessario per asportare un carcinoma. Parimenti non contestato è
il fatto che, viste le dimensioni dell'apparato mammario della ricorrente ed il
tipo di intervento subito, risultava impossibile ricostruire il seno ammalato
rendendolo simmetrico con quello controlaterale (doc. _).
La documentazione medico-fotografica
prodotta pedissequamente al presente ricorso comprova che l'asimmetria
tra i due seni è particolarmente accentuata ed urtante tanto da avere causato
gravi problemi psicologici e fisici alla ricorrente (doc. _); gravi
turbe psicologiche cagionate, oltre che dalla comprovata asimmetria, anche
dalla palese differenza tra i seni della ricorrente prima della mastectomia ed
i seni ad intervento effettuato (doc. _).
…
Da ultimo non si può non rilevare come
la Cassa malati __________ sia l'unica Cassa malati che persiste
nel rifiutare - in maniera del tutto illegale - la copertura
assicurativa per casi analoghi a quello qui in discussione. Pertanto,
accogliendo il presente ricorso, codesto lodevole Tribunale non farà altro che
legittimare una pratica già utilizzata dalla stragrande maggioranza delle casse
malati e che tiene in giusta considerazione le sofferenze psicologiche e
fisiche subite dalle pazienti a seguito di un'amputazione di un seno… "
I pag 8" (I pag 3-4 e 8)
1.4. Con risposta
25.10.1999 __________ ha postulato la reiezione del gravame rilevando,
dapprima, che non si è di fronte ad un caso di ipertrofia mammaria che potrebbe
fondare l'obbligo contributivo dell'assicuratore e, infine, sottolineando
quanto segue:
"
… Per quanto concerne inoltre "i gravi
problemi psicologici della ricorrente" dovuta all'asimmetria tra i due
seni il TFA ha affermato che giuridicamente l'asimmetria non è di per se stessa
un'affezione che giustifica un trattamento a carico della Cassa malati
(sentenza non pubblicata del 19 ottobre 1988 nella causa B. - K41/88)… "
(III pag 3)
1.5. Il 4.2.2000
la giudice delegata ha chiesto al dott. __________ di indicare i motivi per cui
il seno ricostruito non ha caratteristiche analoghe a quelle del seno ancora
esistente (VIII).
Il dott.
__________ ha risposto il 7.2.2000 (IX).
Le parti
hanno potuto prendere posizione in merito (X), il 10.2.2000 (XI) e il 14.2.2000
(XII)
Considerato in diritto
2.1. Giusta l'art
33 cpv. 1 LAMal, il Consiglio federale può designare le prestazioni fornite da
un medico o chiropratico i cui costi non sono assunti dall'assicurazione
obbligatoria delle cure medico-sanitarie o lo sono soltanto a determinate
condizioni.
Il cpv. 3
dello stesso articolo prevede, poi, che il Consiglio federale determina in
quale misura l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i
costi d’una prestazione, nuova o contestata, la cui efficacia, idoneità o
ineconomicità sono ancora in fase di valutazione.
Nel
commento all’art. 33 cpv. 1 (art. 27 del Progetto) il Consiglio federale ha
affermato quanto segue:
"
...Occorre considerare questa disposizione
potestativa come una “presunzione favorevole nei loro confronti (n.d.r.: dei
medici). Essa prevede infatti che tutte le prestazioni fornite da un medico o
da un chiropratico siano reputate a priori a carico dell’assicurazione delle
cure medico-sanitarie. Non può essere conseguentemente stabilito alcun catalogo
“positivo“ - esauriente - di dette prestazioni, bensì soltanto un ristretto
catalogo “negativo” o “condizionale”.
Al riguardo dobbiamo insistere sul
fatto che questa possibilità, d’ora in poi iscritta nella legge stessa per
motivi di sistematica e di trasparenza, non è nuova. Essa corrisponde alla
prassi attuale in materia di prestazioni generali , il cui principio non è mai
stato rimesso in discussione (art. 21 OIII, RS 832.140; ODFI 9 RS 832.141.13).
Stando alle esperienze effettuate sinora, tutto induce a credere che soltanto
le prestazioni nuove o contestate non saranno coperte o saranno assunte solo
parzialmente provvisoriamente oppure saranno sottoposte a speciali condizioni
(ad es., una prestazione può aver luogo soltanto in un determinato centro
poiché soltanto quest’ultimo dispone dell’esperienza sufficiente).
...” (Messaggio, pag 66 e 67)
Il
concetto espresso dal legislatore è stato ripreso dal TFA:
"
....cette disposition se fonde sur la
présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et
mesures qui répondent aux conditions posées par l’art 32 al 1 LAMal (ATF 125 V
28 consid 5b). Il incombe ainsi au Conséil fédéral de dresser une liste
“négative” des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y
répondraient que partiellement ou sous condition.
...” (STFA 8.9.1999 in re Y.V-A c.
Supra consid 1a)
Dunque,
la legge ha posto la presunzione secondo cui le prestazioni fornite dai medici
soddisfano i principi posti dall'art. 32 LAMal, in particolare soddisfano il
criterio dell'efficacia/ riconoscimento scientifico.
Per una
questione di chiarezza, di sicurezza del diritto e di garanzia della parità di
trattamento degli assicurati, il Consiglio federale è stato incaricato di
allestire una lista delle prestazioni che, invece, non soddisfano i presupposti
di tale disposto.
Con l’art
33 OAMal il Consiglio federale ha delegato a sua volta - autorizzato dall’art
33 cpv. 5 LAMal - il compito di designare le prestazioni al Dipartimento
federale degli interni che l’ha assolto emanando, il 29.9.1995, l’Ordinanza
sulle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
(OPre; RS 832.112.31).
Quest’ordinanza
definisce, in particolare e in modo esaustivo, le prestazioni i cui costi:
a) sono presi a carico
b) sono presi a carico a
determinate condizioni
c) non sono presi a
carico dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Secondo quanto indicato
nella sua premessa, nell'Allegato I OPre sono registrate:
le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o
economicità sono state esaminate dalla Commissione delle prestazioni e i cui
costi sono sia presi a carico in ogni caso o a determinate condizioni sia non
assunti
le prestazioni la cui efficacia, adeguatezza o
carattere economico sono ancora in corso di valutazione ma i cui costi sono
presi a carico a determinate condizioni
le prestazioni particolarmente costose o
difficili i cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie soltanto se sono praticate da fornitori di prestazioni
qualificati
2.2. In
particolare, e per quanto qui interessa, l'Allegato I all'Ordinanza sulle
prestazioni prevede, al punto 1.1., che la ricostruzione mammaria operatoria è
a remunerazione obbligatoria per ristabilire l'integrità fisica e psichica
della paziente dopo un'amputazione indicata dal profilo medico.
L'inserimento
nell'OPre della ricostruzione del seno quale prestazione obbligatoriamente a
carico degli assicuratori malattia si fonda su una sentenza in cui il TFA ha
ricordato il principio secondo il quale la ricostruzione dell’integrità fisica
- menomata dalla cura di affezioni gravi, in specie, affezioni tumorali o
postumi di gravi infortuni - va ancora considerata cura di una malattia e,
quindi, va posta a carico degli assicuratori quando serve all'eliminazione
delle conseguenze secondarie della malattia o dell'infortunio se queste concernono
parti del corpo visibili e particolarmente importanti dal punto di vista
estetico.
Le casse
devono, cioè, assumere i costi degli interventi che hanno come scopo
l'eliminazione di rilevanti imperfezioni fisiche dovute a malattia o ad
infortunio a condizione che le altre condizioni desunte dalla giurisprudenza
dall'art 12 LAMI (carattere scientifico del trattamento ed economicità) siano
soddisfatte (RAMI 1986, pag. 121 e seg., consid 2c).
Certo,
come ha rilevato il TFA in numerose sentenze, tali interventi - che pur servono
alla riparazione di un danno corporale - ristabiliscono un'apparenza esteriore
ed hanno, quindi, una connotazione marcatamente estetica.
Ciò
nonostante, si tratta di misure terapeutiche nei casi in cui l'alterazione fisica
cui si vuole porre riparo costituisce un danno all'integrità fisica
dell'assicurato.
Applicando
questi principi, il TFA ha ritenuto che l’amputazione del seno a seguito di un
tumore costituisce una menomazione grave dell'integrità fisica la cui riparazione
é a carico delle casse:
"
.. aussi, selon la ratio legis, l’assurée
a-t-elle droit en principe , à la suite d’une amputation mammaire prise en
charge par une caisse-maladie au titre des prestations légales obligatoires,
aux mesures nécessaire au rétablissement de son état physique, sous réserve de
contre-indications médicales ...” (RAMI 1986 pag. 121 e seg consid 3b in fine)
2.3. In concreto,
per la cura di un tumore, all'assicurata è stato amputato il seno sinistro.
Ricostruito,
il nuovo seno ha caratteristiche evidentemente (cfr. doc _ e _) diverse dal
seno destro.
Non è
contestato che tale differenza sia una conseguenza inevitabile della tecnica
ricostruttiva normalmente applicata in casi analoghi (VIII, IX, XI e XII).
La messa
a carico delle casse dei costi degli interventi di ricostruzione del seno così
è stata motivata dal TFA:
"… b) Le but du traitement médical,
dans les limites de l'assurance- maladie, est d'éliminer de la manière la plus
complète possible les atteintes physique ou psychiques à la santé (ATF 109 V 43
consid. 2b*) avec références). A cet égard, l'amputation
d'un sein médicalement indiquée est une atteinte, secondaire, due à la maladie
ou à un accident, dont l'élimination relève du traitement chirurgical. Or,
comme le Tribunal l'a jugé dans l'ATF 102 V 71 consid. 3** déjà cité, les
opérations ayant pour objet de corriger des altérations ‑ d'une certaine
ampleur ‑ de parties du corps visibles et spécialement sensibles sur le
plan esthétique doivent, si certaines conditions sont remplies, être prises en
charge par les caisses‑maladie comme prestations légales obligatoires.
Néanmoins, le caractère thérapeutique de ces interventions est indépendant des
conditions précitées. En ce qui concerne une mastectomie, n'entrent en considération
que des mesures servant en premier lieu à supprimer ce préjudice corporel.
Certes, de telles mesures rétablissent en même temps une apparence extérieure
et jouent, par conséquent, un rôle essentiel sur le plan esthétique. Mais
pourtant, celles‑ci sont thérapeutiques au sens de l'art. 21 al. 1 Ord.
III sur l'assurance‑ maladie. Tel est du moins le cas si l'assurée est
atteinte dans son intégrité, ce que la Commission fédérale des prestations
générales de l'assurance‑maladie semble considérer comme une règle
générale (RAMA 1984 p. 212). Ceci dépend toutefois des particularités du cas
concret, notamment du point de savoir si l'amputation a eu des conséquences
significatives sur l'état physique de l'assurée… "
(RAMI 1986 cit consid 3b)
In concreto,
risulta evidente che, con la sola ricostruzione del seno sinistro, la ratio
della messa a carico degli assicuratori dei costi di tali interventi non è
raggiunta: l'integrità fisica dell'assicurata non è stata ristabilita (cfr.
fotografie in atti).
Dagli
atti medici prodotti risulta in modo chiaro che tale situazione ha delle
ripercussioni estremamente negative sull'immagine di sé e, quindi,
sull'equilibrio psico-fisico dell'assicurata:
"
Il medico sottoscritto certifica che la signora
__________ presenta un equilibrio psichico nel quale l'immagine del proprio
corpo assume un ruolo fondamentale.
In questo contesto la richiesta di
ricostruzioni plastiche dopo amputazioni legate a un tumore del seno rivestono
presso questa persona, estetista di professione, un'importanza anche
preponderante sul suo equilibrio psichico."
(doc _: certificato allestito il
1.4.1999 dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia)
"
Il medico sottoscritto attesta che la signora in
epigrafe presenta un equilibrio psichico nel quale l'immagine del proprio corpo
assume un ruolo fondamentale per la sicurezza e la stima che la signora
__________ ha di se stessa.
Fortemente scossa dalla scoperta di una
malattia tumorale assume l'amputazione di un seno nel 1998 e la sua ricostruzione.
L'attuale richiesta di correzione
estetica necessitata dall'asimmetria del seno sano, domanda giudicata adeguata
dal chirurgo dr.med. FMH __________ specialista in chirurgia plastica a
ricostruttiva, __________, partecipa ad un sostegno psicofisico primordiale
senza il quale si rischia di assistere ad un crollo psicofisico profondo, di
difficile cura e con una prognosi riservata."
(doc _: certificato allestito
l'8.10.1999 dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia)
In queste
condizioni, l'obiettivo della messa a carico delle casse dei costi di
ricostruzione del seno (cfr. sentenza succitata in cui il TFA aveva
riconosciuto che l'ablazione del seno aveva avuto conseguenze significative e
gravi per l'equilibrio di una donna di 44 anni) può essere realizzato soltanto
con l'adattamento del seno destro a quello ricostruito.
Pertanto,
la decisione impugnata va annullata ed alla cassa convenuta va fatto obbligo di
assumere i costi del prospettato adattamento del seno.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso
é accolto.
La
decisione 17.9.1999 è annullata ed alla cassa convenuta è fatto obbligo di
assumere i costi del prospettato adattamento del seno destro.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La Cassa
malati __________ verserà alla ricorrente fr. 1'500.- a titolo di ripetibili.
3.- Comunicazione
agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di
diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni,
Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di
ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di
quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del
ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il
ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il
segretario
Daniele Cattaneo Fabio
Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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