Hospitalization costs for acute depression versus nursing-home careKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.1999.157

Data decisione, Autorità: 17.04.2000, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.1999.00157 36.2000.00027

grw/nh

Lugano 17 aprile 2000

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Giovanna Roggero-Will

statuendo sul ricorso/petizione del 8 novembre 1999 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 8 ottobre 1999 emanata da

__________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurata contro le malattie presso l__________. La sua copertura assicurativa comprende l’assicurazione obbligatoria e integrativa delle cure medico sanitarie, e l’assicurazione complementare ospedaliera (reparto semiprivato),

1.2.Il 14 giugno 1999 l’assicurata, sofferente di uno stato ansioso-depressivo, di una sindrome parkinsoniana e di un ITA, è stata ricoverata all’Ospedale __________.

Nel certificato d’entrata, quale motivo del ricovero è stato indicato “episodio depressivo grave” .

La degenza si è protratta sino al 17 luglio 1999.

1.3.L'__________, con scritto 21 giugno 1999, ha comunicato all’assicurata di non ritenere l’istituto di cura scelto adeguato alle sue necessità di cura. Tuttavia, per permettere all’assicurata di scegliere un altro istituto di cura, la cassa si è dichiarata disposta ad assumere i costi di 3 settimane di degenza all’Ospedale __________ in reparto semiprivato.

Il 7 luglio 1999 l’Ospedale __________ ha chiesto il prolungamento della garanzia che l’__________ ha rifiutato con scritto 13 luglio 1999.

Quindi, il 5 agosto 1989 l’__________ ha comunicato all’assicurata di ritenere il suo un caso di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata e, quindi, ha garantito, a far tempo dal 6 luglio 1999, il versamento di un importo giornaliero di fr. 54.-.

1.4.Dopo aver esaurito senza esito soddisfacente la procedura di dissenso, prima, e, poi, di opposizione, l’assicurata, rappr. dall’avv. , ha adito lo scrivente TCA chiedendo la condanna dell’ al pagamento di fr. 4.536,50 pari ai costi integrali causati dalla degenza al __________ dal 6 al 17 luglio 1999.

A sostegno di tale richiesta, nel ricorso viene, in particolare, affermato:

" … Come risulta dallo scritto 28 settembre 1999 del medico curante dottor __________, la signora __________ soffriva di una polipatologia grave. La paziente è stata sottoposta a delle perfusioni a base di antidepressivi ed ansiolitici; il suo stato ha avuto un lento miglioramento fino al 5 luglio. A partire da quel momento sono subentrati però dei forti dolori al cavo orale che rendevano praticamente impossibile la nutrizione, con conseguente calo di peso in pochi giorni. Questo nuovo evento ha causato un peggioramento dello stato psichico della paziente, rendendo necessario modificare il trattamento antidepressivo. Le è stata pure accertata la presenza di un fungo nel cavo orale: infezione, secondo il dottor __________, sicuramente favorita dagli antidepressivi.

Lo stato di salute della ricorrente abbisognava quindi di cure specifiche ed efficaci, che unicamente un ente ospedaliero poteva garantire.

Il dottor __________ aveva prospettato come unica alternativa all'Ospedale __________ il trasferimento della ricorrente all'Ospedale psichiatrico di __________. Tale trasferimento tuttavia avrebbe interrotto il rapporto terapeutico tra la paziente e il suo medico curante, che conosce la paziente da oltre dieci anni. Ciò comporta che tra i due si sia creato un profondo rapporto di fiducia che, senza ombra di dubbio, è andato a beneficio della qualità della cura medica. Un trasferimento a __________ avrebbe comportato di conseguenza un ulteriore prolungamento complessivo della degenza, contribuendo così ad aumentare i costi d ospedalizzazione della ricorrente (v. scritto 25 ottobre 1999).

La condizione fisica e psichica della ricorrente deve quindi essere definita come caso acuto. Come tale non poteva in nessun caso essere considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata.

La ricorrente, pur soffrendo di altre patologie legate alla sua età, è stata ricoverata all'Ospedale __________ a causa di uno stato depressivo grave, che le ha causato ineluttabilmente altre conseguenze, tanto da necessitare che fosse tenuta costantemente sotto stretto controllo medico e che fosse prolungata la sua degenza nell'ente ospedaliero.

Una casa di cura medicalizzata non avrebbe sicuramente potuto offrire lo stesso trattamento, né naturalmente la stessa efficacia. D'altronde l'esito dei trattamenti è stato positivo: la signora __________ è stata dimessa in condizioni nettamente migliorate. Non è compito di una casa per anziani medicalizzata curare delle patologie acute che, come nel caso della ricorrente, si risolvono in un periodo di circa 4 settimane.

E a questo proposito è importante rilevare che la ricorrente è una persona anziana che vive tuttora in modo autonomo al proprio domicilio, non ha nessuna intenzione di trasferirsi in una casa per anziani. Per questo motivo il ricovero in tale istituto le avrebbe sicuramente causato un trauma. Nell'ipotesi migliore, avrebbe avuto come conseguenza un peggioramento del suo stato fisico e psichico, che avrebbe protratto la sua degenza. Degenza che non avrebbe soddisfatto né il principio di efficacia né quello di appropriatezza, e a lungo andare, nemmeno quello di economicità…. "

Comunque, secondo la ricorrente, anche non dovesse venire ammessa la necessità di ospedalizzazione, il ricorso dovrebbe essere accolto in applicazione del principio giurisprudenziale sviluppato in RAMI 1991 pag 3 secondo cui, quando si giustifica un trattamento stazionario in un istituto di cura con caratteristiche diverse, la cassa deve concedere all’assicurato un termine adeguato per l’organizzazione della nuova degenza:

" … Nella fattispecie la __________ ha accordato alla ricorrente circa due settimane di tempo per scegliere un nuovo istituto (v. doc. _), lasso di tempo assolutamente troppo breve per trovare un posto in una casa di cura per anziani medicalizzata. E' infatti notorio che in Ticino è impossibile decidere in cosi poco tempo di far capo a una casa per anziani medicalizzata, poiché vi sono lunghe liste d'attesa per accedere a un tale istituto…. "

1.5. In risposta, la cassa ha postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto necessario, in seguito.

1.6. Con atto 20 dicembre 1999 la ricorrente ha chiesto l’audizione quale teste del dott. __________, direttore medico dell’Ospedale __________ (V).

Con ordinanza 23 dicembre 1999, la giudice delegata ha disposto la sostituzione dell’audizione orale del dott. __________ con una sua dichiarazione scritta (VI)

La dichiarazione scritta del dott. __________ è stata consegnata allo scrivente TCA il 17 gennaio 2000 (VIII) e subito è stata intimata alla parte convenuta per una presa di posizione (X).

L’__________ ha preso posizione in merito il 31.1.2000 (XI).

Considerato in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C.).

Nel merito

2.2. La LAMI - che regolamentava, sino al 31 dicembre 1995, l’assicurazione contro le malattie

• é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).

Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1999 - è, dunque, applicabile la LAMal.

2.3. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.

La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).

Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).

Rilevato che il TCA è competente a dirimere, oltre alle vertenze fondate sull'assicurazione sociale contro le malattie, anche quelle riguardanti le assicurazioni ad essa complementari (art. 75 LCAMal), la questione sottoposta a giudizio verrà esaminata separatamente, sia dal profilo dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie che da quello delle assicurazioni complementari.

A. assicurazione sociale contro le malattie

2.4. Giusta l’art 25 cpv. 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.

Secondo quanto stabilito dal cpv. 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:

• per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;

• per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;

• per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .

• per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.

2.5. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.

Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.

2.6. Gli art 35 - 40 LAMal indicano i fornitori di prestazioni autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria.

Per quanto riguarda le cure stazionarie, l’art 39 precisa che gli stabilimenti e i rispettivi reparti adibiti alla cura ospedaliera di malattie acute o all’attuazione ospedaliera di provvedimenti medici di riabilitazione (ospedali) sono autorizzati ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria se:

a) garantiscono una sufficiente assistenza media

b) dispongono del necessario personale specializzato

c) dispongono di appropriate installazioni mediche e garantiscono una fornitura adeguata di medicamenti;

d) corrispondono alla pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero, approntata da uno o più Cantoni, dopo aver preso in considerazione adeguatamente gli enti privati;

e) figurano nell’elenco, compilato dal Cantone e classificante le diverse categorie di stabilimenti secondo i rispettivi mandati.

Giusta l'art. 2 cpv. 2 dell'Ordinanza concernente l'entrata in vigore e l'introduzione della LAMal, i Cantoni devono approntare la pianificazione intesa a coprire il fabbisogno ospedaliero nonché gli elenchi giusta l'art. 39 LAMal entro il 1° febbraio 1998.

Finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e in forza dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

Giusta l’art 101 cpv. 2 LAMal, gli stabilimenti o i loro reparti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto finché non è compilato l’elenco degli ospedali e delle case di cura di cui all’art 39 cpv. 1 lett. e.

2.7. La pianificazione ospedaliera approntata dall’esecutivo ticinese non aveva ancora acquisito, nel 1999, forza di cosa giudicata.

Pertanto, in applicazione dell’art 101 cpv. 2 LAMal, gli istituti ritenuti stabilimenti di cura secondo il diritto previgente continuano ad essere autorizzati quali fornitori di prestazioni ai sensi del nuovo diritto.

L’Ospedale __________ era ed è un istituto di cura secondo il diritto previgente: sino alla crescita in giudicato della pianificazione, dunque, esso è da considerare un fornitore di prestazioni autorizzato ad esercitare a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-farmaceutiche.

2.8. Giusta l’art 49 cpv. 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv. 1 e 23 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.

Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure tera­peutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag 32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag 154 e seg).

Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamen­to.

Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del tratta­mento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.

Il TFA si è, al proposito, così espresso:

" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl., Bern 1997, S. 165 N. 28)...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. __________ pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg )

2.9. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più econo­micamente.

L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabili­menti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).

Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).

In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell’obbligo contributivo di una cassa:

" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a)...”

(STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. __________ DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg )

2.10. La distinzione fra stadio acuto e non della malattia serve, quindi, non a discriminare fra necessità o meno dell'ospedalizzazione ma soltanto a determinare la tariffa applicabile.

Una volta accertata la necessità di cura stazionaria, occorre, quindi, ancora procedere alla qualifica dell'ospedalizzazione per poter determinare la tariffa applicabile al rimborso dei costi da essa occasionati.

Le convenzioni stipulate nel passato fra la FTCM e l'EOC (art 4) rispettivamente le Cliniche e gli istituti di cura privati (art 10) hanno stabilito che un'ospedalizzazione rientra nei casi definiti acuti allorquando l'affezione del paziente richiede per misure diagno­stiche e/o terapeutiche l'utilizzo di infra­strutture presenti soltanto in ambienti ospedalieri.

Per contro, allorquando l'affezione del paziente presenta una certa stabilità dal profilo medico, l'attività medica ha prevalentemente carattere di sorveglianza e le prestazioni paramediche hanno carattere di assistenza e non richiedono necessariamente infrastrutture presenti soltanto in ospedale, il caso verrà definito cronico.

Per contro, un caso verrà considerato di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata allorquando, esclusa la necessità di un'ospedalizzazione ai sensi di quanto sopra, il paziente anziano necessita pur sempre di un'assistenza medica e paramedica generica.

Questa interpretazione é stata più volte giudicata positiva­mente e, quindi, fatta propria dal TCA.

2.11. In concreto, il litigio concerne le prestazioni dovute dalla Cassa per la degenza dell'assicurata alla Clinica __________ per il periodo dal 6 al 17 luglio 1999.

La questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie all'assicurato: l'obbligo contributivo delle Casse si limita, in effetti, in forza dell'art 56 LAMal (23 LAMI), a quanto richiesto dalla cura dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.

Relativamente all’affezione causa del ricovero e alle cure instaurate durante la degenza, il dott. __________, nella sua dichiarazione 13.1.2000, ha dichiarato quanto segue:

" …

1. Diagnosi: si tratta di una paziente ricoverata a causa di un grave episodio depressivo. Non si tratta del primo episodio, infatti la paziente soffre da anni di una forma ciclica depressiva nota.

Oltre alla depressione la paziente è affetta da varie malattie somatiche importanti tra le quali una malattia di Parkinson, un'insufficienza cerebro vascolare, una grave poliartrosi, un'ipertensione arteriosa e un'asma bronchiale.

2. Trattamento subito: la paziente è sottoposta ad un trattamento infusionale a base di Seropram, antidepressivo molto utilizzato, ben sopportato dalle persone anziane e riconosciuto quale ottimo medicamento nelle cure delle depressioni delle persone anziane. (referenza: congresso mondiale sul Seropram a Malta in data 19 e 20 novembre 1999)

Durante la degenza la paziente ha presentato alcune complicazioni somatiche a causa di un infetto micotico della bocca con praticamente impossibilità di nutrirsi per os. Questa infezione, sicuramente favorita dagli antidepressivi, è migliorata dopo adeguato trattamento antimicotico e dopo cambiamento della terapia antidepressiva, sostituendo il Seropram con il Tolvon, medicamento che notoriamente ha meno effetti collaterali, in quanto rende meno secche le mucose boccali.

Durante la degenza, inoltre, la paziente ha beneficiato di un trattamento di sostegno psicoterapico.

3. Decorso: il decorso è stato in sé molto favorevole. Dopo una degenza di appena un mese (una degenza di un mese per la cura di una depressione è largamente al di sotto delle degenze medie per il trattamento di queste affezioni) la paziente ha potuto ritornare al proprio domicilio dove risiede tuttora in condizioni di salute più che accettabili.

Lo scopo della degenza, perciò, è stato pienamente rispettato. Le condizioni iniziali della paziente erano tali da lasciar temere quale unica soluzione un trasferimento in una Casa per Anziani.

Grazie al trattamento la paziente da luglio '99 risiede nuovamente al proprio domicilio, vive in modo autonomo, sola, unicamente con l'aiuto del Spitex. … "

(VII)

Risulta, dunque, chiaramente – e la cassa convenuta non è stata in grado di apportare elementi contrastanti questa conclusione – che il ricovero della signora __________ è stato motivato da un grave episodio depressivo e non da affezioni di tipo degenerativo direttamente collegabili all’età avanzata .

Per tale affezione è stata applicata una terapia infusionale antidepressiva che ha avuto un ottimo esito ritenuto che la paziente ha potuto essere dimessa e far ritorno al proprio domicilio dove continua a condurre una vita autonoma dopo appena un mese di degenza.

Secondo la cassa convenuta, il trattamento infusionale antidepressivo avrebbe potuto essere effettuato con successo anche in una casa per anziani medicalizzata (XI).

Lo scrivente TCA non può condividere tale opinione.

Le case per anziani medicalizzate garantiscono in Ticino ormai da diversi anni la cura di anziani che, a causa di patologie croniche o di tipo degenerativo legate al decadimento fisico e psichico causato dall’avanzare dell’età, non riescono più a condurre un’esistenza autonoma e necessitano quotidianamente di cure - di natura squisitamente ed eminentemente infermieristica o paramedica (la prevenzione dei decubiti, somministrazione dei medicamenti, igiene perso­na­le, cure fisioterapiche) - finalizzate, in particolare, alla nutrizione, alla mobilizzazione ed, infine, all'i­giene personale.

Queste sono le cure che sono normalmente offerte nelle case per anziani medicalizzate (cfr. STFA 23.3.1992 in re B;

dott. __________., "La situazione socio-demografica nei 49 istituti per anziani del Cantone Ticino", in Tribuna medica ticinese, agosto 1990;

cfr. STFA 27.10.1992 in re P. in cui il TFA ha considerato indicata la degenza in una casa per anziani di un paziente affetto da marasma senile, poliartrosi, obesità accompagnata da totale immobilità; disturbi addominali cronici, dispepsia, incontinenza urinaria, sindrome psicoorganica con discreta demenza senile progressiva;

RDAT 1988 N. 82 pag. 248ss in cui il TCA ha ritenuto di pertinenza di una casa per anziani medicalizzata il caso di una paziente disorientata nel tempo e nello spazio, a tratti sfinterica, completamente dipendente per tutte le funzioni, praticamente immobilizzata a letto con l'eccezione di poche ore al giorno in cui veniva seduta su una carrozzella).

Le case per anziani – pur se medicalizzate - non risultano, invece, essere stabilimenti di cura atti a prendere a carico affezioni di natura acuta e suscettibili di evoluzione positiva quali quella che ha colpito la signora __________.

Visto il carattere acuto della manifestazione depressiva e le cure intense necessarie, adeguato alle necessità di cura dell’assicurata appare soltanto un istituto di cura meglio attrezzato dal punto di vista, soprattutto, dell’assistenza medica.

Ammettere la tesi della cassa convenuta in un caso come quello in esame porterebbe, invece, a dovere escludere la necessità di ricoveri in strutture ospedaliere nella maggior parte dei casi in cui il malato ha un’età avanzata. Anche nel caso di una polmonite, per esempio, la cura si limita – come in concreto - alla somministrazione di medicamenti: dovremmo ammettere, per questo, che la cura delle polmoniti può essere fatta in modo adeguato nelle case per anziani medicalizzate in tutti i casi in cui il malato supera i 70 anni?

La risposta non può, evidentemente, che essere negativa.

In tutti i casi in cui vi è una manifestazione acuta di una patologia che richiede un trattamento in ambito ospedaliero e che è suscettibile di un’evoluzione positiva nel senso dell’eliminazione dello stato patologico acuto, va ammessa la necessità di ospedalizzazione in un istituto di cura convenientemente attrezzato, indipendentemente dall’età del malato.

Non si può, dunque, che concludere che, in concreto, la degenza in una casa per anziani medicalizzata non era sufficiente ad assicurare alla signora __________ una cura adeguata alle sue necessità ed allo scopo del trattamen­to.

Lo stato di salute dell'assicurata richiedeva, invece, anche nel breve periodo oggetto di contestazione ( 6 – 17 luglio 1999) , il ricovero in un istituto ospedaliero.

2.12. Relativamente all’adeguatezza dell’Ospedale __________ per la presa a carico di patologie di natura psichica, lo scrivente TCA non può che richiamare la sentenza 15 marzo 2000 in re M.R. c. __________ in cui, dopo un'attenta ed accurata analisi della struttura e del personale medico e paramedico nonché una verifica ed interpretazione dell'autorizzazione d'esercizio rilasciata all'Ospedale __________, è stato concluso che il citato istituto deve essere considerato come adeguato alla presa a carico di patologie psichiche leggere.

2.13. L’Ospedale __________ appare, poi, anche nel caso concreto, meglio adeguato rispetto, ad esempio, alla Clinica psichiatrica cantonale, alla presa a carico del caso della signora __________. A questo proposito, si richiama quanto detto dal dott. __________:

" La paziente è stata messa a beneficio di cure riconosciute a livello mondiale nella cura delle depressioni e sono assolutamente d'accordo che il trattamento venga giudicato da un Comitato di esperti.

Trattandosi, inoltre, di una paziente con una grave polipatologia somatica (vedi sopra) è stato sicuramente più adeguato curare la depressione nell'ambito di un ospedale per malattie acute che in una clinica Psichiatrica dove si ha notoriamente meno esperienza nelle cure delle patologie somatiche.

La depressione in sé era tale da non rendere necessario ed indispensabile un ricovero in una Clinica Psichiatrica come d'altronde il decorso ed il risultato finale pienamente confermano…. "

Pertanto, concludendo, la richiesta ricorsuale va accolta.

B. assicurazioni complementari

2.14. Determinante per la verifica delle fondatezza delle pretese dell’attrice sono le Condizioni generali d’assicurazione (CGA), le Condizioni supplementari relative alle assicurazioni complementari da lei stipulate (in seguito: CSA) e la LCA che costituisce il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti.

Fra le assicurazioni complementari stipulate dall’attrice sola può entrare in linea di conto l__________ (reparto semiprivato).

Ritenuto che, nel giudizio relativo all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è stata ammessa la necessità di degenza anche per il periodo dal 3 al 23 gennaio 1999, l’__________ va condannata ad erogare, anche per tale periodo, le prestazioni previste dall’art 5 CSA relativo all’assicurazione _____.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie

1.- Il ricorso è accolto.

Di conseguenza, la decisione 8.10.1999 è annullata ed all’_______ è fatto ordine di assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza al _____ quale caso acuto anche per il periodo dal 6 al 17.7.1999.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati ________ verserà alla ricorrente fr. 1'000.- a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

B. Assicurazioni complementari

1.- La petizione é accolta.

Di conseguenza, l’_________ è condannata a versare, per degenza dell’attrice al _________ dal 6 al 17.7.1999, le prestazioni previste dall’art 5 CSA relativo all’assicurazione ________.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

La Cassa malati _________ verserà alla ricorrente fr. 400.- a titolo di ripetibili.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

La vicepresidente Il segretario

Giovanna Roggero-Will Olivier Schmid

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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