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36.1999.88•Hospital stay covered as acute care until transfer period ended
36.1999.88Übriges Gericht04.01.2000Partially Granted
Von Omnilex extrahiert
The insured challenged the insurer’s decision to pay acute-care benefits only until 1999-03-07 and to treat the remaining hospitalization as nursing-home level care. The court held that, although acute hospital treatment had ended, the insurer had to allow a reasonable transition period to organize transfer to an appropriate care institution, and therefore had to cover the stay as acute care until 1999-03-24. It rejected any further claim under the complementary policies because the stay was in a common ward and the mandatory insurance already covered it fully. No court fee was charged; costs were borne by the State.
Art. 25, 49 cpv. 3 e 56 LAMal; complementary health insurance under Art. 12 cpv. 3 LAMal: acute-care hospital coverage continues only as long as hospital treatment is medically necessary, but where acute necessity ceases and transfer to a care institution is indicated, the insured is entitled to a reasonable adaptation period before benefits shift to care-home level. The insurer need not fund continued hospital stay for purely social or placement reasons; however, practice generally allows a short transition period, ordinarily about one month, depending on the circumstances (consid. 2.8-2.9). Complementary insurance grants no additional benefit where the mandatory insurance already fully covers the common-ward stay (consid. 2.10).
AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.88
Data decisione, Autorità: 04.01.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.1999.00088-89
grw/nh
Lugano 4 gennaio 2000
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
La vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Giovanna Roggero-Will
statuendo sul ricorso/petizione del 16 maggio 1999 di
__________, rappr. da: __________,
contro
la decisione del 26 aprile 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ () é assicurato contro le malattie presso l’__________.
La sua copertura comprende (1999) le seguenti assicurazioni:
__________: assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
__________: assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali
__________: assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare
__________: assicurazione d'indennità ospedaliera di fr. 24.- al giorno
__________: assicurazione integrativa per cure di lunga durata (termine d'attesa 720 giorni)
1.2. Il 12 febbraio 1999 l’assicurato è entrato alla Clinica __________ per la cura di un “morbo di Parkinson e fratture costali” (cfr certificato medico d’entrata).
La durata prevista del ricovero era di 15 giorni ma la degenza si è prolungata sino al 24 marzo 1999.
L’__________ ha garantito il riconoscimento della degenza quale caso acuto per 15 giorni. In seguito, ha prolungato tale garanzia sino al 7 marzo 1999 compreso.
1.3. Con decisione 30 marzo 1999 l’__________ ha concesso le prestazioni per caso acuto sino al 7 marzo 1999 compreso. Per il rimanente della degenza (8 - 24.3.1999), la cassa ha versato le prestazioni previste in caso di degenza in una casa per anziani medicalizzata.
Questa decisione è stata confermata con decisione su opposizione 26.4.1999.
1.4. Con tempestivo ricorso l’assicurato, rappr. dalla __________, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione e la condanna del __________ a “riconoscere le prestazioni di base adottate per i casi acuti nella clinica citata” (I)
A sostegno di questa richiesta, é stato, in particolare, affermato quanto segue:
" ... Va sottolineato il fatto che l'ospedalizzazione è stata generata dall'infortunio, rispettivamente dalla frattura di alcune costole che ritengo provochino, alla veneranda età di __________ anni, scompensi notevoli.
Il morbo di Parkinson sicuramente sarà stato incentivato e penso che il comportamento dello stesso avuto in ospedale, ne sia stata una conferma... " (I pag 2 e 3)
1.5. Con risposta 7 giugno 1999 l’__________ ha chiesto la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito.
Considerato in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza ( ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni sociali.
Nel merito
2.2. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Dal profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa (cfr 85ss LAMal), per le vertenze relative alle seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile (cfr R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie complémentaire, Revue suisse d'assurances/ Schweizerische Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber, Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4, 1996, p. 225-251).
Giusta l'art 47 cpv 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del 14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta liberamente le prove.
Nelle contestazioni giusta il cpv 2, non possono essere addossate spese procedurali alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di esse a carico della parte temeraria.
L’art 75 cpv 2 LAMal dà competenza al TCA - competente a dirimere le vertenze relative alle assicurazioni sociali - per dirimere le contestazioni sorte fra assicuratori ed assicurati in materia di assicurazioni complementari all'assicurazione malattia sociale praticate da assicuratori autorizzati a praticare l’assicurazione malattia obbligatoria
Pertanto, il litigio riguardante la disdetta delle assicurazioni complementari verrà deciso in due fasi: da un lato, relativamente alle pretese derivanti dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e, dall’altro, relativamente alle pretese derivanti dalle assicurazioni complementari.
A. assicurazione obbligatoria
2.3. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare:
per la lett. a: gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica;
per la lett. b: le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico;
per la lett. e: la degenza nel reparto comune di un ospedale .
per la lett. f: la degenza in un istituto che fornisce prestazioni semiospedaliere.
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25 e seg. sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche
2.5. Giusta l’art 49 cpv 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv 1, 2 e 3 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale.
Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag 32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag 154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28).
...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia)
2.6. Va ancora rilevato che l'art. 41 cpv. 1 LAMal, che garantisce all'assicurato la libertà di scelta tra gli stabilimenti ospedalieri svizzeri, non gli permette di entrare o di rimanere, in caso di cura ospedaliera, in uno stabilimento concepito per trattare dei malati necessitanti di cure intense quando potrebbe essere curato convenientemente in uno stabilimento attrezzato più semplicemente e più economicamente.
L'assicurato può scegliere il luogo della cura ospedaliera, beneficiando così delle prestazioni corrispondenti, solo fra gli stabilimenti ospedalieri e fra i servizi degli stabilimenti, destinati alle categorie di malati, di cui fa parte dal punto di vista medico (art. 56 LAMal; cfr. art. 23 LAMI).
Data la necessità di una cura stazionaria, va, dunque, ancora operata una differenziazione fra i diversi istituti di cura: gli assicuratori assumeranno soltanto le spese relative al genere di istituto o reparto ospedaliero adeguato alla cura della malattia di cui l'assicurato soffre (DTF 101 V 72ss; STFA 27.10.1992 in re P.; RDAT 1988 N. 82 p. 248ss).
In particolare, il TFA ha avuto modo di precisare che la mancanza di letti in un istituto di cura adatto non può essere ritenuta per la determinazione dell'obbligo contributivo di una cassa:
" Ebenso hat der spitalbedürftige Versicherte nicht mehr als die gesetzlichen bzw. statutarischen Leistunge zugute, wenn er gezwungenermassen in einer teuren Klinik hospitalisiert werden muss, weil in der Heilanstalt oder in der Spitalabteilung, die vom medizinischen Standpunkt aus genügen würde und billiger wäre, kein Bett frei ist. Ferner hat die Kasse nicht dafür aufzukommen, wenn ein Versicherter trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht ist, weil z.B. kein Platzin einem geeigneten und für den Versicherten genügenden Pflegeheim (ohne Spitalcharakter) vorhanden ist und mithin der Spitalaufenthalt nur noch auf sozialen Überlegungen beruht (BGE 115 V 48 f. Erw. 3b/aa; vgl auch BGE 120 V 206 Erw. 6a).
...” (STFA 26.11.1998 in re E.F e H.F. c. Konkordia pubbl. in DTF 124 V pag 362 e seg e RAMI 1/1999 pag 31 e seg -)
2.7. In concreto, il litigio concerne le prestazioni dovute dalla Cassa per la degenza dell'assicurato alla Clinica __________ per il periodo dal 8 al 24 marzo 1999.
La questione va risolta in funzione dell'intensità e del tipo di cure necessarie all'assicurato: l'obbligo prestativo delle Casse si limita, in effetti, in forza dell'art 56 LAMal (23 LAMI), a quanto richiesto dalla cura dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Il tipo di cure necessarie all'assicurato dopo il 7 marzo 1999 è già desumibile dal contenuto della richiesta di prolungamento della garanzia inviata alla cassa il 5.3.1999, dal dott. __________ della Clinica __________: in essa, il medico ha esplicitamente affermato che non si tratta più di un’affezione acuta e che la degenza si rende necessaria in attesa del trasferimento in una casa per anziani medicalizzata (doc 4).
E’ stato, così, esplicitamente affermato dal medico curante che l'assicurato, dopo l’8.3.1999, non necessitava più di cure ospedaliere acute. La continuazione della degenza era motivata, in sintesi, soltanto dalla sua "non gestibilità a domicilio", nell'attesa del liberarsi di un posto in una casa per anziani.
La cessata necessità di cure ospedaliere è stata ammessa dalla stessa figlia del ricorrente nella lettera inviata il 6 marzo 1999 alla cassa convenuta in cui si legge che “il medico responsabile dott. __________ ci aveva suggerito di cercare una sistemazione altrove perchè secondo lui medicalmente non si poteva fare molto di più e la persona necessitava comunque di assistenza” (doc 5)
2.8. Nei casi in cui la continuazione della degenza in un ospedale per malattie acute non si rivela più necessario dal profilo medico mentre indicata appare la prosecuzione delle cure in una casa di cura, l’assicuratore deve concedere all’assicurato un breve periodo di adattamento in vista del trasferimento nell’istituto o nel reparto meglio adeguato alle sue necessità.
" ...Insbesondere wenn es - wie hier - darum geht, die Akutspitalbedürftigkeit von einer anschliessenden blossen Pflegebedürftigkeit abzugrenzen, ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen. Entgegen Maurer (a.a.O. S. 39) rechtfertigt es sich, an der bisherigen Praxis (BGE 115 V 52 Erw. 3d; RKUV 1991 Nr. 853 S. 4f. Erw. I/2) festzuhalten, wonach für den Übertritt vom Akutspital in ein Pflegeheim oder eine Pflegeabteilung eine angemessene Anpassungszeit einzuräumen ist.
...” (DTF 124 V pag 362 e seg consid 2c)
" ...Daraus wäre konsequenterweise an sich der Schluss zu ziehen, dass der Leistungsanspruch mit sofortiger Wirkung und ohne Uebergangfrist erlischt. Kies liefe jedoch dem berechtigten Interesse von Versicherten zuwider, die nicht mehr der bisherigen Spitalbehandlung bedürfen, aber anderweitig stationär untergebracht werden müssen und für die im Hinblick auf die Umplazierung erst noch entsprechende Dispositionen getroffen werden müssen. Darum drängt sich in solchen Fällen die Einräumung einer kurzen Anpassungszeit auf, welche einerseits dem erwähnten Interesse der Versicherten Rechnung trägt und anderseits den Umstand berücksichtigt, dass die Kassen für ein nicht (mehr) versichertes Risiko nicht aufkommen müssen und insbesondere nicht dafür einzustehen haben, wenn einer Umplazierung mangels adäquater Unterbringungsmöglichkeiten scheitert oder sich hinauszögert.
...” (RAMI 1989 pag 267 e seg consid 3d)
Di regola, la giurisprudenza ha ritenuto, in questi casi, adeguato un periodo di un mese (cfr RAMI 1989 N. K 814 pag 267 e seg; RAMI 1986 N. K675 pag 205 e seg; DTF 101 V pag 7 consid 5 in fine e 6).
2.9. In concreto, dunque, cessata la necessità di cure quale caso acuto, la cassa avrebbe dovuto concedere all’assicurato un congruo periodo di tempo cosi da permettergli di organizzare il suo trasferimento in una casa di cura.
La cassa ha, invece, cessato l’erogazione di prestazioni per caso acuto immediatamente dopo avere constatato la fine delle necessità di tali cure nonostante avesse ammesso - con l’erogazione delle prestazioni per casa per anziani medicalizzata - la persistenza della necessità di proseguire la degenza in una casa di cura.
In concreto, i familiari dell’assicurato sono riusciti a trovare una sistemazione al loro congiunto in soli 16 giorni: in applicazione della giurisprudenza citata al considerando precedente, dunque, la cassa va condannata ad assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza alla Clinica __________ quale caso acuto sino al 24.3.1999.
B. Assicurazioni complementari
2.10. Come visto in initio, __________, oltre che dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, dispone di quattro assicurazioni.
Risulta, comunque, dagli accertamenti effettuati dal TCA che la degenza dell’assicurato è avvenuta nel reparto comune (VI + doc. 1): le prestazioni che l’__________ dovrà erogare dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie coprono interamente tale degenza (cfr consid. 2.2) e, quindi, la cassa convenuta non può essere tenuta ad erogare alcuna altra prestazione dalle assicurazioni complementari.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
A. Assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie
1.- Il ricorso é accolto.
Di conseguenza, la decisione del 26 aprile 1999 è annullata e l’__________ è condannata ad assumere, nell’ambito dell’assicurazione delle cure medico-sanitarie, i costi della degenza alla Clinica __________ quale caso acuto sino al 24.3.1999.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
B. Assicurazioni complementari
1.- La petizione é respinta.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione alle parti.
Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
La vicepresidente Il segretario
Giovanna Roggero-Will Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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Von Omnilex extrahiert
Whether the court could decide the dispute in a single judge composition
The case raised no principle issue and was not particularly important, so a single judge could decide it.
The court applied the cantonal procedural rule allowing a single judge when the case presents no legal questions of principle and is not of significant importance.
Whether the insurer had to cover the hospitalization as acute care beyond 1999-03-07
Yes, the insurer had to cover the stay as acute care until 1999-03-24.
The medical need for acute hospital care had ended after 1999-03-07, but the insured still needed institutional care pending transfer to a nursing home; the insurer had to grant a reasonable adaptation period, which in this case extended to 1999-03-24.
Whether additional benefits were owed under the complementary insurances
No, because the stay took place in a common ward and the mandatory insurance already fully covered that hospitalization.
The complementary cover did not create any additional payable benefit once the compulsory insurance covered the entire common-ward stay.
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