Complementary insurance: change in therapist recognition procedureKI-generiert

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Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2000.135

Data decisione, Autorità: 31.05.2001, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2000.00135

MB/nh

Lugano 31 maggio 2001

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Ivano Ranzanici

con redattrice:

Michela Bürki Moreni

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sulla petizione del 21 novembre 2000 di

__________,

contro

__________, __________,

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________, domiciliato a __________, è assicurato contro le malattie presso la __________. Oltre all'assicurazione malattie sociale secondo la LAMal, egli dispone dell'assicurazione __________ e __________, secondo la LCA e le condizioni generali in vigore dal 1. gennaio 1997 (doc. _).

1.2. Con scritto 14 luglio 2000 la __________ ha rifiutato di rimborsare all'assicurato i costi relativi ai trattamenti a cui si è sottoposto presso lo Studio __________ nel corso del 2000, in quanto il signor __________ non sarebbe stato iscritto nel registro della medicina empirica (RME; doc. _).

1.3 __________ ha contestato la presa di posizione della Cassa malati adducendo che non gli sono state notificate modifiche delle condizioni generali di assicurazione per il contratto natura plus (doc. _).

Con una nuova presa di posizione del 5 settembre 2000 l'assicuratore malattie ha fornito le seguenti precisazioni:

" Fino all'anno scorso ogni cassa malati aveva la facoltà di riconoscere i terapeuti per trattamenti della medicina complementare e iscriverli nella nostra lista. Da un paio di mesi, l'incarico per questo lavoro di riconoscimento, per ca. 50 casse malati, è stato assegnato al Registro della Medici­na Empirica (RME) di Basilea. Nelle riviste __________ avevamo informato dell'imminente cambiamento.

Le prestazioni della __________ vengono fatte indipendentemente dal riconoscimento nel quadro dell'art. 4.1 delle condizioni complementari d'assicurazione (CCA) dell'assicurazione __________. Secondo l'art. 4.4 della stessa CCA la __________ possiede un elenco dei tratta­menti riconosciuti, nonché dei medici naturalisti e terapeuti riconosciuti. Questi elenchi vengono aggiornati continuamente e possono essere consultati alla sede principale dell'assicuratore o ne può essere richiesto un estratto. Da queste definizioni può dedurre che non sussiste nessun cambiamento dell'attuale contratto.

La richiesta di riconoscimento del Signor __________ presso il RME è stata rifiutata. Per questo motivo non possiamo dare un contributo per le sue fatture dall'assicurazione __________."

1.4 È seguito un ulteriore scambio di scritti, in cui le parti hanno ribadito le proprie posizioni.

1.5 Con petizione 21 novembre 2000 indirizzata al TCA __________ ha chiesto la condanna della __________ al rimborso dei costi insorti in seguito alle prestazioni fornite durante l'anno 2000 dallo Studio __________ per fr. 870 con le seguenti motivazioni

"• Vi faccio presente che per gli anni precedenti queste prestazioni erano rimborsate dalla __________, in base alle condizioni complementari d'assicurazione (CCA) Assicurazione __________, art. 4.1 & segg., in ragione del 75%.

• Per l'anno 2000, non ho ricevuto nessuna comunicazione scritta in merito ad un cambiamento delle condizioni complementari d'assicurazione (CCA).

L'assicurato non è obbligato a leggere una "rivista __________ ", ma deve essere personalmente informato tramite lettera, di un eventuale cambiamento delle condizioni generali.

La __________ con lettera del 14.07.2000 e 15.11.2000, dopo aver trasmesso una parte delle mie fatture, mi comunica che "Secondo le nostre informazioni in possesso il Sig. __________ non poteva essere registrato dal RME. Di conseguenza, non sussiste più alcun contributo."

Come mai non sono stato avvisato in tempo daIl'assicurazione __________ di un cambiamento delle condizioni generali per l'anno 2000, ma vengo avvisato dopo aver trasmesso le fatture?

Questo modo di agire a mio vedere non è corretto, in quanto avrei potuto prendere in tempo utile delle decisioni in merito ad un'altra assicurazione malattia disposta al rimborso delle prestazioni in oggetto.

Pertanto non sussiste alcun cambiamento dell'attuale contratto, le fatture dello Studio __________, di Fr. 870.‑ devono essermi corrisposte in base alle condizioni generali art. 41 e 4.2 delle CCA."

1.6 Con risposta di causa 19 dicembre 2000 la convenuta ha proposto al TCA di respingere la petizione, evidenziando

"1. L'assicurazione __________ in discussione viene offerta dalla __________ come assicurazione complementare dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico‑sanitarie se­condo la legge federale sul contratto d'assicurazione (Art. 1.1 delle Condizioni comple­mentari d'assicurazione (CCA) per l'assicurazione __________, edizione 1997, in connes­sione con l'art. 12 cpv. 2 e 3 della legge federale sull'assicurazione malattia (LAMal)) e fu approvata in data 16 ottobre 1996 dall'Ufficio federale delle assicurazioni private.

2. Secondo l'art. 4 delle CCA vengono assunti i costi fatturati per trattamenti e medicamenti (unicamente preparati omeopatici, fitoterapeutici e antroposofici) riconosciuti dall'assi­curatore, i quali sono in connessione a metodi di cura alternativi vincolati alla medicina naturalista e alla medicina tradizionale, eseguiti o prescritti da medici oppure da medici naturalisti e terapeuti riconosciuti dall'assicuratore. Secondo l'art. 4.2 delle CCA per l'assicurazione __________ vengono accordati per anno civile 75% della fattura, al massi­mo fr. 1'500.‑‑, per altri medici‑naturalisti e terapeutici che sono in possesso di un per­messo cantonale per l'esercizio della professione e che dispongono di un diploma riconosciuto dall'assicuratore, i quali possono inoltre dimostrare delle nozioni professionali qualificate. Queste prestazioni vengono accordate solo per i trattamenti, per i quali il medico naturalista risp. il terapeuta è stato riconosciuto dall'assicuratore.

3. Nel presente caso il ricorrente si trova in cura presso il sig. __________ che è senza dubbio un terapeuta ai sensi dell'art. 4 CCA. Quindi, in base alle condizioni citate, la __________ era senz'altro autorizzata ad esaminare la formazione professionale di questo tera­peuta, come pure le sue terapie e i suoi medicamenti risp. di incaricare per detta perizia un ufficio centrale di controllo riconosciuto.

4. Nella sua rivista "__________", che viene inviata a tutti gli assicurati della __________, que­sta aveva comunicato a pagina __ del numero di settembre 1999 quanto segue:

" Come la maggior parte degli assicuratori di malattia, la __________ ha fino ad ora controllato direttamente ed inserito in un elenco i terapisti che ri­chiedevano il riconoscimento per le prestazioni di medicina complementare (assicurazione complementare __________). A partire da quest'anno, la __________ collabora con altri quattro grandi assicuratori di malattia nella "Co­munità d'interessi per il controllo della qualità nella medicina complementa­re" (IGQSK, lnteressengemeinschaft zur Qualitätssicherung in der Komple­mentärmedizin). La IGQSK ha incaricato il "Registro di medicina empirica" (EMR, Erfahrungs‑ MedizInIsches Register), collegato ad una ditta privata di Basilea, di eseguire la procedura di riconoscimento. I terapisti non devono più annunciarsi alla cassa malati, essi vengono bensì esaminati e ricono­sciuti presso l'EMR. I terapisti assumono personalmente i costi relativi a tale riconoscimento.

Per gli assicuratori di malattia è importante il fatto che i terapisti, rispettiva­mente le loro associazioni, non vengano più riconosciuti "a forfait», ma sia bensì noto per ogni terapista quali sono i metodi di medicina complementare per i quali egli dispone della relativa formazione. In tal modo vogliamo ga­rantire che i nostri clienti abbiano la certezza che i terapisti riconosciuti siano effettivamente in grado di eseguire i loro metodi e trattamenti. La maggior parte delle associazioni professionali dei terapisti ha reagito positivamente nei confronti di questo nuovo procedimento."

Anche nel numero di dicembre della "__________" la __________ fece presente ancora una volta a pagina __ che dal 1° gennaio 2000 l'assunzione nella lista EMR valeva come ba­se per il rimborso dei costi.

Con ciò si dimostra che già nel 1999 l'attenzione del ricorrente era stata richiamata sul cambiamento interno di pratica della __________. In questo caso non si tratta però af­fatto di un cambiamento dell'art. 4 CCA della __________A, poiché ‑ come si è visto ‑ questa condizione conferisce alla __________ espressamente il diritto di sottoporre ad un esame sia i fornitori di prestazioni sia i loro metodi terapeutici.

5. Nel presente caso è pure incontestato che il Sig. __________ risp. il suo Studio __________ si era annunciato presso l'EMR per il metodo 41 "Diagnostica funzio­nale bioelettronico (biorisonanza)". La biorisonanza è un metodo apparativo. Se la biori­sonanza viene notificata come metodo singolo, ciò presuppone secondo le direttive dell'EMR una formazione professionale, di cui il Sig. __________ senza dubbio non dispone. Per tale ragione venne anche respinta la sua istanza di ammissione nella lista dei tera­peuti riconosciuti."

1.7 In data 27 dicembre 2000 l'attore ha presentato la replica dichiarando di contestare l'affermazione della convenuta secondo cui gli assicurati sono stati informati del cambiamento tramite la rivista __________.

in diritto

In ordine

2.1 La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell'istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella causa D.C., I 623/98; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa G.H., H 304/99).

Nel merito

2.2. Oggetto della vertenza è l'assunzione, da parte della __________, in virtù dell'assicurazione complementare natura conclusa dall'attore, dei costi relativi ai trattamenti a cui egli si è sottoposto nel 2000 presso lo Studio __________.

A sostegno della propria pretesa l'assicurato adduce che non vi è stata una modifica delle condizioni complementari di assicurazione dal 1 gennaio 2000 e che quindi i costi per le prestazioni fornite dal Centro di terapia a cui ha fatto capo vanno risarciti anche posteriormente a questa data.

L'assicurazione asserisce che non vi è stato un mutamento delle condizioni generali, bensì del fatto che, dal 1 gennaio 2000, il terapeuta __________ non viene più riconosciuto in questa veste dalla __________, in quanto non iscritto al Registro di medicina empirica, come comunicato agli assicurati tramite la rivista __________.

In casu è incontestato che alla fattispecie in esame si applichino le disposizioni della legge federale sul contratto di assicurazione (LCA) ai sensi dell'art. 12 cpv. 2 e 3 LAMal, secondo cui

" Le casse malati possono offrire, oltre all’assicurazione sociale malattie ai sensi della presente legge, assicurazioni complementari; secondo le condizioni e nei limiti massimi determinati dal Consiglio federale possono pure esercitare altri rami d’assicurazione.

3 Le assicurazioni menzionate al capoverso 2 sono rette dalla legge federale del 2 aprile 19081 sul contratto d’assicurazione (LCA).

All'assicurazione complementare __________, offerta dalla __________ e sottoscritta dall'attore (cfr. doc. _), sono in particolare applicabili le condizioni generali di assicurazione (CGA) e le condizioni complementari di assicurazione (CCA) in vigore dal 1 gennaio 1997 (doc. _), che rinviano alla LCA (cfr. art. 1 CGA).

2.3 Per l'art. 4 delle CCA relative all'assicurazione complementare natura

" In base alle seguenti disposizioni vengono assunti i costi fatturati per trattamenti e medicamenti (unicamente preparati omeopatici, fitoterapeutici e antroposofici) riconosciuti dall'assicuratore, i quali sono in connessione a metodi di cura alternativi vincolati alla medicina naturalista e alla medicina tradizionale, eseguiti o prescritti da medici oppure da medici naturalisti e terapeuti riconosciuti dall'assicuratore:

Per l'art. 4.1

" Per medici, autorizzati ad esercitare per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, e per i medici naturalisti riconosciuti dall'assicuratore, i quali sono in possesso di un permesso cantonale per l'esercizio di uno studio medico-naturalista e che inoltre quali membri A dell'Associazione svizzera dei medici-naturalisti (AMNS) hanno superato un esame riconosciuto dall'assicuratore, vengono accordate le seguenti prestazioni per anno civile:

__________: 75%,

al massimo fr. 4000.-

__________: 75%,

al massimo fr. 6000.-."

Secondo il 4.2

" Per altri medici-naturalisti e terapeuti che sono in possesso di un permesso cantonale per l'esercizio della professione e che dispongono di un diploma riconosciuto dall'assicuratore, i quali possono inoltre dimostrare delle nozioni professionali qualificate, vengono accordate le seguenti prestazioni per anno civile:

__________: 75%, al massimo fr. 1500.-

__________: 75%,

al massimo fr. 2000.-

Queste prestazioni vengono accordate solo per i trattamenti, per i quali il medico naturalista risp. il terapeuta è stato riconosciuto dall'assicuratore."

Per essere riconosciuti dalla Cassa malati quindi gli "altri medici naturalisti e terapeuti", devono

essere in possesso di un permesso cantonale per l'esercizio della professione;

disporre di un diploma riconosciuto dall'assicuratore;

dimostrare nozioni professionali qualificate.

2.4 Tramite l'invio della rivista __________ la __________ ha comunicato ai propri assicurati di non procedere più personalmente a controllare ed inserire in un elenco i terapisti riconosciuti per le prestazioni di medicina complementare (__________), bensì tramite il "registro di medicina empirica" che fa capo ad una ditta privata. Di conseguenza

" I terapisti non devono più annunciarsi alla Cassa malati, essi vengono bensì esaminati e riconosciuti presso l'EMR. I terapisti assumono personalmente i costi relativi a tale riconoscimento.

Per gli assicuratori di malattia è importante il fatto che i terapisti, rispettivamente le loro associazioni, non vengano più riconosciuti «a forfait», ma sia bensì noto per ogni terapista quali sono i metodi di medicina complementare per i quali egli dispone della relativa formazione. In tal modo vogliamo garantire che i nostri clienti abbiano la certezza che i terapisti riconosciuti siano effettivamente in grado di eseguire i loro metodi e trattamenti."

(rivista __________ del settembre 1999, p. __; doc. _).

La medesima informazione è stata pubblicata a p. _ della rivista __________ del dicembre 1999.

2.5 In seguito all'introduzione di questo nuovo metodo di riconoscimento dei terapeuti che si occupano di medicina naturale il titolare dello studio __________ non è stato ammesso nella lista dei terapeuti, in quanto non dispone di una formazione sufficiente.

Per l'art. 2 cpv. 1 LCA "si ritiene accettata la proposta di prolungare o di modificare un contratto o di rimettere in vigore un contratto sospeso quando l'assicuratore non l'abbia respinta entro quattordici giorni".

Questa disposizione si applica unicamente all'assicurato, che vuol proporre una modifica contrattuale. La disposizione è eccezionale e deroga dall'art. 1 CO, dall'art. 1 LCA e dall'art. 6 CO. È infatti prevista un'accettazione tacita della proposta di modifica (G. Stössel, in Kommentar zum schweizerischen Privatrecht, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag (VVG), Basilea 2001, ad art. 2 N 1, N 4).

Non vale invece il contrario. Nel caso in cui l'assicuratore voglia modificare le condizioni contrattuali si applicano infatti le disposizioni generali sulla domanda e l'offerta espressa (Brehm, le contrat d'assurance RC, Basilea 1997, p. 67 N 138; J. B Ritter, Questions relatives aux assurances complémentaries à la LAMal, SVZ 63 (1995) p. 212; Stössel, op. cit. Vorb zu art. 1-3, N 15). L'accettazione tacita da parte dell'assicurato è ammissibile solo in virtù di quanto previsto all' 6 CO rispettivamente nei casi particolari previsti dalla legge o dalle condizioni generali. In generale infatti un comportamento passivo equivale ad un rifiuto (Stössel, op. cit, p. 63 N 5; p. 21 ad esempio tramite il pagamento del premio).

Per l'art. 35 LCA

" Se nel corso dell'assicurazione le condizioni generali di assicurazione della medesima specie vengono modificate, lo stipulante può chiedere che il contratto sia continuato alle nuove condizioni. Tuttavia se per l'assicurazione alle nuove condizioni occorre una prestazione maggiore, egli deve corrispondere il congruo equivalente.1"

Pure questa norma non è applicabile alla modifica del contratto da parte dell'assicuratore, nel senso inteso nel caso in esame. In effetti la disposizione permette all'assicurato di pretendere l'adeguamento del contratto nel caso in cui l'assicuratore emani nuove disposizioni generali (Stössel, op. cit. p. 623). L'adeguamento contrattuale può essere preteso esclusivamente dall'assicurato, quindi la disposizione non si applica ai casi in cui l'assicuratore propone un adeguamento (Stössel, op. cit. p. 625).

2.6 Nel caso concreto le conseguenze di un'eventuale modifica contrattuale sono previste all'art. 41 CGA regola inoltre

"41.1 L'assicuratore ha il diritto di adattare le condizioni d'assicurazione, soprattutto in caso di:

41.1.1 incremento del numero o determinazione di nuovi tipi di fornitori di prestazioni;

41.1.2 evoluzione della medicina moderna;

41.1.3 determinazione di nuovi o più costosi tipi di terapia (medicamenti, tipi di operazioni, tecniche diagnostiche ecc.);

41.1.4 cambiamenti di disposizioni inerenti le prestazioni della legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) o dei rispettivi decreti d'esecuzione.

41.2 Qualora le condizioni d'assicurazione fossero adattate a causa di un tale motivo, per lo stipulante risp. l'assicurato valgono le nuove condizioni. L'assicuratore comunica l'adattamento allo stipulante per iscritto al più tardi 25 giorni prima dell'entrata in vigore dello stesso. Lo stipulante ha in seguito diritto di disdire l'assicurazione per la fine del periodo d'assicurazione in corso. Se fa uso di questo diritto, l'assicurazione si estingue al termine del periodo d'assicurazione in corso. La disdetta deve arrivare presso l'assicuratore al più tardi l'ultimo giorno del periodo d'assicurazione in corso. Se lo stipulante non ha inoltrato disdetta, significa che approva l'adattamento dell'assicurazione."

2.7 In concreto né l'attore né la convenuta ritengono che sia intervenuta, a partire dal 1. gennaio 2000, una vera e propria modifica delle condizioni generali d'assicurazione ai sensi degli articoli succitati della LCA. A ragione.

In effetti il tenore dell'art. 4.2 relativo al riconoscimento dei terapeuti da parte della Cassa malati non è stato modificato. È per contro stata modificata la procedura adottata dalla Cassa ai fini di stabilire se un terapeuta può essere o meno riconosciuto e meglio è stata sostituita l'autorità competente a statuire sul riconoscimento e i criteri applicabili.

Su questa particolare problematica si è già espresso il TCA con sentenza, cresciuta in giudicato, del 29 gennaio 2001 in re __________ emessa a giudice unico secondo l'art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (consid. 2.1). Al riguardo la giudice ha evidenziato che nelle CCA la __________ ha espressamente limitato il proprio obbligo di assumere i costi alle prestazioni fornite da terapeuti riconosciuti e quindi la limitazione dell'obbligo alle prestazioni fornite da terapeuti inseriti nella lista EMR non costituisce una modifica delle CCA, bensì la modifica delle modalità esecutive di questa norma (inc. __________).

La regola posta dalle condizioni generali di assicurazione ed in particolare dall'art. 41 sul riconoscimento dei terapeuti da parte della Cassa è conforme ai principi in vigore in materia e meglio fondati sulla vera volontà delle parti e sul principio dell'affidamento (G. Stössel, op. cit. p. 24-25 N 22-23 e giurisprudenza federale citata). In effetti dalla norma emerge chiaramente la volontà di subordinare il risarcimento dei costi al fatto che il terapeuta sia riconosciuto dalla Cassa malati. Su questo punto la disposizione non necessita di essere interpretata.

Sulla procedura da porre alla base dell'ammissione del terapeuta, tra quelli riconosciuti dalla Cassa, la norma non dispone alcunché. Da ciò emerge che la vera volontà delle parti al momento della conclusione del contratto di assicurazione dedotta in virtù del principio dell'affidamento, secondo quanto una persona mediamente formata e di intelligenza media, senza conoscenze specifiche nel diritto delle assicurazioni sociali poteva e doveva capire nelle circostanze concrete, dev'essere intesa nel senso indicato dalla Cassa malati. Le parti hanno cioè pattuito di delegare all'assicuratore malattie le modalità per procedere all'ammissione di un terapeuta, così come la modifica delle stesse. Su questo punto, per volontà delle parti, la Cassa malati dispone quindi di piena libertà e quindi il fatto che in precedenza questo terapeuta fosse riconsciuto, non implica che ciò valga anche per il futuro. Tramite l'accettazione delle condizioni generali così come formulate, l'assicurato ha accettato che fosse la Cassa a stabilire la procedura applicabile per questo riconoscimento.

Non trattandosi quindi di una modifica delle condizioni generali, non è necessario in concreto il consenso dell'attore (art. 1 CO; consid. 2.5), né è dato per quest'ultimo il diritto di disdire l'assicurazione ai sensi dell'art. 41 CGA (consid. 2.5).

2.8 Poiché la Cassa era autorizzata a modificare la procedura di riconoscimento dei terapeuti, l'attore non può avvalersi di alcun diritto al rimborso dei costi relativi alle prestazioni fornite dallo studio __________, in quanto egli non è un naturopata iscritto nella lista EMR e quindi non è riconosciuto dalla Cassa per quanto riguarda la diagnostica funzionale bioelettronica.

La petizione, in quanto infondata, è quindi respinta.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- La petizione è respinta.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Intimazione alle parti.

Contro il presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria (OG).

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il giudice delegato Il segretario

Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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