AIUTO
RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto:
36.2000.31
Data decisione, Autorità:
14.04.2000, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n.
36.2000.00031
grw/nh
Lugano
14 aprile 2000
In nome
della Repubblica e Cantone
del Ticino
La
vicepresidente
del Tribunale cantonale delle
assicurazioni
Giudice Giovanna
Roggero-Will
statuendo sull'istanza del 21 febbraio 2000
di
__________,
chiedente la revisione delle
sentenze emesse il 26 maggio 1999 e il 1° febbraio 2000 da questo Tribunale
nelle cause da lei promosse con ricorso/petizione del 12 febbraio 1999 e 4
ottobre 1999
contro
__________,
in materia di assicurazione contro le
malattie
ritenuto, in
fatto
1.1. __________ è
assicurata contro le malattie presso l’__________.
La sua
copertura comprende, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure
medico-sanitarie, l’assicurazione combinata d’ospedalizzazione (camera
semiprivata), l’assicurazione __________, l’assicurazione indennità di decesso,
l’assicurazione per ospedalizzazioni all’estero e l’assicurazione decesso e
invalidità per infortunio (doc. _).
1.2. Il 16.9.1998
l’assicurata è stata ammessa alla Clinica __________ dove è stata degente 8
giorni.
Nel
certificato medico d’entrata, il dott. __________ ha indicato quale diagnosi
“cachessia su anoressia nervosa e distimia depressiva” (doc. _).
La Cassa
ha comunicato alla Clinica che, oltre ai costi per la degenza in camera comune,
avrebbe pagato soltanto il 50% del complemento semiprivato (doc. _).
1.3. Il 12
febbraio 1999 l’assicurata ha adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:
" Nello
scorso ottobre sono stata degente presso la Clinica __________ per 8 giorni a
seguito di peso insufficiente.
La cura è consistita per farmi riprendere peso e
forza.
Sono stata curata dal mio medico di famiglia
dott. __________ che ha il suo studio medico personale nello stesso stabile
della Clinica.
Sono stata anche vista dalla dott. __________.
La Cassa mi ha scritto che mi paga solo metà
della fattura relativa alla degenza e non mi paga né l'uno né l'altro medico.
Non riesco a capire l'atteggiamento negativo
della Cassa che in modo molto maleducato non spiega chiaramente la situazione.
Chiedo che il Tribunale faccia ordine alla Cassa
di pagare sia la degenza sia i medici in quanto io sono assicurata presso di
loro tanto per l'assicurazione obbligatoria quanto per la degenza semi-privata.
Si pagano tanti premi e poi al momento buono
quando si ha bisogno non si ottiene niente." (I)
In
risposta la cassa ha chiesto la reiezione delle richieste dell’assicurata.
1.4. Con sentenza
26 maggio 1999 lo scrivente TCA - accertato che la cassa convenuta aveva
erogato le prestazioni previste dall'assicurazione obbligatoria - ha respinto
le richieste dell'assicurata fondate sulle assicurazioni complementari sulla
scorta delle seguenti considerazioni:
"
… Determinante, per la verifica della fondatezza
delle pretese dell’attrice, sono le Condizioni generali d’assicurazione (in
seguito CGA), le Condizioni speciali d’assicurazione relative alle
assicurazioni stipulate dall’attrice (in seguito CSA) e la LCA che costituisce
il fondamento legale su cui poggia il rapporto fra le parti." (cfr. art
1.2 CGA relative all’assicurazione complementari praticate dall’__________).
Relativamente alla degenza, sola può
entrare in considerazione, fra quelle stipulate dall’attrice, l’assicurazione
complementare d’ospedalizzazione.
L’art 3.3. delle CSA relative a tale
assicurazione dispone quanto segue:
" In
caso di soggiorno per malattie mentali, malattie nervose o malattie croniche,
le prestazioni sono accordate durante 60 giorni per anno civile, in ragione del
50% delle spese fatturate in più delle prestazioni dell’assicurazione
obbligatoria delle cure."
E’
incontestabile, vista la diagnosi indicata dal medico curante sul certificato
d’entrata, che la degenza alla Clinica __________ ha avuto luogo a causa di una
“malattia nervosa” così come tale termine è comunemente interpretato.
Gli
obblighi contributivi della cassa convenuta, nell’ambito di
quest’assicurazione, sono dunque definiti dall’art 3.3 CSA.
Ritenuto
che, come rilevato nella sua risposta, la cassa convenuta ha “rimborsato la
differenza della diaria giornaliera da camera comune a camera semiprivata e le
fatture del dott. __________ (doc. ) e del Dr __________ (doc. ), i quali
hanno fatturato le loro prestazioni con tariffa semiprivata, al 50%” (III punto
4), nessun obbligo supplementare può essere imposto all’________ nemmeno
nell’ambito delle assicurazioni complementari.
…" (STCA 26 maggio 1999 in re
__________ c. __________)
1.5. Con petizione
4.10.1999 __________ ha nuovamente adito lo scrivente TCA allegando quanto
segue:
"
Con la seguente intendo portare a vostro
giudizio l'attitudine della mia assicurazione malattia di non voler riconoscere
il semiprivato per un mio ricovero alla Clinica __________ dal 16.9. al
7.10.98.
In buona fede mi risulta di avere tale
copertura, il ricovero era stato prescritto dal mio medico curante dott.
__________ per un'affezione acuta.
Il fatto di non voler corrispondere
alle giuste pretese della clinica mi mette in una situazione di grave
difficoltà finanziaria.
Allego copia scritti della mia
assicurazione, ribadendo che io in buona fede ritenevo quando sono entrata in
clinica di avere la copertura assicurativa necessaria."
1.6. La nuova
petizione inoltrata dall'assicurata è stata dichiarata irricevibile con la
seguente motivazione:
:
"
… Manifestamente, l'attrice, con la citata
petizione, ripropone allo scrivente TCA la valutazione della fattispecie che ha
fatto oggetto della sentenza 26 maggio 1999 citata al punto 4: ciò ritenuto, la
nuova petizione è irricevibile in applicazione del principio ne bis in idem
(sulla crescita in giudicato delle sentenze, cfr. DTF 125 III pag. 8 e
seg)."
1.7. Con atto
21.2.200 denominato "istanza di revisione o riconsiderazione",
__________ ha nuovamente adito lo scrivente TCA affermando quanto segue:
"
Con la presente chiedo sia riconsiderata la mia
decisione del 1.2. u.s. in quanto leggendo la sentenza ho costatato che la
Cassa malati non ha prodotto i certificati medici rilasciati in data 30.9.98 e
12.1.99 che dimostrano una diagnosi acuta.
Rilevavo che tali documenti, già in possesso
della cassa, non sono stati prodotti da questa, come sarebbe stato corretto.
Allego alla domanda i due certificati in
questione e chiedo di accogliere la domanda del 4.10.99 e di condannare la
cassa ad assumere tutti i costi dell'ospedalizzazione." (I)
1.8. La cassa
convenuta, in risposta, ha chiesto che l'istanza venga dichiarata irricevibile
affermando quanto segue:
"
… L'istanza presentata dalla ricorrente è già
stata oggetto di due sentenze del TCA e precisamente la sentenza del 26 maggio
1999 e la sentenza del 1° febbraio 2000 (Doc. _)
I documenti allegati dalla ricorrente all'istanza
di revisione non portano alcuna modifica degna di nota all'affezione per la
quale la ricorrente è stata ospedalizzata presso la clinica __________ Infatti
la diagnosi menzionata sul certificato medico d'entrata (Doc. _) e sulla
richiesta di garanzia (Doc. _), documenti allegati in occasione della risposta
di causa alle due sentenze sopra menzionate, è la medesima di quella menzionata
sul documento del 30 settembre 1998 allegato dalla ricorrente all'istanza di
revisione, Pertanto si confermano le due precedenti decisioni del TCA…."
(III)
in
diritto
In ordine
2.1. La presente
vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante
importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione
delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico
ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti
al Tribunale delle assicurazioni sociali (cfr. STFA del 26 ottobre 1999 nella
causa D.C.).
Nel
merito
2.2. L'assicurazione
contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é
stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova
legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Secondo
quanto disposto dall'art. 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie
comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e
l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal
si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e,
contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni
complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e
sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv. 3 LAMal, dalla legge federale sul
contratto d'assicurazione (LCA).
Dal
profilo procedurale, la LAMal ha operato una cesura completa fra i rimedi
giuridici nell'assicurazione malattia sociale e nelle assicurazioni
complementari: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla
procedura amministrativa (cfr. 85ss LAMal), per le vertenze relative alle
seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di
diritto civile (cfr. R. Spyra, Le nouveau régime de l'assurance-maladie
complémentaire, Revue suisse d'assurances/Schweizerische
Versicherung-Zeitschrift 1995, N. 7/8, p. 192-200; R. Spyra, Le contentieux de
la nouvelle assurance-maladie, Sécurité sociale 5/1995, p. 256259; P-Y Greber,
Quelques questions relatives à la nouvelle loi fédérale sur
l'assurance-maladie, in Revue de droit administratif et de droit fiscal, 3/4,
1996, p. 225-251).
Giusta
l'art 47 cpv. 2-4 della legge federale del 23 giugno 1978 sulla sorveglianza
degli istituti d'assicurazione privati (modificata in occasione dell'adozione
della LAMal), per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie giusta la legge federale del
14.3.1994 sull'assicurazione malattie, i cantoni prevedono una procedura
semplice e spedita, nella quale il giudice accerta d'ufficio i fatti e valuta
liberamente le prove.
Nelle
contestazioni giusta il cpv. 2, non possono essere addossate spese procedurali
alle parti; tuttavia il giudice può mettere tutte queste spese o una parte di
esse a carico della parte temeraria.
Lo
scrivente TCA, oltre ad essere competente a dirimere le vertenze fondate
sull'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, è competente a
dirimere i litigi in merito alla assicurazioni ad essa complementari. Infatti,
l'art 75 LCAMal dispone che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i
loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari
all'assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d'assicurazione
praticati da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal e
delle relative ordinanze sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.
E'
applicabile per analogia la legge di procedura per le cause davanti al TCA.
La lite
che oppone le parti ha per oggetto unicamente pretese che l'assicurata deriva
da un'assicurazione complementare: la competenza dello scrivente TCA è, dunque,
fondata sull'art 75 LCAMal.
2.3. Giusta l'art
14 LPTCA contro le decisioni del TCA è ammessa la revisione nei due seguenti
casi:
a) se sono stati
scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova
b) se un crimine o un
delitto hanno influito sulla decisione.
Per l'art
15 LPTCA, la domanda di revisione con l'indicazione dei motivi e dei mezzi di
prova, redatta su carta semplice, deve essere presentata entro il termine
massimo di 90 giorni dalla data in cui sono state conosciute le circostanze
nuove previste dalla lettera a) e b) dell'art 14.
2.4. L'istante
fonda la sua richiesta di revisione su due certificati medici allestiti,
rispettivamente il 30.9.1998 e il 12 gennaio 1999, dal dott. __________ e da
questi inviati al medico di fiducia della cassa convenuta.
La
questione di sapere quando l'assicurata è venuta in possesso di tali
certificati e, quindi, di sapere se l'istanza è o no tardiva, può essere
lasciata aperta poiché l'istanza deve, comunque, essere respinta per i motivi
che seguono.
2.5. Nuove,
secondo la costante giurisprudenza federale, vanno considerate circostanze che
si sono realizzate fino al momento in cui, nel procedimento principale,
deposizioni di fatto erano ancora possibili processualmente, che però,
nonostante sufficiente attenzione, erano sconosciute all'istante. Inoltre, i
fatti nuovi devono essere rilevanti. In altri termini devono essere idonei a
modificare la base dei fatti della sentenza contestata e a condurre, con esatto
apprezzamento giuridico, a diversa decisione (DTF 110 V 141; STFA 9.9.80 in
causa W.; STFA 1.3.82 in causa R.A.; STFA 13.4.1993 in causa G.P., STFA 2 marzo
1994 in re L.G, tutte non pubblicate).
Per
quanto riguarda i nuovi mezzi di prova, essi devono essere tali da provare sia
i fatti nuovi importanti che motivano la revisione sia i fatti che erano
conosciuti al momento della precedente procedura ma che non avevano potuto
essere dimostrati a svantaggio dell'istante. Se i nuovi mezzi di prova sono
destinati a provare fatti allegati anteriormente, il richiedente deve
dimostrare che non poteva invocarli nella precedente procedura.
Una prova
è considerata come concludente qualora si debba ammettere che essa avrebbe
condotto il giudice a statuire in modo diverso se ne avesse avuto conoscenza
nella procedura (STFA 13 aprile 1993 in re G. P).
2.6. In concreto,
la sentenza di cui si chiede la revisione è stata fondata sul certificato
d'entrata alla Clinica __________ in cui il dott. __________ aveva indicato
come diagnosi "cachessia su anoressia nervosa e distimia depressiva"
(cfr. doc. _).
Nel
certificato 30.9.1998 prodotto con l'istanza di revisione si legge come
diagnosi " cachessia in paziente con sindrome dispeptica di origine da
determinare" (doc. _) .
Nel certificato
redatto il 12.1.1999, invece, si legge come diagnosi
"
- Calo ponderale importante di origine non
chiara e 2. sindrome dispeptica cronica" (doc. _)
Non si
può non rilevare che, nel certificato medico d'entrata, il dott. __________
aveva indicato una diagnosi precisa.
I due
successivi certificati in cui il medico parla di un'origine non chiara della
cachessia e del calo ponderale non convincono.
E'
strano, in effetti, che un medico, dopo avere posto una diagnosi precisa,
ritorni sui suoi passi senza però riuscire ad indicare altre affezioni a
giustificazione del calo ponderale.
Un
cambiamento di diagnosi è credibile quando nuovi accertamenti permettono di
individuare affezioni la cui presenza era stata esclusa in precedenza. Non lo
è, invece, quando, come in concreto, si passa dall'indicazione di un'affezione
precisa ad una fase di pura indeterminazione, tanto più che, nel rapporto
8.11.1999 prodotto nell'ambito dell'incarto 36.99.149, il dott. __________
aveva affermato che "mediante terapia infusionale e fisioterapia
ginnastica di rinforzo muscolare abbiamo potuto recuperare 2.5 kg e
escludere mediante gli accertamenti del caso cause somatiche "
(sott. del red).
L'esclusione
di cause somatiche non poteva che far riprendere valore alla diagnosi esposta
nel certificato medico d'entrata.
In queste
circostanze, deve essere concluso che la conoscenza dei due certificati
prodotti con l'istanza di revisione non avrebbe mutato le sentenze di cui, ora,
si chiede la revisione.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- L'istanza
di revisione é respinta.
2.- Non si
percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Intimazione
alle parti.
Contro il
presente giudizio è dato ricorso per riforma al Tribunale federale di Losanna
ai sensi degli art. 43seg della Legge federale sull'organizzazione giudiziaria
(OG).
Per il Tribunale
cantonale delle assicurazioni
La
vicepresidente Il segretario
Giovanna
Roggero-Will Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 02.07.2026
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