Health insurer’s claim partly time-barred; insured cannot offset benefitsKI-generiert

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2001.89

Data decisione, Autorità: 03.06.2002, TCA

RACCOMANDATA

Incarto n. 36.2001.00089

cs/sc

Lugano 3 giugno 2002

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2001 di

__________,

rappr. da: avv. __________,

contro

la decisione del 20 settembre 2001 emanata da

Cassa Malati __________,

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. __________ è assicurato contro le malattie presso la Cassa malati __________.

Il 3 agosto 1998 l'UE di __________, su richiesta della __________, ha spiccato un precetto esecutivo contro __________ per un importo complessivo di fr. 5'458.10, corrispondente ai premi dovuti da luglio 1994 a febbraio 1997 e a partecipazioni ai costi maturate in quegli anni. Non avendo sollevato alcuna opposizione al precetto esecutivo notificatogli, la __________ ha chiesto il proseguimento dell'esecuzione all'UE di __________, il quale, in data 8 gennaio 1999, ha comunicato che "da informazioni assunte presso la Cancelleria di __________ ed __________ risulta che l'escusso non è mai stato domiciliato né residente in questo Comune." (doc. _)

Nel corso del 2000 la __________ ha nuovamente fatto spiccare un precetto esecutivo per i premi e le partecipazioni rimasti insoluti, chiedendo un importo di fr. 5'229.95, oltre a fr. 30 di spese per il sollecito, fr. 250 per le spese amministrative e le spese esecutive e fr. 183.70 per i costi di esecuzione sopportati fino ad allora (doc. _ e _).

1.2. Con decisione su opposizione del 20 settembre 2001 la Cassa ha confermato la propria decisione formale dell'11 maggio 2001, ha chiesto all'assicurato il pagamento di fr. 5'229.95 per premi e partecipazioni rimasti insoluti e ha rigettato l'opposizione interposta al precetto esecutivo no. __________ dell'UEF di __________.

1.3. Contro la predetta decisione, l'assicurato è tempestivamente insorto tramite l'avv. __________, rilevando quanto segue:

"1. Il signor __________ nel corso degli scorsi anni era assicurato presso la __________ per le prestazioni di Cassa Malati. A partire dal 1994 il ricorrente ha incontrato gravi problemi di salute che lo hanno portato ad essere ricoverato presso l'Ospedale __________ ed in seguito curato da due diversi medici.

Le prestazioni ricevute in campo sanitario da parte del ricorrente si sono elevate a complessivi fr. 5'916,05 (doc. _) e meglio come segue:

Dr. med. __________: fr. 219,60;

Dr. med. __________: fr. 110,40;

Ospedale __________. fr. 1'758,15;

Cassa dei Medici, __________: fr. 447,20;

Cassa dei Medici, __________: fr. 380,70.

Totale: fr. 5'916,05 (recte: 2'916.05, cfr. anche doc. _)

Dopo deduzione del 10% incombente all'assicurato, fr. 2'624,45 avrebbero dovuto essere assunti dall'assicuratore malattia.

Prove: documenti; testi; richiamo incarto.

2. Proprio a causa dei problemi di salute incorsi all'epoca, il ricorrente ha pure incontrato serie difficoltà economiche che gli hanno reso difficoltoso fare fronte ai propri obblighi finanziari.

Tra i pagamenti che il signor __________ si è visto costretto a sospendere tra il mese di luglio 1994 ed il mese di febbraio 1997 vi è stato pure il premio della Cassa Malati __________. L'ammontare dei premi arretrati, per ammissione stessa del ricorrente, si eleva a fr. 5'229,95 (doc. _)

Non appena la situazione di salute del ricorrente è migliorata, permettendogli così di ricominciare a conseguire un reddito, il signor __________ ha ripreso ad effettuare i pagamenti in modo regolare e puntuale, provvedendo pure a saldare i debiti accumulati. In particolare, accordatosi su un rimborso rateale, il ricorrente ha saldato personalmente le succitate fatture di medici ed Ospedale le quali risultano ora pressoché integralmente rimborsate.

E' quindi possibile affermare che il signor __________ ha dimostrato con i fatti la volontà di risalire la china lasciandosi così alle spalle le difficoltà del passato.

Prove: documenti; testi; richiamo incarto.

3. Alfine di ottenere il pagamento dei premi arretrati, in data 12.5.2000 la __________ ha fatto spiccare il PE n. __________ dell'UEF di __________ per fr. 5'229,95 oltre a spese ed interessi, al quale in data 18.5.2000 il signor __________ ha interposto opposizione.

Con decisione datata 11.5.2001 la __________ ha dichiarato nulla l'opposizione interposta, confermando la propria pretesa di pagamento. In data 25 maggio 2001 il ricorrente ha sollevato le proprie riserve relativamente alla richiesta di pagamento integrale avanzato dalla Cassa Malati (doc. _).

A seguito della decisione su opposizione di data 20 settembre 2001 (doc. _), nella quale la __________ ha riconfermato la propria posizione, si è resa necessaria la presente azione.

Prove: documenti; testi; richiamo incarto.

4. II ricorrente, così come si evince dal citato doc. _, non contesta né la legittimità della pretesa di pagamento dei premi in quanto tale, né il conteggio effettuato dalla Cassa Malati. E' infatti pacifico che, in considerazione dell'affiliazione alla __________ per le prestazioni malattia, il ricorrente era tenuto a pagarne i relativi premi. Pure corretto è il calcolo che la Cassa Malati ha effettuato per il periodo durante il quale il signor __________ non ha corrisposto tali premi.

Tuttavia, sebbene il signor __________ non abbia versato i premi, ciò non permetteva alla Cassa Malati di cessare già dal 1994 ogni rimborso a favore dell'assicurato non effettuando più prestazione alcuna. L'art. 22 LCAMal indica infatti che "nei confronti delle persone soggette all'obbligo d'assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge l'assicuratore non può sospendere le prestazioni". La stessa disposizione indica inoltre esplicitamente che "l'assicuratore non può praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell'assicurato".

Come indicato al punto 1, appare come a seguito della malattia incorsa dal signor __________, quest'ultimo aveva maturato un diritto al rimborso nei confronti della Cassa Malati di fr. 2'624,45. Tale importo andava indubbiamente corrisposto al ricorrente nonostante la cessazione, a partire dal mese di luglio 1994, del pagamento dei premi.

Peraltro, nella decisione di cui a doc. _ la __________ non sostiene in alcun modo che le proprie prestazioni non erano dovute ma, facendo riferimento in modo errato alla giurisprudenza, rileva unicamente che non è ammessa la compensazione tra assicurato e assicuratore malattia (cfr. punto 4 della decisione). Quest'ultima interpretazione non trova però riscontro alcuno; al contrario, il citato art 22 LCAMal prevede che sia proprio l'assicuratore a non poter compiere compensazione di sorta.

Inoltre, il fatto stesso che la __________ si addentri in considerazioni afferenti alla compensazione significa di per sé che il credito vantato dal signor __________ di per sé esiste e che, dunque, la Cassa Malati era tenuta a fornire la propria prestazione.

Prove: documenti; testo; richiamo incarto.

5. In considerazione di quanto precede, appare quindi come il signor __________ sia debitore nei confronti della __________ per fr. 5'229,95, mentre dal canto suo l'assicurazione è debitrice verso il ricorrente di fr. 2'624,45. Quest'ultimo credito, nonostante un'eventuale prescrizione della pretesa, rimane validamente opponibile in via di compensazione (art. 120 cpv. 3 CO).

A tali ragioni vanno inoltre ad aggiungersi considerazioni di equità.

Infatti, considerato l'atteggiamento costruttivo del ricorrente, il quale come si è detto ha fatto e sta facendo ogni sforzo alfine di ricreare una situazione economica stabile, sarebbe ingiusto fargli sopportare un onere tanto gravoso quali lo sono fr. 5'229,95. Ciò tanto più se si considera che egli ha già comunque dovuto farsi carico delle menzionate fatture per fr. 2'916,05. Inoltre, ad ulteriore comprova della volontà del signor __________ di far fronte ai propri obblighi, giova sottolineare come egli non contesti in toto le pretese della Cassa Malati bensì unicamente nella misura in cui rappresentano importi da lui già sopportati.

Per tutti questi motivi appare dunque opportuno procedere alla compensazione dei rispettivi crediti tra assicurato e assicurazione. In questo senso, pertanto, il signor __________ si dichiara d'accordo di corrispondere alla Cassa Malati l'importo di fr. 2'601,50 mentre i rimanenti vanno a porsi in compensazione degli oneri affrontati dal ricorrente e che avrebbero dovuto essere assunti dall'assicuratore malattia." (doc. _)

1.4. Nella sua risposta del 15 novembre 2001 la Cassa propone di respingere il ricorso e osserva:

" Il ricorrente, __________, è stato assicurato presso la __________ nel 1986 e presso la __________ nel 1996. Dal mese di luglio 1994 non ha più pagato i premi e le partecipazioni ai costi, di modo che la __________ ha dovuto richiedere il pagamento degli importi in mora per via esecutiva. In tale contesto, al fine di evitare ripetizioni superflue, ci sia consentito di rimandare all'esposizione dei fatti nella decisione su opposizione del 20 settembre 2001. Contrariamente a quanto indicato nel ricorso del 22 ottobre 2001 (p. 4 cif. 4), non è vero che nel periodo della mora dei premi la __________ non ha corrisposto prestazioni per il ricorrente. Sono piuttosto state pagate continuamente prestazioni dall'assicurazione delle cure medico-sanitarie. Di fatto il ricorrente ha reso notevolmente difficoltosa la cosa, tramite i suoi continui cambiamenti di domicilio e di dimora.

(…)

Nel suo ricorso il ricorrente, in base all'art. 22 LCAMal, fa valere un contro diritto a prestazioni e deduce le stesse dal nostro credito. Questo procedimento contravviene chiaramente alla prassi giurisprudenziale costante del Tribunale federale delle assicurazioni, secondo la quale tale diritto di compensazione è dato soltanto per l'assicuratore (TFA 122 V 311; 110 V 84; 111 V 102; RAMI 1992 K 896 p. 138; 1980 K411 p. 126). A ciò corrispondono anche le norme dei regolamenti e delle CGA della __________ e della sua antecedente legale. Anche in tale contesto rimandiamo alle motivazioni cif. 4 della nostra decisione su opposizione del 20 settembre 2001. Secondo la citata giurisprudenza, all'assicuratore deve infatti essere accordata la possibilità di verificare la pretesa che nei suoi confronti si fa valere. In base agli atti fino ad ora presentati, ciò non ha potuto fino ad ora essere verificato, o è stato possibile solo in parte, per quanto riguarda le pretese avanzate. Le relative affermazioni e calcoli nel ricorso del 22 ottobre 2001 vengono perciò esplicitamente contestati dalla __________. La verifica e la decisione materiale in merito al diritto non sono, come già indicato, oggetto di questa procedura. La violazione della __________ nei confronti del diritto cantonale, affermata dal ricorrente in tale contesto, è per altro priva di fondamento." (doc. _)

1.5. Pendente causa il TCA ha proceduto ad ulteriori accertamenti.

Con scritto del 4 marzo 2002 la cassa ha affermato:

" Come si rileva dagli allegati estratti informatici _, le partecipazioni ai costi dovute dal ricorrente rimontano all'anno 1993. Per il conteggio emesso il 26 marzo 1993 della fattura di 22.40 franchi, risultava una partecipazione ai costi di 2.25 franchi (1), rimasta non pagata e riportata quindi all'arretrato relativo all'anno 1994. Per il conteggio emesso il 27 settembre 1994 risultava una partecipazione ai costi di 155.40 franchi (2), anche questa non pagata. Per questo si è proceduto al riporto all'anno successivo di 157.65 franchi. Nel 1995 e 1996 ci sono state le partecipazioni ai costi di 41.80 franchi, 117.30 franchi, 10.10 franchi, 100.70 franchi e 150.15 franchi, tutte non pagate, di modo che l'importo dovuto alla fine del 1996 era in totale di 577.70 franchi.

Negli anni successivi si sono aggiunte altre partecipazioni ai costi. D'altra parte abbiamo ricevuto pagamenti dell'assicurato, che hanno avuto come conseguenza l'estinzione degli arretrati di volta in volta più vecchi. Dato che le partecipazioni ai costi ed i pagamenti dell'assicurato nel periodo a partire dal 1997 erano equivalenti, nell'anno 2000 restava comunque un arretrato relativo alle partecipazioni ai costi di 577.70 franchi. Questo importo è stato escusso oltre ai premi ed alle spese e quindi comunicato in seguito con la decisione dell'11 maggio 2001 e ribadito con la decisione su opposizione del 20 settembre 2001.

A prescindere da queste decisioni, era già stata emessa una decisione formale, in data 23 maggio 2000, per lo stesso credito (copia in allegato). Dato che la stessa si riferiva ad un numero d'esecuzione errato, è stata sostituita dalla nuova decisione formale dell'11 maggio 2001. Contro tale decisione ha poi avuto luogo l'opposizione dell'assicurato." (doc. _)

1.6. In seguito alla risposta della __________ il TCA ha chiesto alla Cassa quanto segue:

" Nella vostra lettera affermate che il ricorrente ha effettuato dei pagamenti relativi alle partecipazioni ai costi che hanno avuto come conseguenza l'estinzione degli arretrati più vecchi.

Ai fini del giudizio necessitiamo sapere se all'atto dei pagamenti l'assicurato ha dichiarato quale debito intendeva estinguere o se voi avete indicato quale debito è stato pagato con i versamenti effettuati dall'insorgente.

Vi chiediamo di precisare se i pagamenti sono avvenuti tramite polizze sulle quali era scritto quali partecipazioni ai costi venivano estinte con i versamenti effettuati.

In ogni caso vi chiediamo di trasmetterci le polizze utilizzate per i versamenti.

Ciò in particolare per quanto concerne il pagamento di fr. 1'357.25 registrato il 22 giugno 1998 (cfr. doc. _ allegato al vostro scritto del 4 marzo 2002). (doc. _)

1.7. Con scritto 2 aprile 2002 la cassa ha osservato:

" Dai nostri accertamenti risulta che al momento del pagamento in questione del 22 giugno 1998 (CHF 1'357.25), il ricorrente era assistito dall'Ufficio __________ (estratto computer "Indirizzo di famiglia/secondo indirizzo"-allegato _).

Dall'estratto del computer (allegato B) relativo alla nostra presa di posizione del 4 marzo 2002, si rileva che il pagamento in questione del 22 giugno 1998 era un cosiddetto "pagamento manuale" con il codice 10. Ciò significa che per il pagamento alla __________ non è stata impiegata una cedola di versamento prestampata della __________, bensì una cedola di versamento neutra compilata in conseguenza. Per il pagamento delle successive partecipazioni ai costi, l'Ufficio __________ ha impiegato le cedole prestamapte della __________, di modo che questi pagamenti sono stati registrati con il codice 01.

L'addizione delle partecipazioni ai costi fatturate dal 21 giugno 1997 al 28 gennaio 1998 dà esattamente la somma di CHF 1'357.25. Ciò si deduce dall'allegato _ alla nostra presa di posizione del 4 marzo 2002. Nonostante le ricerche in archivio, il giustificativo di girata del pagamento del 22 giugno 1998 non è stato trovato.

Resta comunque il fatto che le partecipazioni ai costi fatturate negli anni dal 1993 al 1996 non sono state assunte dall'Ufficio __________ per mancata competenza e sono rimaste scoperte fino ad oggi." (doc. _)

1.8. Con osservazioni del 18 aprile 2002 l'insorgente ha rilevato:

" Gli importi relativi alle partecipazioni rimaste scoperte negli anni compresi tra il 1993 ed il 1996 menzionati nello scritto di controparte datato 4.03.2002 appaiono corretti.

Occorre peraltro sottolineare come il signor __________ non ha mai contestato gli importi richiesti dalla Cassa malati in quanto tali.

Il signor __________ ha avuto in passato problemi che lo hanno portato ad essere in seguito ricoverato presso una comunità di recupero. Evidentemente, negli anni precedenti a tale drastico intervento, il ricorrente ha condotto una vita assai sregolata, contraddistinta da problemi di salute, cure mediche e ricoveri in Ospedale.

E' incontestato che in tali frangenti il ricorrente è venuto meno ai suoi obblighi finanziari e non ha effettuato differenti pagamenti. Ciò è del resto testimoniato dai numerosi precetti esecutivi che gli sono stati intimati e dai debiti accumulati all'epoca. Tra questi importi vi sono senz'altro possibile le partecipazioni ai costi della Cassa Malati, nonché il premio stesso dell'assicuratore malattia. In questo senso, dunque, l'importo globale fatto valere da controparte può essere ritenuto aritmeticamente corretto.

Il signor __________ ha in seguito deciso - con estremo coraggio - di affrontare i problemi unendosi così ad una comunità di recupero in Ticino. Giova a questo proposito rilevare come in considerazione del fatto che all'epoca il signor __________ era domiciliato a __________, il ricorrente ha dovuto affrontare da solo gli ingenti costi generati dalla permanenza presso il centro, durata circa due anni.

Da allora e sino ad oggi, non si è più verificato il benché minimo problema nel pagamento dei premi e delle partecipazioni alla Cassa Malati. Ciò è particolarmente significativo se si considera che una volta tornato alla vita normale, il signor __________ ha dovuto (e voluto) affrontare l'intera sua situazione finanziaria, saldando debiti, trovando accordi per pagamenti rateali ecc. così da risalire la china.

Relativamente alla Cassa Malati, sebbene sia appurato come il debito complessivo del signor __________ ammonta a fr. 5'229,95, è incontestabile - prove alla mano - che il ricorrente negli anni compresi tra il 1993 ed il 1996, ha dovuto sopportare da solo consistenti spese mediche. La Cassa Malati, fondandosi sui mancati pagamenti dei premi da parte dell'assicurato, ha sempre rifiutato di assumere tali costi delle cure mediche.

In seguito, uscito dalla comunità, il signor __________ si è dichiarato d'accordo di pagare gli arretrati alla Cassa Malati, rilevando tuttavia che in tale ipotesi, ossia se i premi e partecipazioni alle spese per il periodo 1993-1996 fossero stati pagati, allora pure le spese mediche per lo stesso periodo (come detto pagate integralmente dal signor __________ o oggetto di Precetti Esecutivi a suo carico) avrebbero dovuto essere assunte dall'assicurazione malattia. Quest'ultima si è tuttavia trincerata dietro l'eccezione della prescrizione che appare, sia dal profilo giuridico, sia da quello morale e sociale più che discutibile.

Tale atteggiamento è assolutamente iniquo.

Se la Cassa Malati esige i premi arretrati deve allora assumersi pure le spese sanitarie che avrebbe dovuto sostenere per lo stesso periodo. In caso contrario, ciò significherebbe che per gli anni 1993-1996 la __________ incasserebbe un premio netto, senza costo alcuno e senza aver fornito la benché minima prestazione. D'altra parte, il signor __________, il quale ha già fatto fronte di tasca propria a tali spese, si vedrebbe ora costretto a pagare importi per un aiuto mai ricevuto e che gli è stato negato.

Pertanto, delle due l'una.

O la Cassa Malati persiste nella richiesta di pagamento, nel qual caso deve allora pure essere posta nella situazione che sarebbe stata sua all'epoca se tutti fossero stati pagati, ossia partecipando ai costi medici sostenuti dal ricorrente (vedasi a questo proposito il calcolo esposto in sede di ricorso), oppure la __________ non è disposta a partecipare ai costi, ma allora il signor __________ dev'essere esonerato dal pagamento dei premi arretrati.

Si ribadisce infatti come la soluzione ricercata da controparte è assolutamente iniqua e antisociale ed equivarrebbe a far percepire all'assicurazione importi "puliti", senza che questa abbia dovuto fornire la benché minima prestazione.

Per questo motivo, vi è da ritenere che la soluzione proposta in ricorso sia la più corretta, in quanto da un lato il signor __________ che si assume i premi e le partecipazioni arretrate, ma d'altro canto la __________ viene messa nella condizione di non incassare importi "gratuitamente" e si assuma i propri obblighi di assicuratore malattia pagando così la propria quota parte delle spese mediche del ricorrente e ciò per la via della compensazione che è per definizione imprescrittibile." (doc. _).

in diritto

2.1. L'assicurazione contro le malattie è stata retta, sino al 31 dicembre 1995, dalla LAMI che è stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal) che, secondo il suo art. 102 cpv. 1, regge le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d'indennità giornaliera continuate dalle casse malati riconosciute a decorrere dalla sua entrata in vigore.

Giusta l'art. 12 cpv. 3 LAMal, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono rette dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA). L’art. 102 cpv. 2 LAMal recita che le disposizioni delle casse in materia di prestazioni medico-sanitarie eccedenti quelle menzionate all’articolo 34 capoverso 1 (prestazioni statutarie, assicurazioni complementari) devono essere adeguate al nuovo diritto entro un anno a decorrere dall’entrata in vigore della presente legge. I diritti e gli obblighi degli assicurati sono retti dal previgente diritto sino all’effettuazione dell’adeguamento.

Trattandosi dell’assicurazione di base, il caso di specie deve, dunque, essere esaminato secondo la LAMal per i premi dovuti dal 1.1.1996 e secondo la LAMI per i premi e prestazioni dovuti in precedenza (cfr. anche decisione su opposizione doc. _).

Va qui infine rammentato che sia ai sensi dell'art. 6bis LAMI che giusta l'art. 61 LAMal, l'assicurato è tenuto al pagamento dei premi fintanto che dura l'affiliazione.

2.2. L'affiliazione dell'insorgente alla __________, per il periodo qui in discussione, non è affatto oggetto di contestazione.

L'assicurato ammette inoltre esplicitamente di essere debitore nei confronti della __________ di un importo di fr. 5'229.95 per premi arretrati e partecipazione ai costi (doc. _).

Egli chiede tuttavia che dall'importo posto in esecuzione vengano dedotti fr. 2'624.45 (doc. _, pag. 3), pari all'ammontare delle prestazioni ancora scoperte ricevute in ambito sanitario negli anni in esame. Egli invoca inoltre l'applicazione dell'art. 22 LCAMal giusta il quale nei confronti delle persone soggette all'obbligo d'assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge, l'assicuratore non può dichiarare l'esclusione di assicurati (lett. a), sospendere le prestazioni (doc. b) e praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell'assicurato (lett. c).

2.3. Trattandosi in concreto di premi e di partecipazioni ai costi relativi al periodo dal 1994 al 1998, va preliminarmente esaminato se l'importo chiesto dall'amministrazione è perento.

Il TFA, in una sentenza del 30 aprile 1996, pubblicata in DTF 122 V 331, ha precisato quanto segue:

" a) A ragione i giudici di prime cure hanno constatato che la LAMI non contiene disposizioni disciplinanti la prescrizione dei crediti relativi ai premi assicurativi e che al riguardo nulla dicono le disposizioni interne della Cassa malati __________. Non può invece essere tutelato il parere della giurisdizione cantonale quando essa afferma che troverebbero applicazione in concreto le norme riguardanti l'estinzione delle obbligazioni secondo il Codice delle obbligazioni: queste disposizioni prevedono che le azioni per prestazioni periodiche si prescrivono con il decorso di 5 anni (art. 128 cifra 1 CO), che la prescrizione è interrotta mediante atti di esecuzione (art. 135 cifra 2 CO), e che con l'interruzione incomincia a decorrere una nuova prescrizione (art. 137 cpv. 1 CO).

Secondo la giurisprudenza del Tribunale federale delle assicurazioni, in caso di restituzione di premi dell'assicurazione malattia pagati in eccesso, ove sia carente una disposizione statutaria, è applicabile per analogia l'art. 16 cpv. 3, prima frase, LAVS al credito di restituzione dell'assicurato (DTF 119 V 300 consid. 4). Ammesso questo principio in caso di diritto dell'assicurato alla restituzione dei contributi indebitamente pagati, si giustifica di applicare per analogia l'art. 16 LAVS anche per quanto concerne la perenzione dell'esigibilità di crediti delle casse malati relativi ai premi assicurativi rimasti insoluti. A norma dell'art. 16 cpv. 1 LAVS, i contributi il cui importo non è stato fissato in una decisione notificata entro un termine di cinque anni dalla fine dell'anno civile per il quale sono dovuti non possono più essere né pretesi né pagati. L'art. 16 cpv. 2, prima frase, LAVS dispone che il credito per contributi, fissato in una decisione notificata conformemente al capoverso 1, si estingue tre anni dopo la fine dell'anno civile in cui la decisione è passata in giudicato.

b) Nell'evenienza concreta, la Cassa malati opponente ha informato l'interessato, per decisione formale del 24 ottobre 1988, rimasta inimpugnata, che avrebbe riscosso per le vie esecutive l'importo dei premi assicurativi dovuti per il periodo dal 1° aprile al 30 giugno 1988.

Mediante tale provvedimento, il credito per i premi assicurativi ancora insoluti è stato pertanto fissato in una decisione notificata conformemente all'art. 16 cpv. 1 LAVS. Ne discende che, giusta l'art. 16 cpv. 2, prima frase, LAVS, esso si è estinto tre anni dopo la fine dell'anno civile in cui la decisione è passata in giudicato, vale a dire il 31 dicembre 1991.

In esito a quanto precede, alla data in cui la Cassa malati __________ ha fatto spiccare il contestato precetto esecutivo del 27 settembre 1993 nei confronti di G., la perenzione del suo credito era intervenuta da quasi due anni." (DTF 122 V 331, sottolineature del redattore)

L'Alta Corte, allorquando era ancora in vigore la LAMI, ha pertanto stabilito che, in assenza di disposizioni statutarie della Cassa relative alla prescrizione o alla perenzione delle pretese (cfr. anche DTF 119 V 298, in particolare pag. 299, consid. 3) l'art. 16 LAVS va applicato anche per quanto concerne la perenzione dell'esigibilità di crediti di casse malati relativi ai premi assicurativi rimasti insoluti. Non trovano per contro applicazione le norme del CO.

Considerato che pure la LAMal non prevede termini per la riscossione dei premi, la giurisprudenza del TFA rimane d'attualità anche con l'entrata in vigore della nuova legge l'1.1.1996 (cfr. in tal senso G. Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, pag. 185, n. 340; vedi anche: DTF 126 V 23 sul richiamo all'art. 47 LAVS in materia di restituzione delle prestazioni).

Giusta l'art. 16 cpv. 1 LAVS i contributi il cui importo non è stato fissato in una decisione notificata entro un termine di cinque anni dalla fine dell'anno civile per il quale sono dovuti, non possono essere né pretesi né pagati. Si tratta di un termine di perenzione (RCC 1988 pag. 60 consid. 3a, RCC 1975 pag. 201 consid. 2a; P. - Y. Greber, J. - L. Duc, G. Scartazzini, Commentaire des articles 1 à 16 de la loi fédérale sur l'assurance-vieillesse et survivants, ad art. 16, pag. 405).

I termini di perenzione non possono, differentemente da quelli di prescrizione, né essere interrotti, né essere sospesi e vanno esaminati d'ufficio (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1997, pag. 59). In particolare, come visto nella sentenza pubblicata in DTF 122 V 331, non trattandosi di prescrizione, non si applicano gli art. 127 segg. CO.

In concreto, dalle CGA e dai regolamenti sui premi del 1994 (concernenti l'anno per il quale potrebbe esserci prescrizione) prodotti dalla __________, non emerge alcuna norma afferente alla prescrizione o alla perenzione dell'esigibilità dei premi. Viene solo indicato che se l'assicurato non paga i premi scaduti dopo essere stato sollecitato in merito, l'agenzia competente emette un precetto esecutivo a suo carico (art. 18 cpv. 1 del regolamento sui premi del 1994). L'art. 28 delle CGA del 1994 prevedeva che se il premio scaduto, o la partecipazione ai costi, non vengono pagati, nonostante i debiti richiami, l'agenzia competente procede all'incasso e può, se necessario, procedere al rigetto dell'opposizione nella procedura d'esecuzione.

In queste circostanze va applicato l'art. 16 LAVS sia per gli importi dovuti per i periodi in cui era ancora in vigore la LAMI, sia per quelli dovuti per i periodi successivi. Del resto, la Cassa stessa nella sua decisione su opposizione ha affermato che la perenzione è di cinque anni, riferendosi alla giurisprudenza sopra citata (doc. _).

Ora, come visto in precedenza, dagli atti emerge che la Cassa ha chiesto il pagamento degli arretrati con una decisione formale in data 11 maggio 2001. Interpellata circa l'emissione di ulteriori, precedenti decisioni, la cassa ha osservato di aver emesso una decisione formale il 23 maggio 2000 per il credito in esame poi annullata e sostituita con quella dell'11 maggio 2001, poiché era stato indicato un numero di esecuzione errato (doc. _).

In precedenza la __________ aveva fatto spiccare due precetti esecutivi, uno nel corso del 1998 e l'altro nel corso del 2000. Tuttavia, a mente del TCA, questi precetti esecutivi non possono essere assimilati a decisioni con le quali vengono fissati i premi da restituire. L'art. 16 LAVS impone infatti di fissare i contributi tramite una decisione. Un precetto esecutivo non è pertanto sufficiente. Va poi rilevato che, contrariamente a quanto ritiene la Cassa nella sua decisione su opposizione (doc. _), proprio perché si tratta di un termine di perenzione e non di prescrizione, non può essere interrotto tramite atti esecutivi.

Alla luce di quanto precede, rilevato come la prima decisione formale con la quale sono stati chiesti gli importi in questione risale al 2000, in virtù dell'art. 16 LAVS applicabile in concreto, le partecipazioni ai costi e i premi anteriori al 1995 sono perenti e non possono più essere chiesti dalla Cassa.

Per cui, dall'importo di fr. 5'229.95 va dedotto l'ammontare di fr. 157.65 per le partecipazioni ai costi (fr. 2.25 del 1993 + 155.40 del 1994, cfr. doc. ) e fr. 957 di premi da luglio a dicembre 1994 (159.50 X 6, cfr. doc._) per una somma di fr. 4'115.30 (5'229.95 - 157.65 - 957), importo massimo che la Cassa può chiedere nel caso concreto.

2.4. L'insorgente chiede di poter compensare le proprie pretese con quelle della Cassa.

Va anzitutto rilevato che l'art. 120 cpv. 3 CO invocato dall'assicurato, giusta il quale un credito prescritto può essere opposto in compensazione, se non era ancora prescritto al momento in cui poteva essere compensato coll'altro credito, non trova applicazione in concreto, poiché, come visto nel precedente considerando, va applicato l'art. 16 LAVS e non il CO.

La compensazione da parte degli assicurati tra i premi dovuti e le eventuali prestazioni a carico della Cassa non è possibile.

Infatti, in una sentenza del 16 luglio 1984 pubblicata in DTF 110 V 183 il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono compensare prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote arretrate. Pari diritto non spetta agli assicurati. L'Alta Corte ha in particolare affermato:

" 3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch der Versicherte eine Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner eigenen Leistungsforderung tilgen kann. Kasse und Vorinstanz haben dies verneint, was die Beschwerdeführer als Rechtsungleichheit rügen.

In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten Urteil hat das Eidg. Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur Verrechnung gegenüber einer öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich dabei auf Art. 125 Ziff. 3 OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen gegen dessen Willen nicht durch Verrechnung getilgt werden können. Da die damals betroffene öffentliche Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung, somit eines Gemeinwesens, betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung nicht einverstanden erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des Versicherten verneint (Erw. 4 des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr. 411 S. 125 veröffentlichte Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum Gegenstand, welcher die Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend machte, die als Genossenschaft organisiert war. Das Gericht erachtete die Verrechnung durch den Versicherten hier als zulässig, weil sich die Kasse als Genossenschaft nicht auf Art. 125 Ziff. 3 OR berufen könne (Erw. 2b des Urteils).

Diese unterschiedliche Handhabung der Verrechnungsmöglichkeit, je nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer privatrechtlich oder einer öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse geltend gemacht wird, vermag indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen die Rechtsverhältnisse in einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse sowohl zivilrechtliche als auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die letzteren überwiegen jedenfalls dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene öffentliche Aufgabe geht, nämlich die Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch Erbringung von Leistungen einerseits und deren Finanzierung durch Beiträge der Versicherten anderseits. In diesem Rahmen ist es unerheblich, ob eine Krankenkasse privatrechtlich oder öffentlichrechtlich organisiert ist. Die Rechtsstellung des Versicherten bezüglich seines Versicherungsverhältnisses darf nicht von der Organisationsform der Kasse abhängen.

Wie bereits dargelegt, ist in den meisten Sozialversicherungs- gesetzen des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt. Übereinstimmend wird dieses Recht jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die gesetzlichen Formulierungen schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten aus. Der Grund für diese übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die Verwaltung befugt ist, Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG). Hieraus ergibt sich die einseitige Zuerkennung des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere auch für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für richtig hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des Sozialversicherungs- rechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen einzuräumen. In diesem Sinn eist die bisherige Rechtsprechung zu ändern." (DTF 110 V 183)

In una successiva sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI 1992, pag. 138, l'alta Corte, in un caso concernente le indennità giornaliere, facendo riferimento alla giurisprudenza sopra indicata, ha ribadito che pena la disattenzione del principio della mutualità e la creazione di una disparità di trattamento difficilmente ammissibile in seno alla cassa malati, solo l'assicurato che paga regolarmente le quote può pretendere prestazioni.

Infine, in una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate decisioni, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione, considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).

La dottrina, a proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente dall'assicuratore e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa ordinanza, contengono disposizioni in merito. Secondo la dottrina la precedente giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo regime (Jean-Louis Duc, Non-paiement des primes de l'assurance-maladie obligatoire et suspension du droit aux prestations selon la LAMal; compensation dans le cadre de la LAMal, in Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des assurances, ed. IRAL, Losanna 1997, pag. 469 e seg.).

In queste circostanze, considerata la giurisprudenza applicabile in concreto e la dottrina, a mente del TCA le richieste tendenti alla compensazione dei premi scaduti con le pretese avanzate non possono trovare accoglimento. Del resto l'art. 17 del regolamento sui premi del 1994 e del 1996 per le assicurazioni complementari secondo la LAMI (doc. __ e __) prevedono espressamente che il diritto di compensazione non è accordato all'assicurato, mentre le CGA del 1996 secondo la LAMal (art. 28 doc. _) e del 1997 (art. 4.5, doc. _) prevedono che "i premi in arretrato possono essere compensati con i diritti degli assicurati", ma non prevedono che l'assicurato può compensare i suoi diritti con i premi in arretrato.

2.5. Pure il riferimento all'art. 22 LCAMal si rivela infondato.

Giusta tale disposto nei confronti delle persone soggette all'obbligo d'assicurazione e per le prestazioni obbligatorie di legge, l'assicuratore non può dichiarare l'esclusione di assicurati (lett. a), sospendere le prestazioni (doc. b) e praticare la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell'assicurato (lett. c).

Ora, in concreto, la Cassa, come risulta pure dagli estratti informatici trasmessi, ha continuato a corrispondere le prestazioni per le quali sono state presentate le fatture. Per cui non c'è stata alcuna sospensione delle prestazioni.

Inoltre, non risulta che l'amministrazione abbia praticato la compensazione dei crediti scoperti con la trattenuta di prestazioni a favore dell'assicurato.

Del resto, e l'insorgente non lo contesta nelle sue successive osservazioni del 23 gennaio 2002 (doc. _), la Cassa afferma di aver ricevuto parte delle fatture allegate dal ricorrente, solo il 25 maggio 2001, ritenuto comunque che per quanto concerne il doc. _ si tratta di un richiamo e non di una fattura dettagliata, e solo in sede di ricorso per le altre fatture (doc. _), ritenuto inoltre come la Cassa, con lettera del 18 luglio 2000, ha indicato al ricorrente che la fattura relativa alle prestazioni del dott. __________ è "caduta in prescrizione" (cfr. allegati al doc. _).

In ogni caso, anche se la Cassa ha ricevuto precedentemente tali fatture, il loro pagamento non è oggetto della presente lite. Infatti, non potendo l'assicurato compensare le prestazioni vantate con quelle fatte valere dalla Cassa, affinché il TCA possa esprimersi in merito alla presa a carico delle fatture presentate dall'insorgente è necessario che l'assicuratore emani una decisione formale in merito. Contro tale decisione potrà essere presentata un'opposizione e successivamente un ricorso al TCA (cfr. art. 85 seg. LAMal).

Oggetto del presente procedimento è unicamente la richiesta del pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi che la Cassa chiede con la decisione formale impugnata.

2.6. La Cassa chiede inoltre il pagamento di spese amministrative e di sollecito.

In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276 il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.

Il TFA ha in particolare precisato:

" Im gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Krankenkassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegestehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpfelgeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. Demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.

Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verurscht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.

cc) Da Art. 12 Abs 4 der Allgemeinen Versicherungbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von ingesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht."

In concreto le CGA valide dal 1997 prevedono all'art. 4.5. che i costi, come pure le spese di sollecitazione e d'esecuzione vengono addebitati all'assicurato in mora. Per cui, nel caso di specie, anche la richiesta delle spese di sollecito e amministrative va confermata, comprese le spese per le esecuzioni precedenti (cfr. anche art. 18 regolamento sui premi per le assicurazioni complementari secondo la LAMI del 1996, art. 28 CGA del 1996 e del 1994).

2.7. Per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109ss.; RAMI 1983, p. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, p.197), la giurisprudenza secondo cui una cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizio­ne ad un P. E. con una decisione formale riferentesi precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, é dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.

Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, la decisione su opposizione va modificata nel senso che l'importo dovuto da __________ ammonta a fr. 4'115.30, oltre alle spese di sollecito e amministrative e delle precedenti esecuzioni per fr. 463.70 (cfr. consid. 2.3. in fine).

Di conseguenza l'opposizione interposta al P.E. del 17 maggio 2000 dell'UE di __________ è rigettata in via definitiva per l'importo di fr. 4'115.30 oltre fr. 463.70 di spese di sollecito e amministrative e delle precedenti esecuzioni.

2.8. Infine l'insorgente chiede genericamente l'assunzione di numerose altre prove, senza tuttavia indicare il motivo di tale richiesta (testi, richiamo atti, ecc., cfr. doc. _).

Ora, conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 no. 450, Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 no. 111 e pag. 117 no. 320; Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA dell'11 gennaio 2002 nella causa C., H 103/01; DTF 122 II 469 consid. 4a, 122 III 223 consid. 3c, 120 Ib 229 consid. 2b, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito desumibile dall'art. 29 cpv. 2 Cost. (e in precedenza dall'art. 4 vCost.; DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d, 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).

In concreto, questo Tribunale ritiene la fattispecie sufficientemente chiarita dall’esame degli atti dell’incarto per cui rinuncia all'assunzione di ulteriori prove, del resto nemmeno sostanziate.

All'insorgente, rappresentato da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 87 lett. g LAMal).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é parzialmente accolto.

§ La decisione impugnata è modificata nel senso che __________ è debitore dell'importo di fr. 4'115.30.

§§ L'opposizione al PE no. __________ del 17 maggio 2000 dell'UEF di __________ è rigettata in via definitiva limitatamente all'importo di fr. 4'115.30 oltre fr. 463.70 di spese di sollecito, amministrative e delle precedenti esecuzioni.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. La Cassa verserà a __________ fr. 500 a titolo di ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 02.07.2026

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