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CASSO ze12-006407-am1012-442012/2012•Health insurance switch denied due to unpaid arrears
CASSO ze12-006407-am1012-442012/2012Kantonsgericht / Sozialversicherungskammer24.08.2012Dismissed
Von Omnilex extrahiert
The insured appealed a cantonal social insurance decision after his health insurer refused to recognize a switch to a new insurer as of 1 January 2011. The court held that he still owed arrears at the end of 2010, so Art. 64a(4) LAMal prevented a change of insurer. Even after the arrears were paid in March 2011, the insurer could only accept termination for 31 March 2011 if the insured paid the first-quarter 2011 premiums and produced proof of uninterrupted new coverage, which he did not do. The appeal was rejected, the insurer's decision was confirmed, and no costs or compensation were awarded.
Art. 3, 7 al. 5 et 64a al. 4 LAMal; changement d’assureur de l’assurance obligatoire des soins en cas d’arriérés de primes: l’assuré en retard de paiement ne peut quitter son assureur qu’après paiement intégral des primes, participations aux coûts, intérêts moratoires et frais de poursuite. Tant que le nouvel assureur n’a pas communiqué assurer l’intéressé sans interruption et que les conditions de paiement ne sont pas remplies, l’affiliation auprès de l’ancien assureur demeure. Lorsque l’assureur accepte à bien plaire une résiliation à une date ultérieure sous conditions, celles-ci doivent être réalisées dans le délai imparti; à défaut, la couverture se poursuit (consid. 2).
402 TRIBUNAL CANTONAL AM 10/12 - 44/2012 ZE12.006407 C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Arrêt du 24 août 2012
Présidence de MmeTHALMANN Juges:Mme Rossier et M. Berthoud, assesseurs Greffier :M. Germond
Cause pendante entre : N.____, à Vevey, recourant, et A.________ assurance maladie et accidents, au Mont-sur-Lausanne, intimée.
Art. 3, 7 al. 5 et 64a al. 4 LAMal
3 - Au vu de ce qui précède et en application des dispositions légales, nous ne pouvons valider la résiliation de votre assurance obligatoire des soins pour le 31 décembre 2010." En annexe à une correspondance du 28 mars 2011, l'assuré a produit un récépissé daté du 22 mars 2011 attestant du paiement du solde de la totalité des montants dus à A.____________ en demandant à A.____________ d'effectuer immédiatement le transfert. Par lettre du 20 avril 2011, A.____________ a écrit à l'assuré notamment ce qui suit: "Après examen de votre dossier, constatant que par votre versement du 22 mars 2011 à l'Office des poursuites de la [...], vos redevances LAMal 2010 sont acquittées. Or, depuis le 1 er janvier 2011, nous avons été contraints de maintenir en vigueur votre assurance obligatoire des soins. Votre paiement n'ayant été effectué que le 22 mars 2011, il nous est dès lors impossible de résilier votre contrat LAMal rétroactivement. Toutefois nous sommes disposés à accepter la résiliation de votre assurance de base pour le 31 mars 2011, ceci pour autant que nous soyons en possession d'une attestation de l'assureur E.___________ prouvant votre affiliation dès le 1 er avril 2011 et que vos primes soient intégralement payées à cette date. Conformément à notre mise en demeure du 29 mars 2011, le montant dû pour la LAMal jusqu'au 31 mars 2011 s'élève à fr. 714.95. Nous vous laissons un délai jusqu'au 30 avril 2011 pour remettre la nouvelle attestation de E.___________ et pour acquitter la somme précitée. Passé ce délai, votre assurance obligatoire des soins sera maintenue auprès d'A.____________ et vous devrez respecter les conditions usuelles pour nouvelle décision." Par lettre du 13 mai 2011, l'assuré a maintenu vouloir être libéré pour le 1 er janvier 2011. Dans son courrier du 27 mai 2011, A.____________ lui a répondu notamment que les primes du premier trimestre 2011 n'ayant pas été payées et qu'une nouvelle attestation de l'assureur E.___________ ne lui ayant pas été transmise, l'affiliation de l'assuré auprès d'A.____________ était maintenue. Par décision du 18 novembre 2011, A.____________ a refusé la résiliation en considérant notamment ce qui suit:
4 - "Conformément aux articles 7, alinéa 5, et 64a, alinéa 4, de la Loi fédérale sur l'assurance-maladie [LAMal], l'affiliation auprès de l'ancien assureur ne prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance et à condition que les primes ou participations aux coûts, ainsi que les éventuels intérêts moratoires et frais de poursuite, soient intégralement acquittés. [...] L'acquittement intégral de vos redevances arriérées au 31 décembre 2010 ayant été effectué le 22 mars 2011, nous étions disposés à accepter la résiliation de votre assurance au 31 mars 2011, ce pour autant que les primes du 1 er trimestre 2011 soient soldées et que votre nouvel assureur nous fasse parvenir une nouvelle attestation prouvant votre affiliation dès le 1 er avril 2011. Vous n'avez rempli aucune de ces deux conditions dans le délai imparti. C'est donc à juste titre que vous êtes, à ce jour, assuré obligatoirement auprès de notre institution conformément aux dispositions de la LAMal. Les primes pour l'année 2011 sont donc dues dans leur totalité." A.____________ a confirmé la décision précitée par décision sur opposition du 7 février 2012 en relevant en particulier ce qui suit: "4. M. N.________ a été dûment informé par courrier du 28 novembre 2010 des conditions à remplir au 31 décembre 2010 pour que sa résiliation, notifiée à A.____________ le 22 novembre 2010, soit acceptée. En date du 31 décembre 2010, le compte client de M. N.________ montrait un solde de fr. 604.90 en faveur d'A.____________. Ce montant correspond aux créances LAMal suivantes: Titre de la créance Date d'échéanceMontant Facturation de participation légale du 17.07.2009 15.08.2009140.00 Prime LAMal (septembre 2009) 01.09.2009173.40 Frais de rappel du 16.09.2009 10.00 Frais de sommation du 30.09.2009 30.00 Frais de poursuite n°5210712 58.00 Facturation de participation légale du 30.10.2009 28.11.200996.00 Frais de rappel du 18.11.2009 10.00 Frais de rappel du 15.12.2009 10.00
5 - Frais de sommation du 28.12.2009 30.00 Prime LAMal (solde décembre 2010) 01.12.20107.50 Frais de rappel du 15.12.2010 10.00 Total604.90 [...] Ces sommes n'ont été acquittées dans leur intégralité qu'en date du 22 mars 2011 en main de l'Office des poursuites de la [...]. [...], ladite résiliation ne peut être acceptée. En effet, les primes pour l'année 2011 restent, à ce jour, en souffrance. Par ailleurs, aucune attestation d'un autre assureur n'est parvenue à A.____________ attestant qu'il assure l'intéressé sans interruption de la protection d'assurance. Les conditions légales des articles 7, alinéa 5, et 64a, alinéa 4, LAMal – dans sa teneur valable jusqu'au 31 décembre 2011 – ne sont pas remplies. Par conséquent, M. N.________ demeure dûment assuré auprès d'A.____________ pour l'année 2012, et ce sans interruption depuis le 1 er janvier 2004." B.Le 5 mars 2012, N.________ a recouru devant la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal contre la décision sur opposition précitée en concluant à l'acceptation par A.____________ de son départ chez E.___________ à partir du 1 er janvier 2011. Il a notamment produit une reconnaissance de dettes datée du 19 janvier 2011 au terme de laquelle il s'était engagé à payer auprès de l'Office des poursuites du district de la [...], un montant total de 922 fr. 80 (43 fr. 85 [frais de saisie et de réalisation non répartis] et 878 fr. 95 [total des poursuites]) correspondant au décompte des poursuites au stade de la saisie au 19 janvier 2011. Il s'est ainsi prévalu de sa bonne foi et a relevé que le comportement d'A.____________ constituait une entrave aux libertés démocratiques de ses assurés. Dans sa réponse du 30 mars 2012, A.____________ a conclu au rejet du recours ainsi qu'à la confirmation de sa décision sur opposition du 7 février 2012. L'intimée a considéré que l'arrangement de paiement convenu directement avec l'Office des poursuites du district de la [...] en date du 19 janvier 2011 ne modifiait en rien les conditions légales à remplir pour l'acceptation de sa démission au 31 décembre 2010. Elle a
6 - souligné avoir par ailleurs fait preuve de souplesse en acceptant, à bien plaire, une résiliation au 31 mars 2011 pour autant que le recourant s'acquitte des primes relatives au premier trimestre de l'année 2011, au plus tard le 30 avril 2011 et qu'une attestation du nouvel assureur lui parvienne. Il se réfère pour le surplus au contenu de la décision litigieuse. E n d r o i t : 1.a) Les dispositions de la LPGA (loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales, RS 830.1) s'appliquent à l'assurance-maladie (art. 1 al. 1 LAMal [loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie], RS 832.10). Les décisions sur opposition et celles contre lesquelles la voie de l'opposition n'est pas ouverte sont sujettes à recours auprès du tribunal des assurances compétent (art. 58 LPGA) dans un délai de trente jours dès la notification de la décision attaquée (art. 60 al. 1 LPGA). Le recours, déposé en temps utile, est recevable. b) La LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28 octobre 2008 sur la procédure administrative; RSV 173.36), entrée en vigueur le 1 er janvier 2009, s'applique aux recours et contestations par voie d'action dans le domaine des assurances sociales (art. 2 al. 1 let. c LPA-VD). La Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal est compétente pour statuer (art. 93 al. 1 let. a LPA-VD). 2.Le recourant ne conteste pas les montants en cause. Il fait valoir en revanche qu’après sa déclaration de résiliation de la police d’assurance, il ne peut plus être tenu de payer des primes. a) Compte tenu de l’obligation de s’assurer (art. 3 LAMal), il ne peut pas être mis fin à l’affiliation auprès d’un assureur sans qu’un nouvel assureur assure l’intéressé. Aussi l’art. 7 al. 5 LAMal prévoit-il, à propos du changement d’assureur, que « l’affiliation auprès de l’ancien assureur ne
7 - prend fin que lorsque le nouvel assureur lui a communiqué qu’il assure l’intéressé sans interruption de la protection d’assurance [...]; dès réception de la communication, l’ancien assureur informe l’intéressé de la date à partir de laquelle il ne l’assure plus ». b) A.____________ se prévaut encore de l’art. 64a al. 4 LAMal aux termes duquel – dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2011, correspondant à l'actuel art. 64a al. 6 LAMal –, « en dérogation à l’art. 7, l’assuré en retard de paiement ne peut pas changer d’assureur tant qu’il n’a pas payé intégralement les primes ou les participations aux coûts arriérées ainsi que les intérêts moratoires et les frais de poursuite ». c) En l'occurrence, il est établi au vu des pièces au dossier qu'au 31 décembre 2010, le recourant était encore tenu au versement d'arriérés de primes, de participation aux coûts et autres frais de rappel concernant l'assurance obligatoire des soins. Dans sa réponse, l'intimée a relevé en ce sens que ce n'est qu'en date du 19 janvier 2011 qu'un arrangement de paiement a été convenu directement avec l'Office des poursuites du district de la [...] de sorte que le recourant n’avait pas apporté la preuve que toutes ses primes, participations aux frais médicaux et frais de rappel eussent été intégralement acquittés à la fin décembre
8 - C'est en définitive à bon droit que la décision litigieuse retient que les conditions légales des art. 7 al. 5 et 64a al. 4 LAMal – dans sa teneur en vigueur jusqu'au 31 décembre 2011 – ne sont pas remplies, le recourant demeurant assuré auprès d'A.____________ pour l'année 2012 sans interruption depuis le 1 er janvier 2004. 3.Il s’ensuit que le recours doit être rejeté, ce qui entraîne la confirmation de la décision attaquée. Il n’y a pas lieu de percevoir des frais de justice ni d’allouer des dépens. Par ces motifs, la Cour des assurances sociales p r o n o n c e : I. Le recours est rejeté. II. La décision sur opposition rendue le 7 février 2012 par A.____________ assurance maladie et accidents est confirmée. III. Il n'est pas perçu de frais judiciaires. IV. Il n'est pas alloué de dépens. Le président : Le greffier : Du L'arrêt qui précède, dont la rédaction a été approuvée à huis clos, est notifié à : -N.____, -A.________ assurance maladie et accidents, -Office fédéral de la santé publique (OFSP), par l'envoi de photocopies.
9 - Le présent arrêt peut faire l'objet d'un recours en matière de droit public devant le Tribunal fédéral au sens des art. 82 ss LTF (loi du 17 juin 2005 sur le Tribunal fédéral, RS 173.110), cas échéant d'un recours constitutionnel subsidiaire au sens des art. 113 ss LTF. Ces recours doivent être déposés devant le Tribunal fédéral (Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerne) dans les trente jours qui suivent la présente notification (art. 100 al. 1 LTF). Le greffier :
Von Omnilex extrahiert
Whether the insured could end mandatory health insurance with the old insurer for 1 January 2011 despite unpaid arrears.
No. Because arrears had not been fully paid by 31 December 2010, he could not change insurer for 1 January 2011.
Under Art. 3 and Art. 64a(4) LAMal, a late-paying insured may not change insurer until all overdue premiums, cost-sharing, default interest and collection costs are paid in full.
Whether the insurer had to accept a later termination date of 31 March 2011.
No. The insured did not satisfy the insurer's conditions by the deadline, in particular payment of first-quarter 2011 premiums and proof of new coverage from 1 April 2011.
Once the arrears were paid on 22 March 2011, the insurer was willing to accept termination only prospectively for 31 March 2011 subject to proof of uninterrupted new insurance; these conditions were not met.
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