406
TRIBUNAL CANTONAL
AMC 16/07 - 19/2012
ZN07.017056
C O U R D E S A S S U R A N C E S S O C I A L E S
Présidence de M. M E R Z
Juges:Mme Brélaz Braillard et M. Piguet, juge suppléant
Greffière:MmePellaton
Cause pendante entre :
Hoirie D.G., demanderesse, à savoir A.G., à Lausanne ;
B.G., à Autavaux et C.G., à Châtel-St-Denis, agissant par sa
curatrice la Tutrice générale du canton de Vaud, à Lausanne ; tous trois
représentés par Me Mélanie Freymond, avocate à Lausanne,
et
E.________ ASSURANCES SA, à Genève, défenderesse.
Art. 12 al. 3 LAMal ; LCA
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3 -
peut tout simplement qu’il ne supporte pas un tel stress, notamment car il est un
peu plus fatigable du fait de son apnée du sommeil, d’une part ; et car il a des
symptômes rhumatologiques, d’autre part. L’incapacité de travail est notamment
motivée par des problèmes socioéconomiques parce que ce patient a très peur
de ne pas retrouver un travail adapté.
[...]
Pour l’expert, vu l’amélioration symptomatologique, on peut faire une reprise de
travail à 50 % lorsque l’assuré en sera averti par le médecin-conseil puis à 100 %
trois semaines plus tard.
Cette reprise en douceur lui permettra de s’habituer à ses nouvelles conditions
de travail."
Par courrier du 4 décembre 2006, l’E.________ SA a informé
l’assuré qu’au regard de l’amélioration symptomatologique constatée par
l’expertise, elle verserait ses prestations à 50 % jusqu’à la fin du mois de
décembre 2006 et cesserait définitivement tout versement à compter du
1
er
janvier 2007.
d) Par l’intermédiaire de son avocate, Me Jacqueline de
Quattro, D.G.________ s’est opposé le 13 décembre 2006 au prononcé de
l’assurance, en faisant valoir, d’une part, que son état de santé ne s’était
pas amélioré de la manière dont semblait le décrire le docteur Z.________
et, d’autre part, que son état de santé, son âge et la situation du marché
du travail rendaient tout à fait illusoire l’hypothèse d’une reprise de
l’activité lucrative.
Pour appuyer son propos, il a produit par la suite un rapport du
docteur S., du 12 janvier 2007, lequel exposait ce qui suit :
"J’ai bien pris connaissance de l’expertise du médecin psychiatre de
Genève le Dr Z., ne me permettrais pas en tant que rhumatologue de
poser quelque appréciation que ce soit concernant les diagnostiques
psychiatriques. Sur le plan rhumatologique, je préciserais quelques chose : M.
D.G.________ est connu de ma consultation depuis 1991, je l’avais déjà traité en
1991 pour une spondarthrite psoriasique. Sur le plan de la médecine interne, le
médecin expert incite, à mon avis, de manière un peu excessive sur une
consommation exagérée d’éthyle en se basant entre autre sur ce qui est décrit
comme un faciès pléthorique et des télangiectasies. Bien que je lui ai expliqué
que le patient ait fait une lucite (réaction inflammatoire vasculaire de la face
avec atteinte cutanée, sur son traitement de fond, le Méthotrexate®), notre
confrère n’y a pas apporté un intérêt primordial. Il est vrai que M. D.G.________,
ne présentant pas de stigmate évident d’une imprégnation alcoolique chronique
ou d’une dépendance grave et probablement une dépendance modérée à l’alcool
que je qualifierais plutôt de sociale ou un peu réactionnelle à sa situation difficile,
je mentionnerais au passage que les tests hépatiques (valeurs des enzymes du
foie) sont toutes dans la norme, bien qu’il ait eu d’importants traitements tant
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4 -
anti-inflammatoires qu’immunosuppresseurs pouvant créer des perturbations de
la fonction du foie.
Au chapitre somatisation, notre confrère [le docteur Z.] s’estime toujours
« dubitatif quant à la nature organique de ses plaintes puisque le trouble
somatique est présent de longue date et n’a jamais empêché le patient de
travailler ». Je serais moins dubitatif puisque je puis affirmer que M. D.G.
présente certes une affection rhumatismale inflammatoire (spondylarthropathie
psoriasique touchant essentiellement les extrémités) mais également des
lombalgies chroniques (douleurs lombaires) d’origine dégénérative (= arthrose
lombaire, connue pour pouvoir être douloureuse suivant les situations). Les
lombalgies étant la cible préférentielle de l’expression des somatisations, un
raccourci saisissant est toujours facilement effectuable, pour ma part je pense
qu’il y a là également un substrat organique, peut-être majoré par une
fragilisation et un état de déconditionnement personnel et musculaire.
Par ailleurs, comme vous le savez peut-être, j’ai effectué diverses investigations
de médecine interne, dont, des prises de sang ayant mis en évidence un excès
de graisse, une évaluation cardiologique exhaustive n’ayant heureusement pas
mis en évidence d’atteinte myocardique (muscle cardiaque) afin de pouvoir
expliquer l’état de fatigue persistant de notre patient. Je rejoins là assez l’expert,
à savoir que le syndrome des apnées du sommeil peut expliquer en tout cas
partie de son état de fatigue, si l’on ne retient aucune cause intra-psychique. Il
existe également un « déconditionnement global », tant musculaire que lié à un
excès pondéral, associé à une dyspnée (essoufflement), celle-ci n’est donc pas
d’origine cardiaque pure. J’ai également insisté auprès de M. D.G.________ pour
qu’il reprenne une activité physique comme du vélo d’appartement et de la
marche, je crois savoir que le patient va dans ce sens-là progressivement.
Je terminerais en précisant que j’ai effectué récemment un bilan osseux sous
forme de radiographies et d’une scintigraphie osseuse, cette dernière confirme
une atteinte des extrémités (mains et pieds) concernant la spondarthrite
inflammatoire, une arthrose des genoux et une petite atteinte arthrosique du bas
du dos. Ces substrats anatomiques peuvent expliquer des douleurs, je vous
l’accorde, actuellement de gravité modérée.
Je reste dubitatif, moi également, plutôt quant à l’évolution future. Ce patient que
je connais depuis de nombreuses années s’est progressivement décompensé,
étiolé sur le plan personnel, bien que non psychiatre, je le trouve toujours avec
des traits de manque d’entrain, de fatigue voire de dépression légère comme le
confirme l’expert psychiatre. Nous aurons une entrevue « en réseau » avec sa
psychiatre et sa psychologue prochainement, nous tacherons de faire le point
quant à la situation future de M. D.G., pour des raisons, cette fois extra-
rhumatologiques, la reprise d’un travail à temps complet me paraît difficilement
réalisable, par contre, sur le plan strictement rhumatologique, toute activité
nécessitant ports de charges excessifs, longues stations assise-debout,
déplacements fréquents, etc est médicalement contre-indiquée."
Dans un rapport du 31 janvier 2007, la doctoresse D. a
fait pour sa part mention des éléments suivants :
"La semaine dernière, nous avons eu une réunion avec le Dr
S.________ - rhumatologue et Mme R.. Pour nous, la difficulté de Monsieur
D.G. à reprendre une activité est liée à la présence de douleurs
articulaires chroniques, à une dyspnée liée à une surcharge pondérale et à une
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5 -
hypotrophie musculaire dorsale limitant sa mobilité. Le moindre déplacement
nécessite un effort surhumain pour le patient qui sur le plan psychiatrique
présente encore des signes persistants dépressifs. Cette fragilité associée à une
personnalité dépendante et anxieuse rend difficile toute confrontation à une
nouvelle situation, à des déplacements, à la moindre mobilisation. Cet état
psychique entrave les tentatives de régime et de mobilisation à domicile, le
patient a du mal à se prendre en charge.
Nous envisageons de l’inscrire dans un programme de reconditionnement
musculaire médicalisé dans un centre hospitalier où le patient pourra bénéficier
d’un encadrement spécialisé en sachant que le pronostic reste réservé.
Concernant le rapport du Dr Z., il ne s’agit pas d’un trouble de
l’adaptation mais d’un état dépressif chronique sur un trouble de la personnalité
mixte. Les télangiectasies (rougeur du visage) ne sont pas liées comme le
prétend le Dr Z. à l’alcool mais à des antécédents de corticothérapie dans
le cadre d’un traitement rhumatologique. La correction de l’apnée du sommeil ne
serait pas suffisante pour améliorer significativement l’état psychique du
patient."
e) Dans un avis daté du 28 février 2007, le docteur Z.________
a examiné les points de vue exprimés par les médecins traitants de
l’assuré et pleinement confirmé le contenu de son expertise.
Le 27 avril 2007, le docteur S.________ a rendu un rapport à
l'intention de la mandataire de D.G., dans lequel il a rappelé que
les affections d'ordre rhumatologiques étaient invalidantes et mentionné
un état général précaire de son patient – en rapport avec le contexte
familial difficile – mais peu inquiétant. Il a une fois de plus confirmé ses
conclusions dans un rapport du 19 novembre 2007.
f) Par courrier du 2 mai 2007, l’E. SA a confirmé à
l’assuré sa position, à savoir qu’aucune prestation ne serait plus versée à
compter du 1
er
janvier 2007.
B.a) Par demande du 5 juin 2007, D.G.________ a ouvert action
contre l’E.________ SA devant le Tribunal des assurances du canton de
Vaud, en prenant, sous suite de frais et dépens, la conclusion suivante :
"I. E.________ assurances SA est astreinte au versement des indemnités
joumalières fondées sur un degré d’incapacité de 100 % jusqu’au terme des
prestations contractuelles et ce, avec intérêts moratoires par 5 % dès le 1
er
janvier 2007."
Dans la mesure où la défenderesse ne pouvait pas se fonder
uniquement sur les conclusions de l’expertise du docteur Z., en
écartant, sans les discuter, les avis contradictoires émis par les docteurs
S. et D., l’assuré requérait que soit ordonnée la réalisation
d’une expertise judiciaire.
Sur le fond, les conclusions du docteur Z. n’étaient pas
claires : ce médecin préconisait une reprise du travail au vu de
l’amélioration symptomatologique, alors même que l’expertise ne faisait
état d’aucune amélioration. De même, alors que la défenderesse persistait
à déclarer qu’il était apte à reprendre son activité de vendeur sur banque,
elle restait muette quant au fait que le docteur Z.________ avait préconisé
l’exercice d’une activité professionnelle adaptée du point de vue
rhumatologique et comportant moins de stress, excluant ainsi qu’il puisse
reprendre son ancienne activité professionnelle. Dans la mesure où la
défenderesse ne l’avait jamais invité à exercer une autre activité
professionnelle exigible, compte tenu des symptômes présentés et comme
les conditions générales applicables l’y autorisaient, il lui appartenait dans
ces conditions de s’acquitter de sa part du contrat, soit de lui verser les
indemnités journalières complètes au-delà du 1
er
décembre 2006.
L'assuré a présenté, entre autres, un courrier de la doctoresse
D.________ du 5 décembre 2007 adressé à la mandataire de D.G.________,
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9 -
C.Le 14 janvier 2006, D.G.________ a déposé une demande de
prestations de l’assurance-invalidité. Dans le cadre de l’instruction de
cette demande, l’Office de l’assurance-invalidité pour le canton de Vaud
(ci-après : l’office AI) a confié la réalisation d’une expertise
pluridisciplinaire à la Policlinique K.________ (ci-après : Policlinique
K.) de [...]. Dans leur rapport du 11 mars 2008 – que D.G. a
produit par écriture 2 juillet 2008 à l'intention de la Cour de céans –, les
docteurs T., spécialiste en médecine interne générale, I.,
neurologue, et V.________, spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, ont
formulé les considérations suivantes :
"DIAGNOSTICS
Diagnostics avec influence essentielle sur la capacité de travail
-
Episode dépressif sévèreF32.2
-
Spondylarthrose lombaireM47.28
-
Polyarthrite psoriasique sous traitement d’anti-TNF alphaM07.0
Diagnostics sans influence essentielle sur la capacité de travail
-
Psoriasis cutanéL40.0
-
Hypertension artérielleI10
-
ObésitéE66.9
-
HypercholestérolémieE78.0
-
Syndrome des apnées du sommeilG47.3
APPRECIATION DU CAS
M. D.G., 56 ans, veuf, père de 3 enfants, mécanicien-autos de formation,
est atteint d’une arthrite psoriasique et d’une dépression. L’épisode dépressif de
janvier 2006, sévère, a motivé l’arrêt de sa dernière activité professionnelle
comme vendeur de pneus. Alors qu’il était en arrêt maladie, il a été licencié, le
30 juin 2006. Par la suite, M. D.G. sera couvert par l’assurance perte de
gain jusqu’à décembre 2006. En octobre de la même année, une expertise
psychiatrique (par le Dr Z.) avait conclu à une plein capacité de travail,
depuis janvier 2007.
Depuis, l’état dépressif de M. D.G. n’a cessé de s’aggraver. La découverte
d’un cancer cérébral chez son épouse, en début 2007, a contribué à aggraver son
état thymique. Pour prodiguer des soins toujours plus importants à son épouse, il
a renoncé à rechercher du travail. Son épouse est malheureusement décédée en
juin 2007.
L’arthrite psoriasique dont il souffre est à l’origine de douleurs importantes,
surtout aux pieds, aux articulations des poignets et des doigts. Ses douleurs
semblent s’aggraver lorsque des stress psychologiques importants apparaissent.
Lors de notre examen physique, l’expertisé est en bon état général, soigné de sa
personne, obèse (classe I), se plaignant surtout d’une immense tristesse à
laquelle il réagit uniquement pour le bien de ses enfants, et de douleurs
articulaires (lombaires, mains et pieds), en aggravation.
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10 -
Du point de vue neurologique, le status est entièrement normal. Une somnolence
diurne persistante, dont se plaint l’expertisé, est à mettre sur le compte d’un
syndrome des apnées du sommeil, qui est, selon les dires de l’expertisé, en
amélioration depuis l’utilisation d’une prothèse d’avancement mandibulaire. Le
score d’Epworth de 8/24, à la limite supérieure de la norme, ainsi que l’examen
polysomnographique effectué par le Dr W.________ [du Centre J.],
indiquent une sévérité moyenne. Du point de vue neurologique seul, il n’y a donc
aucune limitation de la capacité de travail.
Notre expert rhumatologue constate que les chevilles sont douloureuses à la
palpation, sans chaleur locale, les avant-pieds sont également douloureux à la
mobilisation sans limitation fonctionnelle significative. Le bilan radiologique est
peu spécifique Cependant, le diagnostic n’est pas en cause, les observations de
son rhumatologue traitant étant entièrement compatibles avec cette pathologie.
En effet, le traitement suivi par l’expertisé actuellement peut être responsable de
l’absence de signes inflammatoires dans les examens complémentaires. Au vu de
la nature insidieuse du rhumatisme psoriasique, l’évolution ne peut être prévue
avec précision. En effet, les facteurs tels que le stress peuvent jouer un rôle
modulateur et accélérer le décours de la maladie, ou en favoriser les poussées. Il
est donc possible que la difficile situation psycho-sociale de M. D.G. soit à
l’origine de la péjoration de la symptomatologie douloureuse dont il se plaint
depuis le décès de l’épouse. Le traitement est par ailleurs conduit lege artis.
L’expertisé se plaint aussi de douleurs lombaires en barre, chroniques et
récidivantes, connues depuis 36 ans, et ayant motivé la dispense du service
militaire. La clinique ainsi que les examens radiologiques sont négatifs pour une
sacroiléite (sans cependant l’exclure complètement), et ne documentent pas de
limitation fonctionnelle. On observe par contre des signes dégénératifs de
spondyloarthrose en L3-L4, L4-L5 et L5-S1. Les douleurs lombaires chez cet
expertisé ne sont donc pas clairement en relation avec son arthrite psoriasique.
Au vu de ce qui précède, il n’est pas exigible que l’expertisé exerce des travaux
de force, des travaux où il est exposé à des vibrations corporelles, au froid, au
vent, des activités en flexion-antérieures du tronc, les mouvements en porte-à-
faux, le maintien de positions statiques prolongé soit assises, debout ou en
piétinement bipodal, les activités de levage régulier de poids et le travail à la
chaîne avec rendement imposé.
Du point de vue rhumatologique seul, la capacité de travail n’est a priori pas
limitée de manière durable, dans la mesure où il exercerait une activité idéale
tenant compte des limitations ci-dessus. Nous signalons tout de même que, à
l’occasion des poussées, des incapacités de travail peuvent subvenir de façon
imprévisible tant sur le plan de leur durée que de leur sévérité.
Ces limitations fonctionnelles peuvent être considérées comme définitives.
Sur le plan psychiatrique, nous constatons une évolution dans le sens négatif de
la symptomatologie dépressive de l'expertisé, durant cette dernière année, par
rapport aux précédentes évaluations. En effet, la maladie et le décès de son
épouse ont engendré une importante déstabilisation de son humeur, avec un état
anxieux important. La coloration de son discours est très sombre et angoissée.
L’expertisé se plaint en effet de tristesse, et d’une perte d’espoir et de sens.
Éloigné de tout contact social, sa plus grande préoccupation est celle de pouvoir
s’occuper correctement de ses enfants, et il donne l’impression de lutter,
uniquement pour eux, contre un désir d’abandon au désespoir. En effet, les idées
suicidaires, bien que présentes, ne sont pas proches du passage à l’acte. Dans
son anamnèse, nous pouvons relever qu’une importante fragilité thymique
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11 -
semble toujours avoir été présente. Les difficultés majeures vécues dans son
parcours de vie, notamment l’échec de son premier mariage, le décès de son fils,
le placement de sa mère en EMS, ont été perçus comme des événements qu’il a
failli à prévenir. L’image de son père, un modèle de droiture et de force, semble
dominer son sentiment global d’insuffisance. L’état dépressif actuel nous
apparaît être actuellement incompatible avec toute activité professionnelle
suivie. Cette incapacité de travail n’est néanmoins pas à considérer comme
définitive ; son état thymique est susceptible d’amélioration et il serait
raisonnable de réévaluer la situation dans une ou deux années. La notion
anamnestique d’une participation à la vie de sa commune ( [...]) comme
municipal ne remet pas en cause l’appréciation ci-dessus dans la mesure où la
charge de travail effectuée dans cette activité reste a priori faible et ne peut que
contribuer à le valoriser sur le plan narcissique. Il faut noter que cette situation
psychiatrique sévère subsiste, et s’est développée en dépit d’un suivi spécifique
lege artis, tant clinique que pharmacologique.
Lors de notre examen, M. D.G.________ présentait des tensions artérielles très
élevées. Nous proposons au médecin traitant de recontrôler ces valeurs et
d’adapter le cas échéant le traitement anti-hypertenseur. Une perte pondérale
resterait bien évidemment souhaitable dans une visée de prévention
cardiovasculaire.
REPONSES AUX QUESTIONS
Degré de la capacité de travail résiduelle en % d’activité lucrative exercée (ou
des travaux habituels pour les ménagères) avant la survenue de l’atteinte à la
santé ?
Dans une activité à forte contrainte mécanique, comme exercée auparavant, 0
%. Dans une activité aux limitations rhumatologiques, pas supérieure à un faible
taux qui n’excède pas 30 % pour les raisons psychiatriques exposées ci-dessus.
A quelle date la capacité de travail a-t-elle subi une réduction de 25 % au moins ?
Janvier 2006
Comment le degré de capacité de travail a-t-il évolué depuis lors ?
Une probable amélioration de l’état thymique s’est suivie à l’hospitalisation et à
la prise en charge psychothérapeutique. Suite au décès de son épouse, le tableau
s’est encore aggravé. Parallèlement, l’expertisé ressent une exacerbation de ses
douleurs chroniques dans le cadre de l’arthrite psoriasique.
Pronostic (de la capacité de travail)?
Du point de vue rhumatologique, stable, avec possibles transitoires diminutions
de la CT lors des poussées. Du point de vue psychiatrique, après avoir dépassé le
deuil, et stabilisé sa situation familiale, une amélioration significative est
possible."
Par décision du 16 octobre 2009, l’office Al a alloué à l’assuré
une rente entière d’invalidité pour la période courant du 1
er
janvier 2007
au 31 août 2008, fondée sur un degré d’invalidité de 100 %.
D. a) D.G.________ est décédé le 8 août 2008 dans un accident de
la circulation survenu à Haïti.
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12 -
b) A la demande de la représentante de D.G., la
procédure a été suspendue le 19 septembre 2008 jusqu’à droit connu sur
l’acceptation de la succession.
c) Les héritiers légaux de D.G., soit A.G.,
B.G. et C.G.________ ont accepté la succession et se sont vu
remettre un certificat d’héritiers en date du 28 février 2011.
d) Dans ses déterminations du 4 janvier 2012, l’hoirie de
D.G., toujours représentée par Me Mélanie Freymond, a confirmé
les conclusions prises dans la réplique du 15 février 2008. Prenant position
sur les dernières déterminations de la défenderesse, elle a relevé en
substance qu’au moment où la protection d’assurance avait pris fin, soit à
la fin des rapports de travail au 30 juin 2006, D.G. était en
incapacité de travail pour des raisons à la fois rhumatologiques et
psychologiques. Ces deux causes, qui justifiaient l’une et l’autre une
incapacité de travail, étaient intrinsèquement liées et avaient perduré
jusqu’à son décès. L’ensemble des avis médicaux, que ce soient les
constatations des docteurs S.________ ou D., ou l’expertise
pluridisciplinaire du 11 mars 2008, reflétaient d’ailleurs une incapacité de
travail à compter de janvier 2006, incapacité qui avait perduré au-delà de
janvier 2007. Dans ce contexte, l’activité de vendeur sur banque n’était
clairement plus adaptée à l’état de santé de D.G. sur le plan
rhumatologique au moment où les rapports de travail avaient pris fin.
Cette activité nécessitait en effet une position assise prolongée, avec port
de charges lourdes et entraînait un stress important.
e) Dans ses déterminations du 12 mars 2012, l’E.________ SA a
confirmé les conclusions prises dans sa réponse du 13 août 2007.
Il n’y avait en l’espèce aucun motif valable de se départir des
conclusions du docteur Z.. Etablie en méconnaissance de l’entier
du dossier médical, il ne pouvait être reconnu une pleine valeur probante
à l’expertise pluridisciplinaire réalisée à la Policlinique K., du moins
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13 -
lorsqu’elle se prononçait sur la capacité de travail au début 2007. L’expert
psychiatre n’avait pris connaissance ni du contenu du rapport d’expertise
du docteur Z.________ ni des autres pièces médicales dont était constitué
le dossier perte de gain maladie de D.G.. Si l’expert faisait certes
mention de l’expertise, celle-ci ne figurait pas dans le bref extrait du
dossier, alors qu’il s’agissait à tout le moins d’une pièce importante
s’agissant de l’appréciation de l’évolution de l’état de santé. L’expert ne
faisait par ailleurs aucune mention des différents rapports établis par la
doctoresse D. dans le cadre du dossier perte de gain. Sur le plan
rhumatologique, la demanderesse se trompait lorsqu’elle affirmait que
l’avis de l’expert rhumatologue permettait de fonder une incapacité de
travail. S’il est exact que l’expert admettait l’existence de limitations, il
concluait toutefois à une totale capacité de travail dans une activité
adaptée. Or, contrairement à ce qui était soutenu, le travail de vendeur
sur banque consistait uniquement à la prise de commande des clients et
non au port et à la pose de pneus.
Selon les conditions générales applicables, après la fin de la
couverture, qui pouvait intervenir du fait notamment d’un licenciement,
les prestations continuaient à être allouées tant que l’assuré bénéficiait
d’une incapacité de travail. S’il y avait une reprise partielle ou totale,
l’éventuelle rechute ou aggravation ne donnait droit à aucune prestation,
du moins dans la mesure de la rechute ou aggravation. En l’espèce,
l’assuré avait été capable de travailler à 100 % dans une activité adaptée
pendant au minimum un mois en janvier 2007. C.________ SA n’avait donc
droit à aucune prestation pour la nouvelle incapacité de travail qui avait
débuté ultérieurement.
E n d r o i t :
1.a) Conformément à l’art. 12 al. 3 LAMal (loi fédérale du 18
mars 1994 sur l’assurance-maladie ; RS 832.10), les assurances
complémentaires pratiquées par les caisses-maladie en plus de
l’assurance maladie sociale ne sont pas soumises à la LAMaI, mais sont
-
14 -
régies par le droit des assurances privées, à savoir par la LCA (loi fédérale
du 2 avril 1908 sur le contrat d’assurance ; RS 221.229.1). Sont réputées
assurances complémentaires au sens de l’art. 12 al. 3 LAMaI toutes les
couvertures d’indemnités journalières en cas de maladie soumises à la
LCA (TF 4A_445/2010 du 1
er
décembre 2010 consid. 2.1 ; TF K 95/1999 du
24 juin 1998 consid. 3b, in JT 1999 III 106 ss ; cf. aussi Jean Fonjallaz,
Compétence et procédure en matière de contentieux des assurances
complémentaires à l’assurance-maladie, JT 2000 III 79 ss ; Jean-Baptiste
Ritter, Le contentieux de l’assurance-maladie privée en cas de perte de
gain : Droit fédéral et compétences cantonales, in : Colloques et journées
d’études 1999-2001, Lausanne 2002, p. 763 ss). Tel est le cas du contrat
d’assurance invoqué en l’espèce.
b) Selon l’art. 7 CPC (code de procédure civile du 19 décembre
2008 ; RS 272), les cantons peuvent instituer un tribunal qui statue en tant
qu’instance cantonale unique sur les litiges portant sur les assurances
complémentaires à l’assurance-maladie sociale selon la LAMal. En matière
de droit transitoire, l’art. 404 al. 1 CPC prévoit que les procédures en cours
à l’entrée en vigueur de la présente loi sont régies par l’ancien droit de
procédure jusqu’à la clôture de l’instance.
Le décret du Grand Conseil du 20 mai 1996 relatif à
l’attribution au Tribunal cantonal des assurances de la compétence du
contentieux des assurances complémentaires à l’assurance-maladie
(DTAs-AM ; RSV 173.431 ; actuellement abrogé) est donc applicable dans
le cas présent. Le contentieux visé par ce décret doit désormais (à partir
du 1
er
janvier 2009) être jugé par la Cour des assurances sociales du
Tribunal cantonal.
Quand bien même il s’agit d’une cause civile, sont applicables
les régles de procédure prévues pour l’action de droit administratif (cf. JT
2009 III 43), au sens des art. 106 ss LPA-VD (loi cantonale vaudoise du 28
octobre 2008 sur la procédure administrative ; RSV 173.36). En vertu du
droit fédéral, les cantons doivent prévoir dans ce domaine une procédure
simple et rapide dans laquelle le juge établit d’office les faits et apprécie
-
15 -
librement les preuves (art. 85 al. 2 LSA [loi fédérale du 17 décembre 2004
sur la surveillance des entreprises d’assurance RS 961.01], cet alinéa
ayant été abrogé à l’entrée en vigueur du CPC) ; le régime des art. 106 ss
LPA-VD est compatible avec ces exigences.
c) La cause, valablement introduite en la forme, ressortit à la
compétence de la Cour composée de trois magistrats (art. 83c al. 1 LOJV
[loi d’organisation judiciaire du 12 décembre 1979 ; RSV 173.011]), dès
lors que la valeur litigieuse dépasse le seuil de 30’000 fr. jusqu’auquel la
cause peut être tranchée par un juge unique (cf. art. 94 al. 1 let. a LPA-VD,
applicable par renvoi de l’art. 107 LPA-VD).
d) Selon l’art. 404 al. 2 CPC, la compétence à raison du lieu est
régie par le nouveau droit. Toutefois, la compétence conférée en
application de l’ancien droit est maintenue. La compétence ratione loci de
la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal découle de l’art. 22
al. 1 let. a LFors [loi fédérale du 24 mars 2000 sur les fors en matière
civile ; RS 272], abrogée à l’entrée en vigueur du CPC), qui prévoit qu’en
cas de litige concernant les contrats conclus avec des consommateurs, le
for est celui du domicile ou du siège de l’une des parties lorsque l’action
est intentée par le consommateur. Sont réputés contrats conclus avec des
consommateurs les contrats portant sur une prestation de consommation
courante destinée aux besoins personnels ou familiaux du consommateur
et qui a été offerte par l’autre partie dans le cadre de son activité
professionnelle ou commerciale (art. 22 al. 2 LFors). L’assuré, le
bénéficiaire de l’assurance et le preneur d’assurance d’une assurance
complémentaire perte de gain en cas de maladie étant des
consommateurs au sens de la loi sur les fors (Ritter, op. cit., p. 771), la
demanderesse peut ouvrir action au for de son domicile dans le canton de
Vaud en vertu de l’art. 22 al. 1 let. a LFors. La compétence ratione loci de
la Cour de céans n’a d’ailleurs à juste titre pas été contestée par la
défenderesse.
2.a) Selon les Conditions complémentaires (CC) pour l’indemnité
journalière de maladie, E.________ SA verse une indemnité journalière en
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16 -
cas d’incapacité de travail par suite d’une maladie ou d’une infirmité ayant
pour conséquence une perte de gain (art. 1 CC). L’indemnité journalière se
calcule en fonction du degré de l’incapacité de travail attesté
médicalement. Une incapacité de travail de moins de 25 % ne donne pas
droit à l’indemnité journalière (art. 4 ch. 1 CC). Les prestations prennent
effet lorsque l’incapacité de travail a subsisté sans interruption pendant le
délai d’attente fixé dans le contrat (in casu : 30 jours ; art. 2 ch. 1 CC).
E.________ SA verse l’indemnité journalière pendant la durée prévue dans
le contrat (in casu : 730 jours) pour chaque cas de maladie pour lequel le
délai d’attente recommence à courir. La couverture d’assurance accordée
s’éteint lorsque la durée maximale d’indemnisation est atteinte pour
toutes les maladies à venir ou pour tous les cas qui se sont déjà
manifestés (art. 3 ch. 1 CC).
b) En l’espèce, D.G.________ a touché de la part de la
défenderesse 299 indemnités journalières à 100 % entre le 5 février et le
30 novembre 2006 et 31 indemnités journalières à 50 % entre le 1
er
et le
31 décembre 2006, soit un montant de 53’770 fr.
c) Les demandeurs soutiennent que l’incapacité totale de
travailler de D.G.________ aurait persisté au-delà du 30 novembre 2006 et
qu’il aurait encore droit de la part de la défenderesse au solde des
indemnités journalières jusqu’à épuisement du droit aux prestations, soit
pendant 431 jours (31 jours à 50 % et 400 jours à 100 %). Est par
conséquent litigieuse la question de savoir si l’incapacité totale de
travailler a persisté au-delà du 30 novembre 2006.
3.D’après les Conditions générales (CG) pour l’assurance
maladie collective, la couverture d’assurance de chaque assuré prend fin,
pour toutes les prestations assurées pour lui, par la fin des rapports de
travail (art. 9 ch. 1 let. e CG). La personne assurée a le droit de continuer
de bénéficier de la couverture d’assurance à titre d’assurance individuelle
(art. 18 CG) lorsque la couverture d’assurance cesse en vertu des motifs
indiqués au ch. 1 let. c (art. 9 ch. 2 let. a CG). Dans les cas relevant de
l’art. 9 ch. 1 let. c CG, E.________ SA ne verse l’indemnité journalière que
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17 -
pour les maladies provoquant une incapacité de travail au moment de la
fin de la protection d’assurance. Cette extension de la durée des
prestations est accordée dans de tels cas jusqu’à l’expiration de la durée
de prestations prévue dans le contrat, mais au plus tard jusqu’au début
d’une rente LPP. Toutefois, l’octroi de cette extension est soumis à la
condition que l’incapacité de travail persiste de manière ininterrompue en
étant due à la même cause et en atteignant le même degré que
précédemment (art. 10, 1
er
par. CG).
4.a) Si l’on examine l’évolution de la situation médicale à la
lumière des différents rapports médicaux versés au cours de la procédure,
il ressort que le principal problème médical mis en évidence au cours de
l’année 2006 concernait la sphère psychique de l’assuré. Du 6 janvier au 3
février 2006, celui-ci avait été hospitalisé au sein du Centre J.________ en
raison d’un épisode dépressif sévère avec idées suicidaires dans un
contexte professionnel difficile (rapport du 20 mars 2006). La suite du
traitement, assuré par la doctoresse D., a consisté dans la prise en
charge et le traitement des symptômes dépressifs et anxieux (rapports
des 28 mars et 22 mai 2006). Dans son rapport du 20 mars 2006, le
docteur S. avait certes fait mention d’une aggravation survenue
sur le plan rhumatologique entre 2003 et 2005 ayant nécessité une
adaptation thérapeutique ; d’après les propos de ce médecin, cette
pathologie n’empêchait toutefois pas l’assuré d’exercer à ce moment-là
une activité adaptée.
b) Dans les conclusions de son rapport d’expertise du 10
octobre 2006, le docteur S.________ a fait état d’une amélioration
symptomatologique de la situation psychologique qui autorisait une
reprise de travail à 50 %, puis à 100 % ; l’assuré était alors surtout
déconditionné et peu motivé. Force est ainsi de constater que la situation
avait évolué de manière favorable au cours du second semestre de
l’année 2006 et qu’il était à la fin de cette année en mesure de reprendre
une activité lucrative à plein temps.
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18 -
c) Rien au dossier ne permet de remettre en cause le fait que
l’assuré a présenté une période de pleine capacité de travail à la charnière
des années 2006 et 2007. D’après les observations rapportées par les
médecins de la Policlinique K.________ dans leur expertise du 11 mars
2008, l’incapacité de travail de l’assuré qu’ils avaient constatée résultait
de la décompensation psychique survenue à la suite de la découverte des
problèmes de santé de son épouse ("La découverte d’un cancer cérébral
chez son épouse, en début 2007, a contribué à aggraver son état
thymique [p. 19]"; "Il est donc possible que la difficile situation psycho-
sociale de M. D.G.________ soit à l’origine de la péjoration de la
symptomatologie douloureuse dont il se plaint depuis le décès de l’épouse
[p. 20]"; "Sur le plan psychiatrique, nous constatons une évolution dans le
sens négatif de la symptomatologie dépressive de l’expertisé, durant cette
dernière année, par rapport aux précédentes évaluations. En effet, la
maladie et le décès de son épouse ont engendré une importante
déstabilisation de son humeur, avec un état anxieux important [p. 21]").
Du point de vue rhumatologique, la capacité de travail n’était en revanche
– sous réserve d’éventuelles poussées – pas limitée de manière durable,
dans la mesure où l’assuré exerçait une activité idéale tenant compte de
ses limitations.
Les différents rapports médicaux établis à compter du mois de
janvier 2007 par les docteurs S.________ (rapports des 12 janvier, 27 avril
et 19 novembre 2007) et D.________ (rapports des 31 janvier et 5
décembre 2007) n’étaient pas de nature à remettre en cause ces
constatations. En ce qui concerne les observations faites par ces médecins
au mois de janvier 2007, il y a lieu de constater qu’elles n’entraient pas
fondamentalement en contradiction avec les conclusions du docteur
Z.. Dans son rapport du 12 janvier 2007, le docteur S. a
indiqué que son patient présentait "des traits de manque d’entrain, de
fatigue voire de dépression légère", symptômes manifestement
insuffisants pour retenir l’existence d’une pathologie incapacitante. Dans
son rapport du 31 janvier 2007, la doctoresse D.________ a pour sa part
souligné que la difficulté de l’assuré à reprendre une activité lucrative
était liée à la présence de douleurs articulaires – qui, selon le docteur
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19 -
S., n’empêchait pas l’assuré, d’un point de vue strictement
rhumatologique, d’exercer une activité adaptée – et une certaine fragilité
psychologique (signes persistants dépressifs). S’agissant des autres
rapports, établis postérieurement à la découverte du cancer de l’épouse
de l’assuré, ils n’étaient à l’évidence pas pertinents pour se prononcer sur
la question litigieuse, dès lors que, comme l’ont mis en évidence les
experts de la Policlinique K., l’évolution psychologique et
somatique de l’assuré décrite dans ces rapports avait été manifestement
influencée par cet événement dramatique.
d) Sur le vu de ce qui précède, il convient de constater que
l’affection psychique à l’origine de l’incapacité de travail ayant entraîné le
versement de prestations de la part de la défenderesse s’était amendée à
la fin de l’année 2006, justifiant la fin des prestations allouées par la
défenderesse. L’atteinte à la santé à l’origine de l’incapacité de travail
définitive de l’assuré était apparue au cours des premiers mois de l’année
2007, soit postérieurement à la fin des rapports de travail. Conformément
à l’art. 10, 1
er
par. CG, cette nouvelle incapacité de travail ne pouvait
donner lieu à une indemnisation de la part de la défenderesse.
6.Dans ce contexte, la question de savoir si l’activité de vendeur
sur banque, telle qu’elle était exercée chez le dernier employeur de
l’assuré, était une activité adaptée aux limitations fonctionnelles résultant
des problèmes rhumatologiques préexistants peut demeurer indécise.
Selon l’art. 4 CG, il y a incapacité de travail au sens des dispositions
contractuelles lorsque la personne assurée est incapable, totalement ou
partiellement, d’exercer sa profession ou une autre activité lucrative que
l’on peut raisonnablement attendre d’elle. Or, il résulte aussi bien des
conclusions de l’expertise réalisée par la Policlinique K.________ que des
observations rapportées par le docteur S.________ que d’un point de vue
strictement rhumatologique, l’assuré était en mesure d’exercer durant la
période litigieuse une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles. Eu
égard à la disposition contractuelle précitée, la question de savoir si l’âge
ou la situation du marché du travail pouvaient constituer un obstacle à la
reprise du travail n’était pas déterminante, car il y avait uniquement lieu
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20 -
de se demander si l’assuré pouvait encore exploiter sa capacité de travail,
ce qui était manifestement le cas à la charnière des années 2006 et 2007.
7.a) Il résulte de ce qui précède que la demande déposée le 5
juin 2007 par D.G.________ contre l’E.________ SA doit être rejetée.
b) Il ne sera pas perçu de frais de justice, la procédure étant
gratuite (art. 85 al. 3 aLSA, applicable ratione temporis en l’espèce en
vertu de l’art. 404 al. 1 CPC ; cf. art. 113 al. 2 let. f CPC). Il n’y a pas lieu
d’allouer de dépens, ni à la partie demanderesse, qui succombe, ni à la
défenderesse, qui a procédé sans l’assistance d’un mandataire et n’a donc
pas dû engager de frais pour défendre ses intérêts (art. 55 LPA-VD,
applicable par analogie en vertu de l’art. 109 al. 1 LPA-VD).
Par ces motifs,
la Cour des assurances sociales
p r o n o n c e :
I. La demande déposée le 5 juin 2007 par D.G.________ contre
E.________ assurances SA est rejetée.
II. Il n’est pas perçu de frais de justice ni alloué de dépens.
Le président : La greffière :
Du
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21 -
Le jugement qui précède, dont la rédaction a été approuvée à
huis clos, est notifié à :
-Me Mélanie Freymond, avocate (pour A.G., B.G. et
C.G.),
-E. assurances SA,
par l'envoi de photocopies.
Un appel au sens des art. 308 ss CPC peut être formé dans un
délai de 30 jours dès la notification du présent jugement en déposant au
greffe du Tribunal cantonal un mémoire écrit et motivé. Le jugement objet
du recours doit être joint.
La greffière :
