S2 18 97
URTEIL VOM 22. FEBRUAR 2019
Kantonsgericht Wallis
Sozialversicherungsrechtliche Abteilung
Besetzung: Dr. Thierry Schnyder, Präsident; Eve-Marie Dayer-Schmid und Thomas
Brunner, Kantonsrichter; Petra Stoffel, Gerichtsschreiberin
in Sachen
X _________ , Beschwerdeführerin, vertreten durch Rechtsanwalt M _________
gegen
Y _________ GESUNDHEITSGRUPPE , Beschwerdegegnerin
(Zahnschaden)
Beschwerde gegen den Entscheid vom 14. August 2018
Sachverhalt
A.
Die am xxx geborene X _________ ist bei der Y _________ Gesundheitsgruppe
(fortan Y _________) für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung
versichert (Akten des Krankenversicherers act. 23). Am 4. Juni 1998 erlitt sie beim
Schlittschuhlaufen einen Zahnunfall, bei welchem die Zähne 11 (kleine koronale Zahn-
fraktur), 21 (ausgedehnte koronale Zahnfraktur) und 22 (Schmelzrisse) betroffen waren.
Nach der Erstbehandlung erfolgten in den Jahren 2006 und 2007 aufgrund einer Zystek-
tomie weitere Behandlungen, die Dr. A _________, Zahnarzt, als Folge des Frontzahn-
traumas (ausgehend vom Zahn 21) erachtete und ausführte. Im Jahr 2008 wurde der
Unfallzahn 21 durch einen Stiftzahn ersetzt und die Zähne 11 und 21 überkront. Auf-
grund weiterer Zystenbildung erfolgte im Oktober 2016 die Extraktion des Stiftzahnes.
An dessen Stelle nahm Dr. A _________ eine Brückenversorgung 11-22 vor. Die Brücke
wurde im Dezember 2016 mit provisorischem Zement eingesetzt (act. 20).
Im April 2017 liess sich die Versicherte bei Prof. Dr. B _________ an der medizinischen
Fakultät der Universität C _________, Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie, abklä-
ren. Dieser diagnostizierte mit Bericht vom 23. Mai 2017 (act. 4) «einen Status nach
Frontalzahntrauma vom 4. Juni 1998, Status nach Brückenversorgung bei
Dr. A _________, lokale Knochenatrophie in Regio 21 sowie unbefriedigendes ästheti-
sches Behandlungsergebnis», und ergänzte «durch die ausgesprochen hohe Lachlinie
ist die dentale Ästhetik im Oberkiefer Frontzahnbereich von grosser Bedeutung für die
Sängerin». Er ersuchte die Y _________ um Kostenübernahme des Therapievorschla-
ges mit Implantation nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt.
Am 3. Juli 2017 (act. 7) legte Dr. A _________ in seiner Funktion als Vertrauensarzt der
Y _________ dar, am 4. Oktober 2016 habe man den Zahn 21 extrahiert und als Provi-
sorium eine VMK Brücke angefertigt und mit provisorischem Zement eingesetzt. Als be-
ratender Zahnarzt der Y _________ habe er eine Kostengutsprache für dieses Proviso-
rium erhalten. Aus Gründen der Ästhetik sei eine ZrOs Brücke am 11. Januar 2017 ein-
gesetzt worden. Eine Anpassung bzw. Änderung sei ab Juni 2017 vorgesehen gewesen.
Im April 2017 habe ihm die Patientin mitgeteilt, dass sie eine Zweitmeinung einholen
werde. Ende April 2017 habe ihm Prof. Dr. B _________ mitgeteilt, dass er in Regio 21
ein Implantat geplant habe. Dieser habe auch erwähnt, dass die provisorisch eingesetzte
Brücke das Setzen eines Implantats bedeutend einfacher gemacht habe. Aus seiner
Sicht könne die Versicherung die Kosten des Implantats aber nicht übernehmen. Einer-
seits habe sich die Patientin bei ihm nie beklagt, andererseits sei die Behandlung bei
ihm nicht abgeschlossen gewesen.
B. Mit Verfügung vom 11. Juli 2017 (act. 2) verweigerte die Y _________ die Kosten-
übernahme.
Damit erklärte sich die Versicherte mit Einsprache vom 5. September 2017 (act. 8) nicht
einverstanden. Dr. A _________ dürfe nicht in eigener Sache als Vertrauensarzt der
Y _________ auftreten. Die Y _________ habe dafür besorgt zu sein, dass die Aus-
standsgründe eingehalten würden. Der Untersuchungsgrundsatz sei somit verletzt.
Im Rahmen des Einspracheverfahrens ersuchte die Y _________ Dr. A _________ er-
neut um Stellungnahme. Dieser legte in seinem Bericht vom 10. September 2017 (act.
sige und wirkungsvolle Lösung vorgelegen. Die Patientin sei ausserdem stets mit einem
festsitzenden Provisorium versorgt gewesen. Als Provisorium sei ausnahms- und kulan-
terweise eine VMK Brücke eingegliedert worden, was weit über die Wirtschaftlichkeit
hinausgegangen sei. Falls die Y _________ ein Gutachten als sinnvoll erachte, empfehle
er einen Uniprofessor. Er habe schon einmal die Uni D _________ kontaktiert. Er sei
sich sicher, dass inzwischen diverse Arbeiten ohne Zustimmung der Y _________ aus-
geführt worden seien.
Mit Schreiben vom 2. November 2017 (act. 8) schlug die Einsprecherin Prof. Dr.
E _________, Universitäres Zentrum für Zahnmedizin F _________, als Gutachterin vor
und hinterlegte die Fragen. Damit erklärte sich die Y _________ am 7. November 2017
einverstanden.
Am 23. April 2018 (act. 18) stellte Dr. A _________ die Akten sowie die Krankenge-
schichte für die Gutachterin zusammen und präzisierte, seine Behandlung sei nicht ab-
geschlossen worden und dürfe somit nicht beurteilt werden. Die ausgeführten Arbeiten
seien fehlerfrei und würden den heutigen Standards entsprechen. Ferner seien sie weit-
hinaus über die Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Wissenschaftlichkeit und Zweckmässig-
keit erfüllt worden. Die Patientin habe ihm gegenüber weder mündlich noch schriftlich
ihre Unzufriedenheit ausgedrückt.
Am 27. Juni 2018 (act. 20) wurde die Versicherte durch Prof. Dr. E _________ abgeklärt.
In ihrem Gutachten kam die Expertin zum Schluss, «grundsätzlich bestanden zum Zeit-
punkt der Entscheidungsfindung im Oktober 2016 für beide Optionen (Brücken und Im-
plantat) Vor- und Nachteile…Für die Implantationslösung spricht heute: Einzelzahnver-
sorgung ermöglicht individuelle Konturierung (bei höher Lachlinie der Patientin aber an-
spruchsvoll), der regelmässige wiederholte Retentionsverlust der prov. inserierten Brü-
ckenversorgung weist auf eine hohe Belastung der Frontzahnregion hin, dies im Rahmen
des viszeralen Schluckens und der phonetischen beruflichen Exposition. Um hier einen
langfristigen Erfolg zu gewährleisten, ist auch die Einzelzahnversorgung (mit Implanta-
tion Regio 21) gerechtfertigt…Grundsätzlich erfüllen beide Behandlungskonzepte (Brü-
cke und Implantat) die Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Wissenschaftlichkeit und Zweck-
mässigkeit…Nach meiner Einschätzung war die Erstversorgung mit einer Brücke im vor-
liegenden Fall durchaus indiziert; die in der Zwischenzeit identifizierten klinischen Prob-
leme (ästhetisch anspruchsvolle Ausgangslage, Retentionsverlust, starke Belastung bei
beruflich bedingter Exposition) rechtfertigen jedoch nun die Einzelzahnversorgung mit
Implantation Regio 21 als Zweitversorgung» (act. 20).
Mit Bericht vom 5. Juli 2018 (act. 21) nahm Dr. A _________ dazu Stellung. Er habe
weder einen Kunstfehler begangen noch sei die Variante Brücke nicht indiziert gewesen.
Auch sei die Wirtschaftlichkeit der Behandlung bestätigt worden. Die Aussagen der Ver-
sicherten seien in mehreren Punkten nicht korrekt gewesen.
Mit Einspracheentscheid vom 14. August 2018 wies die Y _________ die Kostengut-
sprache erneut ab.
C. Dagegen liess die Versicherte am 13. September 2018 Beschwerde bei der sozial-
versicherungsrechtlichen Abteilung des Kantonsgerichts einreichen. Darin brachte sie
vor, die Y _________ habe den Sachverhalt nicht abgeklärt. Insbesondere habe sie ein-
zig einen Bericht ihres Vertrauensarztes eingeholt, wobei der Arzt in casu gleichzeitig
behandelnder Arzt gewesen sei. Erst im Einspracheverfahren habe die Y _________ ein
externes Gutachten in Auftrag gegeben. Ferner verkenne die Beschwerdegegnerin,
dass es sich in casu um die Behebung von Unfallfolgen handle. Sie habe im gesamten
Verfahren immer wieder auf die Doppelrolle von Dr. A _________ hingewiesen und im-
plizit den Ausstand verlangt. Dieser habe aber trotzdem im ganzen Verwaltungsverfah-
ren mitgewirkt. Es stelle sich die Frage der Rechtmässigkeit des angefochtenen Ent-
scheides, da der Vertrauensarzt befangen gewesen sei. Es sei die unabhängige Schlüs-
selfunktion des Vertrauensarztes verletzt worden. Die externe Gutachterin komme so-
dann zu einem klaren Entscheid: Der von Dr. A _________ gewählte Behandlungsan-
satz habe langfristig keinen Erfolg zeigen können, weshalb weitere Behandlungen un-
abdingbar gewesen seien. Andererseits habe sie auch geschlussfolgert, dass beide Be-
handlungskonzepte den Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Wissenschaftlichkeit und Zweck-
mässigkeit entsprechen würden. Wenn somit die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt
seien, habe die Krankenkasse für die ausgeführten Leistungen aufzukommen. Dies sei
in casu der Fall.
In ihrer Vernehmlassung vom 2. Oktober 2018 hielt die Y _________ an ihrem Entscheid
fest. Der Wechsel der Versicherten zur medizinischen Fakultät sei ohne vorgängige
Rückfrage erfolgt. Die Ausführungen von Dr. A _________ seien sodann beweisrechtlich
zu berücksichtigen. Schliesslich sei die Auslegung des Gutachtens durch die Beschwer-
deführerin falsch. Massstab für die KVG-Leistungspflicht sei eben gerade nicht die äs-
thetisch anspruchsvolle Ausgangslage bei beruflicher Exposition, sondern, dass jeder
Versicherten zustehende Behandlungsniveau. Von zwei gleichermassen zweckmässi-
gen Behandlungsalternativen gelte grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig
und wirtschaftlich. Das Bundesgericht habe diesbezüglich festgehalten, dass Modell-
gussprothesen wirtschaftlicher sind als Implantate.
Replizierend ergänzte die Beschwerdeführerin am 5. November 2018, es gehe darum,
klinische Probleme zu lösen, damit sie ohne weitere Inkonvenienzen ihrer Erwerbstätig-
keit nachgehen könne. Entgegen den Darlegungen der Y _________ habe sie
Dr. A _________ darüber informiert, dass sie eine Zweitmeinung einholen werde. Diese
habe dann ergeben, dass die vorgesehene Behandlung ungeeignet sei, weshalb dann
auch das Gesuch um Kostengutsprache gestellt worden sei. Tatsache sei, dass die von
Dr. A _________ vorgesehene Variante für sie aufgrund aufgetretener klinischer Prob-
leme nicht geeignet gewesen sei. Zu keinem anderen Schluss komme auch die Gutach-
terin.
Nachdem die Beschwerdegegnerin auf die Einreichung einer Duplik verzichtete hatte,
wurde am 20. Dezember 2018 der Schriftenwechsel abgeschlossen.
Am 12. Februar 2019 reichte die Beschwerdeführerin den Verlaufsbericht von Prof. Dr.
G _________ vom 9. Februar 2019 samt Bildmaterial zu den Akten. Die Unterlagen wur-
den der Beschwerdegegnerin zur Kenntnisnahme zugestellt.
Auf weitere Parteivorbringen wird, soweit entscheidrelevant, in den nachfolgenden Er-
wägungen eingegangen.
Erwägungen
1. Die versicherte Person hat ihren Wohnsitz in H _________, mithin im Kanton Wallis.
Die sachliche und örtliche Zuständigkeit der angerufenen Sozialversicherungsrechtli-
chen Abteilung des Kantonsgerichts ist somit gegeben (Art. 58 Abs. 1 des Bundesgeset-
zes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000
[ATSG], Art. 7 Abs. 2 des Gesetzes über die Rechtspflege vom 11. Februar 2009 [RPflG],
Art. 1 Abs. 2 des Verfahrensreglements vom 2. Oktober 2001 [RVG] und Art. 81a des
Gesetzes über das Verwaltungsverfahren und die Verwaltungsrechtspflege vom 6. Ok-
tober 1976 [VVRG]). Die Beschwerdeführerin ist vom angefochtenen Entscheid berührt
und hat ein schutzwürdiges Interesse an dessen Aufhebung oder Änderung. Sie ist somit
zur Beschwerde legitimiert (Art. 59 ATSG). Auf die form- (Art. 61 lit. b ATSG) und frist-
gerecht (Art. 60 ATSG) eingereichte Beschwerde kann eingetreten werden.
2.
2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die
Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die
in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG fest-
gelegten Voraussetzungen zu übernehmen.
2.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistun-
gen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25
Abs. 1 KVG). Zahnärzte und Zahnärztinnen sind in Art. 25 Abs. 2 KVG nicht als Leis-
tungserbringer aufgeführt.
2.3
2.3.1
Erbringen Zahnärzte und Zahnärztinnen zahnärztliche Leistungen im engeren
Sinn, so sollen die Kosten für diese Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversi-
cherung nur unter den eingeschränkten Voraussetzungen in Art. 31 KVG überbunden
werden, nämlich dann, wenn die Behandlung entweder durch eine schwere, nicht ver-
meidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist (Abs. 1 lit. a) oder durch eine schwere
Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (Abs. 1 lit. b) oder zur Behandlung
einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist (Abs. 1 lit. c). Die
ausnahmsweise geltende Leistungspflicht für krankheitsbedingte zahnärztliche Behand-
lungen wird in Art. 17-19a der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatori-
schen Krankenpflegeversicherung (KLV) konkretisiert.
2.3.2 Ferner übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung nach Art. 31 Abs.
2 KVG in Verbindung mit Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG auch die Kosten der Behandlung von
Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind, soweit dafür
keine Unfallversicherung aufkommt. Bei unfallbedingten Zahnschäden bestehen grund-
sätzlich keine Einschränkungen der Behandlungsmethoden (Eugster, Krankenversiche-
rung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 2. Auflage 2006, S. 537 Rz
427).
2.4 Die Kostenübernahme nach Art. 31 KVG steht allerdings auch bei unfallbedingten
zahnärztlichen Behandlungen unter der generellen Voraussetzung nach Art. 32 KVG,
dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksam-
keit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss. Keine formelle An-
spruchsvoraussetzung ist die vorgängige Kostengutsprache durch den Versicherer
(Eugster, a.a.O., S. 493 Rz 290).
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf
das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Dem-
nach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmäs-
sig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukom-
men. Wirksam ist eine medizinische Leistung, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den
angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken.
Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Mass-
nahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eig-
nung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar,
welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersu-
chung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 f. E. 3a+b mit
Hinweisen). Die Zweckmässigkeit kann in diesem Sinn umschrieben werden als «ange-
messene Eignung im Einzelfall» (BGE 123 V 53 E. 2c/bb, 137 V 295 E. 6.1-2; Urteil des
Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2). Sie ist hinsichtlich des angestrebten
Ziels nach medizinischen Kriterien, prospektiv und objektiv zu beurteilen (BGE 130 V
299 E. 6.1 und 6.2.1.1; Urteil des Bundesgerichts 9C_824/2007 vom 3. April 2008 E.
3.3.2).
Die Frage nach der Notwendigkeit einer medizinischen Massnahme, welche durch die
Voraussetzungen der Zweckmässigkeit und der Wirtschaftlichkeit bedingt wird, ist grund-
sätzlich nach objektiven Kriterien zu beantworten und nicht schon zu bejahen, wenn der
Versicherte oder der Arzt sie für notwendig halten. Es muss jedoch genügen, wenn es
im Zeitpunkt der Verordnung oder Durchführung der Massnahme nach objektiven medi-
zinischen Kriterien vertretbar war, diese als notwendig zu betrachten. Zudem beurteilt
sich die Notwendigkeit einer Massnahme nach den medizinischen Erkenntnissen im
Zeitpunkt der Entscheidung und prospektiv - aus vorausschauender Sicht - nach der
begründeten Erwartung eines bestimmten Erfolges. Medizinische Notwendigkeit oder
Zweckmässigkeit bleibt daher auch dann gegeben, wenn sich die Behandlung bei Be-
trachtung ex post als unnötig, unzweckmässig oder erfolglos erweist. Zweckmässig ist
die medizinische Massnahme jedenfalls dann, wenn sie medizinisch indiziert ist (Eugs-
ter, a.a.O., S. 494 Rz 249 f; vgl. auch BGE 131 V 78 E. 2a).
3 .
3.1 Nicht strittig ist, dass die nach dem Unfall vom 4. Juni 1998 betroffenen Zähne zu
sanieren waren und dies eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin begründete.
Ferner bestätigte die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin die Kostenüber-
nahme für eine Brückenversorgung.
3.2 Streitig ist demgegenüber, ob die Beschwerdeführerin Anspruch darauf hat, dass ihr
im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung gemäss KVG zahnärztliche Kos-
ten für die in diesem Zusammenhang ausgeführten Behandlungen mittels drei Einzel-
kronenversorgung (wovon eine Implantat getragen) von der Beschwerdegegnerin ver-
gütet werden.
4.
4.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Entscheid auf den Stand-
punkt, sowohl der Vertrauensarzt als auch die Gutachterin seien zum Schluss gekom-
men, dass beide Methoden wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien. Von zwei
gleichermassen zweckmässigen Behandlungsalternativen gelte grundsätzlich nur die
kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich. Auch wenn der Einsatz von Implan-
taten gewisse Vorteile biete, stelle er im Vergleich zu einer kostengünstigeren Versor-
gung keine wirtschaftliche Behandlung dar.
Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, laut Gutachterin seien im Rahmen der
Folgebehandlungen zum Unfall Implantate indiziert gewesen. Zudem habe die
Y _________ ihren Untersuchungsgrundsatz verletzt, da Dr. A _________ sowohl als
Vertrauensarzt als auch als behandelnder Arzt um Stellungnahmen ersucht worden sei.
Dieser Einwand ist vorweg zu prüfen.
4.2 Nach der Rechtsprechung gelten für Sachverständige grundsätzlich die gleichen
Ausstands- und Ablehnungsgründe, wie sie für Richter vorgesehen sind. Danach ist Be-
fangenheit anzunehmen, wenn Umstände vorliegen, die geeignet sind, Misstrauen in die
Unparteilichkeit zu erwecken. Bei der Befangenheit handelt es sich allerdings um einen
inneren Zustand, der nur schwer bewiesen werden kann. Es braucht daher für die Ab-
lehnung nicht nachgewiesen zu werden, dass die sachverständige Person tatsächlich
befangen ist. Es genügt vielmehr, wenn Umstände vorliegen, die den Anschein der Be-
fangenheit und die Gefahr der Voreingenommenheit zu begründen vermögen. Bei der
Beurteilung des Anscheins der Befangenheit und der Gewichtung solcher Umstände
kann jedoch nicht auf das subjektive Empfinden einer Partei abgestellt werden. Das
Misstrauen muss vielmehr in objektiver Weise als begründet erscheinen. Im Hinblick auf
die erhebliche Bedeutung, welche den Arztgutachten im Sozialversicherungsrecht zu-
kommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters ein strenger Massstab anzusetzen
(BGE 132 V 93 E. 7.1 S. 109 f.; SVR 2017 IV Nr. 67 S. 208; Urteil des Bundesgerichts
9C_19/2017 E. 3.2; vgl. auch BGE 137 V 210 E. 2.1.3 S. 231).
Die Vorinstanz hat sich in ihrer Entscheidfindung vorwiegend auf die Darlegungen ihres
Vertrauensarztes Dr. A _________ gestützt, der in casu zugleich behandelnder Arzt der
Versicherten war. Berichten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzten kommt nach der
Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar
begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverläs-
sigkeit bestehen (BGE 125 V 351 E. 3b/ee S. 353 f. mit Hinweis; Urteil des Bundesge-
richts 8C_620/2015 vom 24. März 2016 E. 3.4). In casu genügten die Stellungnahmen
von Dr. A _________ diesen Anforderungen nicht, zumal ein behandelnder Arzt einer
Versicherten nicht zugleich als Vertrauensarzt Schlussfolgerungen über beabsichtigte
oder ausgeführte Behandlungen ziehen kann. Eine objektive Überprüfung der Voraus-
setzungen der Leistungspflicht des Versicherers bzw. des Leistungsanspruches der Ver-
sicherten war damit nicht mehr gewährleistet. Wie die Beschwerdeführerin richtig dar-
legt, hätte der Vertrauensarzt in einem solchen Fall gemäss Art. 36 ATSG in den Aus-
stand treten müssen bzw. die Y _________ einen Zwischenentscheid erlassen sollen.
Die Einwendungen der Beschwerdeführerin betreffen den formellen Ausstand einer
sachverständigen Person. Einerseits zielen sie auf einen personenbezogenen Ableh-
nungsgrund ab, da sie das Verhältnis zwischen der Versicherten und dem Sachverstän-
digen betreffen; andererseits ergeben sie sich aus den konkreten Verhältnissen des Ein-
zelfalls. Die Y _________ hat sich nicht mit den Einwänden zur Befangenheit des Ver-
trauensarztes auseinandergesetzt, weshalb der Anspruch auf rechtliches Gehör nach
Art. 29 Abs. 2 BV verletzt ist. Dass die geltend gemachten Ausstandsgründe erst seit
kurzem bekannt gewesen waren, wird zu Recht nicht behauptet.
Mithin ist der vorliegende Einspracheentscheid schon aus diesen formalen Gründen auf-
zuheben.
4.3 In materieller Hinsicht erweist sich der Entscheid aus folgenden Gründen als unrich-
tig:
4.3.1 Vorweg verkennt die Y _________, dass zwischen dem Eingriff im Oktober 2016
und demjenigen vom Sommer 2017 zu unterscheiden ist. Das als im Oktober 2016 in
Angriff genommene Behandlungskonzept erwies sich zu jenem Zeitpunkt als unbestrit-
tenermassen zweckmässig und notwendig. Anders präsentierte sich die Situation jedoch
im Sommer 2017. Aufgrund der zwischenzeitlich eingetretenen Problematik drängte sich
prospektiv eine andere Lösung auf. Dass dies eintreten könnte, konnte der behandelnde
Arzt wohl im Oktober 2016 nicht ausschliessen, legte er doch selber dar, dass er sich
vorerst für eine provisorische Brückenversorgung entschieden hatte, die er im Sommer
2017 überprüfen und evtl. anpassen wollte.
Wie die Gutachterin Prof. Dr. E _________ sodann schlussfolgerte, war die Erstversor-
gung mit einer Brücke durchaus indiziert; die in der «Zwischenzeit identifizierten klini-
schen Probleme (Retentionsverlust, starke Belastung bei beruflich bedingter Exposition,
ästhetisch anspruchsvolle Ausgangslage) rechtfertigen jedoch die Einzelzahnversor-
gung mit Implantation Regio 21» (act. 20). Mithin war aus medizinischer Sicht die erste
Versorgung nur anfänglich indiziert gewesen, im hier massgebenden Zeitpunkt (Sommer
wies sich die Brückenversorgung im Juli 2017 bzw. prospektiv als nicht mehr zweckmäs-
sige Lösung.
Zu dieser Schlussfolgerung war die Gutachterin im Wissen um die provisorische Brü-
ckenversorgung gekommen. Aufgrund der Umstände hielt sie mithin bewusst die Implan-
tation für die zweckmässigere Behandlung als die Weiterführung mittels definitiver Brü-
ckenversorgung. Dabei ging es entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht
mehr um Ästhetik oder Komfort. Ausschlaggebend war eine komplexe Ausgangslage mit
hoher Lachlinie, mit frontoffenem Biss, mit gingivalen Anteilen bzw. der regelmässig wie-
derholte Retentionsverlust und die hohe Belastung der Frontzahnregion, die im Rahmen
des viszeralen Schluckens und der phonetischen beruflichen Exposition bestand. Ent-
gegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin konnte im hier massgebenden Zeitpunkt
nicht mehr von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungen ausgegangen wer-
den, womit der Hinweis auf das Urteil des Bundesgerichtes K 65/02 vom 21. März 2003
obsolet wird. Da ausserdem nicht nur ästhetische Faktoren für die Einzelkronenversor-
gung massgebend waren, präsentierte sich die Ausgangslage in casu auch unterschied-
lich zu derjenigen in BGE 128 V 54. Dies trifft sodann auch in Bezug auf die spezielle
berufliche Situation der Versicherten zu. Wie Prof. Dr. G _________ richtig darlegt, ist
es für eine Sängerin von grösster Wichtigkeit, mit Gewissheit auf die Bühne treten zu
können, dass ein Retentionsverlust der Zähne ausgeschlossen ist. Weiter ist es für eine
Berufssängerin unabdingbar, dass sie ihre Töne korrekt wiedergegeben kann und keine
phonetischen Probleme zu befürchten hat. Das Sicherheitsgefühl sowie die Phonetik-
Probleme konnten nur mit einer Einzelkronenversorgung (wovon eine mit Implantat ge-
tragen) gewährleistet werden, weshalb eine Brückenversorgung in casu nicht zweck-
mässig war.
4.3.2 Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass es im Zeitpunkt der Durchfüh-
rung vertretbar war, die Einzelkronenversorgung mit Implantat prospektiv als notwendig
zu betrachten. Mithin ist die Zahnbehandlung mittels Einzelkronenversorgung und Im-
plantat gestützt auf die voll beweiskräftigen Aussagen von Prof. Dr. E _________ und
Prof. Dr. G _________ zu bejahen. Weitere Abklärungen sind nicht notwendig, da davon
keine neuen entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten sind (antizipierte Beweis-
würdigung, BGE 134 I 140 E. 5.3, 124 V 90 E. 4b).
Es hat sich gezeigt, dass vorliegend die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 2 KVG erfüllt
sind. Die Beschwerdegegnerin hat deshalb die Kosten für die Behandlung des unfallbe-
dingten Zahnschadens mittels drei Einzelkronenversorgungen und Implantat an der
Zahnmedizinischen Klinik der Universität C _________ zu übernehmen. Ausgeschlos-
sen sind davon jedoch allfällige weitere Korrekturen hinsichtlich des Zahnfleisch-Ni-
veaus, zumal es sich hier um eine rein ästhetische Behandlung handelt. Der angefoch-
tene Entscheid ist somit aufzuheben und die Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1 Gerichtskosten werden keine erhoben, da das kantonale Beschwerdeverfahren ge-
mäss Art. 61 lit. a ATSG grundsätzlich kostenlos ist.
5.2
Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend steht der Beschwerdeführerin eine
Parteientschädigung zu. Diese wird auf CHF 1’800 inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer
(Art. 61 lit. g ATSG; Art. 4 GTar) festgesetzt. Auf das Einholen einer Kostennote wird
verzichtet (Urteil des Bundesgerichts 9C_580/2010 vom 16. November 2010 E. 4.2.1).
Das Kantonsgericht erkennt
Die Beschwerde wird gutgeheissen und der Entscheid vom 14. August 2018 aufge-
hoben. Die Beschwerdegegnerin hat die Kosten für die Behandlung des unfallbe-
dingten Zahnschadens mittels drei Einzelkronenversorgung und Implantat an der
Zahnmedizinischen Klinik der Universität C _________ zu übernehmen.
Die Y _________ Gesundheitsgruppe bezahlt X _________ eine Parteientschädi-
gung von CHF 1'800 (inkl. Auslagen und Mehrwertsteuer).
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
Sitten, 22. Februar 2019