Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2014.00955
IV. Kammer
Sozialversicherungsrichter Hurst, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Philipp
Sozialversicherungsrichter Vogel
Gerichtsschreiberin F. Brühwiler
Urteilvom12. Dezember 2014
in Sachen
X.___, geb. 2008
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Eltern Y.___ und Z.___
diese vertreten durch Procap Schweiz
Daniel Schilliger, Fürsprecher
Frohburgstrasse 4, Postfach, 4601 Olten
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 2008, leidet im Rahmen eines Dravet-Syndroms (Urk. 8/59/2) an angeborener Epilepsie (Ziffer 387 des Anhangs zur Verordnung über Geburtsgebrechen, GgV). Die Eidgenössische Invalidenversicherung erteilte am 18. Februar 2010 respektive erneut am 26. Juli 2013 Kostengutsprache für medizinische Massnahmen zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens ab 12. November 2009 bis 30. November 2019 (Urk. 8/9, Urk. 8/227). In Ergänzung dieser Kostengutsprache übernahm die Invalidenversicherung ab 1. September 2010 die Kosten für Leistungen der Kinderspitex im Falle einer notwendigen erhöhten Überwachung aufgrund von fieberhaften Infekten (Urk. 8/63; Kostengutsprache verlängert bis 31. August 2012 [Urk. 8/136], erneut verlängert bis 31. August 2013 [Urk. 8/191]). Am 8. Januar 2014 ersuchte der Versicherte neu um Übernahme von Kosten der Kinderspitex ab 15. Januar 2014 für pauschal 17 Stunden pro Jahr (Abklärung und Beratung), für pauschal 24 Stunden pro Monat (Überwachung des Versicherten), sowie weiterhin um Übernahme von Kosten der Kinderspitex je nach Bedarf bei Infekten (Urk. 8/252). Am 27. Februar 2014 wurde noch ein zusätzliches Gesuch um Verlängerung der letztmaligen Kostengutsprache für Leistungen während Infekten gestellt (Urk. 8/277). Nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren wies die IV-Stelle das Gesuch vom 8. Januar 2014 mit Verfügung vom 8. Juli 2014 ab (Urk. 2). Das Verlängerungsgesuch vom 27. Februar 2014 wurde mit separater Verfügung vom 30. September 2014 abgewiesen (Urk. 8/333).
2. Gegen die leistungsabweisende Verfügung vom 8. Juli 2014 erhob der Versicherte am 9. September 2014 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte die Aufhebung der angefochtenen Verfügung und die Kostengutsprache für Leistungen der Kinderspitex. In prozessualer Hinsicht ersuchte der Beschwerdeführer um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung sowie um Bestellung von Fürsprecher Daniel Schilliger zum unentgeltlichen Rechtsbeistand (Urk. 1 S. 2). Mit Beschwerdeantwort vom 10. Oktober 2014 (Urk. 7 unter Beilage ihrer Akten, Urk. 8/1-333) schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer mit Schreiben vom 29. Oktober 2014 (Urk. 12) zur Kenntnis gebracht wurde.
3. Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Akten wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden Erwägungen eingegangen.
1.
1.1 Versicherte haben bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf die zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) notwendigen medizinischen Massnahmen (Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Der Bundesrat bezeichnet die Gebrechen, für welche diese Massnahmen gewährt werden. Er kann die Leistung ausschliessen, wenn das Gebrechen von geringfügiger Bedeutung ist (Art. 13 Abs. 2 IVG). Angeborene Epilepsie wird in Ziffer 387 des Anhangs zur GgV als anerkanntes Geburtsgebrechen aufgeführt.
1.2 Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG die Behandlung, die vom Arzt oder von der Ärztin selbst oder auf ihre Anordnung durch medizinische Hilfspersonen in Anstalts- oder Hauspflege vorgenommen wird (lit. a), mit Ausnahme von logopädischen und psychomotorischen Therapien sowie die Abgabe der vom Arzt oder der Ärztin verordneten Arzneien (lit. b). Beim Entscheid über die Gewährung von ärztlicher Behandlung in Anstalts- oder Hauspflege ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der versicherten Person in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 3 IVG).
Als medizinische Massnahmen im Sinne dieser Bestimmung gelten sämtliche Vorkehren, die nach bewährter Erkenntnis der medizinischen Wissenschaft angezeigt sind und den therapeutischen Erfolg in einfacher und zweckmässiger Weise anstreben (Art. 2 Abs. 3 GgV). Nicht zu den medizinischen Massnahmen im genannten Sinn zählt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, wenn eine medizinisch nicht geschulte Person in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), sie vorzunehmen (BGE 136 V 209 E. 7 mit Hinweisen).
2.
2.1 Der Beschwerdeführer hat unbestrittenermassen Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung seines Geburtsgebrechens. Strittig und zu prüfen ist jedoch vorliegend, ob ein Anspruch auf Übernahme von Kosten der Kinderspitex ab 15. Januar 2014 für pauschal 17 Stunden pro Jahr (Abklärung und Beratung) sowie für pauschal 24 Stunden pro Monat (Überwachung) besteht.
2.2 Die Beschwerdegegnerin verneinte den strittigen Leistungsanspruch mit der Begründung, für die Überwachung des Beschwerdeführers werde keine medizinische Fachperson benötigt. Im Falle eines epileptischen Anfalles könne auch eine angelernte Person mit Hilfe der bestehenden Notfallpläne die notwendigen Schritte veranlassen (Urk. 2).
2.3 In der Beschwerde wurde dagegen eingewandt, Personen ohne Fachausbildung könnten die Überwachung des Beschwerdeführers - auch in Zeiten ohne fieberhafte Infekte - nicht gewährleisten. Die Eltern des Beschwerdeführers seien denn auch immer in der Nähe, wenn der Beschwerdeführer durch den Entlastungsdienst betreut werde. Beim Beschwerdeführer sei die gesundheitliche Situation wesentlich komplexer als bei anderen Kindern mit Epilepsie, da er am Dravet-Syndrom - einer besonders schweren Epilepsieform – leide. Laien seien mit der Vielzahl von Anfallsformen, die beim Dravet-Syndrom auftreten könnten, überfordert (Urk. 1).
3.
3.1 Der Beschwerdeführer leidet am Dravet-Syndrom (Urk. 8/59/2), welches gemäss Antragsformular vom 23. Dezember 2013 (Urk. 8/252) - ausgestellt durch den Verein A.___, Kinderspitex, und die behandelnde Ärztin Dr. med. B.___ vom C.___ - mit einer hohen Anfallshäufigkeit einhergeht. Infolge des damit verbundenen hohen Risikos eines Status epilepticus muss der Beschwerdeführer dauernd überwacht werden. Auslösende Faktoren für einen epileptischen Anfall sind gemäss Angaben der behandelnden Fachpersonen vor allem Infekte mit Temperaturanstieg und verschiedene geometrische Formen und Muster, wobei sich Anfälle aufgrund der geometrischen Muster - da überall im Alltag anzutreffen - schwer reduzieren lassen. Gemäss Bericht ist es möglich, dass ein Anfall völlig unerwartet innerhalb von Sekundenbruchteilen auftritt. Weiter ist beim Auftreten eines Anfalls das Sturzrisiko zu minimieren und sind bei Bedarf medizinische Notfallmassnahmen zu treffen. Die Überwachung ist - dem Antragsformular zufolge - aus diesem Grund zwingend durch eine im Umgang mit Epilepsie und Notfallmedikation geschulte Fachperson zu leisten (Urk. 8/252/6).
Aus den Verlaufsberichten von Dr. B.___ ergibt sich sodann, dass es seit Juli 2013 zu einer Zunahme der tonisch-klonischen Anfälle gekommen ist (Urk. 8/292). Zuletzt wurde über sieben solcher Anfälle pro Monat berichtet (Bericht vom 17. Juli 2014, Urk. 8/314). Zusätzlich treten beim Beschwerdeführer diverse weitere Formen von epileptischen Anfällen auf (u.a. atypische Absencen, myoklonische Anfälle, Urk. 8/292, Urk. 8/314). Die tonisch-klonischen Anfälle werden gemäss den Berichten sodann oftmals auch ohne Vorliegen eines Infektes ausgelöst (Urk. 8/314), wobei nebst Mustersensibilität auch körperliche Aktivität mit Übermüdung als Auslöser genannt werden (Urk. 8/221).
3.2
3.2.1 Gemäss Bundesgericht hat die 4. IV-Revision zu einer Zweiteilung der im Rahmen von Geburtsgebrechen auszurichtenden Leistungen in therapeutische Massnahmen nach Art. 14 IVG und in nichttherapeutische Pflege und Betreuung (Hilflosenentschädigung, Intensivpflegezuschlag) geführt (BGE 136 V 209 E. 10; Urteil des Bundesgericht 9C_886/2010 vom 10. Juni 2011, E. 4.4.2). Weil der nach altem Recht ausgerichtete Pflegebeitrag in die Hilflosenentschädigung überführt und die Hauspflegeregelung durch den Intensivpflegezuschlag ersetzt worden ist, sind - so das höchste Gericht - nach dem Willen des Gesetzgebers unter Art. 14 IVG ausschliesslich solche Vorkehren zu zählen, welche von qualifiziertem medizinischem Personal vorgenommen werden. Umgekehrt stellen Vorkehren bei der Hauspflege, die keine medizinische Qualifikation erfordern, keine medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG dar (BGE 136 V 206 E. 10.2).
Im vorgenannten Entscheid hatte das Bundesgericht zu beurteilen, ob die von der Kinderspitex am Bett eines an einem hirnstammnahen Tumor leidenden Kleinkindes durchgeführte Nachtwache mit Verabreichen von Tabletten und Durchführung von Sondenernährung als medizinische Massnahme im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. 1 IVG zu gelten habe. Das Gericht kam zum Schluss, angesichts der Tatsache, dass die Eltern des Kindes alle medizinischen Massnahmen selber durchführten, dadurch aber an ihre Grenzen gelangten und in den Akten wiederholt auf die Notwendigkeit einer Entlastung der Eltern hingewiesen worden sei, sei die Feststellung der Vorinstanz nicht zu beanstanden, wonach die fraglichen Verrichtungen der Entlastung der Eltern dienten und nicht den Einsatz einer diplomierten Krankenschwester erforderten, womit es an medizinischen Massnahmen im Sinne von Art. 13 und 14 IVG fehle. Dem durch das Geburtsgebrechen erforderlichen pflegerischen Mehraufwand der Eltern sei im Rahmen der Hilflosenentschädigung und des Intensivpflegezuschlags Rechnung zu tragen (BGE 136 V 209 E. 11.1).
3.2.2 Nicht anders verhält es sich vorliegend. Auch hier werden alle Massnahmen weitgehend von den Eltern (Urk. 1 S. 6, siehe auch Urk. 8/286/2 und Urk. 8/258/5-6) beziehungsweise während dem Aufenthalt des Beschwerdeführers im heilpädagogischen Kindergarten durch eine dort anwesende - angeleitete - Person (Urk. 1 S. 6) durchgeführt. Weder zählen Eltern ohne genügende berufliche (medizinische) Fachausbildung zu den Hilfspersonen im Sinn von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG, noch gilt eine Vorkehr - auch lebenserhaltender Art -, die eine medizinisch nicht geschulte Person durchzuführen in der Lage ist (oder dazu angeleitet werden kann), als medizinische Massnahme im genannten Sinn (BGE 136 V 209 E. 7). Dass die Eltern bei der aktenkundig intensiven Überwachung des Beschwerdeführers an ihre Grenzen stossen, ist denn aber mehr als verständlich. Nach den dargelegten Grundsätzen (E. 3.2.1) vermag dies aber nicht zu genügen, um die beantragten Leistungen der Kinderspitex als solche im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zu qualifizieren. Wenn auch die behandelnde Ärztin von der Notwendigkeit einer Überwachung durch medizinisch geschultes Personal auszugehen scheint (E. 3.1), bestätigt sich durch die Aktenlage, dass die im Streit stehenden Leistungen der Entlastung der Eltern dienen sollen. So führte die Mutter des Beschwerdeführers im Januar 2014 gegenüber der Abklärungsperson der Beschwerdegegnerin aus, sie sei am Ende ihrer Kräfte und benötige dringend Entlastung. Weil sie den bereits eingesetzten Hilfspersonen (Entlastungsdienst, D.___, Schulwegbegleitern, Schulpersonal) nicht vollumfänglich Vertrauen schenken könne, möchte sie regelmässig Fachpersonal der Kinderspitex beanspruchen (Urk. 8/259/3). Auch der Kinderarzt des Beschwerdeführers hält – insbesondere zur Entlastung der Eltern - eine professionelle Überwachung für angezeigt (Urk. 3/5). Es ist im Weiteren nicht einsichtig, dass die Überwachung des Beschwerdeführers nicht durch eine angeleitete Person erfolgen könnte. Weder ist im Rahmen der Mustersensitivität des Beschwerdeführers noch zur Kontrolle der Körpertemperatur eine medizinische Fachperson zwingend von Nöten. Für Anfallssituationen besteht sodann ein Notfallschema, welches die Gabe von Sirup beziehungsweise von Tropfen gegen Fieber sowie eines Nasensprays oder Klisters bei tonisch-klonischem Anfall umfasst (Urk. 8/292/2). Solche Verabreichungen können ohne weiteres von einer dazu angeleiteten Person durchgeführt werden, was denn - wie bereits erwähnt - von den Eltern des Beschwerdeführers mit grossem Einsatz auch umgesetzt wird. Dass andere Interventionen, welche allfällig als medizinische Leistungen im vorgenannten Sinn zu werten wären, in Frage stünden, wird weder geltend gemacht, noch ergibt sich solches aus den Akten. Vielmehr ist, sofern eine Anfallskupierung nicht möglich ist, die unverzügliche Überführung des Beschwerdeführers in ärztliche Behandlung unerlässlich, woran auch die Anwesenheit einer Fachperson der Kinderspitex nichts änderte.
Zusammenfassend ergibt sich, dass die im Streit stehenden Leistungen der Kinderspitex nicht als medizinische Massnahmen im Sinne von Art. 14 Abs. 1 lit. a IVG zu qualifizieren sind, womit die Anwendung des vom Beschwerdeführer angeführten IV-Rundschreibens Nr. 308 zum Vornherein ausser Betracht fällt. Dem durch die intensive Überwachung des Beschwerdeführers begründeten pflegerischen Mehraufwand der Eltern ist damit über die Hilflosenentschädigung und den Intensivpflegezuschlag Rechnung zu tragen (BGE 136 V 209 E. 11.2). Solche Leistungen wurden denn unter Berücksichtigung eines Mehraufwandes für besonders intensive Überwachung von vier Stunden täglich (Urk. 8/258/6) bereits verfügt (Urk. 8/170; Urk. 8/302: Intensivpflegezuschlag für 6 Stunden Mehraufwand).
3.2.3 Der Vollständigkeit halber ist auf die Urteile des Bundesgerichts hinzuweisen, wonach - eine unveränderte Rechtslage vorausgesetzt - ein Anspruch gegen den Krankenversicherer für Leistungen behandlungspflegerischer Natur auch dann bestehen kann, wenn die versicherte Person bereits Leistungen nach Art. 13 und Art. 14 IVG bezieht (9C_886/2010 vom 10. Juni 201; 9C_43/2012 vom 12. Juli 2012).
4. Diese Erwägungen führen zur vollständigen Abweisung der Beschwerde.
5. Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 400.-- festzulegen und ausgangsgemäss vom Beschwerdeführer zu tragen (Art. 69 Abs. 1bis IVG).
6.
6.1 Nach Gesetz und Praxis sind in der Regel die Voraussetzungen für die Bewilligung der unentgeltlichen Prozessführung und Verbeiständung erfüllt, wenn der Prozess nicht aussichtslos, die Partei bedürftig und die anwaltliche Verbeiständung notwendig oder doch geboten ist (BGE 103 V 47, 100 V 61, 98 V 117).
Mittellosigkeit im Sinne des prozessualen Armenrechts setzt voraus, dass die Gesuch stellende Person sämtliche eigenen Hilfsmittel zur Finanzierung des Prozesses erschöpft hat. Bei der Prüfung der Bedürftigkeit des Beschwerdeführers sind vorliegend ergänzend die finanziellen Verhältnisse der Eltern zu berücksichtigen, da die Pflicht des Staates zur Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege der Unterhaltspflicht aus Familienrecht nachgeht und zur Unterhaltspflicht der Eltern gegenüber ihren minderjährigen Kindern auch der Rechtsschutz gehört (BGE 127 I 202 E. 3d).
6.2 Die Eltern des Beschwerdeführers verfügen über frei bewegliches Vermögen von rund Fr. 50‘000.-- (Urk. 11/14). Unter Berücksichtigung eines gerichtsüblichen Freibetrages von Fr. 25‘000.-- für den Beschwerdeführer und seine Eltern verbleibt noch frei verfügbares Vermögen von Fr. 25‘000.--, weshalb es bereits aus dieser Sicht an der Bedürftigkeit mangelt. Abgesehen davon sind die Eltern des Beschwerdeführers auch in der Lage, die anfallenden Anwaltskosten und Gerichtskosten aus ihrem frei verfügbaren Einkommen zu decken (vgl. Verfahren IV.2014.00883).
Das Gesuch des Beschwerdeführers um Gewährung der unentgeltlichen Rechtspflege ist mithin infolge fehlender Bedürftigkeit abzuweisen.
Das Gericht beschliesst:
Das Gesuch des Beschwerdeführers vom 9. September 2014 um unentgeltliche Rechtsvertretung und unentgeltliche Prozessführung wird abgewiesen.
und erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 400.-- werden dem Beschwerdeführer auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Procap Schweiz
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
HurstF. Brühwiler