Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
IV.2022.00598
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grieder-Martens, Vorsitzende Sozialversicherungsrichterin Sager Ersatzrichterin Lienhard Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteilvom2. Februar 2023
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gesetzlich vertreten durch die Mutter Y.___
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren am 21. März 2022, wurde am 8. Juli 2022 durch seine Eltern unter Hinweis auf das Geburtsgebrechen Nr. 352 (glanduläre Hypospadie) bei der Invalidenversicherung zum Leistungsbezug angemeldet (Urk. 5/1). Die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, klärte die medizinische Situation ab (Urk. 5/5) und verneinte nach durchgeführtem Vorbescheidverfahren (Urk. 5/6) mit Verfügung vom 24. Oktober 2022 (Urk. 5/7 = Urk. 2) eine Kostengutsprache für medizinische Massnahmen. Am 9. November 2022 (Urk. 5/9) teilte die behandelnde Ärztin des Spitals Z.___ mit, die Operation sei geplant und werde anfangs 2023 stattfinden.
2. Als gesetzliche Vertreterin des Versicherten erhob die Mutter am 10. November 2022 Beschwerde (Urk. 1) gegen die Verfügung vom 24. Oktober 2022 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, diese sei aufzuheben und es sei die Kostengutsprache für medizinische Massnahmen (geplante Operation am 28. März 2023) zu erteilen. Die IV-Stelle beantragte mit Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2023 (Urk. 4) die Abweisung der Beschwerde. Dies wurde der Mutter des Beschwerdeführers am 4. Januar 2023 zur Kenntnis gebracht (Urk. 6).
1.
1.1 Versicherte haben gemäss Art. 13 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) bis zum vollendeten 20. Altersjahr Anspruch auf medizinische Massnahmen zur Behandlung von Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Medizinische Massnahmen nach Absatz 1 werden gewährt für die Behandlung angeborener Missbildungen, genetischer Krankheiten sowie prä- und perinatal aufgetretener Leiden, die:
a. fachärztlich diagnostiziert sind;
b. die Gesundheit beeinträchtigen;
c. einen bestimmten Schweregrad aufweisen;
d. eine langdauernde oder komplexe Behandlung erfordern; und
e. mit medizinischen Massnahmen nach Artikel 14 behandelbar sind.
Für medizinische Massnahmen zur Behandlung der Trisomie 21 gilt Absatz 2 Buchstabe e nicht (Art. 13 Abs. 3 IVG).
Als Geburtsgebrechen gelten diejenigen Krankheiten, die bei vollendeter Geburt bestehen (Art. 3 Abs. 2 ATSG). Die blosse Veranlagung zu einem Leiden gilt nicht als Geburtsgebrechen (Art. 3 Abs. 2 der Verordnung über die Invalidenversicherung; IVV). Der Zeitpunkt, in dem ein Geburtsgebrechen als solches erkannt wird, ist unerheblich (Art. 3 Abs. 3 IVV). Der Anspruch auf Behandlung eines Geburtsgebrechens beginnt mit der Einleitung von medizinischen Massnahmen, frühestens jedoch nach vollendeter Geburt (Art. 3ter Abs. 1 IVV). Er erlischt am Ende des Monats, in dem die versicherte Person das 20. Altersjahr vollendet hat (Art. 3ter Abs. 2 IVV). Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) erstellt die Liste nach Artikel 14ter Absatz 1 Buchstabe b IVG mit den Geburtsgebrechen, für die medizinische Massnahmen nach Artikel 13 IVG gewährt werden (Art. 3bis Abs. 1 IVV). Es kann nähere Vorschriften über die Liste erlassen (Art. 3bis Abs. 2 IVV).
1.2 Die medizinischen Massnahmen umfassen gemäss Art. 14 Abs. 1 IVG:
a. die Behandlungen und die dazugehörenden Untersuchungen, die ambulant oder stationär, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von:
1. Ärztinnen oder Ärzten,
2. Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren,
3. Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag einer Ärztin oder eines Arztes beziehungsweise einer Chiropraktorin oder eines Chiropraktors Leistungen erbringen;
b. medizinische Pflegeleistungen, die ambulant erbracht werden;
c. die ärztlich oder unter den vom Bundesrat bestimmten Voraussetzungen von Chiropraktorinnen oder Chiropraktoren verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände;
d. die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation;
e. den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung;
f. die Leistung der Apothekerinnen und Apotheker bei der Abgabe von nach Buchstabe c verordneten Arzneimitteln;
g. die medizinisch notwendigen Transportkosten.
Die medizinischen Massnahmen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein. Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein; im Fall von seltenen Krankheiten wird die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit berücksichtigt (Art. 14 Abs. 2 IVG). Die Versicherung übernimmt keine Kosten für logopädische Massnahmen (Art. 14 Abs. 3 IVG). Beim Entscheid über die Gewährung von ambulanten oder stationären medizinischen Behandlungen ist auf den Vorschlag des behandelnden Arztes oder der behandelnden Ärztin und auf die persönlichen Verhältnisse der Versicherten in angemessener Weise Rücksicht zu nehmen (Art. 14 Abs. 4 IVG).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt in der angefochtenen Verfügung (Urk. 2) fest, die Behandlung des vorliegenden Leidens werde übernommen, wenn es angeboren sei und einer Operation bedürfe. Gemäss den medizinischen Unterlagen sei zurzeit keine Operation notwendig (S. 1). Sollte zu einem späteren Zeitpunkt eine Operation notwendig sein, könne ein neues Gesuch eingereicht werden (S. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 3. Januar 2023 (Urk. 4) führte die Beschwerdegegnerin aus, Ziffer 352 der Verordnung über Geburtsgebrechen beschreibe eine angeborene Entwicklungsstörung der Harnröhre. Medizinische Massnahmen zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens würden durch die Invalidenversicherung übernommen, sofern das Geburtsgebrechen angeboren sei und einer Operation bedürfe. Mit der Notwendigkeit einer Operation sei das Geburtsgebrechen Ziffer 352 somit ausgewiesen und der Anspruch auf Behandlung beginne mit der Einleitung der medizinischen Massnahme (S. 1 f.). Vorliegend habe im Zeitpunkt des Erlasses der angefochtenen Verfügung vom Oktober 2022 keine Notwendigkeit einer Operation bestanden und entsprechende medizinische Massnahmen seien noch nicht eingeleitet worden. Damit habe kein Raum für eine Kostengutsprache und damit für die Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 352 bestanden. Das Spital Z.___ habe im November 2022 bereits ein neues Gesuch um Übernahme der Kosten für medizinische Massnahmen zur Behandlung des Geburtsgebrechens Ziffer 352 eingereicht. Nach Abschluss des vorliegenden Beschwerdeverfahrens werde das neue Gesuch geprüft (S. 2).
2.2 Die Mutter des Versicherten stellte sich demgegenüber auf den Standpunkt (Urk. 1), dass ihr Sohn mit einer Hypospadie geboren worden sei und eine Operation für den 28. März 2023 geplant sei. Der Entscheid sei mit der Ärztin vom Spital Z.___ zu überprüfen.
2.3 Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für eine operative Hypospadie-Korrektur zu übernehmen hat.
3.
3.1 Die Ärzte des Spitals Z.___, Chirurgische Klinik, berichteten am 8. Juli 2022 (Urk. 5/5/6-7) über die urologische Sprechstunde vom 6. Juli 2022 und nannten als Diagnose eine Hypospadia glandis, Differentialdiagnose coronaria. Sie führten aus, beim Versicherten sei nach der Geburt eine Hypospadie distal aufgefallen. Ansonsten sei der Versicherte ein gesunder Knabe, der sich gut entwickle. Die Diagnose der Hypospadie könne bestätigt werden. Die Eltern seien ausführlich über die distale Hypospadie informiert worden. Bei diesem Befund gebe es mehrere Optionen, von gar keiner Operation über eine modifizierte Beschneidung bis zu einer Hypospadiekorrektur. Den Eltern würden die Operationstechniken und mögliche Risiken erklärt. Bestmöglich sei eine Operation aus psychologischen Gründen im Alten bis 18 Monate oder dann wieder ab 5-6-jährig durchzuführen. Die Eltern möchten sich zuerst Gedanken machen und würden in vier Monaten wieder aufgeboten. Die Hypospadie sei ein Geburtsgebrechen und sei mit der Ziffer 352 angemeldet worden.
3.2 Die Ärzte des Spitals Z.___ berichteten am 4. August 2022 (Urk. 5/5/4-5) und nannten als Diagnose eine glanduläre Hypospadie. Es liege ein Geburtsgebrechen mit der Ziffer 352 vor. Der Gesundheitszustand des Versicherten sei besserungsfähig und die Möglichkeit einer späteren Eingliederung ins Erwerbsleben könne durch medizinische Massnahmen wesentlich verbessert werden. Der Versicherte benötige als Behandlung/Therapie eine Hypospadie-Korrektur (S. 1). Die Behandlung habe am 6. Juli 2022 begonnen und dauere bis auf Weiteres (S. 2).
3.3 Die Ärzte des Spitals Z.___, Chirurgische Klinik, berichteten am 9. November 2022 (Urk. 5/9) und führten aus, dass beim Versicherten eine Operation geplant sei. Diese werde anfangs nächsten Jahres stattfinden. In diesem Sinne werde um nochmalige Prüfung der Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 352 gebeten.
4.
4.1 Gemäss den überzeugenden und nachvollziehbaren Ausführungen der Ärzte des Spitals Z.___ in ihren Berichten (vgl. vorstehend E. 3) steht beim Versicherten die Diagnose einer glandulären Hypospadie, bestehend seit der Geburt, und somit das Vorliegen des Geburtsgebrechens Ziffer 352 gemäss der Verordnung über Geburtsgebrechen fest. Die Beschwerdegegnerin führte in der Beschwerdeantwort zu Recht aus, dass medizinische Massnahmen zur Behandlung dieses Geburtsgebrechens durch die Invalidenversicherung übernommen würden, sofern das Geburtsgebrechen angeboren sei und einer Operation bedürfe. Aus den übereinstimmenden und konstanten Ausführungen der Ärzte des Spitals Z.___ geht hervor, dass die Hypospadie des Versicherten angeboren ist und zur Behandlung/Therapie einer Operation bedarf. Kurz nach Erlass der angefochtenen Verfügung teilten die Ärzte des Spitals Z.___ am 9. November 2022 (Urk. 5/9) mit, dass die Operation geplant sei, welche nun auf März 2023 angesetzt wurde.
Die notwendigen Voraussetzungen zur Anerkennung des Geburtsgebrechens Ziffer 352 sind vorliegend demnach gestützt auf die medizinische Aktenlage als erfüllt zu erachten. Diese Beurteilung wird zudem dadurch gestützt, dass der Versicherte seinen behandelnden Kinderarzt im Normalfall offenbar im Zentrum A.___, B.___, hat, und die Ärzte des Spitals Z.___ ihn explizit in Vorbereitung auf die operative Behandlung/Therapie des Geburtsgebrechens seit Juli 2022 behandeln (vgl. Urk. 5/5). Insgesamt sind damit nun die Voraussetzungen für die Kostenübernahme der operativen Hypospadiekorrektur erfüllt und die Beschwerdegegnerin hat über ihre Leistungspflicht gestützt auf das neue Gesuch vom November 2022 zu verfügen.
4.2 Die angefochtene Verfügung ist daher aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen, damit sie über den Anspruch des Beschwerdeführers auf medizinische Massnahmen neu verfüge. In diesem Sinne ist die Beschwerde gutzuheissen.
5.
5.1 Da es im vorliegenden Verfahren um die Bewilligung oder Verweigerung von IVLeistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig. Die Gerichtskosten sind nach dem Verfahrensaufwand und unabhängig vom Streitwert festzulegen (Art. 69 Abs. 1bis IVG) und auf Fr. 300.-- anzusetzen. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens sind sie der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.
5.2 Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung sowohl für die Frage der Auferlegung der Gerichtskosten wie auch der Parteientschädigung als vollständiges Obsiegen (BGE 137 V 57; vgl. auch BGE 141 V 281 E. 11.1 mit Hinweis).
Dem Beschwerdeführer beziehungsweise seiner Mutter ist jedoch keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Arbeitsaufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteil des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1).
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass die angefochtene Verfügung vom 24. Oktober 2022 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers neu verfüge.
2. Die Gerichtskosten von Fr. 300.-- werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.
3. Es wird keine Prozessentschädigung zugesprochen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Y.___
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
Bundesamt für Sozialversicherungen
sowie an:
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
Grieder-MartensSchüpbach