Urteil vom 9. Juli 2013

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

KV.2012.00032

I. Kammer

Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer

Urteilvom9. Juli 2013

in Sachen

X.___

Beschwerdeführerin

vertreten durch DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

Y.___

Badenerstrasse 141, Postfach 1372, 8026 Zürich

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG

Hauptsitz

Jägergasse 3, 8004 Zürich

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Sanitas

Rechtsdienst Departement Leistungen

Postfach 2010, 8021 Zürich

Sachverhalt:

1. X.___, geboren 1940, ist bei der Sanitas Grundversicherungen AG für die Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Rahmen des besonderen Versicherungsmodels CallMed versichert (vgl. Urk. 2 S. 2 E III/A/8).

Am 12. Juli 2010 unterzog sich die Versicherte einer Kataraktoperation rechts in der Klinik Z.___Z.___. Behandelnde Ärztin war PD Dr. med. A.___ des Zentrums für Augenheilkunde und plastische Chirurgie, B.___ (vgl. Operationsbericht vom 12. Juli 2010, Urk. 8/5). Bereits im Vorfeld hatte die Hausärztin der Versicherten, Dr. med. C.___, um Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt mit jeweils einer Übernachtung für die Kataraktoperation rechts vom 12. Juli 2010 wie auch für diejenige des linken Auges, welche sodann am 16. August 2010 stattfand (Urk. 8/1, 8/5, 8/7), ersucht. Die Sanitas lehnte eine Kostengutsprache für die stationären Aufenthalte ab, da die geplanten Eingriffe auch teilstationär respektive ambulant durchführbar (gewesen) wären (Urk. 6/3 und 6/8). Mit Schreiben vom 19. August 2010 gelangte Dr. med. D.___, Facharzt FMH für Pneumologie und Innere Medizin, Lungenzentrum der Klinik Z.___, an die Krankenkasse und erklärte, die Versicherte habe anlässlich obiger Eingriffe wegen Schwindel und Angstzuständen jeweils über Nacht in der Klinik bleiben müssen (Urk. 8/9). Nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt (Urk. 8/10) hielt die Krankenkasse an der Beschränkung der Kostenübernahme auf die Kosten ambulanter Eingriffe nach gültigem Tarmed-Tarif fest (Urk. 8/11). Mit Berichten vom 23. Dezember 2010 und 4. Januar 2011 sprachen sich PD Dr. A.___ und Dr. C.___ für eine Übernahme der Kosten für die stationären Aufenthalte aus (Urk. 8/13, 8/15).

Hierauf bat der vertrauensärztliche Dienst der Kasse Dr. C.___ um Einreichung der Austrittsberichte der beiden Hospitalisationen (Urk. 8/26) und Dr. A.___ um die entsprechenden Anästhesieprotokolle (Urk. 8/31). Nach Eingang der letzteren (Urk. 8/32-35) und neuerlicher Rücksprache mit dem Vertrauensarzt (Urk. 8/37) verneinte die Krankenkasse mit Verfügung vom 9. November 2011 das Vorliegen einer Spitalbedürftigkeit betreffend die stationären Aufenthalte in der Klinik Z.___ vom 12. bis 13. Juli 2010 und vom 16. bis 17. August 2010 und beschränkte ihre Kostengutsprache auf die Leistungen nach den bestehenden Tarifen für ambulante Kataraktoperationen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Urk. 8/43). Die Einsprache der Versicherten vom 1. Dezember 2011 (Urk. 8/72) wies sie – wiederum nach Rücksprache mit dem Vertrauensarzt (Urk. 8/75) - mit Entscheid vom 13. April 2012 ab (Urk. 2). Am 18. April 2012 gelangte die Versicherte telefonisch an die Kasse, um ihre Situation darzulegen (Urk. 8/87).

2. Am 11. Mai 2012 liess X.___ Beschwerde gegen den Einspracheentscheid vom 13. April 2012 erheben und vollumfängliche Kostenübernahme beantragen (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss mit der Vernehmlassung vom 21. Juni 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 7). Am 17. Juni 2013 bat das Gericht die Rechtsvertreterin um Einreichung der Austrittsberichte der Klinik Z.___ sowie der Spitalrechnungen betreffend die beiden Aufenthalte (Urk. 10). Am 24. Juni 2013 liess die Beschwerdeführerin eine Rechnung über Fr. 8‘861.85 betreffend beide Aufenthalte einreichen (Urk. 12/1-2) und telefonisch mitteilen, dass gemäss Rücksprache mit PD Dr. A.___ keine Austrittsberichte existierten (Urk. 11).

Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.

Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:

1. Streitig und zu prüfen in diesem Verfahren ist, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nur die Kosten für die ambulante oder aber die Kosten für die stationäre Durchführung der Kataraktoperationen rechts und links zu übernehmen hat, wobei auch diesfalls nur die Kostenübernahme aus der Grundversicherung zur Diskussion stünde.

Die Rechnung der Klinik Z.___ vom 21. März 2011 beläuft sich auf Fr. 8‘861.85 (Urk. 12/2). Damit liegt der Streitwert jedenfalls unter Fr. 20’000.--, so dass die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht) fällt.

2.

2.1 Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 3234 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen.

2.2 Zum Leistungsbereich gemäss Art. 25-31 KVG gehören die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen nach Art. 25 Abs. 2 KVG (in der hier anwendbaren, bis Ende 2010 gültig gewesenen Fassung) unter anderem die Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden (lit. a), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (lit. d) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (lit. e).

2.3 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt, dass die Krankenversicherer die Leistungen auf das Mass zu beschränken haben, das für den Behandlungszweck erforderlich ist. Demnach haben sie dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen).

Anwendungsfall des Wirtschaftlichkeitsgebotes bei der Frage nach der Leistungspflicht für stationäre Behandlungen in einem Spital - das heisst in einer Einrichtung, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dient (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG) - ist das Erfordernis der Spitalbedürftigkeit. Die Spitalbedürftigkeit wird vom Bundesgericht dahingehend umschrieben, dass eine Krankheit vorliegen muss, die eine Akutbehandlung oder eine medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht. Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist nach der höchstrichterlichen Rechtsprechung einerseits dann gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital zweckmässig durchgeführt werden können, und anderseits auch dann, wenn die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen Aufenthalt nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 126 V 323 E. 2b mit Hinweisen).

2.4 Zwischen den Begriffen der ambulanten und der stationären Behandlung stand in der Fassung von Art. 25 Abs. 2 KVG, die bis Ende 2010 in Kraft gewesen war, der Begriff der teilstationären Behandlung. Dieser Begriff wurde im Rahmen der letzten Teilrevision des KVG per 1. Januar 2011 aufgehoben, und in Art. 49 KVG existiert er bereits seit dem 1. Januar 2009 nicht mehr. Zur Begründung für die Streichung des Begriffs hatte der Bundesrat ausgeführt, das Konzept der teilstationären Krankenpflege habe sich in der Praxis nicht durchgesetzt (vgl. die Botschaft betreffend die Änderung des KVG vom 15. September 2004, BBl 2004 VI 5567 und 5578). Auch in der Verordnung über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler und Pflegeheime in der Krankenversicherung (VKL), wo in Art. 3-5 die stationäre, die teilstationäre und die ambulante Behandlung voneinander abgegrenzt worden waren, wurde per 1. Januar 2009 auf die Kategorie der teilstationären Behandlung verzichtet. Gemäss Art. 3 VKL in der neuen Fassung gilt als stationäre Behandlung jeder Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege im Spital, der mindestens 24 Stunden dauert, oder jeder solche Aufenthalt von weniger als 24 Stunden, bei dem während einer Nacht ein Bett belegt wird. Umgekehrt ist neu jede Behandlung als ambulant zu betrachten, die nicht als stationär im Sinne der vorstehenden Definition zu qualifizieren ist. Weggefallen ist die Vorschrift, wonach eine Behandlung als teilstationär gilt, wenn ein geplanter Aufenthalt zur Untersuchung, Behandlung und Pflege eine anschliessende Überwachung oder Pflege sowie die Benutzung eines Bettes erfordert (früherer Art. 4 VKL).

3.

3.1 Es steht ausser Frage, dass eine Kataraktoperation beim heutigen Stand der Technik ambulant im Sinne der vorstehenden Definition, also ohne Übernachtung im Spital, zweckmässig durchgeführt werden kann, und auch, dass dies mittlerweile dem Regelfall entspricht.

Die Beschwerdegegnerin verneinte im angefochtenen Entscheid das Vorliegen medizinischer Gründe, welche eine ausnahmsweise Spitalbedürftigkeit der Beschwerdeführerin zu begründen vermöchten. Dabei stellte sie sich im Wesentlichen auf den Standpunkt, dass die behaupteten Beschwerden - wie diejenige einer hypertensiven Krise und eines Glaskörperdruckanstiegs - durch die medizinischen Akten nicht belegt würden (Urk. 2). Auch lägen keine besonderen persönlichen Umstände vor, welche eine Spitalbedürftigkeit zu begründen vermöchten (Urk. 7 S. 4).

Die Beschwerdeführerin lässt dagegen geltend machen, dass den Berichten von PD Dr. A.___ und Dr. D.___ wie auch von Dr. C.___ die Spitalbedürftigkeit in medizinischer Hinsicht zu entnehmen sei. Zudem sei sie im Zeitpunkt der Operationen alleinstehend und in einer Trauerphase gewesen, da ihr Ehepartner kurz zuvor verstorben sei (Urk. 1 S. 6).

3.2 Den Akten ist dazu Folgendes zu entnehmen:

Die Hausärztin Dr. C.___ begründete in ihrem vor der ersten Operation gestellten Kostengutsprachegesuch (undatiert, Urk. 8/1) die Spitalbedürftigkeit damit, dass die Beschwerdeführerin vor allem wegen starker Empfindlichkeit auf Medikamente bei entsprechender Vorgeschichte mit einer allergischen Reaktion post Anästhesie für die beiden Kataraktoperationen auf stationäre Aufenthalte angewiesen sei.

Nach Ablehnung derselben durch die Beschwerdegegnerin (vgl. Urk. 8/2 und 8/3) ging einen Tag nach der ersten Operation vom 12. Juli 2010 ein Kostengutsprachegesuch der Klinik Z.___ für einen stationären Aufenthalt ab 12. Juli 2010 in der halbprivaten Abteilung für eine IOL (Intraokularlinse) rechts ein. Als behandelnder Arzt wurde Dr. D.___ aufgeführt, als Aufnahmegrund „Krankheit“, wobei die Eintrittsart als „Normaleintritt“ bezeichnet wurde (Urk. 8/4). Das Kostengutsprachegesuch zur Operation vom 16. August 2010 ging am Operationstag um 12.52 Uhr - ebenfalls als Normaleintritt deklariert - bei der Beschwerdegegnerin ein (Urk. 8/6).

In den Operationsberichten vom 12. Juli und vom 16. August 2010 legte PD Dr. A.___ die präoperativen Diagnosen und das operative Vorgehen dar (Urk. 8/5, 8/7).

Mit Schreiben vom 19. August 2010 erklärte Dr. D.___, dass er die Beschwerdeführerin auf Wunsch von PD Dr. A.___ jeweils nach durchgeführten Kataraktoperationen internistisch wegen instabiler Hypertonie gesehen habe; die Beschwerdeführerin habe unter Schwindel und Angstzuständen gelitten und deshalb jeweils über Nacht bleiben müssen (Urk. 8/9).

Mit als Wiedererwägungsgesuch bezeichnetem Schreiben vom 23. Dezember 2010 erklärte PD Dr. A.___ sodann, dass sich bei der Beschwerdeführerin am 12. Juli 2010 bereits präoperativ zum ambulant geplanten Eingriff eine hypertensive Krise entwickelt habe. Der Blutdruck habe nur unter intensiver intravenöser Therapie soweit gesenkt werden können, dass mit der Operation habe begonnen werden können. Intraoperativ sei sodann ein ausgeprägter Glaskörperdruckanstieg mit aufgehobener Vorderkammer aufgetreten. Nur mit grosser Mühe habe die Operation bei persistierender Augendruck-Dekompensation bei der trotz tiefer Sedierung sehr unruhigen Patientin beendet werden können. Postoperativ habe die Beschwerdeführerin unter Schwindel und Angstzuständen gelitten, weshalb ein internistisches Konsil bei Dr. D.___ angemeldet worden sei. Dieser habe die internistische Behandlung der Beschwerdeführerin über Nacht übernommen. Parallel dazu hätten bei persistierendem Glaskörperdurck über Nacht wiederholte Kontrollen und intravenöse Injektionen mit Carboanhydrasehemmer bis morgens um 3 Uhr durchgeführt werden müssen.

Die Operation am Gegenauge sei ebenfalls ambulant geplant gewesen. Wiederum habe die Beschwerdeführerin eine hypertensive Krise entwickelt und sei intraoperativ sehr unruhig gewesen. Auch habe sich wieder ein ausgeprägter Glaskörperdruck entwickelt. Postoperativ habe die Beschwerdeführerin unter Schwindel gelitten, weshalb wiederum ein internistisches Konsil bei Dr. D.___ angemeldet worden sei. Dr. D.___ habe die stationäre Aufnahme allein schon aus internistischer Sicht als erforderlich erachtet. Gleichzeitig sei im Rahmen wiederholter Kontrollen ein stark erhöhter Augendruck gemessen worden, so dass intravenöse Infusionen mit Carboanhydrasehemmer über Nacht bis um 5 Uhr morgens erforderlich gewesen seien. Versehen, wenn auch nicht unterzeichnet, war der Bericht mit dem Namen von PD Dr. A.___ und mit demjenigen von Dr. D.___ (Urk. 8/12, 8/13).

Auf Bitte von PD Dr. A.___ ersuchte Dr. C.___ mit Arztzeugnis vom 4. Januar 2011 neuerlich um Übernahme der Kosten für die stationären Aufenthalte. Ihre Erklärung, wonach die Beschwerdeführerin seit längerem zu einem Blutdruck neige, der unter Stress grosse Probleme verursache, weshalb es sie nicht überrasche, dass es bei den Kataraktoperationen zu hypertensiven Krisen gekommen sei (Urk. 8/15), entspricht im Wesentlichen dem Formulierungsvorschlag von PD Dr. A.___ vom 23. Dezember 2010 (Urk. 8/14).

Nach Eingang der Anästhesieprotokolle (Urk. 8/32-35) legte der Vertrauensarzt Dr. E.___ in seiner Beurteilung vom 9. September 2011 dar, dass im Operationsbericht vom 12. Juli 2010 ein problemloser Verlauf festgehalten worden sei. Gemäss Anästhesieprotokoll sei vor der Operation ein Blutdruck von 180/90 mmHg gemessen worden, welcher sich perioperativ kontinuierlich gesenkt habe und Ende der Operation 140/80 mmHg betragen habe. Die Überwachung habe um 12.10 Uhr begonnen, beendet worden sei die Operation um 13.00 Uhr. Es seien die üblichen Medikamente appliziert worden. Auch der zweite Operationsbericht weise auf keine Besonderheiten hin; dabei sei der Blutdruck initial bei 195/90 mmHg und am Ende der Operation normotensiv bei 115/75 mmHg bei einer Überwachungszeit von 11.15 bis 11.55 Uhr gelegen.

Es könne sicher nicht von hypertensiven Krisen, nur von stressbedingten Blutdrucksteigerungen zu Beginn der Operationen gesprochen werden. Beide Kataraktoperationen seien um die Mittagszeit erfolgt, sodass genügend Zeit für eine postoperative Überwachung am Nachmittag verblieben sei. Über den weiteren Verlauf nach den Operationen lägen keine objektiven Befunde vor, weshalb aufgrund der vorliegenden Unterlagen nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Beschwerdeführerin aus medizinischen Gründen jeweils über Nacht in der Klinik habe bleiben müssen (Urk. 8/37).

Am 17. November 2011 nahm Dr. D.___ auf Bitte der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin Stellung und erklärte, dass bei der Beschwerdeführerin im Zeitpunkt des Spitaleintritts vom 12. Juli 2010 eine Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe und präoperativ Schwindel und Angstzustände eingetreten seien. Während der Operation und postoperativ sei eine hypertone Krise eingetreten, weswegen PD Dr. A.___ einen internistischen Rat verlangt habe. Im Rahmen der zweiten Operation sei primär keine Spitalbedürftigkeit vorgelegen. Jedoch habe die Beschwerdeführerin unter der Angst gelitten, dass bei der zweiten Operation die gleichen Probleme wie beim ersten Eingriff auftreten könnten, weshalb es medizinisch absolut nachvollziehbar gewesen sei, dass die Operateurin gewünscht habe, dass die Beschwerdeführerin über Nacht bezüglich Blutdruck, Puls und Angst überwacht werde (Urk. 8/47).

Im Rahmen des Einspracheverfahrens nahm Dr. E.___ neuerlich Stellung und hielt zusammengefasst daran fest, dass gestützt auf die vorhandene medizinische Aktenlage mangels Unterlagen über den postoperativen Verlauf angesichts der objektivierbaren Befunde nicht nachvollziehbar sei, weshalb die Beschwerdeführerin nicht jeweils am späteren Nachmittag des Operationstages, also nach adäquater postoperativer Überwachungszeit entlassungsfähig gewesen sein soll (Urk. 8/75).

Gemäss Aktennotiz der Beschwerdegegnerin vom 18. April 2012 erklärte die Beschwerdeführerin telefonisch, dass sie den Eindruck habe, im Einspracheentscheid vom 13. April 2012 seien moralische und ethische Gesichtspunkte nicht berücksichtigt worden. Zur Zeit der Kataraktoperationen sei es ihr sehr schlecht gegangen; ihr Mann habe Alzheimer gehabt und sei in der Zwischenzeit verstorben (Urk. 8/87).

Auf telefonische Aufforderung des Gerichts vom 17. Juni 2013, die Austrittsberichte der Klinik Z.___ zu den beiden Spitalaufenthalten einzureichen (Urk. 10), liess die Beschwerdeführerin am 24. Juni 2013 mitteilen, dass gemäss Auskunft von PD Dr. A.___ keine solchen Berichte existierten, da die Operateurin selbständig in den Räumlichkeiten der Klinik Z.___ operiert habe (Urk. 11).

3.3 Der Vergleich der vorhandenen medizinischen Unterlagen macht die Divergenz zwischen den Verläufen, welche den Operationsberichten (Urk. 8/5 und 8/7) und Anästhesieprotokollen (Urk. 8/32-25) zu entnehmen sind, und den, insbesondere von PD Dr. A.___, aber auch von Dr. D.___ und Dr. C.___ dargelegten Komplikationen deutlich. Nicht zu übersehen sind zudem gewisse Ungereimtheiten in den Aussagen der behandelnden ärztlichen Fachpersonen.

Wie Dr. E.___ in seinen Beurteilungen vom 9. September 2011 und 4. Februar 2012 (Urk. 8/36-37 und 8/74-75) in Auseinandersetzung mit der Aktenlage nachvollziehbar begründet darlegte, lassen insbesondere die Operationsberichte vom 12. Juli und vom 16. August 2010 (Urk. 8/5 und 8/7) auf keine Komplikationen schliessen. Beide Operationen erfolgten in Tropfanästhesie mit Monitorüberwachung mit einer halben Tablette Dormicum als Prämedikation. Weder finden sich darin Hinweise auf eine präoperative hypertone Krise noch solche auf eine entsprechende Medikation; auch lässt sich dem Operationsbericht vom 12. Juli 2010 kein Hinweis auf die von PD Dr. A.___ in ihrem Wiederwägungsgesuch vom 23. Dezember 2010 (vgl. Urk. 8/22) behauptete erhebliche Unruhe der Beschwerdeführerin entnehmen. Zum angeblich anlässlich beider Operationen aufgetretenen ausgeprägten Glaskörperdruckanstieg ist festzuhalten, dass gemäss Beurteilung von Dr. E.___ vom 4. Februar 2012 die von PD Dr. A.___ offensichtlich regelmässig eingesetzten Infusionen mit dem Acetasolamid Diamox nicht dem Standard bei Kataraktoperationen in der Schweiz entsprechen (Urk. 8/74). Jedenfalls lassen auch die nach beiden Operationen verabreichten Infusionen von Diamox 500 mg nicht auf besondere Komplikationen im Sinne eines übermässigen Glaskörperdruckanstiegs schliessen, sieht doch das Arzneimittel-Kompendium der Schweiz in akuten Fällen Dosierungen bis zu 1000 mg täglich vor (vgl. unter: www.compendium.ch).

Zutreffend erscheinen auch die Ausführungen von Dr. E.___ zu den behaupteten hypertensiven Krisen. Eine Hochdruckkrise, welcher nicht selten eine Stresssituation bei bekanntem Hypertonus zugrunde liegt, kennzeichnet sich durch starke Erhöhung insbesondere des diastolischen Blutdruckes (über 120 mmHG; vgl. Gerlach/van Husen/Wagner/Wirth, Innere Medizin für Krankepflegeberufe, 3. Auflage, Stuttgart 1989, S. 252 f.). Wie Dr. E.___ ausführte, kann bei den gemessenen Blutdruckwerten nicht von hypertensiven Krisen gesprochen werden. Am Ende beider Operationen lagen zudem normotensive Werte vor (vgl. Urk. 8/37, 8/75), welche gemäss Anästhesieprotokollen keine Behandlungs- oder besondere Kontrollbedürftigkeit erkennen lassen.

Für die behaupteten postoperativen Komplikationen und Behandlungen in der Klinik Z.___ existieren offensichtlich keine Spitalberichte (vgl. Urk. 11). Dr. med. F.___, welcher von PD Dr. A.___ mit Schreiben vom 13. April 2011 aufgefordert worden war, eine Bestätigung der hypertonen Entgleisung einzureichen (Urk. 8/28), beschränkte sich bezeichnenderweise auf die Einreichung der Anästhesieprotokolle (Urk. 8/32-35). Das von Dr. C.___ erstellte Schreiben vom 4. Januar 2011, welches offensichtlich auf der Vorlage von PD Dr. A.___ basiert (vgl. Urk. 8/20 und 8/14), rückt nicht nur die Angaben von Dr. C.___, sondern auch diejenigen von PD Dr. A.___ in ein ungünstiges Licht, dies gilt umso mehr, als im ursprünglichen Kostengutsprachegesuch von Dr. C.___ nicht die Rede von Blutdruckproblemen war, sondern lediglich von einer Empfindlichkeit auf Medikamente mit allergischen Reaktionen (Urk. 8/1).

Zweifel drängen sich des Weitern an der Behauptung von PD Dr. A.___ auf, wonach beide Operationen ambulant geplant gewesen seien, jedoch aufgrund der postoperativen Schwindel und Angstzustände in beiden Fällen ein internistisches Konsil bei Dr. D.___ angemeldet worden sei, welcher die stationäre Aufnahme alleine aus internistischer Sicht für erforderlich gehalten habe (vgl. Urk. 8/13). Gemäss Anästhesieprotokoll vom 16. August 2010 war die Operation kurz vor 12.00 Uhr mittags bei normotensiven Blutdruckwerten von 115/70 mmHG beendet (Urk. 8/35). Bereits um 12.52 Uhr ging bei der Beschwerdegegnerin das per FAX eingereichte Kostengutsprachegesuch für den stationären Aufenthalt in der halbprivaten Abteilung ein. Als behandelnde Ärztin aufgeführt wurde PD Dr. A.___; der Eintritt wurde als Normaleintritt bezeichnet. Hinweise auf eine Beteiligung von Dr. D.___ fehlen ebenso wie Hinweise auf intra- oder postoperative Komplikationen, welche einen stationären Aufenthalt erforderten (Urk. 8/6).

Letztlich weisen auch die Angaben von Dr. D.___ Inkongruenzen auf. In seiner kurzen Stellungnahme vom 19. August 2010 sprach er noch davon, dass er die Beschwerdeführerin nach beiden Operationen auf Wunsch der Operateurin wegen instabiler Hypertonie gesehen habe, dass sie unter Schwindel und Angstzuständen gelitten habe und daher beide Male über Nacht habe in der Klinik bleiben müssen (Urk. 8/9). Im Schreiben vom 17. November 2011 zuhanden der Rechtsvertreterin der Beschwerdeführerin legte er sodann dar, dass die Schwindel und Angstzustände anlässlich der Operation vom 12. Juli 2010 präoperativ aufgetreten seien und postoperativ eine hypertone Krise vorgelegen habe. Beim Spitaleintritt zur Operation vom 16. August 2010 sei primär keine Spitalbedürftigkeit vorgelegen, jedoch habe die Beschwerdeführerin unter der Angst gelitten, dass wiederum die gleichen Probleme wie bei der ersten Operation aufträten, weshalb sie auch auf Wunsch der Operateurin über Nacht überwacht worden sei (Urk. 8/47). Von tatsächlich eingetretenen Komplikationen nach der zweiten Operation ist darin, anders als im seinem Schreiben vom 19. August 2010 (Urk. 8/9) und im Bericht von PD Dr. A.___ vom 23. Dezember 2010 (Urk. 8/13), keine Rede mehr.

Angesichts dieser Aktenlage lässt sich im Rahmen der Beweiswürdigung der Eindruck nicht verwehren, dass die Angaben der beteiligten ärztlichen Fachpersonen zumindest teilweise im Hinblick auf die Begründung der Spitalbedürftigkeit gemacht wurden. Den zeitechten medizinischen Unterlagen, mithin den Operationsberichten und Anästhesieprotollen, aber auch den Kostengutsprachegesuchen sind die behaupteten Komplikationen nicht respektive nicht in der behaupteten Schwere zu entnehmen. Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin (Urk. 11) existieren keine Berichte der Klinik Z.___; auch lässt sie keine andern, noch nicht in den Akten liegenden medizinischen Unterlagen einreichen oder zum Beweis offerieren (Urk. 1). Wie Dr. E.___ in seiner überzeugenden Beurteilung vom 4. Februar 2012 (Urk. 8/74) ausführte, ist angesichts der vorliegenden Berichte insbesondere nicht erkennbar, aus welchem Grund die postoperative Überwachung über Nacht notwendig gewesen sein sollte, nachdem beide Operationen vor 13.00 Uhr mittags beendet waren und folglich eine mehrstündige adäquate Überwachung im ambulanten Rahmen möglich gewesen wäre. Damit aber ist nicht mit dem im Sozialversicherungsrecht notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 353 E. 5b mit Hinweisen; vgl. BGE 130 III 321 E. 3.2 und 3.3) erstellt, dass besondere medizinische Umstände für eine stationäre Durchführung der Kataraktoperationen vom 12. Juli und 16. August 2010 vorlagen. Angesichts der Ungereimtheiten in den ärztlichen Berichten ist in antizipierter Beweiswürdigung (BGE 124 V 90 E. 4b; 122 V 157 E. 1d) auf weitere Beweisvorkehren, insbesondere die Befragungen von PD Dr. A.___, Dr. C.___ und Dr. D.___ zu verzichten; die Beschwerdeführerin hat die Folgen der Beweislosigkeit zu tragen (BGE 117 V 261 E. 3b).

3.4 Zu prüfen bleibt, ob persönliche Umstände vorlagen, welche die medizinischen Behandlungen im Spital erforderten.

Die Beschwerdeführerin lässt hierzu vorbringen, dass sie im Zeitpunkt der Operationen alleinstehend gewesen sei und sich in einer Trauerphase befunden habe, nachdem ihr Ehepartner kurz zuvor verstorben sei (Urk. 1 S. 6).

Wie die Beschwerdegegnerin in der Vernehmlassung vom 21. Juli 2012 zutreffend darlegte (Urk. 7 S. 4), besteht bei Kataraktoperationen im Regelfall keine zeitliche Dringlichkeit, weshalb zumindest einer mittelfristigen Verschiebung der Operationsdaten bei psychisch labilem Zustand kaum etwas entgegengestanden sein dürfte. Des Weitern sind keine Umstände - wie zum Beispiel ein Mobilitätsproblem oder eine besondere Pflegebedürftigkeit – ersichtlich oder geltend gemacht, aufgrund welcher eine postoperative Betreuung der im Operationszeitpunkt (erst) 70-jährigen Beschwerdeführerin zu Hause respektive in Form ambulanter Arztbesuche nicht hätte möglich sein sollen. Auch liess die Beschwerdeführerin ein Auge nach dem andern operieren, was grundsätzlich eine weitgehende Selbständigkeit ermöglichte.

Die Tatsache allein, dass die Beschwerdeführerin im Zeitpunkt der Operationen alleinstehend war, vermag eine Spitalbedürftigkeit aufgrund besonderer persönlicher Umstände nicht zu begründen (vgl. auch: Empfehlungen betreffend Kataraktoperationen im Manual der Schweizer Vertrauensärzte, unter: www.vertrauensaerzte.ch, wo in der Punkteskale die Lebensform „alleinstehend“ nicht als sozialer, weiterer Faktor aufgeführt ist).

Dass im Rahmen einer Augenoperation Angstgefühle auftreten können (vgl. entsprechende Ausführungen in der Beschwerdeschrift, Urk. 1 S. 6), ist angesichts der Sensibilität des betroffenen Organs unbestritten, für sich alleine aber kein Grund für die Annahme einer Spitalbedürftigkeit, gilt dies doch für jede versicherte Person.

Zusammenfassend ist der Beschwerdegegnerin darin zuzustimmen, dass nicht überwiegend wahrscheinlich ist, dass die Beschwerdeführerin bei/nach den Kataraktoperationen vom 12. Juli und 16. August 2010 spitalbedürftig war. Die Beschränkung der Kostenübernahme auf diejenigen der ambulanten Leistungen im angefochtenen Entscheid erweist sich folglich als zutreffend.

Die Beschwerde ist abzuweisen.

Die Einzelrichterin erkennt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• DAS Rechtsschutz-Versicherungs-AG

• Sanitas

• Bundesamt für Gesundheit

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich

Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin

GrünigGasser Küffer

GR/BG/JMversandt