Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2014.00070
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig, Vorsitzende
Sozialversicherungsrichter Spitz
Ersatzrichter Wilhelm
Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil und Beschlussvom29. April 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
vertreten durch Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler
Wyler Koch Rechtsanwälte, Business Tower
Zürcherstrasse 310, Postfach 1011, 8501 Frauenfeld
gegen
Helsana Versicherungen AG
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG
Recht & Compliance
Postfach, 8081 Zürich Helsana
1. Der 1955 geborene X.___ arbeitete ab September 2007 als Schweisser/Baufacharbeiter bei der Y.___, welche bei der Helsana Versicherungen AG für ihre Arbeitnehmer eine Kollektiv-Taggeldversicherung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) führt (vgl. Urk. 2 S. 2, 11/1-3, Beilage zu Urk. 11/5). Der Versicherte wurde von der Arbeitgeberin, nachdem er infolge eines Berufsunfalls vom 12. Dezember 2011 Verletzungen im Bereich des Schambeins, des Beckens und des linken Oberschenkels erlitten und bis 28. Februar 2013 Leistungen der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (Suva) bezogen hatte, ab März 2013 als krankheitsbedingt arbeitsunfähig gemeldet (vgl. Urk. 2 S. 2, 11/2, 11/4). Die Helsana erbrachte Taggelder und klärte die medizinischen Verhältnisse ab (Urk. 11/11-12). Nach Einsicht in die Akten der Invalidenversicherung (Urk. 11/13-14) teilte die Taggeldversicherung dem Versicherten mit Verfügung vom 31. Januar 2014 mit, dass ihm gemäss Aktenlage eine 100%ige leidensangepasste Tätigkeit möglich und zumutbar sei. Unter Einräumung einer dreimonatigen Anpassungszeit, um eine geeignete Tätigkeit zu suchen, werde das Taggeld noch bis Ende April 2014 ausgerichtet (Urk. 11/15). Die Einsprache dagegen vom 28. Februar 2014 (Urk. 11/16) wies die Helsana mit Entscheid vom 20. Mai 2014 ab (Urk. 2).
2. Gegen diesen Entscheid liess X.___ am 17. Juni 2014 Beschwerde erheben, die Aufhebung des angefochtenen Entscheids und die Weiterausrichtung der Taggelder ab dem 1. Mai 2014 beantragen. In prozessualer Hinsicht liess er um Bestellung von Rechtsanwältin Dr. iur. Wyler zur unentgeltlichen Rechtsvertreterin in diesem Verfahren, um Fristeinräumung zur Beschwerdebegründung sowie um Anordnung eines zweiten Schriftenwechsels ersuchen (Urk. 1). Am 20. Juni 2014 liess der Beschwerdeführer eine Begründung der Beschwerde nachreichen (Urk. 7). Mit Vernehmlassung vom 15. August 2014 schloss die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). Am 23. Oktober 2014 wurde Rechtsanwältin Wyler zur unentgeltlichen Rechtsvertreterin in diesem Verfahren bestellt und ein zweiter Schriftenwechsel angeordnet (Urk. 17). Mit der Replik vom 12. Januar 2015 liess der Beschwerdeführer an seinem Antrag festhalten und die Sistierung des Verfahrens bis zum Entscheid im Verfahren Nr. IV.2014.00929 in Sachen des Beschwerdeführers gegen die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, ersuchen (Urk. 20). Nachdem sich die Beschwerdegegnerin dem prozessualen Antrag des Beschwerdeführers auf Sistierung des Verfahrens mit der Duplik vom 10. März 2015 angeschlossen hatte (Urk. 25 S. 3), wurde der Prozess mit Verfügung vom 20. März 2015 bis zur rechtskräftigen Erledigung des unter der Bezeichnung IV.2014.00929 hängigen Verfahrens betreffend Invalidenrente sistiert (Urk. 26).
Mit unangefochten in Rechtskraft erwachsenem Urteil IV.2014.00929 vom 12. Februar 2016 hob das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich die einen Rentenanspruch verneinende Verfügung der IV-Stelle vom 21. Juli 2014 auf und wies die Sache zur Einholung eines bidisziplinären Gutachtens (orthopädisch/psychiatrisch) und zu neuerlichem Entscheid an die IV-Stelle zurück.
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
1. Nachdem das Urteil IV.2014.00929 vom 12. Februar 2016 unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist, ist die am 20. März 2015 verfügte Sistierung auszuheben.
2. Im Streite steht die Einstellung der Taggeldleistungen per 30. April 2014.
Die Beschwerdegegnerin hat im angefochtenen Entscheid unter den Erwägungen II Ziffer 1 bis 4 die für die Beurteilung des Anspruchs auf Leistungen der freiwilligen Taggeldversicherung nach KVG massgeblichen rechtlichen Grundlagen (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], Art. 67 ff. KVG) sowie die diesbezügliche Rechtsprechung zutreffend dargelegt. Darauf wird ebenso verwiesen, wie auf die zutreffenden Ausführungen zur Schadenminderungspflicht gemäss Art. 21 Abs. 4 ATSG und auf die Rechtsprechung zur vom Taggeldversicherer einzuräumenden Übergangsfrist von in der Regel drei bis fünf Monaten sowie auf die zitierte höchstrichterliche Rechtsprechung zum Beweiswert eines ärztlichen Berichtes und zum Koordinationsgebot zwischen den verschiedenen Sozialversicherungen (Urk. 2 Erwägung II Ziffer 5 bis 7).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin begründete die Einstellung der Taggeldleistungen per Ende April 2014 im angefochtenen Entscheid im Wesentlichen gestützt auf ein von der IV-Stelle eingeholtes Gutachten von Dr. med. Z.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin, speziell Rheumaerkrankungen, und von Prof. Dr. med. habil. A.___, Facharzt FMH für Neurologie sowie Psychiatrie und Psychotherapie (vgl. aus den Akten des Verfahrens IV.2014.00929 beigezogenes Gutachten vom 25. Oktober respektive 2. und 18. Dezember 2012, Urk. 29) und schloss gestützt darauf sowie auf die Beurteilung der Vertrauensärztin Dr. B.___ vom 9. Januar 2014 (Urk. 11/14), dass der Beschwerdeführer zwar nicht mehr in der angestammten, jedoch in einer leidensangepassten Tätigkeit zu 100 % arbeitsfähig sei. Der Einkommensvergleich führe zu einer Erwerbseinbusse von 24,31 %. Da erst ab einer Erwerbseinbusse von 25 % ein Leistungsanspruch bestehe, seien die Taggelder unter Einräumung einer Übergangsfrist bis Ende April 2014 per 1. Mai 2014 einzustellen (Urk. 2)
3.2 Der Beschwerdeführer lässt im Wesentlichen dagegen ausführen, dass für die Beurteilung der Zumutbarkeit nicht auf das Gutachten A.___/Z.___ abgestellt werden könne, berücksichtige dasselbe doch weder die festgestellte Rotatorenmanschettenruptur rechts, noch sei das psychiatrische Teilgutachten für die Beurteilung der Erwerbseinbusse im hier massgeblichen konkreten Arbeitsmarkt beweiskräftig (Urk. 7). Nach Einreichung der Beschwerde im Verfahren IV.2014.00929 liess der Beschwerdeführer unter Bezugnahme auf seine diesbezüglichen Vorbringen um Sistierung des vorliegenden Verfahrens ersuchen (Urk. 20).
4.
4.1 Die gerichtliche Würdigung der medizinischen Aktenlage im Urteil IV.2014.00929 vom 12. Februar 2016 und dabei insbesondere des von der IV-Stelle ebenfalls als massgeblich erachteten Gutachtens von Dr. Z.___ und Dr. A.___ führte unter Erwägung 4.2 zum Schluss, dass weder auf das psychiatrische Teilgutachten von Dr. A.___ noch auf das Gutachten der Rheumatologin Dr. Z.___ abgestellt werden kann. Dabei fiel insbesondere ins Gewicht, dass Dr. Z.___ der sich aus den Akten ergebenden Schulterproblematik rechts keinerlei Bedeutung beimass und sich zudem in ungenügender Weise mit den Verschleisserscheinungen im Lendenwirbelsäulenbereich auseinandersetzte.
Auch an der psychiatrischen Beurteilung drängten sich unter anderem aufgrund einer Namensverwechslung und der fehlenden Nachvollziehbarkeit respektive der ungenügenden Begründung der diagnostizierten Anpassungsstörung diverse Zweifel auf. Letztlich fehlte es dem von der IV-Stelle eingeholten Gutachten zudem an einer bidisziplinären Beurteilung.
Da auch die übrige medizinische Aktenlage angesichts der erheblich divergierenden Meinungen der behandelnden Ärzte zur Einschätzung von Dr. Z.___ und Dr. A.___ keinen abschliessenden Schluss zuliess, wurde die Sache im Verfahren IV.2014.00929 zur Einholung eines bisdisziplinären (orthopädischen/psychiatrischen) Gutachtens und neuerlichem Entscheid an die IV-Stelle zurückgewiesen.
4.2 Die Beschwerdegegnerin stützte ihre Leistungseinstellung ganz wesentlich auf die Zumutbarkeitsbeurteilung von Dr. A.___ und Dr. Z.___ und erklärte den Entscheid über den Beweiswert dieses Gutachtens für den hier zu beurteilenden Prozess als ausschlaggebend (vgl. unter anderem Urk. 25 S. 3). Angesichts der Rückweisung im Verfahren IV.2014.00929 und des Umstandes, dass sich in den Akten der Beschwerdegegnerin abgesehen von der vertrauensärztlichen Beurteilung vom 9. Januar 2014, welche ihrerseits einzig auf dem Gutachten von Dr. A.___ und Dr. Z.___ basierte (vgl. Urk. 11/14), keine nicht bereits im Verfahren IV.2014.00929 gewürdigten ärztlichen Unterlagen zur Verfügung stehen, erweist sich auch dieses Verfahren nicht als spruchreif. Die Sache ist unter Verweis auf die Ausführungen unter Erwägung 4.2 im Urteil IV.2014.00929 vom 12. Februar 2016 zu ergänzenden Abklärungen und neuerlichem Entscheid über den Taggeldanspruch ab 1. Mai 2014 an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Ob die Beschwerdegegnerin in Nachachtung ihrer Abklärungspflicht (Art. 43 ATSG) ihrerseits ein bidisziplinäres Gutachten (orthopädisch/psychiatrisch) in Auftrag gibt oder sich den Abklärungsmassnahmen der IV-Stelle anschliesst, bleibt ihr überlassen.
Die Beschwerde ist in diesem Sinne gutzuheissen.
5. Entsprechend dem Ausgang des Verfahrens hat der Beschwerdeführer Anspruch auf eine Parteientschädigung. Diese ist nach Art. 61 lit. g ATSG in Verbindung mit Art. 34 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) ohne Rücksicht auf den Streitwert nach der Bedeutung der Sache und nach der Schwierigkeit des Prozesses zu bemessen.
Die Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers weist in der eingereichten Kostennote vom 13. April 2015 (Urk. 28) für das vorliegende Verfahren einen Zeitaufwand von 31,88 Stunden und Barauslagen von Fr. 352.85 aus. Diese Aufwendungen erscheinen angesichts des üblicherweise entschädigten Aufwandes als sehr hoch. Der für die Vorbereitung und das Verfassen der Beschwerde verrechnete Aufwand von nahezu 17 Stunden liegt erheblich über dem für eine Eingabe dieses Umfangs und dieser Komplexität üblicherweise entschädigten Aufwand von zirka 8 Stunden. Dasselbe gilt für den für die Replik verrechneten Zeitaufwand, welcher den bei vergleichbaren Verhältnissen üblicherweise entschädigten Aufwand von insgesamt zirka 3 Stunden ebenfalls deutlich übersteigt. Zudem kann der Aufwand für Fristerstreckungsgesuche nur bedingt anerkannt werden, wird derselbe doch regelmässig nicht durch das konkrete Verfahren, sondern durch die Bürostruktur der anwaltlichen Vertretung bedingt.
Ermessensweise ist die Entschädigung daher auf Fr. 4‘000.-- zu reduzieren (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer).
Das Gerichtbeschliesst:
Die am 20. März 2015 verfügte Sistierung des Verfahrens wird aufgehoben;
und erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der angefochtene Einsprache-entscheid vom 20. Mai 2014 aufgehoben und die Sache an die Helsana Versicherungen AG zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu über den Taggeldanspruch ab 1. Mai 2014 verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, der unentgeltlichen Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers, Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler, Frauenfeld, eine Prozessent-schädigung von Fr. 4‘000.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Dr. Barbara Wyler
Helsana Versicherungen AG unter Beilage einer Kopie des Urteils IV.2014.00929 vom 12. Februar 2016
Bundesamt für Gesundheit
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer