Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00022
I. Kammer
Sozialversicherungsrichter Spitz als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Wilhelm
Urteilvom13. Oktober 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
KPT Krankenkasse AG
Tellstrasse 18, Postfach 8624, 3001 Bern
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1936, meldete der KPT Krankenkasse AG (nachfolgend: KPT), bei der er krankenpflege- und unfallversichert ist (vgl. Urk. 9/1), mit Eingabe vom 27. Januar 2014 und Schadenformular vom 31. Januar 2014, er sei im Herbst vorigen Jahres respektive am 30. August 2013 bei Gartenarbeiten ausgerutscht und gestürzt, wodurch in der unteren Zahnreihe mittig drei Zähne eingedrückt worden seien und seither wackelten (Urk. 9/3, Urk. 9/4). Dr. med. dent. Y.___ entfernte dem Versicherten gemäss Rechnung vom 27. Juli 2014 im Behandlungszeitraum vom 24. Januar bis 1. Juli 2014 (vgl. Urk. 3/2) die Zähne 31, 41 und 42 und versorgte die Lücken mit einer durch Implantate verankerten Brücke (vgl. Urk. 9/6). Die KPT lehnte in der Folge die Übernahme der Kosten für diese Behandlung ab (Urk. 9/7). Damit erklärte sich der Versicherte nicht einverstanden (vgl. Urk. 9/8, Urk. 9/10). Mit Eingabe vom 24. November 2014 ergänzte der Versicherte zum Unfallhergang, der Vorfall habe sich nicht 2013, sondern 2012 ereignet (Urk. 9/11). Am 9. Dezember 2014 erliess die KPT eine Verfügung, mit welcher sie die Kostenvergütungspflicht im Zusammenhang mit der Zahnextraktion und Brückenversorgung verneinte (Urk. 9/12). An diesem Entscheid hielt sie auch im Einspracheverfahren fest (vgl. Urk. 2, Urk. 9/13).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 11. März 2015 (Urk. 2) erhob der Versicherte am 17. März 2015 Beschwerde mit dem Rechtsbegehren, in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides sei die KPT zu verpflichten, die Kosten der Zahnbehandlung zu übernehmen (Urk. 1). Die KPT beantragte in der Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2015 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 8).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt (vgl. Urk. 9/6, Urk. 9/14), fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Die soziale Krankenversicherung gewährt gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) Leistungen bei Unfällen, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Die grundsätzliche Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für Unfälle ist unbestritten. Im konkreten Fall verneinte sie allerdings einen Kostenvergütungsanspruch für die Zahnbehandlung des Beschwerdeführers mit der Begründung, der Unfallbegriff sei nicht erfüllt (Urk. 2 S. 3 f. Rz 5-10).
2.2 Ein Unfall im Sinne des Gesetzes ist die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG).
2.3 Der Beschwerdeführer teilte der Beschwerdegegnerin am 27. Januar 2014 schriftlich mit, bei Gartenarbeiten im vergangenen Hebst sei er ausgerutscht und zu Boden gefallen. Er sei so unglücklich gefallen, dass sich drei der vorderen unteren Zähne gelockert hätten. Die Hoffnung, dass sich diese wieder stabilisierten, habe sich nicht erfüllt, weswegen diese Zähne nun entfernt werden müssten (Urk. 9/3). Am 31. Januar 2014 teilte der Beschwerdeführer mit, der Vorfall habe sich am 30. August 2013 ereignet und erwähnte wiederum, durch den Sturz seien drei der vorderen Zähne unten eingedrückt worden. Seither wackelten diese und hätten sich nicht wieder stabilisiert (Urk. 9/4 S. 1). Am 24. November 2014 ergänzte der Beschwerdeführer, als Unfalldatum habe er irrtümlich das Jahr 2013 anstatt das Jahr 2012 angegeben. Ausserdem habe er festgestellt, dass der vierte eingedrückte Zahn sich wieder komplett verfestigt habe und ihm keinerlei Nachteile mehr bereite (Urk. 9/11).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin würdigte die verschiedenen Angaben des Beschwerdeführers als widersprüchlich (Urk. 2 S. 4 Rz 8, Urk. 8 S. 5 f. Ziff. 1). Tatsächlich grenzte der Beschwerdeführer den Vorfall zunächst zeitlich nur ungefähr ein (Herbst im vergangenen Jahr). Erst später legte er sich auf ein Datum fest (30. August 2013), um wiederum einige Monate danach mitzuteilen, es sei ihm bei der Jahresangabe ein Fehler unterlaufen. Der Vorfall habe sich nicht im Jahr 2013, sondern im Jahr 2012 zugetragen. Hinzu kommt, dass er anfänglich von insgesamt drei, später aber von vier beeinträchtigten Zähnen sprach.
3.2 Wer Leistungen beansprucht, muss indessen nach ständiger Rechtsprechung die Umstände eines Unfalles glaubhaft machen. Unvollständige, ungenaue oder widersprüchliche Angaben genügen diesem Erfordernis nicht. Zur Glaubhaftmachung eines Unfalles genügt es somit namentlich nicht, einen Gesundheitsschaden nachzuweisen, der möglicherweise auf ein Unfallereignis zurückgehen könnte, sondern es müssen über das konkrete Geschehen schlüssige Angaben gemacht werden (Rumo-Jungo/Holzer, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum UVG, 4. Aufl., Zürich 2012, S. 4). Der Umstand allein, dass sich der Beschwerdeführer einer Extraktion der Zähne 31, 41 und 42 und Versorgung der Lücke mit einer durch Implantate verankerten Brücke unterziehen musste, was hinreichend dokumentiert ist (vgl. Urk. 9/6), genügt nicht für eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, solange sich die der Behandlung zu Grunde liegende Schädigung nicht einem hinreichend ausgewiesenen, vom Ablauf her konkretisierten Unfallereignis zuordnen lässt.
3.3 Die Beschwerdegegnerin argumentierte ferner, es habe eine parodontale Vorschädigung an den extrahierten Zähnen bestanden, weswegen Zweifel am nötigen Kausalzusammenhang zwischen dem geltend gemachten Vorfall und der Zahnschädigung bestünden (Urk. 2 S. 4 f. Ziff. 11-13, Urk. 8 S. 6 f. Ziff. 3.1-2). Ein geschädigter Vorzustand wird vom Beschwerdeführer ausführlich bestritten (Urk. 1 S. 1 f.). Richtig ist, dass Dr. Y.___ bezüglich der extrahierten Zähne vermerkte, diese seien parodontal geschädigt (Urk. 9/6 S. 2). Zur Art und insbesondere zur Ursache der parodontalen, das heisst den Zahnhalteapparat betreffenden Schädigung, machte er indessen keine Angaben. Somit bleibt offen, ob die Schädigung traumatischer oder degenerativer Art war. Auch sind keine Rückschlüsse zum Zeitpunkt des Auftretens der Schädigung möglich. Welche Erkenntnisse sich ferner aus dem aktenkundigen Röntgenbild (Kopie; Urk. 9/6 S. 7) ergeben, ist mangels einer ärztlichen Analyse desselben ebenfalls offen, kann jedoch ungeklärt bleiben, da eine Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin aus den in vorstehender Erw. 3.2 genannten Gründen zu verneinen ist.
3.4 Die Beschwerdegegnerin hält dem Beschwerdeführer schliesslich eine Verletzung seiner Schadenminderungspflicht entgegen (Urk. 2 S. 5 Rz 14, Urk. 8 S. 7 Ziff. 3.4). Eine solche ist durchaus zu bejahen, wenn die versicherte Person mehrere Monate oder gar über ein Jahr mit einer Unfallmeldung zuwartet. Entscheidend ist auch dieser Aspekt nicht, weswegen darauf nicht näher einzugehen ist. Fest steht, dass ein Unfallereignis im Rechtssinne nicht rechtsgenüglich konkretisiert worden ist. Die der dokumentierten Zahnbehandlung vorausgehende Schädigung der mittleren unteren Zähne ist damit zwar möglicherweise, jedoch nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit Folge eines Unfalles. Die blosse Möglichkeit begründet keine Leistungspflicht. Die Beschwerdegegnerin hat eine Leistungspflicht zu Recht verneint, weswegen die gegen diesen Entscheid erhobene Beschwerde abzuweisen ist.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
KPT Krankenkasse AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
SpitzWilhelm