Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00061
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteilvom23. September 2016
in Sachen
Erbe der Y.___, gestorben am 04.01.2015
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Kolping Krankenkasse AG
Wallisellenstrasse 55, Postfach 198, 8600 Dübendorf
Beschwerdegegnerin
1. Y.___, geboren 1923 und gestorben am 4. Januar 2015, war bei der Kolping Krankenkasse AG (nachfolgend: Kolping) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 10/18).
Mit Bedarfsmeldeformular vom 26. Juni 2014 ersuchte die Spitex, gestützt auf den ärztlichen Auftrag von Dr. med. Z.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, für die Zeit vom 1. Februar bis 1. August 2014 um Kosten- gutsprache für Pflegeleistungen von voraussichtlich Total 500.6 Stunden (Urk. 10/2).
Am 14. Juli 2014 erteilte die Kolping für den Zeitraum vom 1. Februar bis 31. Juli 2014 Kostengutsprache und wies gleichzeitig darauf hin, dass ab 1. Au-gust 2014 für die Pflege zuhause nicht mehr übernommen werden könne, als wenn die Versicherte im Heim gepflegt würde und damit maximal Fr. 3‘285.-- vergütet würden (Urk. 10/5). Dies bestätigte die Kolping mit Verfügung vom 4. November 2014 (Urk. 10/8).
Dagegen erhob der Sohn der Versicherten, X.___, geboren 1951, am 30. November 2014 Einsprache (Urk. 10/9) und beantragte die Übernahme der vollen Spitexkosten durch die Kolping auch ab dem 1. August 2014. Am 15. Januar 2015 erliess die Kolping einen Einspracheentscheid, worin als Einsprache- respektive Beschwerdeinstanz abermals die Kolping in der Rechtsmittelbelehrung angegeben wurde (Urk. 10/10). Erneut erhob X.___ mit Schreiben vom 31. Januar 2015 Einsprache (Urk. 10/11) und beantragte die Übernahme der vollen Spitexkosten durch die Kolping ab 1. August 2014.
Mit Schreiben vom 5. März 2015 (Urk. 10/12) forderte die Kolping X.___ auf, innert 14 Tagen zusätzliche Rechnungen für Pflegeleistungen für die Zeit von August bis Dezember 2014 vorzulegen, unter der Androhung, dass ansonsten aufgrund der Akten entschieden werde (Urk. 10/12) und teilte ihm mit Schreiben vom 23. April 2015 (Urk. 10/14) mit, dass infolge Todes seiner Mutter die Vollmacht erloschen sei, und er demnach zum Erheben der Einsprache nur berechtigt sei, wenn er sich innert Frist von 10 Tagen ab Erhalt des Schreibens als Willensvollstrecker ausweisen könne, ansonsten auf die Einsprache wegen fehlender Vertretungsmacht nicht eingetreten werde.
Mit Einspracheentscheid vom 8. Juni 2015 trat die Kolping auf die Einsprache vom 31. Januar 2015 (Urk. 10/11) von X.___ nicht ein (Urk.10/15 = Urk. 2).
2. X.___ erhob am 11. Juli 2015 gegen den Einspracheentscheid der Kolping vom 8. Juni 2015 (Urk. 2) Beschwerde und beatragte, dieser sei aufzuheben, und die Kosten für die Mehrleistungen über Fr. 6‘580.75 seien durch die Kolping zu übernehmen (Urk. 1 S. 3).
Mit Gerichtsverfügung vom 16. Juli 2015 (Urk. 4) wurde der Beschwerdeführer aufgefordert, schriftlich darzulegen, ob er nur in eigenem Namen oder als Erbe für die Erbengemeinschaft der Y.___ Beschwerde erhebe. Am 29. Juli 2015 teilte der Beschwerdeführer mit, er amte in eigenem Namen (Urk. 6). Mit Beschwerdeantwort vom 5. August 2015 (Urk. 9) beantragte die Beschwerdegegnerin, dass auf die Beschwerde mangels Aktivlegitimation des Beschwerdeführers nicht einzutreten sei, was ihm am 21. August 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 12).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1.
1.1 Nach Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozial-versicherungsrechts (ATSG) hat der Versicherungsträger über Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Die Verfügungen werden gemäss Art. 49 Abs. 3 ATSG mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen (Satz 1), und sie sind zu begründen, wenn sie den Begehren der Parteien nicht voll entsprechen (Satz 2). Aus einer mangelhaften Eröffnung einer Verfügung darf der betroffenen Person kein Nachteil erwachsen (Satz 3).
Leistungen, Forderungen und Anordnungen, die nicht unter Art. 49 Abs. 1 ATSG fallen, können gemäss Art. 51 Abs. 1 ATSG in einem formlosen Verfahren behandelt werden, und die betroffene Person kann gemäss Art. 51 Abs. 2 ATSG den Erlass einer Verfügung verlangen.
Gegen Verfügungen kann gemäss Art. 52 Abs. 1 ATSG innerhalb von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden. Art. 52 Abs. 2 ATSG bestimmt, dass die Einspracheentscheide innert angemessener Frist zu erlassen (Satz 1) und dass sie zu begründen sowie mit einer Rechtsmittelbelehrung zu versehen sind (Satz 2).
Gemäss Art. 56 Abs. 1 ATSG kann gegen Einspracheentscheide Beschwerde erhoben werden, wobei gemäss Art. 57 ATSG jeder Kanton ein Versicherungsgericht als einzige Instanz zur Beurteilung von Beschwerden aus dem Bereich der Sozialversicherung bestellt.
1.2 Nach Art. 42 ATSG haben die Parteien Anspruch auf rechtliches Gehör, wobei sie nicht angehört werden müssen vor Verfügungen, die durch Einsprache anfechtbar sind.
Bestandteile des Anspruchs auf rechtliches Gehör, wie er neben der expliziten gesetzlichen Regelung in Art. 42 ATSG auch in Art. 29 Abs. 2 der Bundesverfassung (BV) garantiert wird (vgl. BGE 124 V 181 E. 1a), sind das Recht der betroffenen Person, sich vor Erlass eines in ihre Rechtsstellung eingreifenden Entscheids zur Sache zu äussern, erhebliche Beweise beizubringen, Einsicht in die Akten zu nehmen, mit erheblichen Beweisanträgen gehört zu werden und an der Erhebung wesentlicher Beweise entweder mitzuwirken oder sich zumindest zum Beweisergebnis zu äussern, wenn dieses geeignet ist, den Entscheid zu beeinflussen (vgl. BGE 124 V 181 E. 1a mit Hinweisen; Kieser, ATSG-Kommentar, Art. 42 Rz. 10 ff.).
Einen weiteren Aspekt des Anspruchs auf rechtliches Gehör bildet das Recht auf eine Begründung, welche die versicherte Person in die Lage versetzt, einen Entscheid sachgerecht anzufechten. Um den verfassungsrechtlichen Anforderungen zu genügen, muss die Begründung wenigstens kurz die Überlegungen nennen, von denen sich die Behörde bei ihrem Entscheid hat leiten lassen und auf die sich der Entscheid stützt (vgl. BGE 124 181 E. 1a mit Hinweisen; Kieser, ATSG-Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, Art. 49 Rz 37).
1.3 Das Recht, angehört zu werden, ist formeller Natur. Die Verletzung des rechtlichen Gehörs führt ungeachtet der Erfolgsaussichten der Beschwerde in der Sache selbst zur Aufhebung der angefochtenen Verfügung. Es kommt mit anderen Worten nicht darauf an, ob die Anhörung im konkreten Fall für den Ausgang der materiellen Streitentscheidung von Bedeutung ist, das heisst die Behörde zu einer Änderung ihres Entscheides veranlasst wird oder nicht (BGE 132 V 387 E. 5.1; 127 V 431 E. 3d/aa).
2.
2.1 Wie aus den Akten hervorgeht, erliess die Beschwerdegegnerin am 4. November 2014 eine Verfügung (Urk. 10/8), mit welcher sie die Kosten für die Pflegeleistungen der Spitex für den Zeitraum vom 1. Februar bis 31. Juli 2014 übernahm, hingegen ab dem 1. August 2014 lediglich noch maximal zu einem Betrag von Fr. 3‘285.-- monatlich.
Gegen diese Verfügung erhob der Beschwerdeführer fristgerecht am 30. No-vember 2014 Einsprache (Urk. 10/9) und beantragte die Übernahme der vollen Spitexkosten durch die Beschwerdegegnerin auch über den 1. August 2014 hinaus. Weiter verwies er darauf, dass die Begründung der Verfügung nicht rechtmässig sei, namentlich die Beschwerdegegnerin nicht dargelegt habe, auf welchen Bundesgerichtsentscheid sie sich gestützt habe. Zudem führte er aus, man werde der komplizierten psychischen Situation seiner Mutter zu Hause besser gerecht. Sie bedürfe der ständigen Kontrolle, da auch ihre physische Verfassung abgenommen habe. Weiter machte der Beschwerdeführer unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts geltend, dass die Beschränkung der Kosten auf Heimniveau rechtswidrig sei.
In der Folge erliess die Beschwerdegegnerin am 15. Januar 2015 einen Ein-spracheentscheid (Urk. 10/10).
2.2 Vorab ist festzuhalten, dass der Beschwerdeführer zum Erheben der Einsprache vom 30. November 2014 (Urk. 10/9) aus der Vollmacht 3. Juni 2013 (Urk. 10/4) legitimiert war, da seine Mutter noch am Leben war.
Indes erweist sich die Rechtsmittelbelehrung im Einspracheentscheid vom 15. Januar 2015 (Urk. 10/10) als fehlerhaft, hätte doch darin ein Weiterzug an das hiesige Gericht vorgesehen werden müssen, und nicht erneut an die Beschwerdegegnerin. Wie ausgeführt, darf der betroffenen Person aus einer mangelhaften Eröffnung des Entscheides kein Nachteil entstehen (vgl. vorstehend E. 1.1). Demnach muss so verfahren werden, dass die Möglichkeit, ein Rechtsmittel zu ergreifen, nicht eingeschränkt oder vereitelt wird.
Dass die Beschwerdegegnerin ihren eigenen Verfahrensfehler nun zum Anlass nimmt, auf die am 31. Januar 2015 vom Beschwerdeführer entsprechend der fehlerhaften Rechtsmittelbelehrung erneut erhobene Einsprache (Urk. 10/11) nicht mehr einzutreten, erweist sich als rechtsmissbräuchlich. So darf ihm durch diesen Verfahrensfehler seitens der Beschwerdegegnerin kein Rechtsnachteil erwachsen. Der Einspracheentscheid vom 8. Juni 2015 (Urk. 2) ist demnach infolge Rechtsmissbräuchlichkeit aufzuheben.
2.3 Mit Einspracheentscheid vom 15. Januar 2015 (Urk. 10/10) äusserte sich die Beschwerdegegnerin nicht zu den mit der Einsprache vom 30. November 2014 (Urk. 10/9) vorgebrachten Einwendungen des Beschwerdeführers. So geht aus diesem Entscheid trotz ausdrücklicher Aufforderung seitens des Beschwerdeführers weder hervor, auf welchen Entscheid des Bundesgerichts oder auf welche gesetzlichen Bestimmungen abgestellt wurde, noch lässt sich abschliessend entnehmen, in welchem Umfang die Spitexkosten nun übernommen wurden. Insbesondere die Ausführungen, dass die Leistungen vor dem August über 30 % abwichen und sämtliche Rechnungen, welche unter 31 % lägen, korrigiert und monatlich die Differenzkosten überprüft würden, erweisen sich als nicht nachvollziehbar und lassen nicht erkennen, inwiefern den Forderungen des Beschwerdeführers nun entsprochen worden ist oder nicht.
Die Beschwerdegegnerin hat demnach ihre Begründungspflicht und damit den Anspruch des Beschwerdeführer auf rechtliches Gehör (vgl. vorstehend E. 1.2) verletzt, was auch zur Aufhebung des Einspracheentscheides vom 15. Januar 2015 (Urk. 10/10) führt (vgl. vorstehend E. 1.3).
3.
3.1 Gemäss dem vom Beschwerdeführer in seiner Einsprache vom 30. November 2014 (Urk. 10/9) erwähnten Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 ist bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung danach zu differenzieren, ob die ambulante Pflegeleistung zu Hause beziehungsweise die Spitex-Pflege wirksamer und zweckmässiger ist als die in einem Pflegeheim durchgeführte Heimpflege. Nach der Rechtsprechung ist dabei zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber gemäss den Materialen die Pflege zu Hause fördern wollte, weshalb die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Heimpflege nicht restriktiv auszulegen ist. Aus diesem Grunde wurde die Wirtschaftlichkeit eines Spitex-Einsatzes von der Rechtsprechung nur bei einem groben Missverhältnis zwischen den dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitexeinsatzes einerseits und den Kosten eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits verneint (vgl. RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 265 E. 2d).
3.2 Bei einer Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b, K 31/00) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 143 S. 19, K 61/00) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64, K 34/98).
In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1.9-mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179, K 175/00), 2.7-mal (Urteil des Bundesgerichts 9C_702/2010 vom 21. Dezember 2010 E. 5.2) und 2.86-mal (RKUV 2004 Nr. KV 275 S. 137) höheren Kosten. War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3.5-mal höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 334 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23, K 66/00).
3.3 In absoluten Zahlen betrachtet liegt der noch als wirtschaftlich betrachtete Hauspflege-Aufwand in der Grössenordnung von gegen Fr. 100'000.-- pro Jahr (BGE 126 V 334 E. 3b S. 342). Unverhältnismässig beziehungsweise unwirtschaftlich sind Kosten, die vier- bis fünfmal höher sind als diejenigen im Pflegeheim und absolut über etwa Fr. 100'000.-- pro Jahr betragen (Urteil des Bundesgerichts K 95/03 vom 11. Mai 2004 E. 3.2). Bei der Wirtschaftlich- keitsbeurteilung werden nach der Rechtsprechung nur die Kosten für die Krankenkassen erfasst, nicht die Gesamtkosten des Pflegeheimaufenthaltes oder die gesamtheitlichen volkswirtschaftlichen Kosten (BGE 126 V 334 E. 2c).
4. Aufgrund des Gesagten sind der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juni 2015 (Urk. 2) infolge Rechtsmissbräuchlichkeit und der Einspracheentscheid vom 15. Januar 2015 (Urk. 10/10) infolge Verletzung des rechtlichen Gehörs aufzuheben, und die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, als die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit sie entweder die vom Beschwerdeführer betragsmässig spezifizierten Spitexleistungen übernehme oder unter Berücksichtigung der massgebenden rechtsprechungsgemässen Kriterien (vorstehend E. 3) einen Einspracheentscheid erlasse, welcher den Anforderungen an die Begründungspflicht (vgl. vorstehend E. 1.2) entspricht.
5. Der unvertretene Beschwerdeführer beantragte die Zusprache einer Prozessentschädigung (Urk. 1 S. 3).
Da seine Aufwendungen den Rahmen dessen, was der Einzelne zumutbarerweise nebenbei zur Besorgung seiner persönlichen Angelegenheiten auf sich zu nehmen hat, deutlich überschritten haben, hat die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung zu bezahlen, welche ermessensweise auf Fr. 1‘000.-- (inkl. Barauslagen ) festzusetzen ist.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass sowohl der angefochtene Einspracheentscheid vom 8. Juni 2015 als auch der Einspracheentscheid vom 15. Januar 2015 aufgehoben werden und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen wird, damit diese im Sinne der Erwägungen verfahre.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessent-schädigung von Fr. 1‘000.-- (inkl. Barauslagen) zu bezahlen.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Kolping Krankenkasse AG
Bundesamt für Gesundheit
Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA
5. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent-halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan