Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2015.00077
II. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Sager als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteilvom25. Januar 2017
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
Agrisano Krankenkasse AG
Laurstrasse 10, 5201 Brugg AG
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1953, ist bei der Agrisano Krankenkasse AG (nachfolgend: Agrisano) obligatorisch krankenpflege- und gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) auch gegen Unfälle versichert (Urk. 7/26). Die Versicherte reichte die beiden Rechnungen vom 24. Juni 2014 im Betrag von Fr. 540.45 für orthopädische Schuheinlagen und im Betrag von Fr. 480.-- für Künzli-Schuhe Ortho Sandale (Urk. 7/15) ein und ersuchte um Übernahme der Kosten.
Mit Schreiben vom 25. Juli 2014 lehnte die Agrisano die Übernahme der Kosten für die beiden Rechnungen ab (Urk. 7/2). Nach Intervention durch die Versicherte erliess die Agrisano am 6. August 2014 erneut ein begründetes Ablehnungsschreiben (Urk. 7/3). Mit Schreiben vom 29. August 2014 (Urk. 7/12) verlangte die Versicherte eine einsprachefähige Verfügung, welche sodann am 19. Dezember 2014 erlassen wurde (Urk. 7/7).
Aufgrund der in der Zwischenzeit ergangenen Mitteilungen der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, vom 3. Februar 2015 (Urk. 7/21-24) und Verfügung vom 16. März 2015 (Urk. 7/25), wonach die IV-Stelle Kostengutsprache für die orthopädischen Spezialschuhe, für Schuhzurichtungen an den orthopädischen Spezialschuhen und für eine Sprunggelenksorthese gewährte, hingegen eine Kostengutsprache für Schuheinlagen ablehnte, erliess die Agrisano am 8. April 2015 eine neue Verfügung (Urk. 7/9). Die von der Versicherten dagegen am 24. April 2014 erhobene Einsprache (Urk. 7/14) wies die Agrisano mit Entscheid vom 4. August 2015 (Urk. 7/10 = Urk. 2) ab.
2. Dagegen erhob die Versicherte am 2. September 2015 Beschwerde und beantragte sinngemäss, der Einspracheentscheid vom 4. August 2015 sei aufzuheben und es seien die Kosten für die Spezialschuhe und die Schuheinlagen von der Agrisano zu übernehmen (Urk. 1).
In der Beschwerdeantwort vom 7. Oktober 2015 beantragte die Agrisano die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Dies wurde der Beschwerdeführerin am 12. Oktober 2015 zur Kenntnis gebracht (Urk. 8).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer).
1.2 Art. 24 KVG verpflichtet die Krankenkassen, aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die Kosten für die in Art. 25-31 KVG aufgelisteten Leistungen nach Massgabe der in Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Gemäss Art. 25 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für jene Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen. Diese Leistungen umfassen unter anderem die ärztlich verordneten, der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG).
In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Pflicht zur Kostenübernahme verlangt, dass die Leistungen nach Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss.
1.3 Gemäss Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG erlässt das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) Bestimmungen über die Leistungspflicht und den Umfang der Vergütung bei Mitteln und Gegenständen, die der Untersuchung oder Behandlung dienen. Nach Anhören der zuständigen Kommission bezeichnet es die von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmenden Mittel und Gegenstände nach Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 3 KVG (Art. 33 lit. e der Verordnung über die Krankenversicherung, KVV).
Gemäss Art. 20 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV) leistet die Versicherung eine Vergütung an Mittel und Gegenstände, die der Behandlung oder der Untersuchung im Sinne einer Überwachung der Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, die auf ärztliche Anordnung von einer Abgabestelle nach Art. 55 KVV abgegeben werden und von der versicherten Person selbst oder mit Hilfe einer nichtberuflich an der Untersuchung oder der Behandlung mitwirkenden Person angewendet werden. Die Mittel und Gegenstände sind in der Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGeL) im Anhang 2 der KLV nach Arten und Produktgruppen aufgeführt (Art. 20a Abs. 1 KLV).
1.4 Nach der Rechtsprechung handelt es sich bei der MiGeL um eine abschliessende (Positiv-) Liste. Mittel und Gegenstände, die nicht auf der MiGeL aufgeführt sind, gehen nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (BGE 136 V 84 E. 2.2 mit Hinweisen). Die Verrechnung unter einer ähnlichen Positionsnummer ist unzulässig (RKUV 2006 Nr. KV 360 S. 134 E. 5.1).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin hielt im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) fest, dass die Beschwerdeführerin bei ihr nach KVG versichert sei. Bei Unfall seien durch den Krankenversicherer die gleichen Leistungen zu gewähren wie bei Krankheit, wie es Art. 28 KVG ausdrücklich regle. Somit würden die massgebenden Bestimmungen nach KVG und KLV sowie die Mittel- und Gegenstände-Liste (MiGel) auf den vorliegenden Fall angewendet (S. 4).
Wie aus Art. 65 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) hervorgehe, hätten die Sozialversicherungen ihre Leistungen untereinander zu koordinieren. So habe die obligatorische Krankenversicherung zum Beispiel keine Kosten für Hilfsmittel zu übernehmen, wenn die Invalidenversicherung diese bereits vergütet habe. So habe sie von der Verfügung der IV-Stelle vom 3. Februar 2015 Kenntnis erhalten und diese bei ihrem Entscheid berücksichtigen müssen. Sie schiebe ihre Leistungspflicht dadurch nicht auf eine andere Sozialversicherung ab, sie habe die Reihenfolge gemäss Art. 65 ATSG einzuhalten. Auch wenn sie für die Künzli-Schuhe leistungspflichtig wäre, gehe die Leistungspflicht der Invalidenversicherung vor (S. 3 f.).
Schuheinlagen würden grundsätzlich von der Krankenversicherung nicht übernommen. Für orthopädische Schuheinlagen könne die obligatorische Krankenversicherung unter den Bedingungen der MiGel Pos. 23.01.01.00.1 leistungspflichtig sein. Dementsprechend trage sie die Kosten nur subsidiär zur Invalidenversicherung, wenn die medizinischen Voraussetzungen erfüllt wären, die antragstellende Person jedoch die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von IV-Leistungen nicht erfülle. Die Tatsache, dass die Invalidenversicherung der Beschwerdeführerin Leistungen zuspreche, genüge für die Annahme, dass diese die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von IV-Leistungen erfülle. Es bestehe somit auch keine Leistungspflicht für die Übernahme von Kosten für Schuheinlagen (S. 5).
2.2 Demgegenüber stellte sich die Beschwerdeführerin auf den Standpunkt (Urk. 1), dass sie im Februar 2014 einen schweren Unfall mit Verletzungen am linken Fuss erlitten habe. Am Anfang ihrer Behandlung (16. Mai 2014) seien ihr Therapieschuhe und integrierte Schuheinlagen ärztlich verordnet worden. Es handle sich um die Erstversorgung und –behandlung nach dem Unfall, dessen Kosten von der Beschwerdegegnerin zu übernehmen seien (S. 1). Da die Invalidenversicherung die Übernahme der Kosten für die Schuheinlagen abgelehnt habe, habe eine subsidiäre Vergütung durch die Beschwerdegegnerin zu erfolgen. Die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für dieses Hilfsmittel (Schuheinlagen) sei eindeutig erfüllt (S. 2).
2.3 Strittig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdegegnerin aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für die Kosten der Künzli-Schuhe und der orthopädischen Schuheinlagen aufzukommen hat.
3.
3.1 Bei Unfall sind durch den Krankenversicherer die gleichen Leistungen wie bei Krankheit zu erbringen (Art. 28 KVG), weshalb die Abgrenzung beider Risiken nur von beschränkter praktischer Relevanz ist (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, herausgegeben von Erwin Murer und Hans-Ulrich Stauffer, Rz 24 zu Art. 1a). Somit werden die massgebenden Bestimmungen nach KVG und KLV sowie die MiGel auf den vorliegenden Fall angewendet.
3.2 Die Beschwerdeführerin erlitt am 14. Februar 2014 einen Unfall mit Verletzungen des linken Fusses (vgl. Unfallanzeige vom 22. Mai 2014; Urk. 7/11). Am 16. Mai 2014 wurde ihr eine ärztliche Verordnung für einen stabilen Schuh mit/bei Abstützung des Fussgewölbes ausgestellt (vgl. Urk. 7/16). Erst am 24. Juni 2014 wurden der Beschwerdeführerin die Künzli Schuhe Ortho Sandale übergeben (Urk. 7/15). Das Hilfsmittel dient nach der Verordnung der behandelnden Ärztin der medizinischen Abstützung des Fussgewölbes (Urk. 7/16) und wurde auf unbestimmte Zeit verschrieben (Urk. 7/19). Gestützt auf die Akten kann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit davon ausgegangen werden, dass die Künzli Ortho Sandale nicht in der ersten Behandlungsphase nach dem Unfall zum Therapieren der Fussverletzungen verwendet wurde, ansonsten diese direkt nach dem Unfall für höchstens ein bis zwei Monate eingesetzt und verordnet worden wäre.
3.3 Mit Mitteilung vom 3. Februar 2015 (Urk. 7/21) hat die Invalidenversicherung der Versicherten angezeigt, dass sie die Kosten für die Spezialschuhe gemäss Rechnung vom 24. Juni 2014 übernehme.
Gemäss Art. 65 ATSG gehen andere Sachleistungen, namentlich Hilfsmittel oder Eingliederungsmassnahmen nach den Bestimmungen des jeweiligen Einzelgesetzes und in nachstehender Reihenfolge zu Lasten der Militärversicherung oder der Unfallversicherung (lit. a), der Invalidenversicherung oder der Alters- und Hinterlassenenversicherung (lit. b), der Krankenversicherung (lit. c). Gestützt auf diese Bestimmung entfällt die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin, zumal die Invalidenversicherung vorliegend die Kosten für die Spezialschuhe Künzli Ortho Sandale bereits mit Mitteilung vom 3. Februar 2015 übernommen hat.
3.4 Es bleibt – der Vollständigkeit halber – anzumerken, dass Spezialschuhe (MiGel Pos. 23.01.03.00.1) von Therapieschuhen (MiGel Pos. 23.01.04.00.1) zu unterscheiden sind. Gemäss MiGel Produktegruppe 23.01 („Fuss-Orthesen“) werden Schuheinlagen, Massschuhe und Spezialschuhe (ausgenommen Therapieschuhe) von der obligatorischen Krankenversicherung grundsätzlich nicht vergütet. Eine Vergütung erfolgt nur subsidiär zur Invalidenversicherung, in den Fällen, wo die medizinischen Voraussetzungen der IV-Bestimmungen erfüllt wären, die antragstellende Person aber die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung nicht erfüllt.
Die Künzli Ortho Sandale wurde vorliegend – wie erwähnt (vgl. vorstehend E. 3.2) - nicht für eine befristete Zeit mit einem klar definierten Behandlungsziel verschrieben, sondern wurde auf unbestimmte Zeit ohne konkretes Ziel verschrieben (vgl. Urk. 7/19). Somit handelt es sich bei der Künzli Ortho Sandale um einen Spezialschuh, welcher von der Krankenversicherung nicht übernommen werden müsste.
Die versicherungsmässigen Voraussetzungen der Invalidenversicherung sind vorliegend erfüllt, weshalb auch keine subsidiäre Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin bestehen würde. Die Beschwerdegegnerin ist somit nicht leistungspflichtig für die Künzli Ortho Sandale, unwesentlich ob die Beschwerdeführerin diese Schuhe aus Unfall oder Krankheit benötigt (vgl. vorstehend E. 3.1).
3.5 Betreffend die Schuheinlagen ist auszuführen, dass diese grundsätzlich von der Krankenversicherung nicht beziehungsweise nur unter spezifischen Bedingungen übernommen werden (vgl. vorstehend E. 3.4; MiGel Pos. 23.01.01.00.1). Ob es sich bei den Schuheinlagen um ein Hilfsmittel zur Erstversorgung eines Unfalles handelt, ist - entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin – für die Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin nicht von Bedeutung (vgl. auch vorstehend E. 3.1). Auch der ablehnende Entscheid der Invalidenversicherung (vgl. Urk. 7/24-25) vermag vorliegend nichts an der Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für die Schuheinlagen zu ändern. Wie bereits unter E. 3.3 ausgeführt, trägt die Krankenversicherung die Kosten nur subsidiär zur Invalidenversicherung, wenn die medizinischen Voraussetzungen der IV-Bestimmungen erfüllt wären, die antragstellende Person aber die versiche-rungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Inva-lidenversicherung nicht erfüllt (MiGel Pos. 23.01.01.00.1). Vorliegend bezieht die Beschwerdeführerin Leistungen der Invalidenversicherung (vgl. vorstehend E. 3.3; Urk. 7/21-23), weshalb sie erwiesenermassen die versicherungsmässigen Voraussetzungen für den Bezug von Leistungen der Invalidenversicherung erfüllt. Eine subsidiäre Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin entfällt somit.
4. Nach Gesagtem ist daher nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin mit der Verfügung vom 8. April 2015 (Urk. 7/9) und mit dem diese bestätigenden Einspracheentscheid vom 4. August 2015 (Urk. 2) einen Anspruch der Beschwerdeführerin auf Übernahme der Kosten für die Künzli Schuhe Ortho Sandale und für die Kosten der Schuheinlagen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als Folge des Unfalls vom 14. Februar 2014 verneinte, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Agrisano Krankenkasse AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
SagerSchüpbach