Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2017.00116
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Gasser Küffer
Urteil vom 9. April 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
gegen
EGK Grundversicherungen AG
Brislachstrasse 2, 4242 Laufen
Beschwerdegegnerin
1. X.___, Jahrgang 1997, war ab 2012 bei der EGK Grundversicherungen (AG) krankenpflegegrundversichert. Gegen den auf Betreibungsbegehren der EGK vom Betreibungsamt O.___ erlassenen Zahlungsbefehl vom 26. Mai 2017 (Betreibung Nr. "...") im Betrag von Fr. 1'871.85 für Prämienausstände von September 2016 bis Januar 2017 zuzüglich Mahn- und Umtriebsspesen von Fr. 300.-- sowie Verzugszinsen von 5 % ab 2. November 2016 (vgl. Urk. 6/10) erhob X.___ Rechtsvorschlag. Mit Verfügung vom 17. August 2017 forderte die EGK von ihr die Bezahlung von KVG-Prämien von Fr. 1'871.85 für die Monate September 2016 bis Januar 2017 zuzüglich der aufgelaufenen Mahn- und Betreibungsspesen sowie Zinsen und hob den Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. "..." des Betreibungsamtes O.___ auf (Urk. 6/11). Dies bestätigte sie mit Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2017 (Urk. 2).
2. Dagegen erhob X.___ am 8. November 2017 Beschwerde und beantragte sinngemäss die Aufhebung des angefochtenen Entscheids (Urk. 1). Die Beschwerdegegnerin schloss in der Vernehmlassung vom 4. Dezember 2017 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 5). Auf telefonische Aufforderungen des Gerichts vom 19. März 2019 und vom 26. März 2019 (Urk. 8, 11) reichte die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 19. März 2019 weitere Unterlagen ein (Urk. 9, 10/1-10) und nahm am 26. März 2019 zur Frage der Prämienverbilligung Stellung (Urk. 12).
Auf die Vorbringen der Parteien und die eingereichten Unterlagen wird, soweit für die Entscheidfindung erforderlich, nachfolgend eingegangen.
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Gegenstand des angefochtenen Entscheides sind Prämienforderungen der Beschwerdegegnerin betreffend die obligatorische Grundversicherung der Beschwerdeführerin für September 2016 bis Januar 2017 sowie die mit dem angefochtenen Entscheid bestätigte Rechtsöffnung in der Betreibung Nr. "..." des Betreibungsamtes O.___.
2.2 Die rechtlichen Grundlagen zur Prämienzahlungspflicht der versicherten Person und zu den Folgen des Verzugs wurden bereits in Erwägung 2.2 des Urteils KV.2016.00085 vom 19. Dezember 2017 in Sachen der Parteien, welches, nachdem das Bundesgericht im Urteil 9C_172/2018 vom 15. März 2018 nicht auf die Beschwerde der Beschwerdeführerin eingetreten war, in Rechtskraft erwachsen ist, dargelegt. Darauf wird verwiesen.
2.3 Ebenfalls verwiesen wird auf die Erläuterungen unter den Erwägungen 3.2 bis 3.3.2 im Urteil KV.2016.00085 vom 19. Dezember 2017 mit dem Verweis auf das bundesgerichtlich bestätigte Urteil KV.2015.00017 zur Unwirksamkeit der geltend gemachten Kündigung vom 22. November 2013 und zur Notwendigkeit einer neuerlichen, den Kündigungserfordernissen von Art. 7 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) entsprechenden Kündigung für einen gültigen Wechsel des Krankenversicherers durch die Beschwerdeführerin (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_511/2017 vom 13. März 2017).
3.
3.1 Da eine neuerliche, rechtsgültige Kündigung der Grundversicherung ebenso wie die Bezahlung der im Streite stehenden Prämienbetreffnisse weder geltend gemacht wurde, noch den Akten zu entnehmen ist, sind die Prämien für die Monate September 2016 bis Januar 2017 grundsätzlich geschuldet.
3.2 Gemäss der im Recht liegenden Versicherungspolice 2016 (Urk. 6/3/4) betrug die Monatsprämie 2016 Fr. 370.95. Diese beinhaltet einen Prämienanteil von Fr. 18.60 für die Unfalldeckung gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG. Die Monatsprämie 2017 betrug Fr. 388.05, der Prämienanteil für die Unfallversicherung Fr. 19.60 (Urk. 10/2). Die Beschwerdeführerin wendet dagegen ein, die Beschwerdegegnerin habe die Unfallversicherung mit "reingenommen", ohne sie zu fragen, sei sie doch bereits über ihren Arbeitgeber unfallversichert (Urk. 1). Wie den Akten zu entnehmen ist, war die Beschwerdeführerin bereits seit dem Jahr 2013 bei der Beschwerdegegnerin unfallversichert (Urk. 6/3/1-4, 10/2). Ein Gesuch um Sistierung der Unfallversicherung bei der Krankenversicherung im Sinne von Art. 8 KVG in Verbindung mit Art. 11 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) wurde seitens der Beschwerdeführerin, wie von der Beschwerdegegnerin in Übereinstimmung mit der Aktenlage geltend gemacht (Urk. 5 S. 2), nicht gestellt. Auf eine Verletzung der diesbezüglichen Aufklärungspflicht gemäss Art. 9 KVG lassen weder die Vorbringen der Parteien noch die Akten schliessen, zumal die Versicherten in Art. 6 Ziffer 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen nach Krankenversicherungsgesetz (AVB/ KVG), Ausgabe 1. September 2015 und Ausgabe 1. Juli 2016 (Urk. 6/1 und 6/2), auf die Notwendigkeit eines schriftlichen Sistierungsantrags unter Beilage eines Nachweises der bestehenden Unfallversicherung nach dem Bundesgesetz über die Unfallversicherung (UVG) hingewiesen werden. Entsprechend bildete der Prämienanteil für die Unfalldeckung zu Recht Teil der in Betreibung gesetzten Forderung.
3.3 Des Weiteren greift auch der Einwand der Beschwerdeführerin, wonach sie nie gefragt worden sei, ob sie mit der Jahresfranchise von Fr. 300.-- einverstanden sei (Urk. 1), womit sie implizit geltend macht, es sei eine tiefere Monatsprämie geschuldet als die geforderte, nicht. Bei der Franchise von Fr. 300.-- handelt es sich um die ordentliche Franchise gemäss Art. 64 Abs. 2 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 103 Abs. 1 KVV. Ein Wechsel der ordentlichen zu einer höheren Franchise hätte jeweils auf den Beginn des neuen Kalenderjahres erfolgen können (Art. 93 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 94 Abs. 1 KVV); eine Änderung der Franchise wurde aber gemäss den insoweit unbestritten gebliebenen Erklärungen der Beschwerdegegnerin (Urk. 5 S. 2) von der Beschwerdeführerin nie vorgenommen, weshalb die Beschwerdegegnerin die Grundversicherungsprämie der Beschwerdeführerin zutreffend auf der Basis der ordentlichen Krankenpflegeversicherung mit einer Franchise von Fr. 300.-- berechnete.
3.4 Was letztlich die von der Beschwerdeführerin aufgeworfene Frage anbelangt, was mit ihrer Prämienverbilligung geschehen sei (Urk. 1), verbuchte die Beschwerdegegnerin gemäss Angabe im Schreiben vom 19. März 2019 und der beigelegten Prämienaufstellung am 27. August 2018 Fr. 84.-- Prämienverbilligungsanteil auf die Prämie Januar 2017 (Urk. 9, 10/10, vgl. auch: Urk. 12). Für das Jahr 2016 ging gemäss Angabe der Beschwerdegegnerin in der Eingabe vom 26. März 2019 bisher keine Prämienverbilligung ein (Urk. 12). Auch ist den Akten kein Hinweis auf eine vom Kanton gemäss Art. 65 Abs. 1 Satz 2 KVG ausbezahlte Prämienverbilligung für das Jahr 2016 zu entnehmen.
3.5 Zusammenfassend erweist sich demzufolge die Berechnung der Prämien 2016 mit monatlich Fr. 370.95 als zutreffend. Von der mit dem angefochtenen Entscheid ebenfalls eingeforderten Monatsprämie Januar 2017 ist der Prämienverbilligungsanteil 2017 von monatlich Fr. 84.-- in Abzug zu bringen. Die Forderung gegenüber der Beschwerdeführerin für die Prämien von September 2016 bis Januar 2017 von insgesamt Fr. 1'871.85 ist entsprechend im Umfang von Fr. 1'787.85 ausgewiesen (3 x Fr. 370.95 + Fr.388.05 – Fr. 84.--).
Anzufügen bleibt, dass die Frage, ob die Prämie für März 2013 zwischenzeitlich beglichen wurde, angesichts des Fehlens einer rechtsgültigen Kündigung und des Ausstandes der hier streitigen Prämienbetreffnisse von September 2016 bis Januar 2017 nichts am Ausgang dieses Verfahrens ändert. Die Beschwerdegegnerin wird aber auf die diesbezügliche Erwägung 3.2 im Urteil KV.2016.00085 vom 19. Dezember 2017 mit Verweis auf das Urteil KV.2015.00017 vom 30. November 2016 hingewiesen, wonach die Prämienrestanz März 2013 zwar nicht per Ende 2013 beglichen worden war, was zur Ungültigkeit der dannzumaligen Kündigung führte; jedoch ging die Zahlung am 6. Januar 2014 bei der Beschwerdegegnerin ein, weshalb die im Formular Prämiensoll Januar 2013 bis Dezember 2013 aufgeführte Prämienrestanz der Mutter der Beschwerdeführerin nicht mit den Erwägungen in den Urteilen KV.2015.00017 vom 30. November 2016 und KV.2016.00085 vom 19. Dezember 2017 korrespondiert.
4.
4.1 Unter Verweis auf die Darlegung der rechtlichen Grundlagen zur Verzugszinszahlungspflicht und der monatlichen Prämienzahlungspflicht der Beschwerdeführerin sowie zu den rechtlichen Grundlagen für die Forderung von Umtriebs- und Mahnspesen unter Erwägung 4.1 im Urteil KV.2016.00085 vom 19. Dezember 2017 ist der von der Beschwerdegegnerin verfügte Beginn der Verzugszinspflicht per 2. November 2016 ebenso zu bestätigen, wie die verlangten Umtriebs- und Mahnspesen von insgesamt Fr. 300.--.
4.2 Wie unter E. 4.2 des Urteils KV.2016.00085 weiter ausgeführt, sind die Betreibungskosten von Gesetzes wegen geschuldet (Art. 68 des Bundesgesetzes über Schuldbetreibung und Konkurs, SchKG). Sie werden bei erfolgreicher Betreibung zur Schuld geschlagen und sind zusätzlich zum zugesprochenen Betrag zu bezahlen (Urteil des Bundesgerichts K 12/05 vom 1. März 2006 E. 3.4). Sie bilden aber nicht Gegenstand des Rechtsöffnungsverfahrens, weshalb dafür keine Rechtsöffnung zu erteilen ist (Urteil des Bundesgerichts K 68/04 vom 26. August 2004 = RKUV 2004 Nr. KV 306).
5. Aus den Erwägungen folgt, dass die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin Fr. 1'787.85 für die geforderten und ausstehenden Prämien der Krankenpflegegrundversicherung der Monate September 2016 bis Januar 2017 zuzüglich Mahn- und Umtriebsspesen von insgesamt Fr. 300.-- sowie 5 % Verzugszins ab 2. November 2016 schuldet. Der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. "..." des Betreibungsamtes O.___ ist im Betrag von 1'787.85 zuzüglich Mahn- und Umtriebsspesen von Fr. 300.-- und 5 % Verzugszins ab 2. November 2016 aufzuheben.
Die Beschwerde ist abzuweisen, soweit sie sich nicht zufolge Anrechnung der Prämienverbilligung im Betrag von Fr. 84.-- auf die Monatsprämie Januar 2017 während des gerichtlichen Verfahrens als gegenstandslos erweist.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird, soweit sie nicht gegenstandslos geworden ist, abgewiesen und der Rechtsvorschlag in der Betreibung Nr. "..." des Betreibungsamtes O.___ (Zahlungsbefehl vom 26. Mai 2017) wird für den Betrag von Fr. 1'787.85 zuzüglich Mahn- und Umtriebsspesen von Fr. 300.-- sowie 5 % Zins ab 2. November 2016 aufgehoben.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
EGK Grundversicherungen AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigGasser Küffer