Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2018.00072
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender Sozialversicherungsrichter Bachofner Ersatzrichterin Romero-Käser Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteilvom3. Januar 2019
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Patientenstelle Zürich
Posthaus Schaffhauserplatz
Hofwiesenstrasse 3, Postfach, 8042 Zürich
gegen
Galenos Kranken- und Unfallversicherung
Militärstrasse 36, Postfach, 8021 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1925, ist bei der Galenos Kranken- und Unfallversicherung (nachfolgend Galenos) obligatorisch krankenpflegeversichert (Urk. 7/26-27). Sie ist pflegebedürftig und auf Hauspflegeleistungen einer Spitex-Organisation angewiesen (Urk. 7/5). Die Galenos teilte mit Schreiben vom 14. September 2017 (Urk. 7/2) und vom 22. September 2017 (Urk. 7/4) sowie mit Verfügung vom 30. April 2018 (Urk. 7/16) mit, dass sie ab 1. Juni 2017 an die Spitex-Pflege aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung die im Rahmen der höchsten Pflegebedürftigkeitsstufe in einem Pflegeheim im Kanton Zürich anfallenden Kosten von Fr. 108.-- pro Tag vergüte. Mit Einspracheentscheid vom 27. Juli 2018 hielt sie an ihrer Verfügung fest (Urk. 7/23 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 27. Juli 2018 (Urk. 2) erhob die Versicherte mit Eingabe vom 28. August 2018 Beschwerde (Urk. 1) und beantragte dessen Aufhebung sowie die Kostenübernahme der Spitexleistungen (S. 1). Mit Beschwerdeantwort vom 20. September 2018 hielt die Galenos an ihrem Entscheid fest (Urk. 6), was der Beschwerdeführerin am 24. September 2018 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 8).
1.
1.1 Nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 25 - 31 nach Massgabe der in den Art. 32 - 34 KVG festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem Untersuchungen, Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär oder in einem Pflegeheim durch Personen durchgeführt werden, die auf Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a Ziff. 3 KVG). Der Leistungsbereich wird in Art. 7 der Verordnung über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) näher umschrieben.
1.2 Bei Aufenthalt in einem Pflegeheim (Art. 39 Abs. 3 KVG) vergütet der Versicherer gemäss Art. 50 KVG die gleichen Leistungen wie bei ambulanter Krankenpflege und bei Krankenpflege zu Hause.
Art. 8a KLV regelt das Kontroll- und Schlichtungsverfahren bei Krankenpflege zu Hause. Nach Abs. 3 dieser Norm dient das Verfahren der Überprüfung der Bedarfsabklärung sowie der Kontrolle von Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen. Die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen sind zu überprüfen, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden; bei voraussichtlich weniger als 60 Stunden pro Quartal sind systematische Stichproben vorzunehmen.
1.3 In Art. 32 Abs. 1 KVG wird als generelle Voraussetzung für die Leistungspflicht aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verlangt, dass die Leistungen nach den Artikeln 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind.
Das Gebot der Wirtschaftlichkeit besagt - wie bereits unter der Herrschaft des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) -, dass die Krankenversicherer dort, wo gleichzeitig mehrere Massnahmen als wirksam und zweckmässig zu qualifizieren sind, nur für die kostengünstigere dieser Massnahmen aufzukommen haben. Dem Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen einer Massnahme kommt dabei nur Bedeutung zu mit Bezug auf verschiedene in Betracht fallende Behandlungsmethoden, nicht dagegen im Hinblick darauf, ob sich der Aufwand einer an sich geeigneten und wissenschaftlich anerkannten Methode gemessen an dem zu erwartenden Behandlungserfolg noch rechtfertigen lässt. Letzteres kann lediglich unter dem allgemeinen Gesichtspunkt des Verhältnismässigkeitsprinzips von Bedeutung sein, und nur ein grobes Missverhältnis zwischen der Höhe der Kosten und dem zu erwartenden Erfolg vermag hier eine Leistungsverweigerung zu begründen. Die Krankenversicherer haben somit auch für kostspielige Massnahmen aufzukommen, wenn entweder überhaupt keine andere oder jedenfalls keine kostengünstigere Methode zur Verfügung steht und die Massnahme sich unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismässigkeit noch rechtfertigen lässt (vgl. RKUV 1999 KV Nr. 64 S. 67 f. E. 3a+b mit Hinweisen). Ferner kann die Voraussetzung der Wirtschaftlichkeit auch schon dort in den Hintergrund treten beziehungsweise nur noch im Rahmen des allgemeinen Verhältnismässigkeitsprinzips massgebend sein, wo eine von mehreren grundsätzlich in Frage kommenden Leistungen wesentlich zweckmässiger und wirksamer aber teurer ist (vgl. Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel und Frankfurt am Main 1996, S. 52).
1.4 Nach der Rechtsprechung bedeutet die Anwendbarkeit des im gesamten Leistungsrecht der sozialen KV geltenden Grundsatzes der Wirtschaftlichkeit der Behandlung (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG) nicht, dass die Krankenversicherer befugt sind, die Vergütung der Spitex-Dienste stets auf jene Leistungen zu beschränken, die sie bei Aufenthalt in einem Pflegeheim zu gewähren hätten. Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit darf nicht anhand einer strikten Gegenüberstellung der dem Krankenversicherer entstehenden Kosten eines Spitex-Einsatzes einerseits und eines Pflegeheimaufenthaltes anderseits erfolgen. Wenn aber - bei gleicher Zweckmässigkeit der Massnahmen - zwischen den Kosten eines Spitex-Einsatzes und denjenigen eines Aufenthaltes in einem Pflegeheim ein grobes Missverhältnis besteht, kann der Spitex-Einsatz auch unter Berücksichtigung der berechtigten Interessen der versicherten Person nicht mehr als wirtschaftlich angesehen werden. Dies hat ebenso dann zu gelten, wenn der Spitex-Einsatz im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu betrachten ist als ein an sich ebenfalls zweckmässiger und wirksamer Heimaufenthalt (BGE 126 V 337 f. E. 2a). Eine höhere Wirksamkeit und Zweckmässigkeit des Spitex-Einsatzes ist bei der Festsetzung der Wirtschaftlichkeitsgrenze im Einzelfall (grobes Missverhältnis) zu berücksichtigen. Die Frage nach der Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahme beurteilt sich primär nach medizinischen Gesichtspunkten; persönliche, familiäre und soziale Umstände sind jedoch mit zu berücksichtigen (RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 26 E. 3b).
1.5 Die Frage, ob für Fälle gleicher Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Massnahmen eine Wirtschaftlichkeitsgrenze in dem Sinne festzusetzen sei, dass ab einer bestimmten Kostendifferenz (beispielsweise 50 %) generell ein grobes Missverhältnis zwischen Spitex- und Heimpflege anzunehmen sei, hat das Bundesgericht im Urteil vom 2. Dezember 2003 (K 33/02) offen gelassen mit der Feststellung, dass die Spitex-Pflege im konkreten Fall als wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren sei. Im gleichen Urteil hat das Gericht einen Überblick über die bisherige Rechtsprechung gegeben, welche sich wie folgt zusammenfassen lässt: Bei Gleichwertigkeit von Spitex- und Heimpflege wurde der Anspruch auf Spitex-Leistungen bejaht bei Mehrkosten von 48 % (RKUV 2001 Nr. KV 169 S. 264 E. 2b) und verneint bei drei- bis viermal (RKUV 2001 Nr. KV 193 S. 19) sowie fünfmal höheren Kosten (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 64). In Fällen, in welchen sich die Spitex-Pflege als wirksamer und zweckmässiger erwies, wurde die Leistungspflicht unter Berücksichtigung der konkreten Umstände bejaht bei 1,9mal (RKUV 2001 Nr. KV 162 S. 179) bzw. 2,86mal höheren Kosten (Urteil F. vom 2. Dezember 2003, K 33/02). War die Spitex-Pflege als erheblich wirksamer und zweckmässiger zu qualifizieren, was namentlich bei versicherten Personen zutraf, welche noch einer Erwerbstätigkeit nachgingen oder aktiv am gesellschaftlichen und sozialen Leben teilnahmen, wurde der Anspruch selbst in Fällen bejaht, wo die Spitex-Pflege bis zu 3,5mal höhere Kosten verursachte (BGE 126 V 342 E. 3b; RKUV 2001 Nr. KV 144 S. 23).
2. Streitig und zu prüfen ist die Verpflichtung der Beschwerdegegnerin zur weiteren Kostenvergütung der Spitex-Pflege ab 1. Juni 2017 und damit zusammenhängend die Frage, ob die Beschwerdegegnerin berechtigt ist, die Leistungen auf die Höhe der Heimtaxen zu kürzen.
3.
3.1 Laut Spitex-Zeugnis betrug der Zeitaufwand für zugunsten der Beschwerdeführerin erbrachte Pflichtleistungen nach KVG in der Zeit vom 1. Oktober bis 31. Dezember 2017 total 533:51 Stunden, in der Zeit vom 1. Januar bis 31. März 2018 total 397:20 Stunden und in der Zeit vom 1. April bis 30. Juni 2018 total 430:59 Stunden (Urk. 7/5, Urk. 7/10, Urk. 7/13), wobei der Zeitaufwand gemäss Dokumentation der Spitex täglich, sieben Tage die Woche, zwischen zwei und drei Stunden betrug (Urk. 7/19).
3.2 Es ist davon auszugehen, dass die Beschwerdeführerin infolge ihres fortgeschrittenen Alters auch in Zukunft dauernd der Betreuung, Pflege und Überwachung bedarf. Nach den Angaben auf dem Leistungsplanungsblatt der Spitex ist die Beschwerdeführerin in allen täglichen Aktivitäten auf Hilfe angewiesen, dies jeweils sieben Tage die Woche (vgl. Urk. 7/5, Urk. 7/10, Urk. 7/13, Urk. 7/21). Der tägliche Pflegebedarf beträgt bis zu drei Stunden pro Tag.
3.3 In Würdigung dieser Umstände ist ein Aufenthalt im Pflegeheim als ebenso zweckmässig und wirksam zu betrachten wie die Hauspflege. Wohl ist anzunehmen, dass es sich bei der zur Diskussion stehenden Hauspflege um eine für die Beschwerdeführerin optimale Lösung handelt, welche Gewähr dafür bietet, dass eine langfristige Behandlungskonstanz in ihrer gewohnten Umgebung gewährt wird. Es lässt sich daraus jedoch nicht ableiten, dass ein Pflegeheimaufenthalt nicht ebenfalls wirksam und zweckmässig wäre. Denn es kann auch in Pflegeheimen, insbesondere wenn sie auf bestimmte gesundheitliche Beeinträchtigungen und Pflegebedürfnisse spezialisiert sind, mit einer optimalen Betreuung gerechnet werden. Zwar ist die Beschwerdeführerin – anders als in der Regel bei jungen Patienten – durch die Spitex-Pflege wohl nicht besser in der Lage, an gesellschaftlichen und sozialen Anlässen teilzunehmen, jedoch ist davon auszugehen, dass sie dank des Spitex-Einsatzes zumindest teilweise ein selbstbestimmteres Leben zu führen vermag, als dies in einem Pflegeheim der Fall wäre.
3.4 Eine Vergleichsrechnung der Spitex-Kosten, die sich aus den Spitex-Unterlagen ergeben, mit den Pflegeheimleistungen zeigt auf, dass die Spitex-Kosten im Februar 2018 insgesamt Fr. 4'120.35, im März 2018 insgesamt Fr. 4'711.85 und im April 2018 insgesamt Fr. 4'333.30 betrugen (Urk. 7/19). Demgegenüber belief sich der von der Beschwerdegegnerin zu leistende Kostenbeitrag für Heimpflege bei Patienten in der höchsten Pflegestufe in beiden Jahren auf Fr. 108.-- im Tag (Art. 7a Abs. 3 lit. l KLV), was im Fall der Beschwerdeführerin Kosten von Fr. 3'024.-- im Februar, von Fr. 3'348.-- im März und von Fr. 3'240.-- im April 2018 ergibt. Die Kosten des Spitex-Einsatzes liegen damit für diese kurze Zeitspanne gut 1,4-mal über denjenigen eines Heimaufenthaltes. Darin kann mit Blick auf die Rechtsprechung des Bundesgerichts (vgl. E. 1.5 vorstehend) kein grobes Missverhältnis erkannt werden.
3.5 Etwas Anderes ergibt sich auch nicht bezüglich der - gemäss Einspracheentscheid - im Monat Juli 2017 entstandenen Kosten von Fr. 6'374.30, die damit rund 1,9-mal höher waren als die zu übernehmenden Kosten bei einem Heimaufenthalt. Zwar ist gestützt auf die vorhandenen Akten davon auszugehen, dass der zeitliche Pflegeaufwand in den darauffolgenden Monaten - zumindest zeitweise - noch weiter anstieg (vgl. E. 3.1 vorstehend). Jedoch liegen für die Monate Juni 2017 bis Januar 2018 keine Rechnungen der Spitex in den Akten, so dass die effektiv angefallenen Kosten für die Pflege der Beschwerdeführerin zuhause nicht abschliessend mit denjenigen im Heim verglichen werden können. Auf weitere diesbezügliche Abklärungen kann jedoch verzichtet werden, da gestützt auf die vorhandenen Akten davon auszugehen ist, dass der erhöhte Aufwand, selbst wenn er allenfalls zeitweise in einem groben Missverhältnis zu den Kosten bei einem Heimaufenthalt gestanden haben sollte, nicht von Dauer war und sich in den Monaten Februar bis April 2018 - wie bereits erwähnt (vgl. E. 3.4 vorstehend) - kostenmässig auf einem lediglich rund 1,4-mal höheren und damit nicht auf einem mit den Heimkosten in einem groben Missverhältnis stehenden Niveau einpendelte.
3.6 Offenbleiben kann bei dieser Ausgangslage, ob im Hinblick auf Art. 43a Abs. 5 der Bundesverfassung, in Kraft seit 1. Januar 2008, am bisherigen krankenversicherungsrechtlichen Begriff der Wirtschaftlichkeit, der sich lediglich auf die Kosten des Krankenversicherers bezieht, festgehalten werden kann, oder ob nicht vielmehr mit Blick auf die erklärte Absicht des Gesetz- und Verfassungsgebers generell Kostenvergleiche bei staatlichen Leistungen in einen gesamten volkswirtschaftlichen Rahmen zu stellen wären (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_940/2011 vom 21. September 2012 E. 3.4).
3.7 Zusammenfassend kann unter diesen Umständen, was den strittigen Zeitraum betrifft, nicht von einem groben Missverhältnis zwischen den Spitex- und Heimkosten gesprochen werden, und die Beschwerdegegnerin ist deshalb insbesondere auch unter Berücksichtigung des nachvollziehbaren Wunsches der Beschwerdeführerin, so lange wie möglich zuhause in ihrer gewohnten Umgebung zu verbleiben, zu verpflichten, auch für die Zeit ab 1. Juni 2017 weiterhin die vollen Kosten der Krankenpflege zu Hause zu vergüten.
Dies führt zur Gutheissung der Beschwerde und zur Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids vom 27. Juli 2018.
1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid der Galenos Kranken- und Unfallversicherung vom 27. Juli 2018 aufgehoben, und es wird festgestellt, dass diese verpflichtet ist, auch für die Zeit ab 1. Juni 2017 weiterhin die vollen Kosten der Krankenpflege der Beschwerdeführerin zu Hause zu vergüten.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Patientenstelle Zürich
Galenos Kranken- und Unfallversicherung
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach