Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
KV.2024.00055
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Maurer Reiter als Einzelrichterin Gerichtsschreiberin Widmer
Urteilvom8. Januar 2026
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
SWICA Krankenversicherung AG
SWICA Gesundheitsorganisation, Rechtsdienst
Römerstrasse 37, 8400 Winterthur
Beschwerdegegnerin
1. Der 1952 geborene X.___ war im Jahr 2023 bei der SWICA Krankenversicherung AG (nachfolgend: Swica) im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) einschliesslich Unfalldeckung versichert (Urk. 7/1).
Am 19. Dezember 2023 meldete der Versicherte der Swica, er habe am 12. Dezember 2023 beim Kauen einer weichgedörrten Schweizer Dörrbirne auf eine darin befindliche harte Stelle (vermutlich sogenannte «Steinzelle» laut Google) gebissen, wodurch der Zahn unterhalb des Zahnfleischrandes gebrochen sei. Es habe eine Behandlung bei Dr. med. dent. Y.___ stattgefunden (Urk. 7/3). Mit Schreiben vom 20. Dezember 2023 forderte die Swica den Versicherten zum Ausfüllen eines Fragebogens auf (Urk. 7/4), welchen dieser am 24. Dezember 2023 ausgefüllt und samt Beilagen retournierte (Urk. 7/5). Am 4. Januar 2024 teilte die Swica dem Versicherten mit, da er den Fremdkörper beziehungsweise das Harte, worauf er gebissen habe, nicht gesehen habe, fehle es an der schädigenden Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors und der Unfallbegriff sei nicht erfüllt (Urk. 7/6). Dagegen wehrte sich der Versicherte am 10. Januar 2024 (Urk. 7/7) und begründete sein fehlendes Einverständnis mit dieser Einschätzung in der Eingabe vom 24. Januar 2024 (Urk. 7/8). Mit Schreiben vom 29. Januar 2024 hielt die Swica daraufhin an ihrer Auffassung fest, dass der Unfallbegriff nicht erfüllt sei (Urk. 7/9). Nachdem der Versicherte am 17. Februar 2024 ebenfalls an seiner Auffassung festgehalten hatte (Urk. 7/10), teilte die Swica ihm am 4. März 2024 mit, dass sie an ihren Ablehnungen festhalte, da sich kein Fremdkörper in der weichgedämpften Birne befunden habe, und dass er eine einsprachefähige Verfügung verlangen könne (Urk. 7/11). Dies tat der Versicherte mit Schreiben vom 30. März 2024 (Urk. 7/12), woraufhin die Swica mit Verfügung vom 4. April 2024 beziehungsweise vom 14. Mai 2024 die Kostenübernahme für den Zahnschaden vom 12. Dezember 2023 im Rahmen der OKP ablehnte (Urk. 7/13 und Urk. 7/14). Die vom Versicherten dagegen erhobene Einsprache (Urk. 7/15) wies die Swica mit Einspracheentscheid vom 14. Juni 2024 ab (Urk. 7/18 = Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 14. Juni 2024 erhob der Versicherte mit Eingabe vom 8. August 2024 Beschwerde und beantragte, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien ihm unter Anerkennung der Zahnschädigung als Unfallereignis Zahnarztkosten im Umfang von Fr. 5'493.60 zu erstatten (Urk. 1 S. 2). Die Beschwerdegegnerin schloss mit Beschwerdeantwort vom 10. September 2024 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 6), worüber der Beschwerdeführer mit Gerichtsverfügung vom 11. September 2024 in Kenntnis gesetzt wurde (Urk. 8).
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 30’000.-- nicht übersteigt (Urk. 1 S. 2, Urk. 3/4, Urk. 7/12), fällt die Beurteilung der Beschwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht [GSVGer]).
1.2 Gemäss Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG gewährt die soziale Krankenversicherung Leistungen bei Unfall (Art. 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG]), soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt. Gemäss Art. 31 Abs. 2 KVG übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall nach Art. 1a Abs. 2 lit. b KVG verursacht worden sind.
1.3 Ein Unfall ist gemäss Art. 4 ATSG die plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat.
1.4 Der äussere Faktor ist zentrales Begriffsmerkmal eines jeden Unfallereignisses; er ist Gegenstück zur den Krankheitsbegriff konstituierenden inneren Ursache (BGE 134 V 72 E. 4.1.1; Urteil des Bundesgerichts 8C_305/2022 vom 13. April 2023 E. 3.2). Nach der Rechtsprechung bezieht sich das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit nicht auf die Wirkung des äusseren Faktors, sondern nur auf diesen selbst. Ohne Belang für die Prüfung der Ungewöhnlichkeit ist somit, dass der äussere Faktor allenfalls schwerwiegende, unerwartete Folgen nach sich zog. Der äussere Faktor ist ungewöhnlich, wenn er – nach einem objektiven Massstab – den Rahmen des im jeweiligen Lebensbereich Alltäglichen oder Üblichen überschreitet. Ausschlaggebend ist also, dass sich der äussere Faktor vom Normalmass an Umwelteinwirkungen auf den menschlichen Körper abhebt. Ungewöhnliche Auswirkungen allein begründen keine Ungewöhnlichkeit (BGE 150 V 229 E. 4.1.1, 142 V 219 E. 4.3.1, 134 V 72 E. 4.1 und E. 4.3.1, je mit Hinweisen).
1.5 Das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit wurde entwickelt, um die «tausendfältigen kleinen und kleinsten Insulte des täglichen Lebens, die als solche gänzlich unkontrollierbar sind und deshalb nur beim Hinzutreten von etwas Besonderem Berücksichtigung finden sollen», aus dem Unfallbegriff auszuscheiden. Das Merkmal der Ungewöhnlichkeit macht den alltäglichen Vorgang zum einmaligen Vorfall. Einwirkungen, die aus alltäglichen Vorgängen resultieren, taugen in aller Regel nicht als Ursache einer Gesundheitsschädigung (Urteil des Bundesgerichts 8C_842/2018 vom 6. Mai 2019 E. 3.3.1 mit Hinweisen).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin begründete den angefochtenen Einspracheentscheid vom 14. Juni 2024 zusammengefasst damit, gemäss den Aussagen der ersten Stunde habe der Beschwerdeführer im Zeitpunkt des Zahnabbruchs keinen Gegenstand gesehen. Die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, reiche gemäss bundesgerichtlicher Rechtsprechung für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht aus (Urk. 2 S. 6). Beweislosigkeit liege namentlich auch dann vor, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt werde, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden könne. Dies sei vorliegend der Fall, da der Beschwerdeführer den konkreten mutmasslich steinharten Einschluss verschluckt habe oder jedenfalls nicht als Beweis habe beibringen können. Ein ähnlicher Gegenstand, vorgefunden in anderen Dörrbirnen, vermöge den effektiven nicht zu ersetzen (Urk. 2 S. 7-8). Der Unfallbegriff gemäss Art. 4 ATSG sei nicht erfüllt (Urk. 2 S. 8).
2.2 Der Beschwerdeführer brachte in seiner Beschwerde vom 8. August 2024 im Wesentlichen dagegen vor, seine nachträglichen Angaben seien nicht von seinen Aussagen der ersten Stunde abgewichen, sondern - den Fragen entsprechend - detaillierter ausgefallen. Mit einem Bild von Einschlüssen aus anderen sich in der gleichen Verpackung befindlichen Dörrbirnen könne zwar das «corpus delicti» nicht zum Vorschein gebracht werden. Jedoch ergebe sich daraus mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit, dass der harte Gegenstand, auf welchen er gebissen habe, ebenfalls ein solcher harter Einschluss gewesen sei (Urk. 1 S. 4). Dass der Gegenstand zwingend vorliegen müsse, ergebe sich nicht aus der bundesgerichtlichen Rechtsprechung. Im Übrigen würde eine solche dem Grundsatz der freien Beweiswürdigung widersprechen (Urk. 1 S. 4-5). Hinsichtlich der Ungewöhnlichkeit machte der Beschwerdeführer geltend, aufgrund der Angabe «weich gedämpft» auf der Verpackung seien harte Bestandteile ungewöhnlich. Es liege ein mit dem Urteil des Bundesgerichts 9C_985/2010 vergleichbarer Fall vor. In jenem Entscheid sei es um gemäss Verpackungsaufschrift entsteinte Oliven gegangen. Nach dem Gesagten liege ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG vor (Urk. 1 S. 5).
2.3 In ihrer Beschwerdeantwort betonte die Beschwerdegegnerin erneut, es müsste der konkrete steinharte Einschluss vorliegen, damit zuverlässig beurteilt werden könne, ob es sich um einen fremden Gegenstand gehandelt habe, der als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu qualifizieren wäre (Urk. 6 S. 8).
3. Die blosse Vermutung, der Zahnschaden sei durch einen Fremdkörper verursacht worden, genügt für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors gemäss ständiger Rechtsprechung nicht. Dies trifft insbesondere auch dann zu, wenn der fragliche Gegenstand zwar benannt wird, der entsprechende Nachweis aber nicht erbracht werden kann (Urteile des Bundesgerichts 8C_251/2018 vom 20. Juni 2018 E. 4.1 und 8C_251/2016 vom 20. Juni 2018 E. 4.1, je mit etlichen Hinweisen). Die Folgen von Beweislosigkeit hat die versicherte Person zu tragen, welche aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte (BGE 138 V 218 E. 6, Urteil des Bundesgerichts 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3 mit Hinweisen).
Wenn ungeklärt bleibt, um was für einen Gegenstand es sich gehandelt hat, und sich demzufolge auch nicht zuverlässig beurteilen lässt, ob dieser als ungewöhnlicher äusserer Faktor zu qualifizieren ist, kann die Frage, ob ein Unfall im Rechtssinne vorliegt, nicht beantwortet werden. In Einzelfällen kann die Beantwortung dieser Frage dennoch möglich sein, wenn beispielsweise unter Mitberücksichtigung der zahnärztlichen Berichte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit feststeht, dass auf etwas Hartes gebissen wurde, das einen ungewöhnlichen äusseren Faktor darstellt (Urteil des Bundesgerichts 9C_1095/2009 vom 31. März 2010, wo sich etwas Hartes - höchstwahrscheinlich eine Nussschale - im Nussgipfel befunden hatte). Eine freie Beweiswürdigung durch das kantonale Gericht bleibt damit grundsätzlich möglich, respektive führt das Fehlen des konkreten Gegenstandes, auf welchen gebissen wurde, nicht zwingend zur Verneinung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors. Massgebend ist der Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (Urteil des Bundesgerichts 8C_1034/2009 vom 28. Juli 2010 E. 4.2, wo dieser indes laut E. 4.5 nicht erreicht war für den behaupteten Fremdkörper im Risotto).
Der Beschwerdeführer legte der Beschwerdegegnerin zwei der aus derselben Packung stammenden Dörrbirnen bei (Urk. 7/5 S. 2-3) und untersuchte drei weitere Exemplare selber, wobei er in zwei der drei Birnen auf verhärtete Stellen stiess, deren Fotografie er der Beschwerdegegnerin einreichte (Urk. 7/8 S. 2-3, vgl. auch Urk. 3/3). Namentlich vor diesem Hintergrund, aber auch angesichts des regelmässigen Vorkommens von Steinzellen in Birnen (vgl. auch nachstehende E. 4.2) und mit Blick auf die Aussage des Beschwerdeführers in der Unfallmeldung, wonach er auf eine harte Stelle gebissen habe (Urk. 7/3), ist es überwiegend wahrscheinlich, dass der Beschwerdeführer auf eine verhärtete Stelle gebissen hat, welche indes keinen Fremdkörper, sondern einen natürlichen Bestandteil der Birne darstellte. Der Nachweis, dass der Beschwerdeführer auf eine unüblich grosse oder eine unüblich harte Verhärtung/Steinzelle oder gar auf einen in der Birne befindlichen Fremdkörper gebissen hätte, lässt sich demgegenüber im Lichte der dargelegten Rechtsprechung nicht erbringen, zumal der Beschwerdeführer die konkrete Verhärtung nicht gesehen hat (Urk. 7/5 S. 1).
4.
4.1 Bei Zahnverletzungen ist die Ungewöhnlichkeit zu bejahen, wenn der Zahn mit einem Gegenstand in Berührung kommt, der im Rahmen des Alltäglichen nicht an einen Zahn gelangt beziehungsweise wenn der Zahnschaden durch einen Gegenstand verursacht wird, welcher üblicherweise nicht im betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist (Kieser, ATSG-Kommentar, 5. Auflage 2024, N. 60 zu Art. 4). Ausschlaggebend ist nach der Rechtsprechung zu den Zahnverletzungen beim Essen, ob der fragliche äussere Faktor, der zur Zahnverletzung geführt hat, üblicher Bestandteil des verarbeiteten Materials ist, oder ob er den Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen überschreitet (Urteile des Bundesgerichts 8C_125/2023 vom 8. August 2023 E. 4.2 [nicht publiziert in BGE 149 V 218], 8C_893/2014 vom 27. Januar 2015 E. 3.3 mit Hinweis). Nur wenn dies nicht zutrifft, kann die Ungewöhnlichkeit bejaht werden.
In BGE 112 V 201 fehlte es bei der Schädigung durch einen Stein im selbst gebackenen Kirschenkuchen, der mit nicht entsteinten Früchten zubereitet wurde, an der Sinnfälligkeit. Das Abbrechen des Zahnes wurde nicht als Unfall qualifiziert, da – analog zu Dekorationsperlen auf oder in einem Kuchen, bei einem Stein in einer gedörrten Zwetschge im «Tuttifrutti» oder bei einer mit Zunge und Zähnen bewusst gesuchten Figur im Dreikönigskuchen – nicht die Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors den Zahnschaden verursacht hatte (E. 3b). Anders qualifizierte das Bundesgericht die Nussschale im Nussbrot; es hielt fest, es könne wohl nie gänzlich ausgeschlossen werden, dass sich in einem Nahrungsmittel eine Nussschale befinde. Indessen dürfe nicht nur derjenige Faktor als ungewöhnlich bezeichnet werden, mit welchem sicher nicht gerechnet werden müsse, es genüge, wenn damit der Rahmen des Alltäglichen oder Üblichen überschritten werde (Urteil des Bundesgerichts 8C_718/2009 vom 30. November 2009 E. 6.3 mit Hinweisen). Dabei sei unerheblich, dass die Schale Bestandteil der Nuss sei, denn dem Umstand, dass es sich nicht um einen Fremdköper handle, komme keine entscheidende Bedeutung zu (RKUV 1988 Nr. K 787 S. 421). Die Ungewöhnlichkeit wurde ebenso bei einer Nussschale in einer Nusstorte, in einem Nussgipfel und in einer Nussschokolade bejaht (SVR 2001 KV Nr. 50 S. 145 E. 3b mit Hinweisen).
Der ungewöhnliche äussere Faktor wurde bei einem Knochensplitter in einer Wurst bejaht (RKUV 1992 U 144 S. 82 f. unter Hinweis auf BGE 112 V 201 E. 3b), nicht hingegen bei einem Knorpel in einer groben Wurst wie der Berner Zungenwurst (RKUV 1992 U 144 S. 84).
Aufgrund der bundesgerichtlichen Rechtsprechung ist eine Nussschale in verarbeiteten Lebensmitteln wie Brot oder Schokolade somit als ungewöhnlich zu qualifizieren, was selbst bei Nahrungsmitteln mit einem hohen Anteil an Nüssen wie Nusstorten oder Nussschokolade gilt. Nussschalen stellen somit keinen üblichen Bestandteil von entkernten Nüssen dar. Anders verhält es sich bei Steinen von Kirschen, gedörrten Zwetschgen oder Oliven, welche in Speisen üblicherweise vorkommen können, nämlich wenn die entsprechenden Früchte nicht entsteint verarbeitet werden (vgl. etwa Urteil des Bundesgerichts 8C_893/2014 vom 27. Januar 2015 E. 3.3 f.). Auch in gekauften und getrockneten Morcheln aus dem Beutel können sich noch Kieselsteinchen befinden, ohne dass dies ungewöhnlich wäre (Urteil des Bundesgerichts 8C_53/2016 vom 9. November 2016 E. 5.2.2). Ebenso wurde ein ungewöhnlicher äusserer Faktor verneint beim Biss auf Reste von Schrot beziehungsweise Projektilen im Fleisch beim Essen von Wild in einem Restaurant (Urteil des Bundesgerichts U 367/04 vom 18. Oktober 2005 E. 4.3) sowie bei Knochen in Poulet oder Kotelett (BGE 112 V 201 E. 3b). Damit wurde die Ungewöhnlichkeit auch beim Vorhandensein von Fremdkörpern und Bestandteilen in Lebensmitteln verneint, welche in der Regel nicht vorzufinden sind.
4.2 Bei den weichgedämpften Dörrbirnen (vgl. Urk. 3/2 und Urk. 7/5 S. 1) handelte es sich um ganze Birnen, was aufgrund des vorhandenen Stiels beziehungsweise teilweisen Stiels sowohl auf der Verpackung als auch an den Dörrbirnen selber ersichtlich war (Urk. 7/5 S. 3-4). Zu diesen ganzen Birnen gehören auch das Kerngehäuse sowie eingeschlossene Steinzellen. Steinzellen (wegen ihrer Härte so genannt) im Fruchtfleisch der Birne sind charakteristische Beispiele für in Zellgruppen auftretende Sklereiden (https://www-archiv.fdm.uni-hamburg.de/b-online/d06/06.htm am Ende; besucht am 23. Dezember 2025). Kulturbirnen enthalten in der Nähe des Kerngehäuses oft Nester von dickwandigen Steinzellen (Lieberei/Reisdorff, Nutzpflanzenkunde, Neuauflage 2007, S. 198; im Internet abrufbar). Steinzellen sind demnach übliche Bestandteile der Birne und können als solche nicht als ungewöhnlich bezeichnet werden. Im Gegensatz zu den Nussschalen in der zitierten Rechtsprechung wurden sie nicht (grundsätzlich) entfernt. Daher ist der vorliegende Fall entgegen dem Vorbringen des Beschwerdeführers (Urk. 1 S. 5) auch nicht mit dem Urteil betreffend entsteinte Oliven vergleichbar. Dass die Dörrbirnen «weichgedämpft» wurden, was sie weniger hart machte als anderes Dörrobst, befreite sie nicht von allfälligen Steinzellen sowie vom Gehäuse.
Entsprechend waren nicht die harten Stellen in den Birnen an sich ungewöhnlich, sondern lediglich die durch das Beissen darauf verursachte schädigende Einwirkung auf den Zahn des Beschwerdeführers. Da sich allerdings das Merkmal der Ungewöhnlichkeit nur auf den äusseren Faktor selbst, nicht aber auf dessen Wirkung auf den menschlichen Körper bezieht (vgl. E. 1.4 vorstehend), ist das Begriffsmerkmal der Ungewöhnlichkeit vorliegend nicht erfüllt. Folglich handelte es sich beim Ereignis vom 12. Dezember 2023 nicht um einen Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG.
Daran ändert auch der Umstand nichts, dass der Beschwerdeführer diese Dörrbirnen zum ersten Mal gegessen hat, denn die Ungewöhnlichkeit ist nach einem objektiven Massstab zu beurteilen (E. 1.4 vorstehend).
5. Nach dem Ausgeführten ist nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin ihre Leistungspflicht aus der OKP abgelehnt hat. Dies führt zur Abweisung der Beschwerde.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
SWICA Krankenversicherung AG
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebenten Tag vor Ostern bis und mit dem siebenten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit dem 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Partei oder ihrer Rechtsvertretung zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
Maurer ReiterWidmer