Urteil vom 3. April 2023

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten

des Kantons Zürich

SR.2020.00003

Sozialversicherungsrichter Vogel, leitendes Mitglied Schiedsrichter Hösly Schiedsrichterin Kohler Muster Gerichtsschreiber Volz

Urteilvom3. April 2023

in Sachen

Verein X.___

Kläger

vertreten durch Rechtsanwalt Lorenzo Marazzotta

Badertscher Rechtsanwälte AG

Mühlebachstrasse 32, Postfach 769, 8024 Zürich

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung

Zieglerstrasse 29, 3001 Bern

Beklagte

Sachverhalt:

1.

1.1 Mit Eingabe vom 8. Mai 2020 (Urk. 1) erhob der Verein X.___, Y.___, welcher die Universitätsklinik Z.___ betreibt, Klage gegen die Atupri Gesundheitsversicherung, Bern, mit dem Rechtsbegehren, diese sei zur Bezahlung eines Betrags von Fr. 18'430.55, zuzüglich Zins zu 5 % seit 16. September 2019 (S. 2), für die Kosten der während der Zeit vom 8. bis 24. Juli 2019 erfolgten stationären Behandlung der damals im Kanton Solothurn wohnhaft gewesenen A.___, geboren 1959 (S. 6), zu verpflichten.

1.2 Mit der freiwilligen schriftlichen Stellungnahme vom 3. Juni 2020 (Urk. 6) beantragte die Beklagte die Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei (S. 1).

1.3 Am 30. November 2020 fand eine Sühnverhandlung in Anwesenheit der Parteien statt (Protokoll S. 3).

1.4 Mit Verfügung vom 30. November 2020 (Urk. 11) wurde dem Kläger Gelegenheit gegeben, die Klagebegründung zu ergänzen und weitere Beweismittel einzureichen.

1.5 Mit Eingabe vom 25. Januar 2021 (Urk. 14) beantragte der Kläger, es sei die Beklagte zu verpflichten, ihm einen Betrag von Fr. 7'100.--, zuzüglich Zins von 5 % seit 16. September 2016, zu bezahlen (S. 2).

1.6 Mit Klageantwort vom 21. Mai 2021 (Urk. 19) hielt die Beklagte an ihrem Antrag auf Abweisung der Klage, soweit darauf einzutreten sei, fest (S. 1).

1.7 Mit Verfügung vom 13. Juli 2021 (Urk. 21) wurde dem Kläger Frist angesetzt, um die vollständigen medizinischen Akten, die ausgestellten Rechnungen und die Tarifverträge einzureichen, worauf der Kläger mit Eingabe vom 19. August 2021 (Urk. 24) verschiedene Unterlagen (Urk. 25/1-3) einreichte. Dazu nahm die Beklagte mit Eingabe vom 22. Oktober 2021 (Urk. 31) Stellung.

1.8 Mit Verfügung vom 1. November 2021 (Urk. 32) wurde dem Kläger Gelegenheit gegeben, zu den Eingaben der Beklagten vom 21. Mai 2021 (Klageantwort; Urk. 19) und vom 22. Oktober 2021 (Urk. 31) sowie zu Urk. 20/17 und Urk. 25/13 Stellung zu nehmen. Gleichzeitig wurde den Parteien Gelegenheit gegeben, aus der ihre Seite betreffenden Gruppe der Versicherungsträger oder Leistungserbringer und dort aus den sie betreffenden Untergruppen «stationäre und teilstationäre Leistungen» beziehungsweise «Krankenversicherung» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts je eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter vorzuschlagen.

1.9 Am 22. November 2021 schlug die Beklagte lic. iur. Isabel Kohler Muster aus der Untergruppe «Krankenversicherung» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts als Schiedsrichterin vor (Urk. 34).

1.10 Mit Eingabe vom 21. Januar 2022 (Urk. 36) hielt der Kläger an seinem Antrag, es sei die Beklagte zu verpflichten, ihm einen Betrag von Fr. 7'100.--, zuzüglich Zins von 5 % seit 16. September 2016, zu bezahlen, fest (S. 2). Der Kläger verzichtete auf einen Vorschlag für eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter aus der Untergruppe «stationäre und teilstationäre Leistungen» der Liste der vom Kantonsrat gewählten Mitglieder des Schiedsgerichts und überliess es dem leitenden Mitglied des Schiedsgerichts eine Schiedsrichterin oder einen Schiedsrichter vorzuschlagen (S. 3).

1.11 Mit Verfügung vom 14. März 2022 (Urk. 37) wurden für das vorliegende Verfahren lic. iur. Isabel Kohler Muster (Untergruppe «Krankenversicherung») als Schiedsrichterin und Peter Hösly (Untergruppe «stationäre und teilstationäre Leistungen») als Schiedsrichter in Aussicht genommen. Die Parteien wurden darauf hingewiesen, dass der in Aussicht genommene Schiedsrichter und die in Aussicht genommene Schiedsrichterin als ernannt gelten, sofern nicht innert einer Frist von 20 Tagen Einwände erhoben oder Ablehnungsgründe schriftlich genannt werden.

Der Beklagten wurde zudem von der Eingabe des Klägers vom 21. Januar 2022 (Urk. 36) Kenntnis gegeben.

1.12 Gegen den in Aussicht genommenen Schiedsrichter und gegen die in Aussicht genommene Schiedsrichterin erhoben die Parteien keine Einwände, weshalb Isabel Kohler Muster als Schiedsrichterin und Peter Hösly als Schiedsrichter für den vorliegenden Prozess ernannt wurden, wovon den Parteien am 25. April 2022 Kenntnis gegeben wurde (Urk. 40).

DasSchiedsgerichtzieht in Erwägung:

1.

1.1 Gemäss Art. 89 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) sind Streitigkeiten zwischen Versicherern und Leistungserbringern durch ein Schiedsgericht zu entscheiden. Gemäss § 35 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) beurteilt das hiesige Schiedsgericht als einzige kantonale Instanz unter anderem Streitigkeiten nach Art. 89 KVG. Das Schiedsgericht ist dem Sozialversicherungsgericht angegliedert und untersteht seiner administrativen Aufsicht (§ 36 Abs. 1 GSVGer).

1.2 Im vorliegenden Verfahren ist eine Streitigkeit zwischen einem Leistungserbringer und einem Versicherer zu beurteilen, weshalb die sachliche Zuständigkeit des Schiedsgerichts gegeben ist. Da sich die ständige Einrichtung des Klägers im Kanton Zürich befindet, ist das hiesige Schiedsgericht örtlich zuständig (Art. 89 Abs. 2 KVG), weshalb auf die Klage einzutreten ist.

1.3 Die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) finden gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. e KVG beim Verfahren vor dem kantonalen Schiedsgericht (Art. 89 KVG) keine Anwendung. Das KVG schreibt vor, dass das Verfahren einfach und rasch zu sein und das Schiedsgericht die für den Entscheid erheblichen Tatsachen unter Mitwirkung der Parteien festzustellen hat, wobei es die notwendigen Beweise erhebt und in der Beweiswürdigung frei ist (Art. 89 Abs. 5 KVG). Im Übrigen richtet sich das Verfahren nach dem GSVGer (§ 35 - § 52) und ergänzend nach der Schweizerischen Zivilprozessordnung (ZPO; § 37 in Verbindung mit § 28 GSVGer).

2.

2.1 Im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Art. 1 *a * Abs. 1 KVG) haben die anerkannten Krankenkassen (Art. 2 des Bundesgesetzes betreffend die Aufsicht über die soziale Krankenversicherung, KVAG) und die zugelassenen privaten Versicherungseinrichtungen (Art. 3 KVAG) als obligatorische Krankenpflegeversicherer (Art. 4 KVAG) unter anderem im Falle der Krankheit (Art. 1 * a * Abs. 2 lit. a KVG) nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen gemäss den Art. 2531 KVG nach Massgabe der in den Art. 32-34 KVG festgelegten Voraussetzungen zu übernehmen. Art. 32 Abs. 1 KVG hält fest, dass die Leistungen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Satz 2).

2.2 Eine medizinische Leistung ist wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen, therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken beziehungsweise, wenn sie geeignet ist, das angestrebte diagnostische oder therapeutische Ziel zu erreichen (BGE 137 V 295 E. 6.1). Wirksamkeit bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und Wirkung (medizinischer Erfolg). Sie meint die einfache Tatsache der Eignung zur Zielerreichung und stellt insofern einen Teilgehalt der Zweckmässigkeit dar, welche voraussetzt, dass die Massnahme geeignet ist, das angestrebte Ziel (Untersuchung, Behandlung, Pflege) zu erreichen (RKUV 1999 Nr. KV 64 S. 67 E. 3a mit Hinweisen). Zweckmässigkeit fragt nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung sowie allenfalls an der Missbrauchsgefahr (BGE 137 V 295 E. 6.2). Die Zweckmässigkeit kann daher auch als angemessene Eignung im Einzelfall umschrieben werden (BGE 123 V 53 E. 2c/bb mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts K 142/03 vom 24. Juni 2004 E. 1.2).

2.3 Das Wirtschaftlichkeitserfordernis bezieht sich auf die Wahl unter mehreren zweckmässigen Diagnose- oder Behandlungsalternativen. Bei vergleichbarem medizinischem Nutzen ist die kostengünstigste Variante beziehungsweise diejenige mit dem besten Kosten-/Nutzen-Verhältnis zu wählen. Sind mehrere Behandlungen möglich, hat eine Abwägung stattzufinden zwischen den Kosten und dem Nutzen der einzelnen Vorkehren. Von zwei gleichermassen zweckmässigen Behandlungsalternativen gilt grundsätzlich nur die kostengünstigere als notwendig und wirtschaftlich (BGE 128 V 66 E. 6; RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c mit Hinweisen). Wenn mit der Behandlungsalternative das Therapieziel kostengünstiger erreicht werden kann, besteht kein Anspruch auf Übernahme der teureren Behandlung. Der in Frage kommende alternative Behandlungsweg muss aber deutlich kostengünstiger sein. Dies muss für den Leistungserbringer zudem auch erkennbar sein (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale Sicherheit, 3. Auflage, Basel 2016, Rz. 336; BGE 139 V 135 E.?4.4.3). Wo es nur eine Diagnose- oder Behandlungsmöglichkeit gibt, ist nach dem allgemeinen Grundsatz der Verhältnismässigkeit (Art. 5 Abs. 2 der Bundesverfassung, BV) die Leistung zu verweigern, wenn zwischen Aufwand und Heilerfolg ein grobes Missverhältnis besteht (BGE 145 V 116 E. 3.2.3, 142 V 144 E. 6, 139 V 135 E. 4.4.3 und 136 V 395 E. 7.4; vgl. Eugster, a.a.O., Rz. 339). Beim Kostenvergleich ist auf die massgebenden Tarife der sozialen Krankenversicherung abzustellen; es sind die Kosten zu vergleichen, die der obligatorische Krankenversicherer effektiv zu übernehmen hat (BGE 126 V 334 E. 2c, RKUV 1998 Nr. KV 988 S. 4 f. E. 3c).

2.4 Die Leistungen gemäss den Art. 25-31 KVG umfassen unter anderem die Untersuchungen und Behandlungen - die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich verordneten Analysen, Arzneimittel und der Untersuchung oder Behandlung dienenden Mittel und Gegenstände (Art. 25 Abs. 2 lit. b KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG), den Aufenthalt im Spital entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG), einen Beitrag an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten (Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG) und die Leistung der Apotheker und Apothekerinnen bei der Abgabe von nach lit. b verordneten Arzneimitteln (Art. 25 Abs. 2 lit. h KVG).

2.5

2.5.1 Die versicherte Person kann für die stationäre Behandlung unter den Spitälern frei wählen, die auf der Spitalliste ihres Wohnkantons oder jener des Standortkantons aufgeführt sind (Listenspital). Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig nach Artikel 49 *a * KVG höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die betreffende Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1bis KVG). Die ausserkantonale Wahlbehandlung unter dem seit 1. Januar 2009 geltenden Recht ist gemäss der Rechtsprechung als Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zu qualifizieren (BGE 141 V 206 E. 3.3). Als solche untersteht sie insofern dem Tarifschutz, als dafür höchstens der KVG-Tarif des Leistungserbringers verrechnet werden darf. Daran ändert nichts, dass die OKP und der Kanton gegebenenfalls lediglich den niedrigeren Referenztarif des Wohnkantons vergüten (BGE 141 V 206 E. 3.3.4).

2.5.2 Nach Art. 49 *a * Abs. 1 und 2 KVG werden die Vergütungen zur Abgeltung der stationären Leistungen vom Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen, wobei der kantonale Anteil mindestens 55 Prozent beträgt. Anstalten oder deren Abteilungen, die der stationären Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen der medizinischen Rehabilitation dienen (Spitäler), sind zugelassen, wenn sie unter anderem der von einem oder mehreren Kantonen gemeinsam aufgestellten Planung für eine bedarfsgerechte Spitalversorgung entsprechen, wobei private Trägerschaften angemessen in die Planung einzubeziehen sind (Art. 39 Abs. 1 lit. d KVG), und auf der nach Leistungsaufträgen in Kategorien gegliederten Spitalliste des Kantons aufgeführt sind (Art. 39 Abs. 1 lit. e KVG). Die Kantone koordinieren ihre Planung (Art. 39 Abs. 2 KVG); der Bundesrat erlässt einheitliche Planungskriterien auf der Grundlage von Qualität und Wirtschaftlichkeit (Art. 39 Abs. 2ter KVG; vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_540/2018 vom 29. August 2019 E. 2.2).

Weil die Pauschalen nicht kosten-, sondern leistungsbezogen festgelegt werden und auf einer Vollkostenrechnung beruhen, kann es keine unterschiedlichen Tarife für innerkantonale und ausserkantonale Versicherte mehr geben (BGE 141 V 206 E. 3.3.2). Mit den Vergütungen nach Art. 49 Abs. 1 und 4 KVG (letzterer regelt die Abgrenzung des Spitaltarifs vom Pflegeheimtarif) sind alle Ansprüche des Spitals für die Leistungen nach diesem Gesetz abgegolten (Art. 49 Abs. 5 KVG). Damit im Einklang steht die Tarifschutzbestimmung von Art. 44 Abs. 1 Satz 1 KVG: Die Leistungserbringer müssen sich an die vertraglich oder behördlich festgelegten Tarife und Preise halten und dürfen für Leistungen nach diesem Gesetz keine weitergehenden Vergütungen berechnen.

2.5.3 Gemäss der Rechtsprechung (BGE 145 V 57 E. 8.2 und E. 9.6) wird für eine Leistungspflicht eines Krankenversicherers für eine stationäre Behandlung vorausgesetzt, dass das Listenspital für die betreffende Behandlung über einen Leistungsauftrag verfügt, wobei ein Spital ausserhalb seines Leistungsauftrags als nicht zugelassener Leistungserbringer gilt. Diese Rechtsprechung bezieht sich indes ausschliesslich auf die Bestimmungen zum Leistungsspektrum in einem Leistungsauftrag und nicht auf Bestimmungen eines Leistungsauftrags, welche Kapazitätsbeschränkungen in Bezug auf die Leistungsmenge enthalten (Urteil des Bundesgerichts 9C_540/2018 vom 29. August 2019 E. 4.5).

2.6

2.6.1 Die Leistungspflicht des Versicherers für die stationäre Spitalbehandlung setzt unter anderem eine Krankheit voraus, welche die Akutbehandlung oder medizinische Rehabilitation unter Spitalbedingungen erforderlich macht (Art. 39 Abs. 1 KVG; BGE 126 V 323 E. 2b, Urteil des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2). Spitalbedürftigkeit ist gegeben, wenn die notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital (das heisst unter Inanspruchnahme eines Spitalbetts) zweckmässig durchgeführt werden können, weil sie zwingend der dortigen apparativen und personellen Voraussetzungen bedürfen, oder sofern die Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines Spitalaufenthalts Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht (BGE 126 V 323 E. 2b). Ziel ist die Sicherstellung einer notwendigen medizinischen Behandlung, die sonst nicht durchführbar wäre, und zwar auch nicht mit den Mitteln der Krankenpflege zu Hause oder in einem Kurhaus (Urteile des Bundesgerichts 9C_253/2020 vom 2. Juni 2020 E. 2.3 und 9C_413/2012 vom 14. Februar 2013 E. 4.2 mit Hinweisen).

2.6.2 Akutspitalbedürftig sind in der Regel plötzlich auftretende, meist kurzfristig und heftig verlaufende Gesundheitsstörungen, welche eine kurzfristige, intensive ärztliche oder pflegerische Betreuung erfordern. Die Begriffe «akute Krankheit» und «Akutspitalbedürftigkeit» einerseits sowie «chronische Leiden» und «Langzeitpflegebedürftigkeit» anderseits lassen sich nicht streng und in allgemein gültiger Weise voneinander abgrenzen (Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 5.2; BBl 1992 I 167; Separatausgabe S. 75). Das Gesetz nennt folglich keine zeitlichen Grenzen, ab welchen bei länger dauernder Krankheit die Akutphase abgeschlossen ist. Nach der Rechtsprechung dauert die Akutphase in jedem Fall so lange, wie von einer laufenden Behandlung noch eine wesentliche Verbesserung der Gesundheit zu erwarten ist (Urteile des Bundesgerichts 9C_447/2010 vom 18. August 2010 E. 2.1 und 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 2.2). Dieses auf kurative Behandlungen gemünzte Erfordernis kann allerdings im Bereich der Spitalbehandlung und Betreuung von kranken Menschen ohne oder mit unklarer Heilungsaussicht (Palliative Care) nicht herangezogen werden.

2.6.3 Auch bei Palliativpatienten setzt die Vergütung eines Spitalaufenthalts durch die Grundversicherung voraus, dass «der Patient oder die Patientin nach medizinischer Indikation der Behandlung und Pflege im Spital bedarf» (Art. 49 Abs. 4 KVG), mithin vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (BGE 124 V 362 E. 1b). Dieser Grundsatz entspricht dem Wirtschaftlichkeitsgebot (Art. 32 Abs. 1 KVG), wonach die spitalbedürftige versicherte Person diejenige Heilanstalt oder Spitalabteilung zu wählen hat, in die sie vom medizinischen Standpunkt aus gehört. Der Krankenversicherer hat aus der Grundversicherung nicht für Mehrkosten aufzukommen, die sich daraus ergeben, dass die versicherte Person sich in eine für intensive Pflege und Behandlung spezialisierte und damit teure Klinik begibt, obwohl sie einer solchen Behandlung nicht bedarf und ebenso gut in einer einfacher eingerichteten und daher weniger kostspieligen Heilanstalt sachgerecht behandelt werden könnte (BGE 124 V 362 E. 1a). Eine Vergütung zum Spitaltarif kann auch nicht durch Verbleiben in einer Heilanstalt ohne Spitalbehandlungsbedürftigkeit erlangt werden. Der Krankenversicherer hat nicht dafür aufzukommen, wenn eine versicherte Person mit einem Bedarf an palliativer Pflege trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht bleibt (Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 6.2 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2).

2.6.4 Demgegenüber ist Pflegebedürftigkeit in der Regel gegeben bei chronischen, also langandauernden Gesundheitsstörungen mit meist langsamer Entwicklung. Es handelt sich um Dauerleiden, bei denen nicht die medizinische Behandlung, sondern die Pflege im Vordergrund steht. Eine allenfalls notwendige ärztliche Behandlung ist ambulant durchführbar, während die Pflege nicht mehr Teil der ärztlichen Behandlung ist, sondern dazu dient, die Folgen der Hilflosigkeit auszugleichen. Das KVG verwendet den Begriff der chronisch kranken Person nicht, sondern es stellt die Behandlung von Langzeit- oder Pflegeheimpatientinnen und -patienten den akutspitalbedürftigen Personen gegenüber (vgl. Art. 39 Abs. 3 KVG; Urteil des Bundesgerichts 9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E. 2.2.2). Bei der Abgrenzung von Aktuspitalbedürftigkeit und - daran anschliessender - blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser Ermessensspielraum zuzugestehen (Urteil des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 5.2; BGE 124 V 362 E. 2c). Eine versicherte Person hat indes keinen Anspruch auf die in Art. 49 Abs. 4 Satz 1 KVG für den Fall eines Spitalaufenthaltes vorgesehenen Leistungen, solange die in einem Pflegeheim gewährte Pflege ihren wirklichen Bedürfnissen entspricht (BGE 125 V 177 E. 1b). Ist die Spitalbedürftigkeit nicht mehr erfüllt, so kommt für den Spitalaufenthalt der Tarif für einen Aufenthalt in einem Pflegeheim gemäss Art. 50 KVG zur Anwendung (Art. 49 Abs. 4 Satz 2 KVG).

2.6.5 Unter Umständen ist die obligatorische Krankenversicherung für einen Spitalaufenthalt auch dann leistungspflichtig, wenn der Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (BGE 120 V 200 E. 6a mit Hinweisen). Eine Akutspitalbedürftigkeit hängt somit nicht allein von der Erforderlichkeit ärztlicher Interventionen ab. Eine Leistungspflicht für einen sachlich gerechtfertigten Heilanstaltsaufenthalt besteht auch dann, wenn der Krankheitszustand einer versicherten Person nicht unbedingt eine ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu erfordert. Mit anderen Worten ist die Intensität der ärztlichen Behandlung nicht alleiniges Entscheidungskriterium (BGE 115 V 32 E. 3b/aa). In diesem Fall genügt es, wenn die medizinische Behandlung wegen besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden kann (Urteile des Bundesgerichts 9C_67/2014 vom 5. Februar 2015 E. 2.3; 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 5.3; K 53/04 vom 26. August 2004; K 68/06 vom 27. November 2006 und K 34/00 vom 31. Januar 2001 E. 2b; BGE 126 V 323 E. 2b; 120 V 200 E. 6a). Hingegen hat der Krankenversicherer nicht dafür aufzukommen, wenn eine versicherte Person mit einem Bedarf an palliativer Pflege trotz nicht mehr bestehender Spitalbedürftigkeit aus sozialen Überlegungen oder mangels Platzangebot in einem Pflegeheim weiterhin in einer Heilanstalt untergebracht bleibt (Urteile des Bundesgerichts 4A_67/2014 vom 4. März 2015 E. 6.2 und 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2 mit Hinweisen).

2.7 In zeitlicher Hinsicht sind für die Frage der Spitalbedürftigkeit und deren Beurteilung die gesundheitlichen Verhältnisse im Zeitpunkt des Spitaleintritts massgebend. Die Tatsache allein, dass Behandlung und Aufenthalt im Spital vom behandelnden Arzt verschrieben worden sind, ist für die Übernahme der Hospitalisationskosten nicht entscheidend. Zudem vermag ein Behandlungserfolg im Rahmen der Spitalbehandlung grundsätzlich keine nachträgliche Bejahung von Spitalbedürftigkeit zu begründen (Urteile des Bundesgerichts 9C_107/2011 vom 28. Februar 2011 E. 4.1 und K 51/00 vom 26. September 2000 E. 2b).

3.

3.1 Der Kläger macht geltend, dass die Versicherte, welche seit einer Operation zur Behandlung einer Rhizarthrose (Arthrose des Daumensattelgelenkes) und einer Arthrose im STT-Gelenk der Handwurzel im Bereich ihrer rechten Hand vom 1. März 2018 unter einem komplexen regionalen Schmerzsyndrom (CRPS) an ihrer rechten Hand gelitten habe, und welche diesbezüglich vorerst ambulant am Kantonsspital B.___ behandelt worden sei (Urk 1 S. 4), nach Ausschöpfung der ambulanten Behandlungsmöglichkeiten in der Zeit vom 8. bis 24. Juli 2019 in der Universitätsklinik Z.___ im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie stationär behandelt worden sei (Urk. 1 S. 6). Eine stationäre Behandlung sei notwendig gewesen, weil die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft gewesen seien, und weil die Versicherte auf die Funktionsfähigkeit ihrer rechten Hand zur Ausübung ihrer Erwerbstätigkeit als Gebäudereinigerin angewiesen gewesen sei (Urk. 1 S. 12). Sodann sei für die Wirksamkeit der angezeigten multimodalen rheumatologischen Komplexbehandlung ein stationärer Aufenthalt erforderlich (Urk. 36 S. 4). Denn bei einer ambulanten Durchführung dieser Therapie hätten insbesondere die damit verbundenen täglichen An- und Rückreisen vom Wohnort der Versicherten bis zur Universitätsklinik Z.___ im Umfang von einer Stunde die Wirksamkeit der Behandlung beeinträchtigt (Urk. 36 S. 5). Insgesamt hätten daher keine adäquaten und wirksamen Behandlungsalternativen zur durchgeführten stationären Behandlung bestanden, weshalb es sich bei Letzterer um eine wirtschaftliche Behandlung gehandelt habe (Urk. 36 S. 6).

3.2 Die Beklagte brachte hiegegen vor, dass sie bereit sei, die Kosten des stationären Aufenthalts der Versicherten in der Universitätsklinik Z.___ während der Zeit vom 8. bis 12. Juli 2019 zu übernehmen, da sie diesbezüglich der Universitätsklinik Z.___ am 20. Juni 2019 Kostengutsprache erteilt habe. Für die Übernahme der Kosten des Spitalaufenthalts der Versicherten während der Zeit vom 13. bis 24. Juli 2019 bestehe indes mangels einer Akutspitalbedürftigkeit der Versicherten keine Leistungspflicht. Diesbezüglich habe sie der Universitätsklinik Z.___ auch keine Kostengutsprache erteilt (Urk 6 S. 3). Für die Zeit ab dem 13. Juli 2019 hätten die Therapien ebenso gut und zweckmässig in einem ambulanten Setting durchgeführt werden können (Urk. 19 S. 1). Die Wirksamkeit der durchgeführten Therapien im Sinne einer multimodalen rheumatologischen Komplexbehandlung hätten keinen stationären Aufenthalt erfordert und hätten auch ambulant durchgeführt werden können. Der Versicherten wäre auch eine tägliche Fahrt von ihrem Wohnort zur Universitätsklinik Z.___ und zurück zumutbar gewesen (Urk. 19 S. 2). Die unter stationären Bedingungen durchgeführte multimodale Schmerztherapie habe den Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit daher nicht entsprochen (Urk. 31 S. 1).

4.

4.1 Gemäss § 37 GSVGer in Verbindung mit § 28 GSVGer und Art. 142 Abs. 2 ZPO hat eine vollständige oder teilweise Klageanerkennung die Wirkung eines rechtskräftigen Entscheides. Die Klageanerkennung ist die einseitige Erklärung der beklagten Partei gegenüber dem Gericht, dass sie die Klage anerkennt. Sie ist bedingungsfeindlich und unwiderruflich. Die Klageanerkennung muss sich auf das Rechtsbegehren des Prozessgegners beziehen; sie ist insofern vom Zugeständnis abzugrenzen, welches sich auf einzelne Tatsachen und nicht auf das Rechtsbegehren des Prozessgegners bezieht (Urteil des Bundesgerichts 4A_255/2015 vom 1. Oktober 2015 E. 1.2; BGE 141 III 489 E. 9.3; Laurent Killias, in: Berner Kommentar, ZPO, Bern 2012, N. 9 zu Art. 241 ZPO).

4.2 Die Beklagte beantragte die vollumfängliche Abweisung der Klage (Urk. 6 S. 1, Urk. 19 S. 1). Das Zugeständnis der Beklagten, dass sie der Universitätsklinik Z.___ am 20. Juni 2019 Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt der Versicherten während der Zeit vom 8. bis 12. Juli 2019 erteilt habe, und dass sie grundsätzlich bereit sei, die Kosten des stationären Aufenthalts der Versicherten für diesen Zeitraum zu übernehmen, bezieht sich nicht auf das Rechtsbegehren des Klägers und stellt daher keine teilweise Klageanerkennung dar. Vielmehr handelt es sich um ein Zugeständnis der Beklagten, welches sich auf die Tatsache bezieht, dass sie der Universitätsklinik Z.___ am 20. Juni 2019 Kostengutsprache für einen stationären Aufenthalt der Versicherten in der halbprivaten Abteilung für die Zeit vom 8. bis längstens 12. Juli 2019, unter Vorbehalt der Akutspitalbedürftigkeit, erteilt hat.

4.3 Nach dem in Art. 9 der Bundesverfassung (BV) verankerten Grundsatz von Treu und Glauben kann eine unrichtige Auskunft, welche eine Behörde dem Bürger erteilt, unter gewissen Umständen Rechtswirkungen entfalten. Voraussetzung dafür ist, dass: a) es sich um eine vorbehaltlose Auskunft der Behörden handelt; b) die Auskunft sich auf eine konkrete, den Bürger berührende Angelegenheit bezieht; c) die Amtsstelle, welche die Auskunft gegeben hat, dafür zuständig war oder der Bürger sie aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte; d) der Bürger die Unrichtigkeit der Auskunft nicht ohne Weiteres hat erkennen können; e) der Bürger im Vertrauen hierauf nicht ohne Nachteil rückgängig zu machende Dispositionen getroffen hat; f) die Rechtslage zur Zeit der Verwirklichung noch die gleiche ist wie im Zeitpunkt der Auskunftserteilung; g) das Interesse an der richtigen Durchsetzung des objektiven Rechts dasjenige am Vertrauensschutz nicht überwiegt (BGE 137 II 182 E. 3.6.2). Vertrauensschutz setzt nicht zwingend eine unrichtige Auskunft oder Verfügung voraus; er lässt sich auch aus einer blossen behördlichen Zusicherung und sonstigem, bestimmte Erwartungen begründendem Verhalten der Behörden herleiten (BGE 143 V 95 E. 3.6.2 und 111 Ib 116 E. 4; Urteil des Bundesgerichts 8C_914/2015 vom 9. Mai 2016 E. 5.3).

4.4 Die Beklagte hat der Universitätsklinik Z.___ keine vorbehaltlose Kostenübernahme zugesichert. Vielmehr hat sie ihr unter dem expliziten Vorbehalt der Akutspitalbedürftigkeit für die Zeit vom 8. bis längstens 12. Juli 2019 Kostengutsprache erteilt. Mangels einer vorbehaltlosen Zusicherung einer Kostenübernahme stellt die Kostengutsprache vom 20. Juni 2019 (Urk. 2/2) - insbesondere für den Fall, dass eine Akutspitalbedürftigkeit der Versicherten zu verneinen wäre - vorliegend daher keine geeignete Grundlage für den Vertrauensschutz dar.

5.

5.1 Im Folgenden gilt es die für die Beurteilung einer Akutspitalbedürftigkeit der Versicherten während ihres stationären Aufenthalts in der Universitätsklinik Z.___ in der Zeit vom 8. bis 24. Juli 2019 massgebliche medizinische Aktenlage zu prüfen.

5.2 Die Ärzte des Kantonsspitals B.___ stellten im Operationsbericht vom 19. April 2018 (Urk. 25/1/5) die Diagnosen einer fortgeschrittenen STT-Arthrose sowie einer Rhizarthrose im Bereich der rechten Hand (S. 1) und erwähnten, dass am 1. März 2018 im Bereich der rechten Hand der Versicherten eine Trapezektomie sowie Aufhängeplastik (mittels APL-Sehnenstreifen und Resektion des proximalen Trapezoideumpoles) durchgeführt worden sei (S. 2).

5.3 In ihrem Bericht vom 13. August 2018 (Urk. 25/1/9) diagnostizierten die Ärzte des Kantonsspitals B.___ ein rückläufiges CRPS Typ 1 im Bereich der rechten Hand der Versicherten sowie eine klinisch mögliche Kompressionsneuropathie des Nervus ulnaris beidseits im Bereich des Sulcus ulnaris und erwähnten, dass eine gleichentags erfolgte neurologische und elektrophysiologische Untersuchung im Bereich der rechten Hand einen elektrophysiologischen Normalbefund ergeben habe. Eine sensible Neuropathie des Nervus ulnaris beidseits im Sinne eines Sulcus ulnaris Syndroms sei jedoch in Betracht zu ziehen (S. 2).

5.4 In ihrem Bericht vom 6. Juni 2019 (Urk. 2/5) erwähnten die Ärzte des Kantonsspitals B.___, dass es nach wöchentlichen Infiltrationen in den Nervus medianus rechts und in den Nervus radialis rechts in der Zeit vom 22. Januar bis 19. Februar 2019 zu einer deutlichen Schmerzabnahme und zu einer verbesserten Beweglichkeit der rechten Hand gekommen sei. Nach den am 21. und 28. Mai sowie am 6. Juni 2019 durchgeführten Infiltrationen (S. 1) sei es indes lediglich noch zu einer geringen Verbesserung der Schmerzen und der Beweglichkeit gekommen, weshalb eine stationäre Therapie angezeigt sei (S. 2).

5.5 Im Überweisungsschreiben an die Universitätsklinik Z.___ vom 6. Juni 2019 (Urk. 2/6) führten die Ärzte des Kantonsspitals B.___, Anästhesie Schmerzsprechstunde, aus, dass die Versicherte trotz den durchgeführten Infiltrationen und der ausgebauten Medikation unter vermehrten Symptomen eines CRPS im Bereich der rechten Hand mit Schwitzen und Ausstrahlung der neuropathischen Schmerzen leide, und dass es auch in der Ergotherapie zu keinen Fortschritten mehr gekommen sei. Da die Schmerzen trotz intensiver ambulanter Therapie eher wieder zugenommen hätten, und da es zu keiner Verbesserung der Beweglichkeit mehr gekommen sei, sei eine stationäre multimodale Therapie indiziert. Da eine solche Therapie am Kantonsspital B.___ nicht durchgeführt werden könne, sei daher eine Überweisung an die Universitätsklinik Z.___ angezeigt (S. 2).

5.6 Die Ärzte der Universitätsklinik Z.___, Zentrum für Paraplegie, erwähnten in ihrem Bericht vom 18. Juli 2019 (Urk. 25/1/28), dass die Versicherte gleichentags neurologisch und neurophysiologisch untersucht worden sei, und stellten die folgende «aktuelle neurologische Diagnose» (S. 1):

• ausgeprägtes CRPS mit Allodynie, fokale neurologische Ausfälle nicht sicher nachweisbar

Die Ärzte führten aus, dass sich klinisch-neurologisch ein ausgeprägtes CRPS im Bereich der rechten Hand gezeigt habe. Eine spezifische zusätzliche neurogene Läsion zum CRPS habe indes mittels Neurographie nicht sicher nachgewiesen werden können (S. 2).

5.7 Im Austrittsbericht vom 24. Juli 2019 (Urk. 2/4) erwähnten die Ärzte der Universitätsklinik Z.___, dass die Versicherte vom 8. bis 24. Juli 2019 für die Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie hospitalisiert gewesen sei (S. 1). Dabei sei sie mittels Einzelphysiotherapie, Wassertherapie und medizinischer Trainingstherapie (MTT) behandelt worden. Begleitend seien passive detonisierende Massnahmen im Sinne von Massage und Thermotherapie sowie regelmässige unterstützende Gespräche bei einem Schmerzpsychologen durchgeführt worden. Es habe sich gezeigt, dass ein somatoformer Einfluss der Schmerzsymptomatik möglich sei. Medikamentös sei die Versicherte mit lokalen nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) sowie mit Gabapentin, Saroten und Spiralgin behandelt worden. Unter etablierter Therapie sei es bei Klinikaustritt zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden und zu einer erhöhten Belastbarkeit gekommen (S. 3). Nach Klinikaustritt sei ein Fortsetzen der ambulanten Physio- und Ergotherapie angezeigt (S. 4). Auf Grund der psychologischen Beurteilung sei der Versicherten sodann eine psychologisch-psychiatrische Vorstellung im ambulanten Setting empfohlen worden (S. 5).

5.8 Gemäss einer Liste der durchgeführten Behandlungen (Urk. 25/26) wurden im Rahmen der multimodalen Schmerztherapie anlässlich der Hospitalisierung der Versicherten in der Universitätsklinik Z.___ insgesamt die folgenden Therapien durchgeführt:

Datum:

Therapie:

Zeit, in Minuten:

8. Juli 2019

Psychologische Betreuung MMST

60

Physiotherapie

30

9. Juli 2019

Rheumavisite

120

Physiotherapie

30

MTT-Aufbau

60

Ergotherapie

30

10. Juli 2019

Massage

30

Wickeltherapie

30

Hyperthermiebad

30

Relaxation

30

Physiotherapie

30

Sudeck-Lymphdrainage

30

MTT-Aufbau

60

Ergotherapie

30

11. Juli 2019

Sudeck-Lymphdrainage

30

Psychologische Betreuung MMST

60

Physiotherapie

45

MTT-Aufbau

60

Ergotherapie

30

12. Juli 2019

Sudeck-Lymphdrainage

30

Ergotherapie

30

Physiotherapie

30

MTT-Aufbau

60

13. Juli 2019

14. Juli 2019

15. Juli 2019

Relaxation

30

Sudeck-Lymphdrainage

30

Ergotherapie

30

Physiotherapie

30

MTT-Aufbau

60

16. Juli 2019

Rheuma-Visite

120

Physiotherapie

30

Ergotherapie

30

Sudeck-Lymphdrainage

30

MTT-Aufbau

60

Massage

30

17. Juli 2019

Relaxation

30

Physiotherapie

30

Sudeck-Lymphdrainage

30

Wickeltherapie

30

MTT-Aufbau

60

Ergotherapie

30

Psychologische Betreuung MMST

60

18. Juli 2019

Massage

30

Wickeltherapie

30

Hyperthermiebad

30

Sudeck-Lymphdrainage

30

Ergotherapie

30

MTT-Aufbau

60

Physiotherapie

30

19. Juli 2019

Sudeck-Lymphdrainage

30

Relaxation

30

Massage

30

Physiotherapie

30

MTT-Aufbau

60

Ergotherapie

30

20. Juli 2019

21. Juli 2019

22. Juli 2019

Hyperthermiebad

30

Ergotherapie

30

Physiotherapie

30

MTT-Aufbau

60

Sudeck-Lymphdrainage

30

23. Juli 2019

Ergotherapie

30

Massage

30

Hyperthermiebad

30

Physiotherapie

30

MTT-Aufbau

60

Sudeck-Lymphdrainage

30

Psychologische Betreuung MMST

60

24. Juli 2019

Sudeck-Lymphdrainage

30

6. Den erwähnten medizinischen Akten ist zu entnehmen, dass die Versicherte im Bereich ihrer rechten Hand unter einer STT-Arthrose sowie unter einer Rhizarthrose litt und deswegen am 1. März 2018 mittels einer Trapezektomie sowie Aufhängeplastik operativ behandelt wurde. In der Folge litt die Versicherte unter einem CRPS, Typ 1, im Bereich der rechten Hand und wurde ambulant mittels Infiltrationen in den Nervus medianus rechts und in den Nervus radialis rechts sowie mit Ergotherapie behandelt. Während der Hospitalisation in der Universitätsklinik Z.___ vom 8. bis 24. Juli 2019 wurden im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie verschiedene Therapien, insbesondere eine medikamentöse Therapie mit NSAR, Gabapentin, Saroten und Spiralgin, eine Physio- und eine Ergotherapie, eine MTT, Massage, eine Wickeltherapie, eine Sudeck-Lymphdrainage, eine Hyperthermiebadetherapie und eine psychologische Betreuung durchgeführt. Dadurch ist es zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden gekommen.

7.

7.1 Gemäss dem seit 1. Januar 2019 in Kraft stehenden (Änderung der KLV vom 7. Juni 2018; AS 2018 2361) Abs. 1 von Art. 3c der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV), werden, wenn ein in Anhang 1a Ziff. I der KLV aufgeführter Eingriff stationär durchgeführt wird, die Kosten für die Durchführung des Eingriffs nur dann von der Krankenversicherung übernommen, wenn eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich ist, wobei in Ziff. I des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV verschiedene elektive Eingriffe aufgeführt sind, welche grundsätzlich ambulant durchzuführen sind. Die multimodale Schmerztherapie beziehungsweise die einzelnen Behandlungen, die bei der Versicherten während der streitigen Hospitalisation vom 8. bis 24. Juli 2019 durchgeführt wurden, sind darin nicht aufgeführt.

7.2 Gemäss Art. 3c Abs. 2 KLV ist eine ambulante Durchführung wegen besonderer Umstände nicht zweckmässig oder nicht wirtschaftlich, wenn eines der Kriterien nach Anhang 1a Ziff. II der KLV erfüllt ist. Gemäss Ziff. II des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV sind folgende Kriterien zu Gunsten einer stationären Durchführung zu berücksichtigen:

• Kinder (bis zum 3. Altersjahr)

• schwere oder instabile somatische Komorbidität

• Fehlbildungen im Sinne von angeborenen Fehlbildungen am Herz-Kreislauf- und/oder Atmungssystem

• Herz-Kreislauf-Krankheiten im Sinne einer Herzinsuffizienz und einer schwer einstellbaren arteriellen Hypertonie

• Broncho-pulmonale Krankheiten (nur im Falle einer Allgemeinanästhesie) im Sinne einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) von einem Schweregrad über der Stufe II (gemäss der Einteilung der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD), eines Asthma (instabil oder exazerbiert) und eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (mit Apnoe-Hypopnoe-Index über 15 und wenn zuhause kein CPAP möglich ist)

• Gerinnungsstörungen im Sinne entgleister Gerinnungsstörungen und bei therapeutischer Antikoagulation

• Blutverdünnung im Sinne einer dualen TC-Aggregationshemmung

• Niereninsuffizienz im Sinne einer chronischen Niereninsuffizienz ab dem 3. Stadium

• Diabetes Mellitus schwer einstellbar, instabil

• Adipositas bei einem Body Mass Index (BMI) über 40

• Mangelernährung/Kachexie

• schwere Stoffwechselstörungen

• psychische Erkrankungen im Sinne einer Suchterkrankung (Alkohol, Arzneimittel, Drogen), mit Komplikationen und im Sinne schwerer instabiler psychischer Störungen, die die Therapietreue bei einer ambulanten Nachsorge verunmöglichen

• Notwendigkeit für ständige Beaufsichtigung

• relevante Verständigungsprobleme mit der Patientin/dem Patienten

• keine kompetente erwachsene Kontakt- oder Betreuungsperson im Haushalt oder telefonisch erreichbar und zeitnah vor Ort in den ersten 24 Stunden postoperativ

• keine Transportmöglichkeit nach Hause postoperativ oder zurück in ein Spital, inklusive Taxi

• Anfahrtszeit in ein Spital mit einer während 24 Stunden geöffneten Notfallabteilung und entsprechender Disziplin von über 60 Minuten

7.3 Gemäss dem Referenzdokument des Bundesamtes für Gesundheit (BAG) «Kriterien für eine stationäre Durchführung von im Anhang 1 KLV bezeichneten Eingriffen» vom 29. September 2017 (www.bag.admin.ch) seien die Kriterien (von Ziff. II des am 1. Januar 2019 in Kraft getretenen Anhangs 1a der KLV) für eine stationäre Durchführung mit den betroffenen medizinischen Fachgesellschaften und den Stakeholdern erarbeitet worden und gälten grundsätzlich für alle der gelisteten, elektiv durchgeführten Eingriffe. Bei Vorliegen mindestens eines der aufgeführten Kriterien könne eine stationäre Durchführung zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden. Die Liste der Kriterien sei jedoch nicht abschliessend. Insbesondere könnten postoperativ unerwartete Verläufe oder Komplikationen auftreten, die eine stationäre Betreuung notwendig machten, weshalb die Kriterien von Ziff. II des Anhangs 1a der KLV für diese postoperativen Leistungen keine Anwendung fänden.

7.4 Am 1. Januar 2018 ist § 19a des Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes (SPFG) in Kraft getreten. Gestützt auf Abs. 1 dieser Bestimmung hat die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich die am 1. Januar 2018 in Kraft getretene Verordnung zur Förderung ambulanter Behandlungen erlassen. Gemäss § 1 dieser Verordnung beteiligt sich der Kanton Zürich nur bei Vorliegen besonderer Umstände nach § 19a Abs. 2 SPFG an den Kosten der stationären Durchführung gewisser ausdrücklich aufgeführter elektiver Eingriffe. Die multimodale Schmerztherapie beziehungsweise die Behandlungen, die bei der Versicherten während der streitigen Hospitalisation vom 8. bis 24. Juli 2019 durchgeführt wurden, sind darin indes nicht aufgeführt.

7.5 Bei den besonderen Umständen, welche gemäss § 19a Abs. 2 SPFG eine Beteiligung des Kantons an den Kosten der stationären Durchführung erlauben, handelt es sich um die folgenden Umstände:

• besonders schwere Erkrankung (lit. a)

• Leiden an schweren Begleiterkrankungen (lit. b)

• Bedarf einer besonderen Behandlung oder Betreuung (lit. c)

• Vorliegen besonderer sozialer Umstände (lit. d).

7.6 Vorliegend ist die streitige multimodale Schmerztherapie der Versicherten weder in Anhang 1a Ziff. I der KLV noch in § 1 der Verordnung zur Förderung ambulanter Behandlungen aufgeführt, weshalb weder die Bestimmung von Anhang 1a Ziff. II der KLV noch diejenige von § 19a SPFG anzuwenden sind.

8.

8.1

8.1.1 Den erwähnten medizinischen Akten (vorstehend E. 5.2-5.8) ist zu entnehmen, dass die Versicherte bei Klinikeintritt am 8. Juli 2019 neben einem CRPS an ihrer rechten Hand unter anderem unter einer arteriellen Hypertonie und unter einem Vitamin D3-Mangel litt, und dass sie die Medikamente Propanolol, Saroten, Gabapentin und Spiralgin einnahm (vorstehend E. 5.7). Daraus lässt sich indes nicht auf eine besonders schwere Erkrankung beziehungsweise auf relevante Komorbiditäten schliessen. Insbesondere ist davon auszugehen, dass die arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) der Versicherten durch die regelmässige Einnahme von Propanolol, einem Wirkstoff aus der Gruppe der Betablocker, adäquat behandelt wurde. Demzufolge ist mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass die Versicherte weder unter einer besonders schweren Erkrankung, noch unter einer schweren Begleiterkrankung im Sinne von § 19a Abs. 2 SPFG litt. Insgesamt lässt sich auf Grund des Gesundheitszustandes der Versicherten bei Klinikeintritt und angesichts der bestehenden Komorbiditäten nicht auf eine Spitalbedürftigkeit schliessen.

8.1.2 Eine besondere Bedeutung kommt sodann den evidenzbasierten medizinischen Leitlinien (Guidelines) der medizinischen Fachgesellschaften zu (vgl. BGE 141 V 281 E. 5.1.2). Gemäss S. 32 der AWMF S1-Leitlinie «Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)» der Deutschen Gesellschaft für Neurologie vom 8. Januar 2018 (AWMF-Leitlinie 030/116, gültig bis 7. Januar 2023; www.awmf.org) könne ein CRPS zunächst ambulant behandelt werden, wobei eine ambulante Behandlung neben der medikamentösen auch die Physio, Ergo- und rehabilitative Therapie sowie die Vorstellung bei den Fachdisziplinen Neurologie, Unfallchirurgie, Anästhesie/Schmerztherapie und Psychosomatik umfasse. In die ambulante Behandlung müsse aber eine in der Therapie des CRPS erfahrene Institution eingebunden sei. Sollte sich im ambulanten Behandlungsprozess eine Stagnation oder Akzentuierung der Symptome abzeichnen, sei eine stationäre multimodale Schmerztherapie angezeigt. Diese könne auch im Rahmen einer Rehabehandlung erfolgen. Ein weiterer Grund für eine stationäre Behandlung sei Immobilität.

8.1.3 Den Akten ist zu entnehmen, dass die Versicherte vor Antritt der streitigen stationären Behandlung an der Universitätsklinik Z.___ ambulant am Kantonsspital B.___ behandelt wurde. Dabei wurde sie mittels Ergotherapie und insbesondere mittels Infiltrationen in den Nervus medianus rechts und in den Nervus radialis rechts behandelt. Da eine letztmals am 6. Juni 2019 durchgeführte Infiltration indes nur noch zu einer geringen Verbesserung der Schmerzen und der Beweglichkeit führte, wurde die Versicherte an die Universitätsklinik Z.___ zu einer stationären Behandlung überwiesen. Den Akten lässt sich indes nicht entnehmen, dass die Versicherte vor dem streitigen Klinikeintritt ambulant (neben einer Ergotherapie) angemessen physiotherapeutisch und psychosomatisch beziehungsweise psychotherapeutisch behandelt worden wäre. Vielmehr ist auf Grund der Aktenlage davon auszugehen, dass die Versicherte vor dem streitigen Klinikeintritt nicht angemessen beziehungsweise nicht hinreichend ambulant behandelt wurde. Demzufolge waren die möglichen ambulanten Therapieoptionen bei Klinikeintritt am 8. Juli 2019 noch nicht ausgeschöpft. Sodann hat es sich bei den im Rahmen der ambulanten Behandlung beim Kantonsspital B.___ im Vordergrund gestandenen Infiltrationen offensichtlich nicht um die geeigneten Behandlungen gehandelt (vgl. die erwähnte AWMF-Leitlinie «Diagnostik und Therapie komplexer regionaler Schmerzsyndrome (CRPS)»). Des Weiteren ist auch auf Grund des Umstandes, dass es nach der streitigen stationären Behandlung zu einer deutlichen Besserung der Beschwerden gekommen ist (vorstehend E. 5.7), darauf zu schliessen, dass auch eine ambulante Durchführung der im Rahmen der stationären multimodalen Schmerztherapie an der Universitätsklinik Z.___ durchgeführten einzelnen Therapien (vorstehend E. 5.8), insbesondere die medikamentöse Therapie mit NSAR, Gabapentin, Saroten und Spiralgin sowie die Physio- und Ergotherapie, MTT, die Massage, die Wickeltherapie, die Sudeck-Lymphdrainage, die Hyperthermiebadetherapie und die psychologische Betreuung zu einer massgeblichen Verbesserung der Beschwerden geführt hätte. Dabei steht fest, dass sämtliche der im Rahmen der Hospitalisation an der Universitätsklinik Z.___ durchgeführten einzelnen Therapien auch in einem ambulanten Rahmen hätten durchgeführt werden können.

8.2 Den Akten lässt sich sodann nicht entnehmen, dass die Versicherte bei Klinikeintritt auf Grund ihres somatischen und psychischen Gesundheitszustandes einer besonderen Behandlung oder Betreuung, welche zwingend oder sinnvollerweise im stationären Rahmen hätte erfolgen müssen, bedurft hätte. Insbesondere lässt sich aus dem Umstand, dass die Ärzte der Universitätsklinik Z.___ die Ansicht vertraten, dass bei der Versicherten ein somatoformer Einfluss auf ihre Schmerzproblematik möglich sei beziehungsweise, dass sie davon ausgingen, dass die bestehenden Schmerzen zumindest teilweise durch somatoforme Gründe mitverursacht wurden, und dass sie der Versicherten nach Klinikaustritt eine ambulante psychologisch-psychiatrische Behandlung empfahlen (vorstehend E. 5.7), nicht darauf schliessen, dass die Versicherte aus psychischen Gründen während des Zeitraumes der Hospitalisation einer besonderen, nur in einem stationären Rahmen zu gewährenden Betreuung bedurft hätte. Den Akten lässt sich auch nicht entnehmen, dass die Versicherte bei Klinikeintritt in ihrer Mobilität beeinträchtigt gewesen wäre, und es ist davon auszugehen, dass der Versicherten tägliche Anreisen zur Universitätsklinik Z.___ und Rückreisen an ihren Wohnort zumutbar gewesen wären. Eine Spitalbedürftigkeit auf Grund einer eingeschränkten Mobilität ist daher nicht ausgewiesen.

8.3 Den Akten sind auch keine besonderen sozialen Umstände zu entnehmen, welche eine stationäre Durchführung der Behandlung als zweckmässiger hätten erscheinen lassen. Insbesondere ist den Akten nicht zu entnehmen, dass relevante Verständigungsprobleme mit der Versicherten bestanden hätten. Es ist auch nicht davon auszugehen, dass die Versicherte nicht über genügend Transportmöglichkeiten für die Anreise an den Behandlungsort und die Rückreise nach Hause verfügt hätte. Den Akten sind daher keine Hinweise auf besondere soziale Gründe zu entnehmen, wonach bei einer ambulanten Behandlung eine tägliche Anreise zur Universitätsklinik Z.___ und Rückreise nach Hause als unzumutbar zu beurteilen wäre. Auch ist nicht davon auszugehen, dass es der Versicherten auf Grund ihrer familiären Verhältnisse nicht möglich und zumutbar gewesen wäre, eine ihrem Zustand entsprechende Pflege zu Hause durch ihre Familienangehörigen zu erhalten, oder dass dies ihrer Familie nicht hätte zugemutet werden können. Vielmehr ist den Akten zu entnehmen, dass der Ehegatte der Versicherten, obwohl er selbst unter einem Hirntumor litt, der Versicherten bei der Besorgung ihres gemeinsamen Haushalts regelmässig Hilfe leistete. Zudem wurde die Versicherte auch von einem ihrer beiden Söhne, welcher in ihrer Nähe wohnte und regelmässig bei ihr seine Mahlzeiten einnahm, im Haushalt unterstützt (Urk 25/1/17, Urk 25/1/19). Insgesamt sind den Akten daher keine Anhaltspunkte zu entnehmen, welche darauf schliessen liessen, dass die erforderliche medizinische Behandlung der Versicherten auf Grund besonderer persönlicher Lebensumstände nicht anders als in einem Spital hätte durchgeführt werden können. Demzufolge ist auch eine Spitalbedürftigkeit der Versicherten aus sozialen Gründen zu verneinen.

9. Nach Gesagtem ist eine Spitalbedürftigkeit der Versicherten während der Zeit der streitigen stationären Behandlung in der Universitätsklinik Z.___ vom 8. bis 24. Juli 2019 mit dem massgebenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nicht erstellt. Eine Leistungspflicht der Beklagten für anteilsmässige Übernahme der Kosten der stationären Behandlung der Versicherten ist daher zu verneinen (vgl. Urteile des Bundesgerichts 9C_369/2009 vom 18. September 2009 E. 2.2 und K 20/06 vom 20. Oktober 2006, E. 1 und 3.4; BGE 124 V 362 E. 1b).

10.

10.1 Nach der Rechtsprechung gibt es in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine Austauschbefugnis in dem Sinne, dass die versicherte Person berechtigt wäre, eine angeblich langwierige - und dadurch teure - ambulante Behandlung durch eine vermeintlich kostengünstigere stationäre, welche an sich nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht, zu ersetzen (Urteil des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 2.24; BGE 111 V 326 E. 2a). Demzufolge ist auf eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit einer stationären Behandlung zu verzichten, wenn diese mangels einer Spitalbedürftigkeit nicht zu Lasten der Krankenversicherung geht. Von einer Prüfung der Wirtschaftlichkeit der streitigen, tatsächlich durchgeführten stationären Behandlung kann vorliegend daher abgesehen werden. Denn mangels einer Spitalbedürftigkeit bestünde selbst dann kein Anspruch auf Übernahme der Kosten der stationären Behandlung, wenn die stationäre günstiger als eine ambulante Behandlung gewesen wäre.

10.2 Eine fehlende Spitalbedürftigkeit schliesst indes die Übernahme der Kosten von einzelnen während des stationären Aufenthalts durchgeführten Massnahmen der Diagnose und Therapie nicht aus. Solche Vorkehren sind als ambulante Behandlungen nach Massgabe des Art. 41 Abs. 1 zweiter Satz KVG zu übernehmen, wenn und soweit sie medizinisch indiziert und die Voraussetzungen der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungen nach Art. 32 KVG erfüllt waren (Urteile des Bundesgerichts K 68/06 vom 27. November 2006 E. 3 und K 42/04 vom 6. September 2004 E. 3; RKUV 2000 Nr. KV 100 S. 6). Die entsprechende Leistungspflicht wird von der Beklagten zu Recht nicht bestritten (vgl. Urk. 6 und Urk. 19).

10.3 Gemäss der Rechtsprechung beurteilt sich der Streitgegenstand nach den Klageanträgen und dem behaupteten Lebenssachverhalt, das heisst dem Tatsachenfundament, auf das sich die Klagebegehren stützen (BGE 144 III 452 E. 2.3.2; 143 III 254 E. 3.7; 142 III 210 E. 2.1; 139 III 126 E. 3.2.3). Vorliegend beantragt der Kläger klageweise eine Vergütung zum Spitaltarif und leitet seine Ansprüche auf Geldleistung gegen die Beklagte aus dem Umstand ab, dass die Versicherte vom 8. bis 24. Juli 2019 in der Universitätsklinik Z.___ hospitalisiert war und dort stationär behandelt wurde. Dieser Lebenssachverhalt liegt der Klage zu Grunde und stellt den Streitgegenstand dar.

Demzufolge ist die Klage abzuweisen.

11.

11.1 § 52 GSVGer bestimmt, dass in Bezug auf die Kosten und Entschädigungen die Bestimmungen der ZPO über die Prozesskosten sinngemäss anwendbar sind. Gemäss Art. 96 ZPO in Verbindung mit § 199 des Gesetzes über die Gerichts- und Behördenorganisation im Zivil- und Strafprozess (GOG) ist der Tarif für Prozesskosten gemäss der Gebührenverordnung des Obergerichts (GebV OG) anzuwenden. In Abweichung von der allgemeinen Regel von § 52 GSVGer bestimmt § 47 Abs. 2 GSVGer, dass bei einer Erledigung des Prozesses im Sühnverfahren eine Gerichtskostenpauschale gemäss der Verordnung über das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten (SGVo) zu erheben ist. § 3 SGVo bestimmt, dass die Gerichtskostenpauschale zwischen Fr. 500.-- und Fr. 5'000.-- zu liegen hat. Wird der Prozess vor Einleitung des Sühnverfahrens erledigt, kann der Betrag von Fr. 500.-- indes unterschritten werden (Jörg Ernst in: Christian Zünd/Brigitte Pfiffner Rauber [Hrsg.], GSVGer Kommentar, 2. Auflage, Zürich 2009, § 47 N 3).

11.2 In Anwendung von § 37 in Verbindung mit § 28 lit. b GSVGer, Art. 96 ZPO und § 199 GOG sowie § 4 GebV OG ist die Gerichtsgebühr auf Fr. 1’200.-- festzusetzen und ausgangsgemäss dem unterliegenden Kläger aufzuerlegen.

11.3 Der nicht vertretenen Beklagten ist keine Prozessentschädigung zuzusprechen, da ihr Aufwand und ihre Umtriebe im vorliegenden Verfahren nicht den Rahmen dessen überschritten, was eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation in ihrem amtlichen Wirkungskreis zumutbarerweise auf sich zu nehmen hat (BGE 129 V 113 E. 4 mit Hinweisen; vgl. auch BGE 144 V 280 E. 8.2.2; Urteile des Bundesgerichts 9C_340/2012 vom 8. Juni 2012 E. 3.1 und 9C_159/2019 vom 31. Oktober 2019 E. 8).

Das Schiedsgericht erkennt:

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Gerichtskosten von Fr. 1’200.-- werden dem Kläger auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden dem Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

3. Zustellung gegen Empfangsschein an:

• Rechtsanwalt Lorenzo Marazzotta

• Atupri Gesundheitsversicherung

• Bundesamt für Gesundheit

• Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich

sowie an:

• Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).

Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich

Das leitende MitgliedDer Gerichtsschreiber

VogelVolz