Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
UV.2013.00102
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender
Sozialversicherungsrichterin Sager
Ersatzrichterin Romero-Käser
Gerichtsschreiberin Schüpbach
Urteilvom3. November 2014
in Sachen
X.___
Beschwerdeführerin
vertreten durch Rechtsanwältin lic. iur. Renate Vitelli-Jucker
Advokaturbüro Künzli, Villa Bianchi
Brunnenstrasse 27, Postfach 1112, 8610 Uster 1
gegen
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt
Rechtsabteilung
Postfach 4358, 6002 Luzern
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1967, war seit Januar 2011 bei der Y.___ AG als Montageangestellte tätig und damit bei der Schweizerischen Unfallversicherungsanstalt (SUVA) versichert, als sie am 6. Oktober 2011 als Velofahrerin in einem Kreisel von einem Auto angefahren wurde und vom Fahrrad stürzte (Urk. 8/1). Sie zog sich dabei eine leichte traumatische Hirnverletzung sowie multiple Kontusionen zu (Urk. 8/13, Urk. 8/28-32).
Nach getätigten Abklärungen stellte die SUVA die bis dahin erbrachten Leistungen mit Verfügung vom 9. Januar 2013 per 31. Januar 2013 ein (Urk. 8/141). Die vom zuständigen Krankenversicherer vorsorglich erhobene Einsprache (Urk. 8/146) wurde innert Frist nicht begründet. Die von der Versicherten am 4. Februar 2013 erhobene Einsprache (Urk. 8/148/4-7) wies die SUVA am
28. März 2013 ab (Urk. 8/155 = Urk. 2).
2. Die Versicherte erhob am 26. April 2013 Beschwerde (Urk. 1) gegen den Einspracheentscheid vom 28. März 2013 (Urk. 2) und beantragte, dieser sowie die Verfügung vom 9. Januar 2013 seien aufzuheben und es seien weiterhin die gesetzlichen Versicherungsleistungen (Taggeld, Heilungskosten etc.) für die Folgen des Unfalles vom 6. Oktober 2011 zu erbringen (S. 2 Ziff. 1). Eventuell sei die Unfallkausalität der Diskushernie Th6/7 und der neurogenen Störungen gutachterlich (polydisziplinär orthopädisch, neurologisch und rheumatologisch) abzuklären, eventuell sei bei einer allfällig vorbestehenden Diskushernie gutachterlich festzustellen, ob der status quo sine erreicht oder ob durch den Unfall eine richtungsgebende Verschlimmerung eingetreten sei und sich diese von der altersüblichen Progression abhebe (S. 2 Ziff. 2).
Mit Beschwerdeantwort vom 5. Juli 2013 (Urk. 7) beantragte die SUVA die Abweisung der Beschwerde. Nachdem die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 7. Oktober 2013 (Urk. 10) weitere medizinische Berichte (Urk. 11/1-3) eingereicht hatte, hielt die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 14. November 2013 (Urk. 15) an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde fest.
Mit Eingabe vom 30. Dezember 2013 (Urk. 18) sowie mit Fax vom 16. Januar 2014 (Urk. 23) reichte die Beschwerdeführerin weitere medizinische Berichte (Urk. 19/1-19) zu den Akten, woraufhin die Beschwerdegegnerin mit Eingabe vom 3. April 2014 (Urk. 28) die orthopädische und neurologische Beurteilung vom 1. April 2014 (Urk. 29) einreichte und an ihrem Antrag auf Abweisung der Beschwerde festhielt.
Schliesslich nahm die Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 27. Mai 2014 (Urk. 33) zur orthopädischen und neurologischen Beurteilung Stellung, reichte einen weiteren medizinischen Bericht (Urk. 34) zu den Akten und hielt an ihren gestellten Anträgen fest. Dies wurde der Beschwerdegegnerin am 3. Juni 2014 zur Kenntnis gebracht (Urk. 35).
1.
1.1 Nach Art. 10 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung (UVG) hat die versicherte Person Anspruch auf die zweckmässige Behandlung ihrer Unfallfolgen. Ist sie infolge des Unfalles voll oder teilweise arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG), so steht ihr gemäss Art. 16 Abs. 1 UVG ein Taggeld zu. Wird sie infolge des Unfalles zu mindestens 10 Prozent invalid (Art. 8 ATSG), so hat sie Anspruch auf eine Invalidenrente (Art. 18 Abs. 1 UVG).
1.2 Die Leistungspflicht eines Unfallversicherers gemäss UVG setzt zunächst voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden (Krankheit, Invalidität, Tod) ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Ursachen im Sinne des natürlichen Kausalzusammenhangs sind alle Umstände, ohne deren Vorhandensein der eingetretene Erfolg nicht als eingetreten oder nicht als in der gleichen Weise beziehungsweise nicht zur gleichen Zeit eingetreten gedacht werden kann. Entsprechend dieser Umschreibung ist für die Bejahung des natürlichen Kausalzusammenhangs nicht erforderlich, dass ein Unfall die alleinige oder unmittelbare Ursache gesundheitlicher Störungen ist; es genügt, dass das schädigende Ereignis zusammen mit anderen Bedingungen die körperliche oder geistige Integrität der versicherten Person beeinträchtigt hat, der Unfall mit andern Worten nicht weggedacht werden kann, ohne dass auch die eingetretene gesundheitliche Störung entfiele (BGE 129 V 177 E. 3.1, 406 E. 4.3.1, 123 V 45 E. 2b, 119 V 335 E. 1, 118 V 289 E. 1b, je mit Hinweisen).
Ob zwischen einem schädigenden Ereignis und einer gesundheitlichen Störung ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, ist eine Tatfrage, worüber die Verwaltung beziehungsweise im Beschwerdefall das Gericht im Rahmen der ihm obliegenden Beweiswürdigung nach dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit zu befinden hat. Die blosse Möglichkeit eines Zusammenhangs genügt für die Begründung eines Leistungsanspruches nicht (BGE 129 V 177 E. 3.1, 119 V 335 E. 1, 118 V 286 E. 1b, je mit Hinweisen).
1.3 Die Leistungspflicht des Unfallversicherers setzt im Weiteren voraus, dass zwischen dem Unfallereignis und dem eingetretenen Schaden ein adäquater Kausalzusammenhang besteht. Nach der Rechtsprechung hat ein Ereignis dann als adäquate Ursache eines Erfolges zu gelten, wenn es nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge und nach der allgemeinen Lebenserfahrung an sich geeignet ist, einen Erfolg von der Art des eingetretenen herbeizuführen, der Eintritt dieses Erfolges also durch das Ereignis allgemein als begünstigt erscheint (BGE 129 V 177 E. 3.2, 405 E. 2.2, 125 V 456 E. 5a).
1.4 Wird durch den Unfall ein krankhafter Vorzustand verschlimmert oder überhaupt erst manifest, fällt der natürliche Kausalzusammenhang dahin, wenn und sobald der Gesundheitsschaden nur noch und ausschliesslich auf unfallfremden Ursachen beruht. Dies trifft dann zu, wenn entweder der Gesundheitszustand, wie er unmittelbar vor dem Unfall bestanden hat (Status quo ante) oder aber derjenige Zustand, wie er sich nach dem schicksalsmässigen Verlauf eines krankhaften Vorzustandes auch ohne Unfall früher oder später eingestellt hätte (Status quo sine), erreicht ist (RKUV 1992 Nr. U 142 S. 75 E. 4b mit Hinweisen; nicht publiziertes Urteil des Bundesgerichts U 172/94 vom 26. April 1995). Das Dahinfallen jeder kausalen Bedeutung von unfallbedingten Ursachen eines Gesundheitsschadens muss mit dem im Sozialversicherungsrecht üblichen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachgewiesen sein (RKUV 2000 Nr. U 363 S. 45; BGE 119 V 7 E. 3c/aa). Da es sich hierbei um eine anspruchsaufhebende Tatfrage handelt, liegt aber die entsprechende Beweislast - anders als bei der Frage, ob ein leistungsbegründender natürlicher Kausalzusammenhang gegeben ist - nicht bei der versicherten Person, sondern beim Unfallversicherer (RKUV 1994 Nr. U 206 S. 328 f. E. 3b, 1992 Nr. U 142 S. 76).
1.5 Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE 125 V 351 E. 3a, 122 V 157 E. 1c).
1.6 Auch den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärzte und Ärztinnen kommt Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen. Die Tatsache allein, dass der befragte Arzt oder die befragte Ärztin in einem Anstellungsverhältnis zum Versicherungsträger steht, lässt nicht schon auf mangelnde Objektivität und auf Befangenheit schliessen. Es bedarf vielmehr besonderer Umstände, welche das Misstrauen in die Unparteilichkeit der Beurteilung objektiv als begründet erscheinen lassen. Im Hinblick auf die erhebliche Bedeutung, welche den Arztberichten im Sozialversicherungsrecht zukommt, ist an die Unparteilichkeit des Gutachters oder der Gutachterin allerdings ein strenger Massstab anzulegen (RKUV 1999 Nr. U 356 S. 572; BGE 122 V 157 E. 1c; vgl. auch 123 V 331 E. 1c).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Entscheid (Urk. 2) davon aus, dass gemäss den Ausführungen von Dr. Z.___ in Anbetracht der dokumentierten Symptomatik ohne eine initiale Schmerzhaftigkeit, äussere Verletzungszeichen oder auch nur Beschwerdeangabe im Bereich der Wirbelsäule, ohne neurologische Ausfälle, die einer Diskushernie zuzuordnen wären, zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme und während des stationären Aufenthalts sowie in Anbetracht des bildgebend dokumentierten Verlaufs ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der im posttraumatischen Verlauf diagnostizierten thorakalen Diskushernie Th6/7 allenfalls möglich sei (S. 7 oben). Selbst wenn jedoch davon auszugehen wäre, dass die Diskushernie vorliegend durch das Ereignis vom 6. Oktober 2011 aktiviert worden sei, könne eine Einstellung der Leistungen per 31. Januar 2013 nicht beanstandet werden. Gestützt auf die Praxis, wonach gemäss derzeitigem medizinischem Wissensstand das Erreichen des status quo sine bei posttraumatischen Lumbalgien und Lumboischialgien nach drei bis vier Monaten erwartet werden könne, und eine traumatische Verschlimmerung eines klinisch stummen degenerativen Vorzustandes an der Wirbelsäule in der Regel nach sechs bis neun Monaten, spätestens aber nach einem Jahr als abgeschlossen zu betrachten sei, sei die SUVA nach fast 16 Monaten sicher nicht mehr leistungspflichtig (S. 8 unten).
2.2 Die Beschwerdeführerin stellte sich demgegenüber beschwerdeweise (Urk. 1) auf den Standpunkt, sowohl Dr. A.___ wie auch das Paraplegikerzentrum der Klinik B.___ gingen von einer unfallkausalen Diskushernie aus. Im Bereich des Thorax seien Diskushernien rein degenerativer Art selten. Insbesondere unter der Berücksichtigung der Tatsache, dass die entsprechenden Beschwerden unmittelbar nach dem Unfallereignis aufgetreten seien, sei von einer traumatischen Verletzung auszugehen (S. 5 f.).
2.3 Strittig und zu prüfen ist somit die Unfallkausalität der Diskushernie Th6/7 und der in diesem Zusammenhang geklagten Beschwerden.
3.
3.1 Gemäss Akten ist die Beschwerdeführerin als Fahrradfahrerin in einem Kreisel von einem Auto angefahren worden und vom Fahrrad gestürzt (Urk. 8/1, Urk. 8/10, Urk. 8/16, Urk. 3/2).
Die Beschwerdeführerin machte geltend, Prellungen am Schädel und Rücken er-litten zu haben (Urk. 8/1 Ziff. 9).
Betreffend ihren Gesundheitszustand im Verlauf finden sich im Wesentlichen die nachfolgenden medizinischen Berichte in den Akten:
3.2 Nach ihrem Sturz vom Fahrrad am 6. Oktober 2011 wurde die Beschwer-deführerin noch am gleichen Tag im Spital C.___ untersucht (Urk. 8/13). Die erstbehandelnden Ärzte des Spitals C.___ nannten folgende Diagnosen:
leichte traumatische Hirnverletzung
multiple Kontusionen
Ellbogen links mit Exkoration über Olecranon
Knie links
Calcaneus links
Sie führten aus, es bestehe eine steife Stellung der Halswirbelsäule (HWS), jedoch ergäben sich keine Hinweise auf eine ossäre Läsion. Die Abdomensonographie vom 6. Oktober 2011 habe keine Hinweise auf eine traumatische Läsion der parenchymatösen Abdominalorgane ergeben (vgl. Urk. 8/28). Auch die Röntgenaufnahmen des linken Knies (vgl. Urk. 8/29), des linken oberen Sprunggelenks (OSG) und Calcaneus (Urk. 8/32), des linken Ellbogens sowie der Brustwirbelsäule (BWS) und der HWS (vgl. Urk. 8/30) hätten keine Hinweise auf ossäre Läsionen ergeben.
3.3 Dr. med. D.___, Fachärztin FMH für Innere Medizin und Rheumatologie, berichtete am 31. Oktober 2011 (Urk. 8/15) und führte aus, die Beschwerdeführerin klage über belastungsabhängige thorakolumbale, thorakale und zervikothorakale Schmerzen. Als Befund nannte sie eine nach links eingeschränkte Rotation der HWS sowie einen Kinn-Sternum-Abstand von 4/20 cm. Als gegenwärtige Behandlung nannte sie eine Physiotherapie sowie die Einnahme von Schmerzmittel. Sie ging von einer Wiederaufnahme der Arbeit zu 100 % ab Ende November 2011 aus.
3.4 Mittels einer am 19. Dezember 2011 im Spital C.___ durchgeführten Magnet-resonanztomographie (MRI; Urk. 8/86/2) der HWS und der BWS hätten bei der Beschwerdeführerin eine mediane bis minimal links paramediane Diskushernie Th6/7 mit deutlicher Kompression und Eindellung des zervikalen Myelons auf dieser Höhe sowie eine langstreckige, aber insgesamt geringgradige Erweiterung des Zentralkanals im thorakalen Myelon, geringgradig oberhalb und vor-wiegend unterhalb der Diskushernienhöhe mit einem maximalen Durchmesser von 2 mm festgestellt werden können. Es habe sich ausserdem eine ätiologisch unklare Myelopathie auf Höhe C5-7 mit Hydro-Syringomyelie mit einem maximalen Durchmesser von 4 mm gefunden. Es hätten keine Hinweise für ossäre traumatische Läsionen oder Weichteilkontusionen im abgebildeten zerviko-thorakalen Wirbelsäulenabschnitt festgestellt werden können.
3.5 Dr. D.___ berichtete am 5. Januar 2012 (Urk. 8/54) und nannte folgende Diagnosen:
akutes zervikocephales Schmerzsyndrom rechts und akutes thorak-overtebrales Schmerzsyndrom
FF mit Flachrücken
eingeschränkte Beweglichkeit zervikal und thorakal und erhöhter paravertebraler Muskelhartspann rechts thorakal
Sie führte aus, objektivierbar sei eine belastungsabhängige Einschränkung der Gedächtnis- und Leistungsfunktion sowie die obengenannten Einschränkungen der Beweglichkeit vor allem der HWS in allen drei Abschnitten. Die Beschwerdeführerin sei sowohl in der Tätigkeit als selbständige Masseurin sowie auch als Montageangestellte seit dem 6. Oktober 2011 zu 100 % arbeitsunfähig. Die Prognose sei offen.
3.6 Dr. med. E.___, FMH Allgemeinmedizin, berichtete am 6. Februar 2012 (Urk. 8/46) und nannte folgende Diagnosen (Ziff. 1):
multiple Kontusionen
Commotio cerebri nach Verkehrsunfall im Oktober 2011
Diskopathie BWS
Er führte aus, unter Medikation trete eine langsame Verbesserung ein (Ziff. 2). Die Beschwerdeführerin habe die Arbeit seit dem 25. Januar 2012 wieder zu 20 % aufgenommen (Ziff. 4).
3.7 Dr. med. A.___, Neurologie FMH, berichtete am 9. Februar 2012 (Urk. 8/87) und nannte folgende Diagnosen (S. 1):
wahrscheinlich posttraumatische Diskushernie Th6/7 mit klinischer Myelopathie leichten Grades
Hydromyelie (radiologischer Zufallsbefund)
leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts
Er führte aus, aufgrund der Unfallbeschreibung handle es sich am ehesten um eine posttraumatische Diskushernie Th6/7, die nebst einer thorakospondylogenen Symptomatik eine milde Myelopathie mit verplumptem Einbeinhüpfen links und einer leicht verminderten Hinterstrangsensibilität der rechten unteren Extremität bewirke (S. 2 unten).
3.8 Die Ärzte des Spitals F.___ berichteten am 17. Februar 2012 (Urk. 8/60) und nannten folgende Diagnosen:
Hydromyelie in Höhe C6/7
thorakale Diskushernie Th6/7 medial leicht linksbetont
Status nach Autounfall am 6. Oktober 2011
Sie führten aus, bezüglich der thorakalen Diskushernie bestehe bei eher rück-läufiger Symptomatik aktuell keine Indikation für eine operative Intervention.
3.9 Dr. med. G.___, Orthopädische Chirurgie FMH, berichtete am 7. Mai 2012 (Urk. 8/85) und führte aus, der Versuch der Beschwerdeführerin, in einem 20%igen Pensum zu arbeiten, sei nicht gelungen. Die Hauptbeschwerden seien dauerhaft über der mittleren BWS rechts, bei Belastungen stechend, sonst stumpf. Es bestehe ausserdem eine Druckschmerzhaftigkeit über der mittleren BWS median beidseits, rechtsbetont. Bezüglich der Ätiologie einer anfälligen Diskopathie mit diskogenen Schmerzen bleibe festzustellen, dass der Neurologe Dr. A.___ von einer wahrscheinlich posttraumatischen Diskushernie Th6/7 mit klinischer Myelopathie leichten Grades ausgehe. Bei einer vor dem Unfall symptomfreien Patientin sei diese Anamnese sicherlich gerechtfertigt angesichts des Unfallmechanismus und der sofort im Anschluss aufgetretenen interscapulären Rückenschmerzen (S. 1 f.). Thorakale Bandscheibenvorfälle seien gewöhnlich degenerativer Natur und unfallbedingte Pathologien selten aufgrund des schützenden Effekts des rigiden Rippenkorbs, allerdings werde in 37 % der Fälle von einer Traumaanamnese berichtet (S. 2).
3.10 Dr. med. H.___, Facharzt für Physikalische Medizin und Rehabilitation FMH, SUVA-Kreisarzt, nahm am 9. Mai 2012 Stellung (Urk. 8/91) und führte aus, anlässlich der MRI Besprechung mit einem Kollegen seien doch ein paar Punkte aufgefallen, die Zweifel an der traumatischen Genese dieser Diskushernie im BWS-Bereich, welche kurz nach dem Unfall gefunden worden sei, aufkommen liessen. Deshalb sei beabsichtigt, ein Kontroll-MRI durchführen zu lassen. Im MRI vom 19. Dezember 2011 falle auf, dass es genau in dem Segment der postulierten unfalltraumatischen Diskushernie BWK6/7 deutliche Unregelmässigkeiten der Grund- und Deckplatten gebe. Ein Ödem im Bereich der Wirbelkörper fehle knapp 14 Tage nach dem Unfallereignis und dieses Segment habe ja auch den Scheitelpunkt einer knickförmigen Kyphose dargestellt (vgl. auch Urk. 8/93).
3.11 PD Dr. med. I.___, Leiter Neuro-Urologie, Zentrum für Paraplegie, Klinik B.___, berichtete am 27. Juni 2012 (Urk. 8/105) und nannte folgende Diagnosen (S. 1):
neurogene Harnblasen- und Sexualfunktionsstörung bei Diagnose 2 mit/bei:
Urodynamik Juni 2012: hypokapazitive, hypersensitive und überaktive Harnblase mit Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie
unter Spasmo-Urgenin Neo seit November 2011: aktuell pausiert
posttraumatische Diskushernie Th6/7 mit leichter Myelopathie mit/bei:
Status nach Verkehrsunfall Oktober 2011
Hydromyelie
leichtes Karpaltunnelsyndrom rechts
Er führte aus, bei der Beschwerdeführerin bestünden seit dem Unfall Blasenbeschwerden, welche im Verlauf zugenommen hätten. Video-urodynamisch habe sich das typische Bild einer suprasakralen und infrapontinen spinalen Läsion gezeigt. Es sei kein vesiko-uretero-renaler Reflux nachweisbar (S. 2 unten).
3.12 Prof. Dr. med. J.___, Muskuloskelettale Radiologie, Klinik K.___, berichtete am 22. August 2012 (Urk. 8/108) über die gleichentags erstellten MRI der HWS, BWS und LWS und führte aus, es fänden sich eine im Vergleich zum MRI vom 19. Dezember 2011 stationäre Hydrosyringomyelie C5-7 sowie eine leichte Grössenzunahme der paramedianen Diskushernie Th6/7 links mit Kontakt zum Myelon. Aufgrund der Voraufnahmen und des jetzigen Verlaufs müsse ein Vorzustand auf Höhe von Th6/7 postuliert werden. Schon zum Unfallzeitpunkt sei der Intervertebralraum D6/7 höhengemindert und es bestünden minimale Konturirregularitäten der Boden- und Deckplatten. Sieben bis acht Wochen nach dem Unfall wäre es auch ungewöhnlich, dass die Bandscheibe bereits Zeichen der Degeneration aufweisen würde. Am 20. Dezember 2011 zeige sich der Bandscheibenraum Th6/7 bereits als hypointens. Es bestünden keine pathologischen Veränderungen an der LWS (S. 1 f.).
3.13 SUVA-Kreisarzt Dr. H.___ nahm am 30. Oktober 2012 Stellung (Urk. 8/125) und führte aus, dass genau an der Stelle, an welcher die Diskushernie nach dem Unfallereignis gefunden worden sei, ein degenerativer Vorzustand bestanden habe. Ob durch das Unfallereignis auch die Diskushernie ausgelöst worden sei oder ob diese im Rahmen des Vorzustandes in dieser Zeit unfallunabhängig geschehen sei, sei schwierig zu beantworten. Die Krämer-Kriterien seien nicht vollumfänglich oder in einem solchen Ausmass vorliegend, dass hier die Kausalität zweifelsfrei bejaht werden könne.
3.14 Dr. med. Z.___, Facharzt für Chirurgie, SUVA Versicherungsmedizin, erstattete seine chirurgische Beurteilung am 8. November 2012 (Urk. 8/127) und führte aus, zusammenfassend lasse sich versicherungsmedizinisch festhalten, dass in Anbetracht der dokumentierten Symptomatik ohne eine initiale Schmerzhaftigkeit, äussere Verletzungszeichen oder auch nur Beschwerdeangabe im Bereich der Wirbelsäule, ohne neurologische Ausfälle, die einer Diskushernie zuzuordnen wären, zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme und während des stationären Aufenthaltes sowie in Anbetracht des bildgebend dokumentierten Verlaufs ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der im posttraumatischen Verlauf diagnostizierten thorakalen Diskushernie Th6/7 allenfalls möglich sei (S. 2 unten).
3.15 Prof. Dr. med. L.___, FMH Anästhesie, berichtete am 10. und 14. Juni sowie am 13. September 2013 (Urk. 11/1-3) und führte aus, er habe die neurologische Untersuchung nur in der betroffenen Region ausgeführt, wobei er kein sensibles Defizit habe feststellen können, das mit einer Wurzelkompression durch eine Bandscheibe vereinbar gewesen sei. Die Diskographie habe einen eindeutigen Hinweis auf die Traumagenese der Diskushernie Th6/7 ergeben. Die Injektion des Kontrastmittels in die Bandscheibe habe genau dort Schmerzen provoziert, wo sie auch normalerweise aufträten. Das Kontrastmittel sei umgehend nach der Injektion unter das Ligamentum posterior geflossen, was mit posttraumatischen Veränderungen vereinbar sei. Aufgrund des Alters der Beschwerdeführerin könne diese Pathologie nicht die Folge einer degenerativen Erkrankung sein (Urk. 11/2 S. 2).
3.16 Dr. G.___ berichtete am 23. Dezember 2013 (Urk. 19/1) und führte aus, bei der klinischen Untersuchung zeigten sich eine kompensierte Statik der Wirbelsäule sowie ein hinkfreies und flüssiges Gangbild. Die Rumpfbeweglichkeit sei durch Schmerzen in Reklination über der mittleren BWS gekennzeichnet (S. 2). Die Beschwerdeführerin sei bis zum Unfall bezüglich Rückenschmerzen absolut beschwerdefrei gewesen. Sie habe sodann in der ersten Nacht nach dem Unfall erstmals über starke Rückenschmerzen geklagt, wo später im MRI eine grosse Diskushernie Th6/7 festgestellt worden sei. Die entscheidende Untersuchung, bei der es zum Austritt von Kontrastmittel aus der Bandscheibe gekommen sei, habe ergeben, dass diese Veränderung nur im Zusammenhang mit traumatischen Ereignissen geschehe (S. 5 unten).
3.17 Prof. L.___ führte am 23. Dezember 2013 (Urk. 19/20 = Urk. 23) aus, dass es sich beim Krankheitsbild der Beschwerdeführerin nicht um eine degenerative Bandscheibenerkrankung handle. Eine Bandscheibenruptur mit Kontrastmittelaustritt in den Wirbelkanal werde ausschliesslich bei Patienten mit Trauma in der betroffenen Region gesehen. Ebenso scheine es ihm nicht vorstellbar, dass eine Hernie dieses Ausmasses vor dem Unfall asymptomatisch gewesen sein könnte.
3.18 Dr. med. M.___, Facharzt für Neurologie FMH, und med. pract. N.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates FMH, SUVA-Versicherungsmedizin, erstatteten ihre orthopädische und neurologische Beurteilung am 1. April 2014 (Urk. 29) und führten zusammengefasst aus, bei der Beschwerdeführerin lägen keine Hinweise für Spätfolgen eines Morbus Scheuermann vor. Es finde sich auch keine grobe Anomalie im Sinne einer Malformation. Auf den Bildern sei jedoch klar erkennbar, dass auf Höhe der beschriebenen Diskushernie malformative Knochenveränderungen vorlägen. Diese Knochendeformitäten seien ganz sicher nicht posttraumatisch, sondern sprächen dafür, dass der Bandscheibenraum bereits vor dem Unfall pathologisch gewesen sei. Es sei erkennbar, dass die Grundplatte von Th6 nicht flach sei und eine Erosion im hinteren Bereich aufweise. Dazu bestehe an der Deckplatte von BWK7 eine diskrete aber trotzdem klar erkennbare Senke im mittleren Bereich, die man als Schmorl’schen Knoten betrachten könne. So sei auf den Bildern klar zu sehen, dass auf dieser Bandscheibenhöhe ein Vorzustand mit einer Bandscheibenanomalie existiert habe. Auf demselben Bild sei zu erkennen, dass die subligamentäre und leicht nach kranial hochgeschlagene Diskushernie in Kontinuität mit der Knochenanomalie und in Kontakt mit dem Rückenmark stehe, was in dem spezifischen Fall von grosser Bedeutung sei (S. 11).
In Zusammenhang mit den Krämer-Kriterien könne gesagt werden, dass die Be-schwerdeführerin einen Verkehrsunfall erlitten habe, als sie als Velofahrerin von einem Fahrzeug angefahren worden sei. In dieser Situation könne ein adäquates Trauma sicher nicht a priori abgelehnt werden. Bei den Untersuchungen im Spital seien jedoch ansonsten keine weiteren schweren Verletzungen festgestellt worden. So könne die Schwere des Traumas relativiert werden. Bandläsionen oder Knochenbrüche der BWS seien klar ausgeschlossen worden. Aus diesem Grund dürfe die Präsenz eines adäquaten Traumas in Zweifel gezogen werden. Was das dritte Kriterium betreffe, gebe es keine Hinweise für eine vorbestehende Symptomatik, so dass man dieses Kriterium als erfüllt ansehen könne. In Bezug auf das zweite Kriterium könne zweifellos festgestellt werden, dass keine typischen neurologischen Beschwerden im Zusammenhang mit der Band-scheibenhernie feststellbar gewesen seien (S. 12 oben).
Im Fall der Beschwerdeführerin hätte man bei einer traumatischen Diskushernie sofort am Unfalltag eine relevante Querschnittsymptomatik gesehen, vor allem weil die Bandscheibenhernie auf den Bildern im Kontakt mit dem Rückenmark stehe. Auch bei vorbestehender Diskushernie hätte ein lokalisiertes Trauma auf dieser Höhe ebenfalls eine Rückenmarksprellung verursachen können mit konsekutiver zu mindestens partieller Querschnittsymptomatik. Aus all diesen Gründen sei es hoch unwahrscheinlich, dass die diagnostizierte Diskushernie auf Höhe BWK6/7 Folge des erlittenen Unfalls sei. Es gebe auch keine Hinweise für eine strukturelle Verschlimmerung der Diskushernie durch den Unfall und ebenso wenig Hinweise, dass diese Bandscheibenhernie aufgrund des Unfalls symptomatisch geworden sei (S. 12 Mitte).
Aus orthopädisch-chirurgischer Sicht könne mit überwiegender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden, dass der diagnostizierte Bandscheibenvorfall in Höhe Th6/7 nicht durch den Unfall vom 6. Oktober 2011 verursacht worden sei, und dass diese ganz klar vorbestehende, leicht missgebildete Bandscheibe durch diesen Unfall nicht verschlimmert und auch nicht symptomatisch geworden sei (S. 13 Mitte).
Es sei aus neurologischer Sicht nicht überwiegend wahrscheinlich, dass die von der Versicherten geklagten Schmerzen und Blasenfunktionsstörungen auf das Unfallereignis vom 6. Oktober 2011 zurückzuführen seien (S. 14 unten).
3.19 Prof. L.___ führte am 14. Mai 2014 aus (Urk. 34), er teile die Meinung der Gutachter in keiner Weise und halte an seiner Beurteilung vollumfänglich fest. Die beiden Versicherungsmediziner verfügten offensichtlich über ungenügende Kenntnisse und keine Erfahrungen mit der Methode der Diskographie bei Patienten mit Diskushernien. Diskushernien würden nicht zwingend mit neurologischen Defiziten einhergehen. Die durch eine Hernie provozierten Schmerzen könnten auch auf der Entzündung des Bandscheibenvorfalls selber gründen. Es komme nicht zwingend zu einem Druck auf die Nervenwurzel und die Entzündung berühre nicht ausschliesslich nur die Nervenstruktur. Sie berühre auch das Gewebe in der Region der Dura Mater. Dies führe zu einem komplexeren und umfassenderen Beschwerdebild als bei einem rein diskoradikulären Druck. Aufgrund seiner Erfahrung auf dem Gebiet der Diskographie sei beim Beschwerdebild der Beschwerdeführerin die Wahrscheinlichkeit eines degenerativen Ursprungs der thorakalen Diskushernie mit 1 zu 1000, also höchst unwahrscheinlich, zu bezeichnen. Es sei ganz klar von einer traumatischen und nicht degenerativen Genese der Hernie auszugehen (S. 2).
4.
4.1 Unmittelbar nach ihrem Unfall am 6. Oktober 2011 standen bei der Beschwerdeführerin eine leichte traumatische Hirnverletzung sowie multiple Kontusionen am linken Ellbogen, am linken Knie sowie am linken Calcaneus im Vordergrund (vgl. vorstehend E. 3.1 und E. 3.2). Die erstbehandelnden Ärzte hielten fest, es bestehe eine steife Stellung der HWS, es ergäben sich jedoch keine Hinweise auf eine ossäre Läsion. Mittels eines in der Folge am 19. Dezember 2011 angefertigten MRI der HWS und BWS konnte bei der Beschwerdeführerin eine mediane bis minimal links paramediane Diskushernie Th6/7 mit deutlicher Kompression und Eindellung des zervikalen Myelons auf dieser Höhe festgestellt werden (E. 3.4). Hinweise für ossäre traumatische Läsionen oder Weichteilkontusionen im abgebildeten zerviko-thorakalen Wirbelsäulenabschnitt konnte hingegen nicht festgestellt werden. Die beigezogenen Spezialisten des Spitals F.___ sowie Dr. A.___ (E. 3.7 und E. 3.8) bestätigten diese Befunde und nannten als Diagnose eine thorakale Diskushernie Th6/7.
Bei einer Diskushernie (Bandscheibenvorfall, Bandscheibenprolaps) handelt es sich um eine Verlagerung oder um einen Austritt von Gewebe des Nucleus pulposus der Bandscheibe durch Risse im Anulus fibrosus (Psychrembel, Klinisches Wörterbuch, 259. Auflage, S. 174).
4.2 Gemäss dem Bericht von SUVA-Kreisarzt Dr. H.___ (E. 3.10) falle beim MRI vom 19. Dezember 2011 auf, dass es genau in dem Segment der postulierten unfalltraumatischen Diskushernie BWK 6/7 deutliche Unregelmässigkeiten der Grund- und Deckplatten gebe, weshalb Zweifel an der traumatischen Genese dieser Diskushernie im BWS-Bereich aufkämen. Prof. J.___, Dr. Z.___ (E. 3.12-3.14) sowie Dr. M.___ und med. pract. N.___ (E. 3.18) bestätigten diese Zweifel, zumal aufgrund des MRI vom 22. August 2012 von einem degenerativen Vorzustand auf Höhe Th6/7 ausgegangen werden müsse und ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfallereignis und der thorakalen Diskushernie bloss möglich sei.
Prof. L.___ und Dr. G.___ (E. 3.15-3.17, E. 3.19) hingegen vertreten die Meinung, dass die Diskographie einen eindeutigen Hinweis auf die Traumagenese der Diskushernie Th6/7 ergeben habe und es sich beim Krankheitsbild der Beschwerdeführerin nicht um eine degenerative Bandscheibenerkrankung handle.
4.3 Zur Beurteilung des Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfallereignis vom 6. Oktober 2011 und der thorakalen Diskushernie ist auf die bundesgerichtliche Rechtsprechung zu verweisen, wonach es einer medizinischen Erfahrungstatsache im Bereich des Unfallversicherungsrechts entspricht, dass praktisch alle Diskushernien bei Vorliegen degenerativer Bandscheibenveränderungen entstehen und ein Unfallereignis nur ausnahmsweise, unter besonderen Voraussetzungen, als eigentliche Ursache in Betracht fällt. Als weitgehend unfallbedingt kann ein Bandscheibenvorfall betrachtet werden, wenn das Unfallereignis von besonderer Schwere und geeignet war, eine Schädigung der Bandscheibe herbeizuführen und die Symptome der Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unverzüglich und mit sofortiger Arbeitsunfähigkeit aufgetreten sind.
Wird die Diskushernie durch den Unfall lediglich ausgelöst, nicht aber (weitgehend) verursacht, übernimmt die Unfallversicherung den durch das Unfallereignis ausgelösten Beschwerdeschub, spätere Rezidive dagegen nur, wenn eindeutige Brückensymptome gegeben sind. Insbesondere mit dem letztgenannten Kriterium werden auch jene Fälle aufgefangen, bei denen der Unfall neben weiteren Faktoren lediglich eine Teilursache für die im Anschluss an das Ereignis aufgetretenen Rückenbeschwerden darstellt. Vorausgesetzt ist indessen auch dort, dass die Symptome einer Diskushernie (vertebrales oder radikuläres Syndrom) unmittelbar nach dem Unfall auftreten (Entscheid des Bundesgerichts U 446/06 vom 4. Juli 2007 E. 4).
4.4 In Übereinstimmung mit der Einschätzung der Beschwerdegegnerin ist gestützt auf die Beurteilung von Dr. H.___, Prof. J.___, Dr. Z.___, Dr. M.___ und med. pract. N.___ davon auszugehen, dass die geltend gemachte Diskushernie Th6/7 nicht unfallkausal ist. Denn nebst den erwähnten überzeugenden und übereinstimmenden medizinischen Einschätzungen sind die von der bundesgerichtlichen Rechtsprechung für die Berücksichtigung einer Diskushernie geforderten Voraussetzungen nicht erfüllt. So ist den Vorbringen der Beschwerdeführerin, dass ein Unfall von besonderer Schwere vorgelegen habe (vgl. Urk. 1 S. 6 unten), entgegen zu halten, dass der Sachschaden am Fahrrad gemäss Polizeirapport äusserst gering gewesen ist (vgl. Urk. 3/2). Es liessen sich lediglich eine Beschädigung des vorderen Schutzblechs sowie diverse kleinere Beschädigungen feststellen (vgl. Urk. 3/4). Weiter gab die Beschwerdeführerin an, bemerkt zu haben, dass das Auto nicht halten würde und deshalb in die Mitte des Kreisels ausgewichen zu sein (Urk. 3/2 S. 6). Ausserdem wurden bei den Erstuntersuchungen im Spital C.___ keine schweren Verletzungen festgestellt. Es wurden lediglich die Diagnosen einer leichten traumatischen Hirnverletzung sowie multiple Prellungen an Ellbogen, Knie und Calcaneus gestellt, so dass die Schwere des Traumas relativiert werden kann. Bandläsionen oder Knochenbrüche der BWS wurden sodann klar ausgeschlossen (vgl. vorstehend E. 3.2 und 3.18). Die Beschwerdeführerin wurde denn auch nach erfolgter Erstuntersuchung sowie einer Nacht zur Überwachung im Spital am nächsten Tag wieder entlassen. Aus diesem Grund und bei Beachtung der Rechtsprechung, wonach als Beispiele für Unfallereignisse von besonderer Schwere etwa der freie Sturz aus erheblicher Höhe, ein Sprung aus 10 m Höhe, ein Sturz beim Tragen von Lasten oder ein Zusammenstoss bei grosser Geschwindigkeit genannt werden (Urteil des Bundesgerichts 8C_811/2012 vom 3. März 2013), kann die Präsenz eines adäquaten Traumas in Zweifel gezogen werden. Von einer solchen massivsten Gewalteinwirkung auf den Körper kann im vorliegenden Fall nicht gesprochen werden.
Die Hauptdiagnosen lauteten auf eine leichte traumatische Hirnverletzung sowie multiple Kontusionen. Zwar wurden Rückenbeschwerden beschrieben, jedoch ebenso Schmerzen im Knie, im Kopf, in der Schulter und in der Hüfte erwähnt. Die Ärzte des Spitals C.___ erachteten die Rückenbeschwerden offenbar nicht als derart gravierend, dass sie diese im Austrittsbericht genannt hätten (vgl. vorstehend E. 3.2). Insbesondere liegen in den Berichten keine Hinweise auf eine Diskushernien-Symptomatik - ein unverzügliches vertebrales oder radikuläres Syndrom – vor. Vielmehr wurden erstmals im Bericht von Dr. D.___ vom 31. Oktober 2011 ausdrücklich belastungsabhängige thorakolumbale, thorakale und zervikothorakale Schmerzen erwähnt (vgl. vorstehend E. 3.3) und sodann mittels am 19. Dezember 2011 durchgeführten MRI der HWS und der BWS eine mediane bis minimal links paramediane Diskushernie Th6/7 mit deutlicher Kompression festgestellt (vgl. vorstehend E. 3.4). Hinzuweisen ist schliesslich auf den Umstand, dass die Bilder der MRI-Untersuchung neben der medianen bis minimal links paramedianen Diskushernie Th6/7 auf gleicher Höhe malformative Knochenveränderungen sowie deutliche Unregelmässigkeiten der Grund- und Deckplatten zeigten. Diese Knochendeformitäten werden mit Sicherheit als nicht posttraumatisch beschrieben und sprechen dafür, dass der Bandscheibenraum bereits vor dem Unfall pathologisch war (vgl. vorstehend E. 3.10). Somit existierte im Bereich der Brustwirbelsäule ein Vorzustand mit einer Bandscheibenanomalie, der insgesamt auf eine degenerative Problematik hinweist und das Beschwerdebild mitbestimmt (vgl. vorstehend E. 3.10 und E. 3.18).
4.5 Insgesamt ist demnach nicht ausgewiesen, dass sich die Beschwerdeführerin die Diskushernie anlässlich des Unfalls vom 6. Oktober 2011 zugezogen hat. Es gibt denn auch keine Hinweise für eine strukturelle Verschlimmerung der Diskushernie durch den Unfall und ebenso wenig Hinweise, dass diese Diskushernie aufgrund des Unfalls symptomatisch geworden ist. Einerseits war der Unfall nicht dermassen schwer, dass – im Lichte der Rechtsprechung – von einer derartigen Einwirkung auf die Brustwirbelsäule ausgegangen werden kann, welche eine Diskushernie hervorzurufen geeignet wäre. Dies umso mehr, als sich an der Brustwirbelsäle keine sonstigen (äusserlichen) Verletzungen fanden, welche eine entsprechende Einwirkung naheliegend erscheinen liessen.
Sodann ist nicht ausgewiesen, dass die Symptome der Diskushernie unverzüglich nach dem Unfall aufgetreten sind und eine sofortige Arbeitsunfähigkeit hervorgerufen haben. Im Gegenteil sind den echtzeitlichen Arztberichten keine solchen Umstände zu entnehmen. Auch wenn die Beschwerdeführerin in der Nacht nach dem Unfall an Rückenbeschwerden litt, waren diese jedenfalls nicht von einer Intensität, wie es die Rechtsprechung für die Annahme einer Unfallkausalität verlangt.
Schliesslich bleibt festzuhalten, dass die Figur „post hoc ergo propter hoc“, bei der eine Schädigung bereits deshalb als durch einen Unfall verursacht erachtet wird, weil sie nach diesem aufgetreten ist (vgl. Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2. Auflage Bern 1989, S. 460, Anm. 1205), für die Annahme eines Kausalzusammenhangs rechtsprechungsgemäss nicht genügt (BGE 119 V 341 f. E. 2b/bb). Die diesbezüglichen Vorbringen der Beschwerdeführerin (Urk. 33 S. 3 unten) vermögen die Kausalität demgemäss nicht zu begründen.
4.6 Auf die Ausführungen von Prof. L.___ und Dr. G.___ (vgl. vorstehend E. 3.15-3.17, E. 3.19) kann demgegenüber nicht abgestellt werden. So nannten sie zwar die erhobenen Befunde, machten jedoch keine nachvollziehbar begründete Beurteilung des Kausalzusammenhangs. So argumentierte Prof. L.___ lediglich mit der Morphologie des Bandscheibenrisses, die er diskographisch beschrieb, und führte grundsätzlich aus, dass eine Bandscheibenruptur mit Kontrastmittelaustritt in den Wirbelkanal ausschliesslich bei Patienten mit Traumata in der betroffenen Region gesehen werde. Diesbezüglich hielt er jedoch in früheren Berichten unter anderem fest, ein Kontrastmittelaustritt könne auch bei älteren Individuen mit Diskusdegenerationen beobachtet werden (Urk. 11/1 Mitte), was die Absolutheit der Einschätzung, der Kontrastmittelaustritt deute auf eine traumatische Genese hin, relativiert. Er machte zudem weder nähere Angaben zur konkreten Situation, noch äusserte er sich eingehend zur degenerativen Problematik der Beschwerdeführerin gemäss den Ergebnissen der MRI-Untersuchungen. Gemäss SUVA-Versicherungsmediziner handelt es sich bei der von Prof. L.___ vertretenen Diskographie ausserdem um eine fragwürdige Untersuchungsmethode, wobei es für die Indikation einer Diskographie bei thorakalen Bandscheibenvorfällen nur eine begrenzte Evidenz gebe. Dr. G.___ übernahm sodann in seinen späteren Berichten die Ausführungen von Prof. L.___, ohne auf deren Inhalt näher einzugehen. Dass Dr. G.___ in seinen früheren Berichten noch ausgeführt hatte, thorakale Bandscheibenschäden seien gewöhnlich degenerativer Natur und aufgrund des schützenden Effekts des rigiden Rippenkorbs selten unfallbedingter Natur (vgl. vorstehend E. 3.9), lassen ebenfalls Zweifel an seinen Aussagen erwecken. Ausserdem handelt es sich bei Dr. G.___ um den behandelnden Arzt der Beschwerdeführerin, so dass seine Aussagen im Zweifelsfall eher zugunsten der Patientin gehen dürften.
Ihre Ausführungen zur Unfallkausalität vermögen demnach die Beurteilungen durch die SUVA-Versicherungsmediziner nicht zu entkräften.
5. Die Beschwerden verursachende Diskushernie Th6/7 steht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit gestützt auf die eindeutige medizinische Lage weder unmittelbar noch aufgrund einer Verschlimmerung eines vorbestehenden Gesundheitsschadens in einem Kausalzusammenhang mit dem Unfallereignis vom 6. Oktober 2011.
Von weiteren medizinischen Abklärungen sind keine neuen Erkenntnisse zu erwarten, da die organischen Befunde feststehen und die Rechtsprechung die Frage der Verursachung einer Diskushernie durch einen Unfall - bei Verhältnissen wie den vorliegenden - beantwortet hat. Angesichts dieser klaren und in medizinischer Hinsicht übereinstimmenden Aktenlage sind keine weiteren medizinischen Abklärungen und somit auch kein Gutachten anzuordnen (antizipierte Beweiswürdigung, BGE 122 V 157 E. 1d).
Damit hat die Beschwerdegegnerin ihre Leistungen zu Recht per 31. Januar 2013 eingestellt, weshalb die Beschwerde abzuweisen ist.
Das Gericht erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
Rechtsanwältin Renate Vitelli-Jucker
Schweizerische Unfallversicherungsanstalt, Rechtsabteilung
Bundesamt für Gesundheit
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der VorsitzendeDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchüpbach