Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2012.00033
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiber Brühwiler
Urteilvom14. August 2013
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Stadt Y.___, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1952, bezieht vom Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV der Stadt Zürich (nachfolgend: Durchführungsstelle) Zusatzleistungen (ZL) zur Invalidenrente. Mit Schreiben vom 12. Dezember 2011 (Urk. 11/419) beantragte der Versicherte bei der Durchführungsstelle die Vergütung der Krankenkosten für das Jahr 2011 und ersuchte um Kostenübernahme für eine Zahnbehandlung gemäss Kostenschätzung von Dr. med. dent. Z.___ im Betrag von Fr. 2‘100.-- (Urk. 11/408). Die Durchführungsstelle teilte nach erfolgter Prüfung dem Versicherten mit Schreiben vom 23. Dezember 2011 mit, dass die Positionen Nr. 4707 und Nr. 4712 nicht bewilligt werden können, da es sich nicht um eine einfache und wirtschaftliche Lösung handle, sie aber gerne bereit sei, einen neuen Kostenvoranschlag für eine Behandlung zu prüfen (Urk. 11/409). Der Versicherte zeigte sich nicht einverstanden und verlangte am 29. Dezember 2011 eine einsprachefähige Verfügung (Urk. 11/421), welche ihm am 4. Januar 2012 zugestellt wurde (Urk. 3). Die dagegen erhobene Einsprache des Versicherten vom 10. Januar 2012 (Urk. 11/408 S. 2), in welcher dieser die Übernahme der gesamten Zahnarztkosten in der Höhe von zirka Fr. 7‘000.-- verlangte, wies die Durchführungsstelle mit Einspracheentscheid vom 29. März 2012 ab (Urk. 2).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 29. März 2012 (Urk. 2) erhob der Versicherte mit Eingaben vom 30. März (Urk. 1) und 7. April 2012 (Urk. 5) Beschwerde und beantragte sinngemäss die Übernahme von Zahnarztkosten in der Höhe von zirka Fr. 7‘000.-- (Urk. 5). Die Durchführungsstelle veranlasste in der Folge bei ihrer Vertrauensärztin ein Gutachten (Urk. 11/431), welches am 1. Juni 2012 erstattet wurde (Urk. 11/434, Urk. 11/434a-d) und schloss in der Beschwerdeantwort vom 11. Juni 2012 auf Abweisung der Beschwerde (Urk. 10). In der Replik vom 19. Juni 2012 hielt der Beschwerdeführer sinngemäss an seinem Antrag auf Kostenübernahme fest (Urk. 14), was der Beschwerdegegnerin am 21. Juni 2012 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 16).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1.
1.1 Soweit das Bundesrecht vorschreibt, dass Beschwerden aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt werden, ist gemäss § 2 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) hierfür das Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Gerichtsinstanz zuständig. Dies gilt laut § 2 Abs. 1 lit. c GSVGer vorliegend insbesondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) in Verbindung mit dem Bundesgesetz über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG), weshalb der Einwand des Beschwerdeführers, wonach er das Sozialversicherungsgericht sachlich nicht für zuständig erachte (Urk. 1, Urk. 5), nicht gehört werden kann.
1.2 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Be-schwerde in die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 GSVGer).
2.
2.1 Im Rahmen der Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Inva-lidenversicherung sind die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten - worunter auch zahnärztliche Behandlungen fallen – gemäss Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG). Die bisherige bundesrechtliche Regelung (Art. 3-18 der Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen, ELKV) blieb ab 1. Januar 2008 während einer Dauer von höchstens drei Jahren anwendbar, solange der Kanton keine diesbezüglichen Normen erlassen hatte (Art. 34 ELG; zum Ganzen: Urteil des Bundesgerichts 8C_147/2007 vom 27. Februar 2008 E. 2.1).
Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revidierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). In § 8 ZLV, der die Vergütung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige entsprechende Bundesregelung von Art. 8 ELKV im Wesentlichen wörtlich übernommen. Gemäss der Weisung zum Änderungsantrag des Regierungsrates vom 18. April 2007, welche dem Kantonsrat bei Beschluss der Änderungen des ZLG vom 1. Januar 2008 (ABl 2007, 898) vorgelegen hatte, bestand in Bezug auf § 9 ZLG die Absicht, den bisher (für die Krankheits- und Behinderungskosten) praktizierten Leistungsumfang beizubehalten (ABl 2007, 909). Es ist daher von einer im Vergleich zu den bisher gültigen bundesrechtlichen Bestimmungen in Art. 8 ELKV inhaltlich grundsätzlich unveränderten Regelung auszugehen, weshalb auch die bisherige Rechtsprechung zu Art. 8 ELKV in Bezug auf die seit 1. Januar 2008 gültigen kantonalen Bestimmungen zur Vergütung der Zahnbehandlungskosten (§ 9 Abs. 1 und 3 in Verbindung mit § 8 ZLV) weiterhin Gültigkeit hat.
2.2 Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2). Betragen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich mehr als Fr. 3'000.--, so ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung von über Fr. 3'000.-- ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, werden höchstens Fr. 3'000.-- vergütet (Abs. 3). Die Kostenvoranschläge und Rechnungen sind entsprechend den Tarifpositionen nach UV/MV/IV-Tarif einzureichen (Abs. 4).
2.3 Das Erfordernis eines Voranschlags bei besonders kostspieligen Behandlungen von über Fr. 3'000.-- will dem Umstand Rechnung tragen, dass es bei einer abgeschlossenen Zahnbehandlung im Nachhinein oft schwierig ist, sachverhaltsmässig festzustellen, ob sie einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war, und was allenfalls eine diesen Kriterien entsprechende Vorkehr gekostet hätte. Zudem soll vermieden werden, dass der Leistungsbezüger einen Teil der entstandenen Kosten selbst tragen muss, weil sich im Nachhinein erweist, dass die Behandlung den Anforderungen nicht entspricht. In Bezug auf Behandlungen, welche den Betrag von Fr. 3'000.-- nicht erreichen, besteht keine analoge Vorschrift. Dementsprechend entfällt hier ein derartiger Schutz der Betroffenen. Diese haben für eine Zahnbehandlung, welche den Betrag von Fr. 3'000.-- nicht erreicht, selbst aufzukommen, soweit die Kosten für eine einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Behandlung überschritten werden (zum bis Ende 2007 gültig gewesenen Art. 8 ELKV: Urteil des Bundesgerichts 8C_609/2008 vom 18. Februar 2009 E. 4.1 mit Hinweisen).
3.
3.1 Die Beschwerdegegnerin stellte sich im angefochtenen Einspracheentscheid auf den Standpunkt, die in der Kostenschätzung vom 30. September 2011 aufgeführten Porzellankronen seien zwar zweckmässig, nicht aber einfach und wirtschaftlich (Urk. 2 S. 2). Die vom Beschwerdeführer gewünschte Zahnbehandlung entspreche nicht den Empfehlungen der Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz (VKZS). Zudem seien beim Beschwerdeführer 10 Antagonistenpaare gegeben, die Einzelzahnlücke im hinteren Bereich sei lokalisiert und es könne aufgrund der Lücke zu keinen Folgeschäden kommen, weshalb die Lücke so belassen werden könne. Eine Notwendigkeit für eine Behandlung mit Porzellankronen bestehe somit nicht (Urk. 10 S. 2).
3.2 Demgegenüber machte der Beschwerdeführer geltend, er beantrage die Übernahme von Zahnarztkosten in Höhe von zirka Fr. 7‘000.--. Es seien zwei Zähne zu ersetzen (Urk. 5).
4.
4.1 Wie die Beschwerdegegnerin zutreffend anerkannte, müssen Zahnbehandlungen nach der hiervor dargelegten Rechtslage unabhängig von ihrer Höhe und dem Erfordernis eines Kostenvoranschlages ab Fr. 3‘000.-- (§ 8 Abs. 3 ZLV) in jedem Fall einfach, wirtschaftlich und zweckmässig sein (§ 8 Abs. 1 ZLV), damit deren Kostenvergütung bejaht werden kann. Sie überprüfte die Kostenschätzung vom 30. November 2011 von Dr. Z.___ zu Recht anhand dieser Kriterien.
4.2 Gemäss Behandlungsplan vorgesehen sind eine Porzellanbrücke (Zähne 17-15) sowie ein Implantat mit Porzellankrone für den Zahn 37 (Urk. 11/434c lit. D) mit veranschlagten Kosten von total Fr. 2‘196.-- gemäss Offerte vom 23. Mai 2012 (Urk. 11/434d S. 4), was eine leichte Steigerung zur ursprünglichen Kostenschätzung vom 30. November 2011 (Urk. 11/408) beinhaltet. Inwiefern der Beschwerdeführer auf anfallende Kosten von zirka Fr. 7‘000.-- kommt, (Urk. 5) hat er weder begründet, noch sind diese Kosten nachvollziehbar. Die grundsätzliche Zweckmässigkeit dieser medizinischen Behandlung wurde von der Beschwerdegegnerin nicht bezweifelt (Urk. 2 S. 2). Die Vertrauensärztin der Beschwerdegegnerin, Dr. med. dent. A.___, hielt aber in ihrem Gutachten zum Behandlungsplan durch Dr. med. Z.___ vom 1. Juni 2012 (Urk. 11/434) gestützt auf die Planungs- und Behandlungsempfehlungen des VKZS (Urk. 11/434a) fest, dass zehn Antagonistenpaare (Gegenzähne, die zusammenbeissen) gegeben seien, die Einzelzahnlücke sich im hinteren Bereich befinde und es damit zu keinen Folgeschäden kommen könne, weshalb diese Lücke zu belassen sei (S. 1 f.). Damit sagte sie nichts anderes, als dass die Notwendigkeit für die vorgesehene Massnahme, mithin die medizinische Indikation, nicht gegeben sei. Damit besteht auch keine „Einfachheit“ im Sinne des Gesetzes, da diese eine Behandlung mit geringem finanziellem Aufwand, welche die Funktionsfähigkeit erhält oder wiederherstellt, voraussetzen würde (Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Aufl., S. 209).
Vorliegend besteht gemäss der Vertrauensärztin jedoch keine Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit und somit kann die gewünschte Massnahme des Beschwerdeführers nicht „einfach“ im Sinne von § 8 Abs. 1 ZLV sein. Die Richtigkeit dieser Annahme findet sich auch im Umstand, dass die Zahnsanierung lediglich auf ausdrücklichen Wunsch des Beschwerdeführers zu erfolgen habe und somit ebenfalls nicht vom behandelnden Zahnarzt empfohlen oder für notwendig erachtet wurde (Urk. 11/434 lit. D Ziff. 2). Zwar wäre eine solche medizinische Behandlung in den Augen des Beschwerdeführers wünschenswert, in der Sozialzahnmedizin existieren jedoch beschränkende Behandlungsvorgaben. So fallen Kronen und Brückenversorgungen in der Regel nicht unter den Begriff der einfachen Sanierung (Carigiet/Koch, a.a.O., S. 209 unten) und sind damit auch nicht wirtschaftlich (vgl. hierzu Urteil des Bundesgerichts P 59/05 vom 26. März 2006 E. 2).
Folglich ist die vom Beschwerdeführer begehrte Zahnbehandlung gemäss Behandlungsplan von Dr. Z.___ weder einfach noch wirtschaftlich, ja sogar gemäss fachärztlicher Meinung gar nicht notwendig, weshalb die dafür budgetierten Kosten nicht von der EL-Stelle zu übernehmen sind.
4.3 Zusammenfassend ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die Kosten-schätzung und damit die vom Beschwerdeführer gewünschte medizinische Behandlung gemäss Behandlungsplan mangels Vorliegen der Voraussetzungen von § 8 Abs. 1 ZLV mit Einspracheentscheid vom 29. März 2012 (Urk. 2) zu Recht ablehnte. Der Einspracheentscheid ist somit nicht zu beanstanden und die dagegen erhobene Beschwerde ist abzuweisen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Bundesamt für Sozialversicherungen
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDer Gerichtsschreiber
MosimannBrühwiler
MO/PB/BSversandt