Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2015.00020
II. Kammer
Sozialversicherungsrichter Mosimann als Einzelrichter
Gerichtsschreiberin Schucan
Urteilvom16. Juni 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV
Röntgenstrasse 17, Postfach, 8087 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1945, erhielt mit Wirkung ab Dezember 2010 durch die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV (nachfolgend: SVA), Zusatzleistungen zur AHV/IV in Form von Ergänzungsleistungen und kantonalen Beihilfen (Urk. 8/62).
Im am 10. Februar 2014 unterzeichneten Revisionsfragebogen gab X.___ an, dass er seit dem 5. Januar 2012 und seine Ehefrau seit dem 31. Mai 2013 monatliche Rentenleistungen aus dem Y.___ bezögen (Urk. 8/95 Ziff. 9).
Vor diesem Hintergrund setzte die SVA die Zusatzleistungen mit Verfügung vom 13. Oktober 2014 rückwirkend ab 1. Januar 2012 neu fest und forderte gleichzeitig zu Unrecht bezogene Zusatzleistungen im Betrag von Fr. 3‘257.-- zurück (Urk. 8/119-129).
Die dagegen vom Versicherten am 5. November 2014 erhobene Einsprache (Urk. 8/130) wies die SVA mit Einspracheentscheid vom 5. März 2015 ab (Urk. 8/145 = Urk. 2).
2. Der Versicherte erhob am 15. März 2015, verbessert am 9. April 2015 (Poststempel), Beschwerde gegen den Einspracheentscheid der SVA vom 5. März 2015 (Urk. 2) und beantragte sinngemäss, dieser sei aufzuheben (Urk. 1, Urk. 5).
Die SVA beantragte mit Beschwerdeantwort vom 12. Mai 2015 (Urk. 7) die Abweisung der Beschwerde, was dem Beschwerdeführer am 13. Mai 2015 zur Kenntnis gebracht wurde (Urk. 9).
Der Einzelrichterzieht in Erwägung:
1.
1.1 Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerdein die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
1.2 Die Ergänzungsleistungen bestehen aus der jährlichen Ergänzungsleistung (Art. 3 Abs. 1 lit. a des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung; ELG), sowie aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG). Die jährliche Ergänzungsleistung hat dem Betrag zu entsprechen, um den die anerkannten Ausgaben die anrechenbaren Einnahmen übersteigen (Art. 9 Abs. 1 ELG). Ergänzungsleistungen werden ausgerichtet, um Bezügerinnen und Bezügern von Renten der Alters- und Hinterlassenen- oder der Invalidenversicherung das Existenzminimum zu gewährleisten, ohne dass die Versicherten Sozialhilfe beziehen müssen; mit ihnen soll der Grundbedarf gedeckt werden. Dabei besteht kein Anspruch auf volle Vergütung aller effektiv anfallenden Auslagen (Urteil des Bundesgerichts 9C_787/2011 vom 20. April 2012 E. 4.2).
1.3 Die anerkannten Ausgaben für zu Hause lebende Personen umfassen unter anderem eine Pauschale für den allgemeinen Lebensbedarf, den Mietzins, einen jährlichen Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung sowie die Beiträge an die Sozialversicherungen des Bundes unter Ausschluss der Prämien für die Krankenversicherung (Art. 10 Abs. 1 und 3 ELG).
1.4 Die anrechenbaren Einnahmen werden nach Art. 11 ELG ermittelt. Zu den anrechenbaren Einnahmen gehören unter anderem Renten und Pensionen (Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG).
Zeitlich massgebend sind in der Regel die während des vorausgegangenen Kalenderjahres erzielten anrechenbaren Einnahmen sowie das am 1. Januar des Bezugsjahres vorhandene Vermögen (Art. 23 Abs. 1 der Verordnung über die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung, ELV).
Bei der Bemessung der jährlichen Ergänzungsleistungen sind die laufenden Renten, Pensionen und anderen wiederkehrenden Leistungen (Art. 11 Abs. 1 lit. d ELG) anzurechnen (Art. 23 Abs. 3 ELV).
2.
2.1 Die Beschwerdegegnerin ging im angefochtenen Einspracheentscheid (Urk. 2) davon aus, mit der Verfügung vom 13. Oktober 2014 sei der Anspruch auf Zusatzleistungen mit Wirkung ab dem 1. Januar 2012 geprüft worden. Die Rente des Beschwerdeführers aus dem Y.___ sei rückwirkend ab 1. Januar 2012 und jene seiner Ehefrau ab 1. Juni 2013 berücksichtigt worden. Die Anpassung des Mietzinses sowie des Vermögens sei per 1. Januar 2014 vorgenommen worden. Der Beschwerdeführer habe den Rentenbezug aus dem Y.___ nicht gemeldet. Diese Meldepflichtverletzung habe zu einem unrechtmässigen Bezug von Zusatzleistungen ab dem 1. Januar 2012 geführt, weshalb die zu Unrecht bezogenen Leistungen ebenfalls mit Verfügung vom 13. Oktober 2014 in der Höhe von Fr. 3‘257.-- zurückgefordert worden seien (S. 1 Ziff. 1). Neben dem Mietzins könne keine weitere Pauschale für Mietnebenkosten berücksichtigt werden, und Krankheits- und Behinderungskosten würden bei der Berechnung des Anspruchs auf Zusatzleistungen nicht berücksichtigt, sondern würden separat geprüft und könnten zusätzlich zu den verfügten Zusatzleistungen vergütet werden. Zahnarztbehandlungen im Ausland könnten nur ausnahmsweise übernommen werden. Generell könnten Zahnarztkosten über Fr. 3‘000.-- nur nach vorgängig eingereichtem Kostenvoranschlag geprüft und vergütet werden. Diese Voraussetzungen habe der Beschwerdeführer nicht erfüllt. Es sei auch nicht geltend gemacht worden, dass die Zahnbehandlungen während des Auslandaufenthaltes notwendig geworden seien oder nur im Ausland hätten durchgeführt werden können. Unter diesen Umständen könnten die geltend gemachten Kosten für die Behandlung im Y.___ nicht vergütet werden (S. 2 Ziff. 3).
2.2 Dagegen machte der Beschwerdeführer geltend (Urk. 5), er habe nicht gewusst, dass er die Rente, die er im Y.___ erhalte, melden müsse. Zudem erhalte nicht er, sondern sein geistig behinderter Bruder diese Rente. Und auch wenn er diese Rente erhalten hätte, stünden die 60 Euro kaum in Relation zu dem Rückforderungsbetrag. Er habe kein Geld, um diese Rechnung zu bezahlen.
Er habe bis anhin Kosten für Hauswartung/Allgemeinstrom und Akontobeiträge an Heiz- und Nebenkosten von etwa Fr. 1‘500.-- jährlich, eine Krankenkassenfranchise von Fr. 500.-- pro Person, also insgesamt Fr. 1‘000.--, und einen Selbstbehalt für Medikamente im Umfang von Fr. 2‘000.-- jährlich mit Hilfe von Zusatzleistungen bezahlt. Zudem seien Kosten für zahnärztliche Behandlungen von etwa 2‘000.-- Euro angefallen, welche, um Kosten einzusparen, im Y.___ erledigt worden seien.
2.3 Strittig und zu prüfen ist damit einerseits, die Rechtmässigkeit der Anrechnung der Rentenleistungen aus dem Y.___ und andererseits, wie es sich mit den vom Beschwerdeführer geltend gemachten Ausgaben verhält.
3.
3.1 Gemäss Art. 25 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sind unrechtmässig bezogene Leistungen zurückzuerstatten. Die Unrechtmässigkeit des Bezugs von Ergänzungsleistungen ergibt sich dadurch, dass die Berechnungsgrundlagen rückwirkend so angepasst werden, dass aus der Neuberechnung ein tieferer Anspruch resultiert als ursprünglich ausgerichtet (Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2. Auflage, 2009, S. 98).
Ob dem Beschwerdeführer daher bewusst gewesen ist, dass er die aus dem Y.___ bezogenen Rentenleistungen früher hätte melden müssen, ist für die Beurteilung der Unrechtmässigkeit nicht von Bedeutung.
3.2 Die Beschwerdegegnerin stellte gestützt auf die im Rahmen der periodischen Überprüfung des Anspruchs auf Zusatzleistungen im Jahr 2014 getätigten Angaben des Beschwerdeführers (Urk. 8/95) und der eingereichten Unterlagen fest, dass der Beschwerdeführer seit dem 5. Januar 2012 und seine Ehefrau seit dem 31. Mai 2013 monatliche Rentenleistungen aus dem Y.___ beziehen (vgl. Urk. 8/116/20-21).
Diese Rentenleistungen aus dem Ausland wurden unbestrittenermassen vom Beschwerdeführer nicht gemeldet und bei der früheren Berechnung der Zusatzleistungen nicht berücksichtigt. Dementsprechend hat die Beschwerdegegnerin in der neuen Berechnung der Zusatzleistungen für die Jahre 2012 bis 2014 zu Recht die effektiven Beträge der Rentenleistungen aus dem Y.___ als anrechenbare Einnahmen angerechnet (vgl. vorstehend E. 1.4). Das Vorbringen des Beschwerdeführers, er habe das Geld gar nie erhalten, sondern diese Leistungen seien an seinen behinderten Bruder im Y.___ ausbezahlt worden, sind jedoch nirgends belegt, und in den übersetzten Dokumenten aus dem Y.___ sind der Beschwerdeführer und seine Ehefrau als Begünstigte genannt (vgl. Urk. 8/107, Urk. 8/110, Urk. 8/116/20-21). Auch seine Ausführungen, dass es sich um keinen relevanten Betrag handle, gehen an der Sache vorbei.
3.3 Die Anrechnung der ab Januar 2012 aus dem Y.___ bezogenen Rentenleistungen des Beschwerdeführers und seiner Ehefrau erweist sich somit als korrekt.
4.
4.1 Der Beschwerdeführer führte in seiner Beschwerde verschiedene Auslagen auf, welche nachfolgend zu prüfen sind. Er machte unter anderem geltend, es seien Mietnebenkosten im Umfang von Fr. 1‘500.-- entstanden.
4.2 Bei Personen, die zu Hause leben, gehören gemäss Art. 10 Abs. 1 lit. b Satz 1 ELG zu den anerkannten Ausgaben der Mietzins einer Wohnung und die damit zusammenhängenden Nebenkosten. Wird eine Schlussabrechnung für die Nebenkosten erstellt, so ist weder eine Nach- noch eine Rückzahlung zu berücksichtigen (Art. 10 Abs. 1 lit. b Satz 2 ELG).
Dem Mietvertrag für Wohnräume vom Jahr 2009 (Urk. 8/33/2-3) lässt sich entnehmen, dass im monatlichen Bruttomietzins bereits Nebenkosten akonto, namentlich Heiz- und Warmwasserkosten, sowie Gebühren für Antennen-/ Kabelfernsehen und Gebühren für die Wasserverarbeitung und Abfallgebühren berücksichtigt und diese im Rahmen der Zusprache der Zusatzleistungen mit Verfügung vom 27. Juni 2011 (Urk. 8/62) vollständig berücksichtigt wurden.
Was nun die verlangte Berücksichtigung zusätzlicher Nebenkosten anbelangt (vgl. Urk. 8/132), bleibt angesichts des klaren Gesetzeswortlautes von Art. 10 Abs. 1 lit. b ELG kein Raum. Gleiches geht aus Rz 3235.02 der Wegleitung über die Ergänzungsleistungen zur AHV/IV (WEL) hervor, wonach für Nebenkosten, für welche eine Schlussrechnung erstellt wird, weder eine Nach- noch eine Rückzahlung bei der jährlichen Ergänzungsleistung berücksichtigt werden.
Dass eine Pauschale für Heizkosten gestützt auf Art. 16b ELV geschuldet wäre, lässt sich den Akten nicht entnehmen, zumal nicht ersichtlich ist, dass der Beschwerdeführer seine Mietwohnung selber beheizen muss.
4.3 Aufgrund des Gesagten erweist es sich korrekt, dass nebst dem Mietzins keine weiteren Nebenkosten berücksichtigt wurden.
5.
5.1 Weiter zu prüfen bleibt, ob die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Kosten im Zusammenhang mit der Krankenversicherung sowie die Zahnarztkosten für eine Behandlung im Y.___ im Umfang von etwa 2‘000.-- Euro pro Jahr zu vergüten sind.
Die Beschwerdegegnerin hat in ihrem Einspracheentscheid nicht über die vom Beschwerdeführer geltend gemachten Kosten im Zusammenhang mit der Krankenversicherung entschieden, sondern forderte ihn auf, entsprechende Belege, die eine Prüfung der Ausgaben ermöglichten, einzureichen, mit dem Hinweis darauf, dass darüber gesondert entschieden werde. Diese bilden demnach nicht Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens.
Hingegen verneinte die Beschwerdegegnerin die Übernahme der vom Beschwerdeführer geltend gemachten Kosten für Zahnbehandlungen im Y.___ im Umfang von etwa 2‘000.-- Euro (vgl. vorstehend E. 2.1).
5.2 Gemäss Art. 14 Abs. 1 lit. a ELG vergüten die Kantone den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für eine zahnärztliche Behandlung.
Die Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung haben durch das am 1. Januar 2008 in Kraft getretene Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über die Schaffung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA; AS 2007 5779) eine umfassende Neuregelung erfahren. Die vergütbaren Krankheits- und Behinderungskosten - worunter auch zahnärztliche Behandlungen fallen - sind seither im Rahmen bundesrechtlicher Vorgaben (Art. 14 Abs. 1 und 3 ELG) durch die Kantone zu bezeichnen (Art. 14 Abs. 2 ELG).
Im Kanton Zürich sieht der per 1. Januar 2008 revidierte § 9 des Gesetzes über die Zusatzleistungen zur eidgenössischen Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ZLG) vor, dass die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung zu beschränken ist. Der Regierungsrat hat die Einzelheiten zur Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten gestützt auf Art. 9 Abs. 3 ZLG in den §§ 3 ff. der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) vom 5. März 2008 geregelt (rückwirkend in Kraft seit 1. Januar 2008). Gemäss § 4 ZLV werden im Ausland entstandene Kosten vergütet, wenn sie während eines Auslandaufenthaltes notwendig geworden sind (lit. a) oder medizinisch indizierte Massnahmen nur im Ausland durchgeführt werden können oder nachhaltig kostengünstiger als in der Schweiz sind.
In § 8 ZLV, der die Vergütung von Zahnbehandlungskosten betrifft, wurde die bisher gültige entsprechende Bundesregelung von Art. 8 Verordnung über die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (ELKV) im Wesentlichen wörtlich übernommen.
Gemäss § 8 ZLV werden Kosten für einfache, wirtschaftliche und zweckmässige Zahnbehandlungen vergütet (Abs. 1). Die Höhe der Vergütung richtet sich nach dem Tarif der Unfall-, Militär- und Invalidenversicherung (UV/MV/IV-Tarif) über die Honorierung zahnärztlicher Leistungen und dem UV/MV/IV-Tarif für zahntechnische Arbeiten (Abs. 2).
Übersteigen die Kosten einer Zahnbehandlung einschliesslich Laborkosten voraussichtlich Fr. 3‘000.--, ist der Durchführungsstelle vor der Behandlung ein Kostenvoranschlag einzureichen. Wurde eine Behandlung ohne genehmigten Kostenvoranschlag durchgeführt, können die Fr. 3‘000.-- übersteigenden Kosten nur übernommen werden, wenn die versicherte Person nachweist, dass die Behandlung einfach, wirtschaftlich und zweckmässig war (Ziff. 3).
5.3 Der Beschwerdeführer hat sich nicht zu den Voraussetzungen der Kostenübernahme für im Ausland entstanden Kosten, namentlich der Notwendigkeit während des Auslandaufenthaltes (§ 4 lit. a ZLV) oder dass die betreffenden zahnärztlichen Massnahmen ausschliesslich im Ausland hätten durchgeführt werden können (§ 4 lit. b 1. Satzteil ZLV), geäussert.
Hingegen machte er geltend, er habe die Zahnbehandlungen im Y.___ durchführten lassen, um Kosten einzusparen. Demnach ist nicht auszuschliessen, dass hier die Voraussetzungen von § 4 lit. b Satzteil 2 ZLV, demnach die Vergütung von im Ausland entstandenen Kosten für nachhaltig kostengünstigere medizinisch indizierte Massnahmen, erfüllt sein könnten.
Den Akten lässt sich nichts entnehmen, um diese Frage schlüssig beantworten zu können.
Die Sache ist daher zur Klärung dieser Frage und gegebenenfalls zur Prüfung der weiteren Voraussetzungen gemäss § 8 Abs. 1 ZLV (Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der Zahnbehandlung) an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen. Der angefochtene Einspracheentscheid ist zu daher aufzuheben und die Beschwerde in diesem Sinne teilweise gutzuheissen.
Der Einzelrichter erkennt:
1. Die Beschwerde wird in dem Sinne teilweise gutgeheissen, dass der angefochtene Einspracheentscheid vom 5. März 2015 aufgehoben und die Sache an die Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV, zurückgewiesen wird, damit diese, nach erfolgter Abklärung im Sinne der Erwägungen, neu verfüge.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, Zusatzleistungen zur AHV/IV
Bundesamt für Sozialversicherungen
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweis-mittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu ent-halten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Der EinzelrichterDie Gerichtsschreiberin
MosimannSchucan