Sozialversicherungsgericht
des Kantons Zürich
ZL.2015.00025
I. Kammer
Sozialversicherungsrichterin Grünig als Einzelrichterin
Gerichtsschreiberin Gohl Zschokke
Urteilvom24. Juni 2016
in Sachen
X.___
Beschwerdeführer
gegen
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Amtshaus Helvetiaplatz
Molkenstrasse 5/9, Postfach, 8026 Zürich
Beschwerdegegnerin
1. X.___, geboren 1935, bezieht seit einigen Jahren Zusatzleistungen zur AHV-Altersrente. Am 25. November 2014 reichte er beim Amt für Zusatzleistungen der Stadt Zürich (im Folgenden: Durchführungsstelle) fünf Krankenversicherungsleistungsabrechnungen (vom 6. September, 27. September, 4. Oktober, 25. Oktober und 15. November 2014) ein und ersuchte um Erstattung der Kosten im Umfang von Fr. 278.55 (Urk. 7/606). Die Durchführungsstelle wies ihn mit Schreiben vom 26. November 2014 darauf hin, dass sich die zu vergütenden Kosten gemäss den eingereichten Abrechnungen beinahe ausschliesslich aus Transportkosten zusammensetzten. Um die Vergütung abschliessend prüfen zu können, benötige sie die Originalabrechnungen dieser Transporte. Für den Fall, dass sich regelmässig Transporte als erforderlich erweisen sollten, werde der Transport mittels Y.___ empfohlen (Urk. 7/607). Am 1. Dezember 2014 teilte X.___ der Durchführungsstelle mit, dass er über keine Originalquittungen des Fahrdienstes mehr verfüge, da er dieselben bereits dem Krankenversicherer habe einreichen müssen; damit seien die vorgelegten Leistungsabrechnungen seriös erstellt worden. Bisher habe die Durchführungsstelle den Anteil an die Fahrkosten zudem stets ohne die nunmehr verlangten Unterlagen vergütet (Urk. 7/608). Mit Schreiben vom 5. Dezember 2014 (Urk. 7/609) hielt die Durchführungsstelle daran fest, dass die einzelnen Abrechnungen des Transportunternehmens erforderlich seien, um die Prüfung der geltend gemachten Transportkosten abschliessen zu können. Es könnten auch entsprechende Kopien beim Krankenversicherer erhältlich gemacht und bei der Durchführungsstelle eingereicht werden. Alternativ dazu könne auch die beiliegende Vollmacht unterzeichnet und an die Durchführungsstelle gesandt werden, welche dann die nötigen Abklärungen mit dem Krankenversicherer zusammen direkt durchführen werde. X.___ erklärte darauf der Durchführungsstelle mit Schreiben vom
11. Dezember 2014 (Urk. 7/610) erneut, dass er über keine Originalquittungen mehr verfüge. Er werde sie auch nicht vom Krankenversicherer zurückfordern. Ebenso wenig werde er eine unterzeichnete Vollmacht einreichen, da die Durchführungsstelle kein Recht dazu habe, in den Krankheitsakten herum-zuschnüffeln. In der Folge liess er der Durchführungsstelle Arztzeugnisse zum Fahrdienstbedarf zukommen (Urk. 7/611). Mit Verfügung vom 12. Dezember 2014 sprach die Durchführungsstelle die Vergütung der Selbstbehalte gemäss den Leistungsabrechnungen vom 27. September und vom 25. Oktober 2014 von insgesamt Fr. 42.-- zu (Urk. 7/120). Mit einer weiteren Verfügung vom
16. Dezember 2014 lehnte sie die Übernahme der Kosten und Selbstbehalte für Privattransporte gemäss den Leistungsabrechnungen vom 6. September, 4. Oktober und 15. November 2014 ab (Urk. 7/121). Gegen diese Verfügung erhob X.___ am 18. Dezember 2014 Einsprache (Urk. 7/612). Diese wies die Durchführungsstelle mit Einspracheentscheid vom 5. März 2015 ab, soweit sie darauf eintrat (Urk. 2 = Urk. 7/125).
2. Gegen den Einspracheentscheid vom 5. März 2015 erhob X.___ mit Eingabe vom 22. März 2015 (Urk. 1) Beschwerde mit dem (sinngemässen) Antrag, der angefochtene Entscheid sei aufzuheben und es seien die im Zusammenhang mit den Transporten entstandenen Kosten zu vergüten, soweit sie nicht bereits vom Krankenversicherer getragen worden seien. Ferner ersuchte er um Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung (Urk. 1 S. 1). Die Durchführungsstelle beantragte in der Beschwerdeantwort vom 22. April 2015 die Abweisung der Beschwerde (Urk. 6). Davon hat die Gegenpartei mit Schreiben vom 29. April 2015 Kenntnis erhalten (Urk. 8).
Auf die einzelnen Ausführungen in den Rechtsschriften wird, soweit erforderlich, in den Erwägungen eingegangen.
Die Einzelrichterinzieht in Erwägung:
1. Da der Streitwert Fr. 20’000.-- nicht übersteigt, fällt die Beurteilung der Beschwerdein die einzelrichterliche Zuständigkeit (§ 11 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht).
2.
2.1 Die Kantone vergüten den Bezügerinnen und Bezügern einer jährlichen Ergänzungsleistung Krankheits- und Behinderungskosten, unter anderem ausgewiesene, im laufenden Jahr entstandene Kosten für Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle und die Kostenbeteiligung nach Artikel 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (vgl. Art. 14 Abs. 1 lit. e und g des Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung; ELG). Die Kantone bezeichnen die Kosten, die vergütet werden können. Sie können die Vergütung auf die im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung erforderlichen Ausgaben beschränken (Art. 14 Abs. 2 ELG).
2.2 Im Kanton Zürich ist die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten nach Art. 14 ELG beschränkt auf eine wirtschaftliche und zweckmässige Leistungserbringung (§ 9 Abs. 1 des Zusatzleistungsgesetzes, ZLG). Die Ansätze nach Art. 14 Abs. 3-5 ELG gelten als Höchstbeträge (§ 9 Abs. 2 ZLG). Die Verordnung des Regierungsrates bestimmt das Nähere (§ 9 Abs. 3 ZLG).
Gemäss § 15 Abs. 1 der Zusatzleistungsverordnung (ZLV) werden die Kosten für Notfalltransporte und notwendige Verlegungen in der Schweiz (lit. a), Transporte zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort (lit. b) und Transporte zu Einrichtungen, die Tagesstrukturen nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG und § 14 ZLV anbieten (lit. c), vergütet. In Fällen von § 15 Abs. 1 lit. b und c ZLV werden die Kosten vergütet, die den Preisen der öffentlichen Transportmittel für Fahrten auf dem direkten Weg entsprechen. Ist die Person wegen ihrer Behinderung auf die Benützung eines anderen Transportmittels angewiesen, so werden diese Kosten vergütet (§ 15 Abs. 2 ZLV).
2.3 Wer Leistungen beansprucht, muss unentgeltlich alle Auskünfte erteilen, die zur Abklärung des Anspruchs und zur Festsetzung der Leistungen erforderlich sind (vgl. Art. 1 Abs. 1 ELG in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts; ATSG). Personen, die Leistungen beanspruchen, haben alle Personen und Stellen, namentlich Arbeitgeber, Ärztinnen und Ärzte, Versicherungen sowie Amtsstellen im Einzelfall zu ermächtigen, die Auskünfte zu erteilen, die für die Abklärung von Leistungsansprüchen erforderlich sind. Diese Personen und Stellen sind zur Auskunft verpflichtet (vgl. Art. 1 Abs. 1 ELG in Verbindung mit Art. 28 Abs. 3 ATSG). Kommen die versicherte Person oder andere Personen, die Leistungen beanspruchen, den Auskunfts- oder Mitwirkungspflichten in unentschuldbarer Weise nicht nach, so kann aufgrund der Akten verfügt oder die Erhebungen eingestellt und Nichteintreten beschlossen werden. Vorher sind diese Personen schriftlich zu mahnen und auf die Rechtsfolgen hinzuweisen, es ist ihnen eine angemessene Bedenkzeit einzuräumen (vgl. Art. 1 Abs. 1 ELG in Verbindung mit Art. 43 Abs. 3 ATSG).
3. Im angefochtenen Entscheid wurde im Wesentlichen die Auffassung vertreten, dass die Mitwirkungs- und die Schadenminderungspflicht verletzt worden seien. Die vom Beschwerdeführer beantragte Kostenübernahme für die in den Abrechnungen vom 6. September, 4. Oktober und 15. November 2014 aufgeführten Privattransporte sei abzulehnen (Urk. 2 S. 3).
Demgegenüber macht der Beschwerdeführer geltend, die Notwendigkeit der in Anspruch genommenen Transporte sei mit den eingereichten Arztzeugnissen belegt. Der Krankenversicherer habe am 17. März 2015 bestätigt, dass es sich bei den diversen Privattransporten um medizinisch indizierte Transporte und nicht um Freizeitfahrten gehandelt habe (Urk. 1 S. 2 mit Hinweis auf Urk. 3/4). Darüber hinaus gehe aus dem im Beschwerdeverfahren neu eingereichten E-Mail des Krankenversicherers vom 10. März 2015 hervor, dass keine Originalquittungen mehr vorhanden seien, die angefordert werden könnten (vgl. Urk. 1 mit Hinweis auf Urk. 3/6).
4.
4.1 Es werden nur die in § 15 Abs. 1 ZLV aufgeführten Transporte vergütet. Ob ein entsprechender Transport stattgefunden hat, ist in jedem konkreten Einzelfall zu prüfen, unabhängig davon, ob jemand den Weg mit öffentlichen Verkehrsmitteln bewältigen kann oder ob er aus gesundheitlichen Gründen auf ein anderes Transportmittel angewiesen ist. Es genügt deshalb nicht, dass der Beschwerdeführer Arztzeugnisse eingereicht hat, die den Bedarf auf einen privaten Fahrdienst belegen sollen (Urk. 1 S. 2; vgl. Urk. 7/611). Vielmehr ist anhand geeigneter Belege zu klären, ob es sich um einen Notfalltransport oder um eine notwendige Verlegung in der Schweiz (lit. a), um einen Transport zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort (lit. b) oder um einen Transport zu einer Einrichtung, die Tagesstrukturen nach Art. 14 Abs. 1 lit. b ELG und § 14 ZLV anbietet (lit. c), gehandelt hat.
4.2 Die Durchführungsstelle hat den Beschwerdeführer ausdrücklich auf das Erfordernis der Originalabrechnungen für die geltend gemachten Transporte aufmerksam gemacht (Urk. 7/607). Sie hat ihn darüber hinaus auf die Möglichkeit hingewiesen, beim Krankenversicherer Quittungskopien erhältlich zu machen oder die beiliegende Vollmacht zu Handen des Krankenversicherers zu unterzeichnen, ansonsten sie die Prüfung nicht abschliessen könne (Urk. 7/609). Die Vollmacht umfasste insbesondere Fragen zu den Rechnungsdetails und zum Rechnungssteller und schloss Fragen zur gesundheitlichen Situation ausdrücklich aus (vgl. Urk. 7/609). Dennoch weigerte sich der Beschwerdeführer, die unterzeichnete Vollmacht oder die geforderten Belege einzureichen (Urk. 7/610). Damit hat er die ihm obliegende Mitwirkungspflicht verletzt. Unter diesen Umständen ist es nicht zu beanstanden, dass anhand der vorhandenen Akten über die von ihm geltend gemachten Leistungsansprüche entschieden wurde. Zu keinem anderen Ergebnis führt das im Beschwerdeverfahren neu eingereichte E-Mail des Krankenversicherers vom 10. März 2015 (Urk. 3/6). Daraus geht hervor, dass keine Originalquittungen mehr vorhanden seien, die angefordert werden könnten, da alle Quittungen umgehend digitalisiert würden. Damit wurde auch ausdrücklich bestätigt, dass es dem Beschwerdeführer stets möglich war, Quittungskopien erhältlich zu machen. Auf diese Weise hätte er seiner Mitwirkungspflicht mit einem zumutbaren Aufwand nachkommen können. Darauf hat er indessen ohne nachvollziehbare Begründung, geschweige denn eine Rechtfertigung, freiwillig verzichtet.
4.3 Gemäss den vorhandenen Unterlagen hatten diverse Privattransporte durch ein CH-Transport- und Rettungsunternehmen, Zürich, zu verschiedenen Behandlungen stattgefunden (Urk. 7/606). Ob es sich jeweils um einen Notfalltransport oder um einen Transport zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort handelte, lässt sich nicht beurteilen. Die Beschwerdegegnerin ging vor diesem Hintergrund zu Recht davon aus, die Voraussetzungen für die beantragte Kostenübernahme respektive –beteiligung für die in den Leistungsabrechnungen vom 6. September, 4. Oktober und 15. November 2014 aufgeführten Transporte sei nicht ausgewiesen. Dementsprechend hat sie auch die Einsprache zu Recht abgewiesen. Daran vermag auch nichts zu ändern, dass der Krankenversicherer (erst) am 17. März 2015 telefonisch bestätigte, dass es sich bei dem aufgeführten Privattransporten um medizinisch indizierte Transporte gehandelt habe (Urk. 3/4). Es bleibt auch nach diesen Ausführungen unverändert unklar, ob die jeweiligen Fahrten notfallmässig stattfanden oder ob sie zum nächstgelegenen geeigneten medizinischen Behandlungsort führten. Die Beschwerde ist somit abzuweisen, ohne dass näher zu untersuchen wäre, ob dem Beschwerdeführer nebst der Verletzung der Mitwirkungspflicht auch die Verletzung einer Schadenminderungspflicht vorzuwerfen ist.
5. Der Beschwerdeführer unterliegt im Beschwerdeverfahren. Dieses ist kostenlos und es sind dem Beschwerdeführer keine Kosten aufzuerlegen (vgl. § 33 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer). Der Antrag betreffend Gewährung der unentgeltlichen Prozessführung im Beschwerdeverfahren (Urk. 1 S. 1) ist daher gegenstandslos.
Die Einzelrichterin erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Zustellung gegen Empfangsschein an:
X.___
Stadt Zürich, Amt für Zusatzleistungen zur AHV/IV
Bundesamt für Sozialversicherungen
Sicherheitsdirektion Kanton Zürich
4. Gegen diesen Entscheid kann innert ** 30 Tagen** seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).
Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).
Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich
Die EinzelrichterinDie Gerichtsschreiberin
GrünigGohl Zschokke