Oberlandesgericht Hamm, 2012-01-20, I-20 U 148/11

I-20 U 148/11Obergericht20.01.2012

Regest

1.) Die Frage, ob eine gemischte Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK vorliegt, kann das erkennende Gericht im Einzelfall ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden. Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer gemischten Anstalt trägt der Versicherer. Allerdings muss der Versicherungsnehmer, wenn sich aus ohne weiteres öffentlich zugänglichen Quellen - z.B. aus dem Internetauftritt einer Klinik - eindeutig das objektive Leistungsangebot einer gemischten Anstalt ergibt, das Bestehen einer gemischten Anstalt substantiiert bestreiten. 2.) Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf die Zustimmung des Versicherers zur Behandlung in einer gemischten Anstalt, da es sich insoweit um eine Ermessensentscheidung handelt. 3.) Verweigert der Versicherer die Zusage zur Behandlung in einer gemischten Anstalt allein unter Hinweis auf die fehlende Notwendigkeit einer stationären Behandlung, ist dies in der Regel nicht als Bereitschaft des Versicherers zu deuten, dem Aufenthalt des Versicherungsnehmers in der gemischten Anstalt zuzustimmen, falls sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung später herausstellt. 4.) Gleiches gilt für den Fall, dass der Versicherer die Zustimmung zur Behandlung in einer gemischten Anstalt verweigert, aber vor Aufnahme der Behandlung zusagt, auf der Grundlage des Entlassungsberichts die Frage der medizinischen Notwendigkeit noch einmal prüfen zu wollen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit einer freiwilligen Leistung bei Nachweis der Notwendigkeit der Behandlung gesprochen hat.

Gesamter Gesetzestext

Oberlandesgericht Hamm — I-20 U 148/11 — Urteil

Entscheidungsdatum: 2012-01-20

Aktenzeichen: I-20 U 148/11

ECLI: ECLI:DE:OLGHAM:2012:0120.I20U148.11.00

Dokumenttyp: Urteil

Spruchkörper: 20. Zivilsenat

Leitsätze

1.)

Die Frage, ob eine gemischte Anstalt i.S.d. § 4 Abs. 5 MB/KK vorliegt, kann das erkennende Gericht im Einzelfall ohne Zuhilfenahme eines Sachverständigen in eigener Würdigung entscheiden. Die Darlegungs- und Beweislast für das Vorliegen einer gemischten Anstalt trägt der Versicherer. Allerdings muss der Versicherungsnehmer, wenn sich aus ohne weiteres öffentlich zugänglichen Quellen - z.B. aus dem Internetauftritt einer Klinik - eindeutig das objektive Leistungsangebot einer gemischten Anstalt ergibt, das Bestehen einer gemischten Anstalt substantiiert bestreiten.

2.)

Der Versicherungsnehmer hat keinen Anspruch auf die Zustimmung des Versicherers zur Behandlung in einer gemischten Anstalt, da es sich insoweit um eine Ermessensentscheidung handelt.

3.)

Verweigert der Versicherer die Zusage zur Behandlung in einer gemischten Anstalt allein unter Hinweis auf die fehlende Notwendigkeit einer stationären Behandlung, ist dies in der Regel nicht als Bereitschaft des Versicherers zu deuten, dem Aufenthalt des Versicherungsnehmers in der gemischten Anstalt zuzustimmen, falls sich die Notwendigkeit einer stationären Behandlung später herausstellt.

4.)

Gleiches gilt für den Fall, dass der Versicherer die Zustimmung zur Behandlung in einer gemischten Anstalt verweigert, aber vor Aufnahme der Behandlung zusagt, auf der Grundlage des Entlassungsberichts die Frage der medizinischen Notwendigkeit noch einmal prüfen zu wollen. Dies gilt insbesondere dann, wenn der Versicherer von der Möglichkeit einer freiwilligen Leistung bei Nachweis der Notwendigkeit der Behandlung gesprochen hat.

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das am 26.05.2011 verkündete Urteil der

Zivilkammer des Landgerichts Bielefeld wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.

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