Entscheidungsdatum: 2020-08-12
Aktenzeichen: B 1 KR 46/19 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2020:120820BB1KR4619B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 160a Abs 1 S 1 SGG, § 160a Abs 2 S 3 SGG, § 160 Abs 2 Nr 1 SGG, § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 17b Abs 2 S 1 KHG, § 7 S 1 Nr 1 KHEntgG, § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG, KFPVbg 2009
Vorinstanz: vorgehend SG Potsdam, 11. November 2016, Az: S 7 KR 176/12, Urteilvorgehend Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, 23. Mai 2019, Az: L 1 KR 16/17, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Sozialgerichtliches Verfahren - Nichtzulassungsbeschwerde - grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache - Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - besondere Darlegungsanforderungen bei Streit über die Anwendbarkeit einer bestimmten DRG - Klärungsbedürftigkeit
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 23. Mai 2019 wird als unzulässig verworfen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 16 441,76 Euro festgesetzt.
1 I. Die Beklagte ist Trägerin eines für die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenen Krankenhauses. In diesem wurde die 1992 geborene, bei der klagenden Krankenkasse versicherte C. (im Folgenden: Versicherte) vom 6. bis zum 18.3.2009 stationär wegen eines akuten Harnwegsinfekts behandelt. Die Versicherte litt darüber hinaus an einem apallischen Syndrom (sog Wachkoma) und war daher mit einem Tracheostoma versorgt, über das sie bereits vor der stationären Behandlung künstlich heimbeatmet worden war. Im Krankenhaus der Klägerin wurde sie während der stationären Behandlung auf der Kinderintensivstation versorgt und ua künstlich beatmet. Die Beklagte berechnete für die Behandlung 19 251,39 Euro (31.3.2009) nach der Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) A11G (Beatmung > 249 und < 500 Stunden ohne komplexe OR-Prozedur, ohne bestimmte OR-Prozedur, ohne komplizierende Konstellation, ohne intensivmedizinische Komplexbehandlung > 1104 Aufwandspunkte, ohne komplexe Diagnose, Alter > 15 Jahre). Die Klägerin zahlte diesen Betrag zunächst, forderte die Beklagte nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) später aber zur Rückzahlung von 16 441,76 Euro auf: Die Versicherte sei nicht intensivmedizinisch behandelt worden, sodass die Beatmungsstunden nicht berücksichtigt werden dürften. Abzurechnen sei daher L63C (Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC, ohne Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern, Alter > 5 Jahre) in Höhe von 2809,63 Euro. Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 11.11.2016) . Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und die Beklagte zur Rückzahlung verurteilt: Die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2009 bestimmten unter 1001h Nr 4, dass für den Sonderfall von heimbeatmeten Patienten, die über ein Tracheostoma beamtet würden, analog zur Regelung für intensivmedizinisch versorgte Patienten vorzugehen sei. Bereits aus dem Wortlaut der DKR folge, dass nicht bereits alle beatmungspflichtigen Patienten darunter fielen. Es müssten vielmehr weitere Umstände vorliegen, um die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Versorgung zu begründen. Eine intensivmedizinische Versorgung sei nach der Rspr des BSG die Behandlung, Überwachung und Pflege von Patienten, bei denen die für das Leben notwendigen vitalen oder elementaren Funktionen von Atmung, Kreislauf, Homöostase und Stoffwechsel lebensgefährlich bedroht oder gestört seien, mit dem Ziel, diese Funktionen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu ersetzen, um Zeit für die Behandlung des Grundleidens zu gewinnen (Hinweis auf BSG vom 28.2.2007 - B 3 KR 17/06 R - juris RdNr 19) . Ausgehend von diesem Maßstab habe die Beklagte keine intensivmedizinische Behandlung der Versicherten vorgenommen, da kein akut lebensbedrohlicher Zustand vorgelegen habe (Urteil vom 23.5.2019) .
2 Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Beklagte gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
3 II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung des allein geltend gemachten Revisionszulassungsgrundes der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) .
4 1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 f mwN) . Die Beklagte richtet ihr Vorbringen hieran nicht aus.
5 | | | | --- | --- | | a) Sie formuliert als Frage zunächst: | | | | "Liegt ein 'intensivmedizinisch versorgter Patient' im Sinne der RN 1001h Nr. 4) DKR 2009 vor, wenn die Patientin nicht selbständig atmen kann und auch sonst keinerlei Reaktionsmöglichkeit hat, um Probleme der Atmung mitzuteilen und sich deswegen in einer abstrakten Lebensgefahr befindet, wobei bei der Medikation innerhalb des stationären Aufenthalts noch ein Mittel gegeben wird, dass zu Herzrhythmusstörungen führen kann?" |
6 aa) Sie lässt damit schon die Formulierung einer hinreichend klaren, über die bei der Versicherten vorliegende Sachverhaltskonstellation hinausgehende Rechtsfrage nicht erkennen. Die Beklagte beanstandet vielmehr nur die vom LSG im vorliegenden Einzelfall dafür gegebene Begründung, dass eine intensivmedizinische Behandlung der Versicherten nicht vorgelegen habe, und stellt dieser verschiedene Umstände gegenüber, die sie im vorliegenden Fall als gegeben ansieht; sie bezieht ihre Frage auch ausdrücklich auf die "Patientin", also die Versicherte im vorliegenden Fall.
7 bb) Die Beklagte erfüllt auch nicht die für das als DRG-basierte Vergütungssystem der Krankenhausfinanzierung geltenden besonderen Darlegungsanforderungen (vgl hierzu ausführlich BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 ff mwN) . Die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage erwächst daraus, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist. Bei auslaufendem Recht (vgl hierzu zB BSG vom 21.6.2011 - B 4 AS 14/11 B - juris RdNr 5; BSG vom 26.4.2007 - B 12 R 15/06 B - juris RdNr 9; BSG vom 28.11.1975 - 12 BJ 150/75 - SozR 1500 § 160a Nr 19) setzt dies grundsätzlich voraus, dass entweder noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage des ausgelaufenen Rechts zu entscheiden sind, oder sich die fortwirkende allgemeine Bedeutung aus anderen besonderen Umständen ergibt, etwa, dass an die Stelle der bisherigen Regelung eine inhaltsgleiche getreten ist (vgl etwa BSG vom 17.3.2010 - B 6 KA 23/09 B - juris RdNr 32; BSG vom 11.5.1993 - 12 BK 1/93 - juris RdNr 2) .
8 Im Falle des DRG-basierten Vergütungssystems kommt hinzu, dass es vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 KHG) und damit als ein "lernendes" System angelegt ist und deswegen bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen sind, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 11 mwN) . Tatbestandsmerkmale einer Einzelvergütungsvorschrift mit einer normativ vorgegebenen kurzen Geltungsdauer und einer rechtstatsächlich stattfindenden fortlaufenden Überprüfung und eventuellen Anpassung haben daher nur bei Hinzutreten besonderer Umstände grundsätzliche Bedeutung. Im Streit über die Anwendbarkeit einer bestimmten DRG muss der Beschwerdeführer daher darlegen, dass 1. die betroffene Einzelvorschrift (bzw das dort betroffene Tatbestandsmerkmal) im konkreten Fall auf die zur Ermittlung der DRG durchzuführende Groupierung Einfluss hat, 2. die in der kalenderjahresbezogen anzuwendenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) mitgeregelte betroffene Einzelvorschrift in späteren FPV im Wortlaut unverändert erlöswirksam für die Groupierung fortgilt und 3. ein sich daraus in einer Vielzahl von Behandlungsfällen bereits ergebender und zukünftig zu erwartender Streit von den am Abschluss des FPV mitwirkenden Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich gelöst werden konnte. Alternativ kann sich eine grundsätzliche Bedeutung auch daraus ergeben, dass 4. der Auslegungsstreit über eine Einzelvorschrift eine strukturelle Frage des Vergütungssystems betrifft, deren Beantwortung - ungeachtet der Fortgeltung der konkret betroffenen Vorschrift - über die inhaltliche Bestimmung der Einzelvorschrift hinaus für das Vergütungssystem als Ganzes oder für einzelne Teile zukünftig von struktureller Bedeutung ist.
9 An entsprechenden Darlegungen fehlt es hier. Die Beklagte trägt zwar vor, dass das Tatbestandsmerkmal des "intensivmedizinisch versorgten Patienten" jedenfalls bis 2019 weitergegolten habe und dass aus der Kodierung von Beatmungsstunden durch die regelmäßige Ansteuerung einer A-DRG eine "erhebliche Vergütung für das Krankenhaus" resultiere und die Auslegung daher "einen erheblichen Einfluss auf das gesamte Vergütungssystem" habe. Es fehlen indes Darlegungen dazu, dass sich daraus in einer Vielzahl von Behandlungsfällen ein von den Vertragsparteien bislang nicht einvernehmlich gelöster Streit ergeben hat, oder, dass eine über die Auslegung der Einzelvorschrift hinausgehende strukturelle Frage des Vergütungssystems betroffen ist. Letzteres behauptet die Beklagte nur ohne dies näher zu begründen. Dass unterschiedliche Auslegungen jeweils eine unterschiedliche Vergütungshöhe zur Folge haben, stellt jedenfalls keine das Vergütungssystem als Ganzes betreffende Frage von struktureller Bedeutung dar.
10 cc) Außerdem legt die Beklagte die Klärungsfähigkeit der gestellten Frage nicht hinreichend dar. Zur Darlegung der Klärungsfähigkeit ist darzustellen, dass das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt über die aufgeworfene Frage entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist. Dies ist nicht der Fall, wenn eine klärungsbedürftige Rechtsfrage im konkreten Rechtsstreit nicht notwendigerweise beantwortet werden muss, weil die Entscheidung der Vorinstanz mit anderer rechtlicher Begründung bestätigt werden kann (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris) . Wie das Vorliegen grundsätzlicher Bedeutung insgesamt (vgl hierzu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 160 RdNr 9g mwN) , ist dies auf der Tatsachengrundlage der Vorinstanz zu beurteilen. Auch Darlegungen zur Klärungsfähigkeit müssen sich also auf die Tatsachen beziehen, die das LSG im angegriffenen Urteil mit Bindungswirkung für das BSG (§ 163 SGG) festgestellt hat. Dem wird die Beklagte nicht gerecht. Den nicht mit durchgreifenden Verfahrensrügen angegriffenen und den Senat daher bindenden Feststellungen des LSG ist nicht zu entnehmen, dass sich die Versicherte in einer "abstrakten Lebensgefahr" befand. Das LSG hat vielmehr festgestellt, dass der Patientenakte weder ein Hinweis darauf entnommen werden kann, dass die Harnwegsinfektion von den Krankenhausärzten als lebensbedrohlich eingeschätzt worden sei, noch dass eine akute Krise des Gesundheitszustands der Versicherten dokumentiert ist. Das LSG hat weiter festgestellt, dass eine "möglicherweise latent bestehende Gefahr, dass nach der Gabe von Antibiotika wiederholt Herzrhythmusstörungen auftreten", für die Annahme eines lebensbedrohlichen Zustands nicht ausreicht.
11 dd) Schließlich fehlt es auch ungeachtet der besonderen Darlegungsanforderungen bei DRG-Regelungen (vgl 1. bb) an einer ordnungsgemäßen Darlegung der Klärungsbedürftigkeit der gestellten Frage. Eine Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, obwohl das BSG sie noch nicht ausdrücklich behandelt hat, wenn die Antwort praktisch außer Zweifel steht, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (stRspr; vgl zB BSG vom 16.4.2012 - B 1 KR 25/11 B - juris RdNr 7 mwN) . In Bezug auf DRG-basierte Vergütungsbestimmungen erfordert dies regelmäßig die substantiierte Darlegung, warum ausnahmsweise noch ein über die Frage der zutreffenden Auslegung durch das Tatsachengericht hinausgehender Klärungsbedarf besteht, obwohl die Auslegung von Vergütungsvorschriften lediglich nach Wortlaut und - ergänzend - Systematik erfolgt. Die Auslegung einer der jährlichen Überprüfung und eventuellen Anpassung unterliegenden vertraglichen Einzelvergütungsvorschrift hat nämlich in der Regel keine grundsätzliche Bedeutung, wenn sie keine wesentlichen Auslegungsprobleme aufwirft sowie die hierfür anzuwendenden Auslegungsmethoden einfach und geklärt sind (vgl BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 17 f mwN; vgl auch BSG vom 20.11.2007 - B 1 KR 118/07 B - juris RdNr 5 mwN) . So liegt es hier. Die Beklagte setzt sich weder damit auseinander, inwieweit die Auslegung des Tatbestandsmerkmals der "intensivmedizinisch versorgten Patienten" wesentliche Auslegungsprobleme aufweist, noch legt sie dar, warum ein über die Frage der Auslegung der Vergütungsvorschriften nach deren Wortlaut - allenfalls ergänzt durch systematische Erwägungen - hinausgehender grundsätzlicher Klärungsbedarf bestehen soll. Sie befasst sich bereits nicht mit der Frage, ob der stationär "intensivmedizinisch versorgte Patient" iS von DKR 1001h dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch mit der Folge zuzuordnen ist, dass dieser den Regelungsgehalt determinierende Sprachgebrauch wie eine Tatsache als Vorfrage für die Auslegung im gerichtlichen Verfahren durch Beweiserhebung ermittelt werden kann*(vgl dazu BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 18)* .
12 | | | | --- | --- | | b) Weiter formuliert die Beklagte die Frage: | | | | "Muss die Erkrankung, die zu einem stationären Krankenhausaufenthalt führt, der Grund für eine intensiv medizinische Betreuung sein oder sind weitere, den stationären Aufenthalt unmittelbar nicht veranlassende Krankheiten ausreichend, um in einer Gesamtbetrachtung unter Beachtung des Pflegeaufwandes eine intensiv medizinische Versorgung eines Patienten zu bejahen?" |
13 Insoweit fehlt es bereits an einer hinreichenden Darlegung der Klärungsfähigkeit (zu den Voraussetzungen vgl oben 1. a cc) . Die Beklagte legt nicht dar, wieso es auf diese Frage auf Grundlage der Tatsachenfeststellungen des LSG überhaupt ankommen soll. Nach den nicht mit durchgreifenden Verfahrensrügen angegriffenen und den Senat daher bindenden Feststellungen des LSG wurde die Versicherte nicht intensivmedizinisch versorgt. Die Beklagte setzt sich - ausgehend von dieser Feststellung - nicht damit auseinander, wieso es dann auf die Frage ankommen soll, welchen Grund eine intensivmedizinische Versorgung hat. Hinsichtlich des Begriffs des intensivmedizinisch versorgten Patienten fehlt es dagegen schon an einer zulässigen Grundsatzrüge (vgl 1. a) .
14 | | | | --- | --- | | c) Schließlich wirft die Beklagte die Frage auf: | | | | "Ist das Tatbestandsmerkmal 'intensivmedizinisch versorgter Patient' in Rn 1001 Nr. 4) DKR 2009/2019 zu bejahen, wenn der Patient pflegerisch 2-stündig überwacht werden muss mit Pulskontrolle und Prüfung des Sauerstoffgehaltes im Blut sowie regelmäßiger Lagerung des Patienten und zusätzlich mindestens 16mal Absaugens über die Trachealkanüle?" |
15 Unabhängig davon, dass insoweit die Formulierung einer hinreichend klaren, über die bei der Versicherten vorliegende Sachverhaltskonstellation hinausgehende Rechtsfrage nicht erkennbar ist, legt die Beklagte auch hier die Klärungsfähigkeit (vgl zu den Voraussetzungen oben 1. a cc ) nicht dar. Sie legt nicht dar, wieso es zur Entscheidung des Rechtsstreits auf diese Frage ankommen soll, sondern erklärt nur lapidar, im vorliegenden Rechtsstreit gehe es um die Auslegung der DKR 1001h Nr 4. Dies genügt nicht den oben dargestellten Darlegungsanforderungen.
16 Im Übrigen gilt in Bezug auf die Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage das oben unter 1. a dd) Ausgeführte in gleicher Weise.
17 2. Von einer weiteren Begründung sieht der Senat ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG) .
18 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO, diejenige über den Streitwert auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG.