Entscheidungsdatum: 2020-10-27
Aktenzeichen: B 1 KR 35/19 B
ECLI: ECLI:DE:BSG:2020:271020BB1KR3519B0
Dokumenttyp: Beschluss
Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 17b Abs 2 S 1 KHG, § 6 Abs 1 KHEntgG, § 5 Abs 2 S 4 FPVBG 2014, § 5 Abs 2 S 5 FPVBG 2014, Anl 4 Nr ZE2014-98 FPVBG 2014, Anl 6 Nr ZE2014-98 FPVBG 2014
Vorinstanz: vorgehend SG Dortmund, 31. Oktober 2018, Az: S 8 KR 1753/15, Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 7. März 2019, Az: L 5 KR 875/18, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Zusatzentgelt für die Gabe von Blutgerinnungsfaktoren - Auslegung - Überschreiten des Schwellenwerts von 9.500 Euro - Abrechnung des vom Krankenhaus tatsächlich aufgewendeten Gesamtbetrages
Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 7. März 2019 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 14 096,32 Euro festgesetzt.
1 I. Die bei der beklagten Krankenkasse versichert gewesene I. S. unterzog sich wegen eines Bauchaortenaneurysmas (Aussackung der Bauchschlagader) vom 2. bis 4.6.2014 einer elektiven Operation im Krankenhaus der Klägerin, an deren Komplikationen sie am Tag nach der Operation verstarb. Die Klägerin verabreichte wegen einer intraoperativen Aortenruptur der Versicherten zu ihrer Stabilisierung ua Blutgerinnungsfaktoren. Die Klägerin berechnete der Beklagten 38 412,66 Euro für die stationäre Behandlung. Streitig geblieben sind 14 096,32 Euro für das Zusatzentgelt ZE2014-98 (dreimalige Gabe von Gerinnungsfaktoren). Die Beteiligten hatten weder 2014 noch davor entsprechende krankenhausindividuelle Zusatzentgelte vereinbart. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 14 096,32 Euro nebst Zinsen hierauf verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Der Anspruch der Klägerin ergebe sich letztlich aus der Fußnote 8 zu ZE2014-98 in der Anlage 4 zur 2014 geltenden Fallpauschalenvereinbarung (FPV) als Ausnahmeregelung zu § 5 Abs 2 FPV (Urteil vom 7.3.2019).
2 Die Beklagte wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.
3 II. Die Beschwerde, mit der die Beklagte allein die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) , ist zulässig, aber nicht begründet.
4 1. Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder der Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist. Hieran fehlt es.
5 | | | --- | | Die Beklagte formuliert als Rechtsfrage: | | "Ergibt sich aus der Formulierung 'Beträge' in Fußnote 8 zu ZE2014-98 (Zusatzentgeltekatalogs G-DRG-Version Anlage 4 und 6) 'Für die Jahre 2014 und 2015 gilt ein Schwellenwert in Höhe von 9.500 € für die Summe der im Rahmen der Behandlung des Patienten für Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Beträge' dass in jedem Fall die vom Krankenhaus tatsächlich aufgewendeten Kosten anzusetzen sind unabhängig davon, ob ein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt vereinbart wurde oder nicht?" |
6 Die Rechtsfrage ist unter Berücksichtigung der Darlegung der grundsätzlichen Bedeutung und der sich daraus ergebenden, von der Beklagten angestrebten Antwort präzisierungsbedürftig. Zu Recht weist die Klägerin darauf hin, dass es nur um den Fall der Nichtvereinbarung eines krankenhausindividuellen Zusatzentgelts gehen kann. Ansonsten finden die von der Beklagten zur Prüfung gestellten Regelungen (näher dazu unten) ohnehin keine Anwendung. Würde man die Beklagte allein am Wortlaut der Frage festhalten, wäre die Beschwerde unzulässig, weil die Beklagte die Klärungsbedürftigkeit der Rechtsfrage nicht dargetan hätte. In der Sache geht es der Beklagten aber um die Klärung der Rechtsfrage, ob mit der "Summe der im Rahmen der Behandlung des Patienten für Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Beträge" die Summe der vom Krankenhaus tatsächlich aufgewendeten Beschaffungskosten oder die Summe der pauschalen (600 Euro-)Zusatzentgelte nach § 5 Abs 2 FPV für die einzelnen Blutgerinnungsfaktor-Gaben gemeint ist, wenn der Krankenhausträger mit der Krankenkasse gerade kein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt für Blutgerinnungsfaktoren vereinbart hat.
7 Die Beklagte wird den Darlegungsanforderungen an die so verstandene Rechtsfrage gerecht. Die Rechtsfrage hat jedoch keine grundsätzliche Bedeutung; sie bedarf keiner Klärung in einem Revisionsverfahren. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt, wenn das BSG die Rechtsfrage zwar nicht unter den dort aufgeworfenen Aspekten ausdrücklich behandelt hat, aber deren Beantwortung einerseits nach der klaren Rechtslage nicht ernsthaft in Zweifel steht (vgl auch BSG vom 4.6.1975 - 11 BA 4/75 - BSGE 40, 40, 42 = SozR 1500 § 160a Nr 4 S 5; BSG vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 17) und verbleibende Restzweifel andererseits aufgrund der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rspr im Ergebnis jedenfalls bereits ausgeräumt sind, sodass eine weitere Klärung oder Fortentwicklung des Rechts nicht mehr zu erwarten ist (vgl BSG vom 7.3.2017 - B 2 U 140/16 B - SozR 4-1920 § 52 Nr 18 RdNr 8; BSG vom 19.12.2017 - B 1 KR 17/17 B - juris RdNr 6 mwN) . So liegt der Fall hier.
8 Nach ständiger Rechtsprechung des erkennenden Senats (BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; BSG vom 30.7.2019 - B 1 KR 13/18 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 13, RdNr 13 und 22 mwN; s ferner BSG vom 18.9.2008 - B 3 KR 15/07 R - SozR 4-2500 § 109 Nr 11, RdNr 18; BSG vom 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R - BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18) gilt das Folgende für die Auslegung von normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen, zu denen insbesondere die FPV gehört: Die Anwendung der Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Nur dann kann eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, ihren Zweck erfüllen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit "lernendes" System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen.
9 Bei Auslegung von § 5 Abs 2 FPV iVm ZE2014-98 der Anlagen 4 und 6 nach diesen Grundsätzen gilt: Überschritt 2014 ein Krankenhaus in einem Behandlungsfall den Schwellenwert von 9500 Euro Gesamtkosten für die im Rahmen der Behandlung des Patienten für Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Einzelbeträge, durfte das Krankenhaus den von ihm tatsächlich aufgewendeten Gesamtbetrag ansetzen, wenn kein krankenhausindividuelles Zusatzentgelt vereinbart worden war. Dies folgt aus den in den Anlagen 4 und 6 zur FPV (als Bestandteil des Fallpauschalenkatalogs) enthaltenen, nach ihrem Wortlaut unmissverständlich formulierten Regelungen in Fußnote 7 der Anlage 4 und gleichlautend in Fußnote 8 der Anlage 6 zum ZE2014-98. Die Regelung lautet:
10 "ZE2014-98 (…) Gabe von Blutgerinnungsfaktoren"
"(…) Für die Jahre 2014 und 2015 gilt ein Schwellenwert in Höhe von 9.500 € für die Summe der im Rahmen der Behandlung des Patienten für Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Beträge. Ab Überschreitung dieses Schwellenwertes ist der gesamte für die Behandlung des Patienten mit Blutgerinnungsfaktoren angefallene Betrag abzurechnen. Ab dem Katalog 2016 wird der Schwellenwert bzw. werden die Schwellenwerte auf Grundlage der InEK-Kalkulation festgelegt."
11 § 5 Abs 2 Satz 4 und 5 FPV steht dem nicht entgegen. § 5 Abs 2 FPV bestimmt zwar:
12 "Für die in Anlage 4 bzw. 6 benannten, mit dem bundeseinheitlichen Zusatzentgelte-Katalog nicht vergüteten Leistungen vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG krankenhausindividuelle Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 KHEntgG. Diese können zusätzlich zu den DRG-Fallpauschalen oder den nach § 6 Abs. 1 KHEntgG vereinbarten Entgelten abgerechnet werden. Für die in Anlage 4 bzw. 6 gekennzeichneten Zusatzentgelte gilt § 15 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG entsprechend. Können für die Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 auf Grund einer fehlenden Vereinbarung für den Vereinbarungszeitraum 2014 noch keine krankenhausindividuellen Zusatzentgelte abgerechnet werden, sind für jedes Zusatzentgelt 600,00 Euro abzurechnen. Wurden für Leistungen nach Anlage 4 bzw. 6 im Jahr 2014 keine Zusatzentgelte vereinbart, sind im Einzelfall auf der Grundlage von § 8 Abs. 1 Satz 3 KHEntgG für jedes Zusatzentgelt 600,00 Euro abzurechnen."
13 Insoweit finden aber die allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft Anwendung, zu denen auch gehört, dass die speziellere Regelung, hier ZE2014-98 iVm der dazu gehörigen Fußnote 7 (Anlage 4) bzw Fußnote 8 (Anlage 6), die allgemeine Regelung, hier § 5 Abs 2 Satz 4 und 5 FPV, verdrängt, soweit die speziellere Regelung greift. Hiernach sind je abrechnungsfähigem Zusatzentgelt pauschal nur 600 Euro unabhängig von dem angefallenen Betrag zu vergüten, wenn keine krankenhausindividuelle Vereinbarung besteht. Überschreitet hingegen der Betrag, der durch die einzelnen Gaben von Blutgerinnungsfaktoren angefallen ist, den Schwellenwert von 9500 Euro, findet nicht länger die pauschale Vergütung Anwendung, sondern der gesamte angefallene Betrag ist zu vergüten. Angefallen ist der Betrag, den das Krankenhaus für die Beschaffung der Blutgerinnungsfaktoren aufwenden musste.
14 Die von der Beklagten favorisierte Auslegung, dass nur dann, wenn die Zahl der berechnungsfähigen Zusatzentgelte multipliziert mit jeweils 600 Euro den Betrag von 9500 Euro überschreitet, Zusatzentgelte zu zahlen seien, ist mit Fußnote 7 der Anlage 4 und der gleichlautenden Fußnote 8 der Anlage 6 - jeweils nur zu ZE2014-98 - nicht in Einklang zu bringen. Denn "der gesamte für die Behandlung des Patienten mit Blutgerinnungsfaktoren angefallene Betrag" kann nur der Betrag der Kosten sein, die dem behandelnden Krankenhaus durch die Beschaffung der Blutgerinnungsfaktoren tatsächlich entstanden sind. Es fallen im üblichen Sprachgebrauch nur Kosten an. Zwar ist "der gesamte … angefallene Betrag" in eine Passivkonstruktion eingebettet, ohne dass der Wortlaut ausdrücklich angibt, bei wem die Beträge angefallen sind. Kosten fallen auch bei den Krankenkassen in Gestalt von Zusatzentgelten an. Es heißt jedoch im Text, dass "der (…) angefallene Betrag abzurechnen" ist. Das Krankenhaus rechnet im Gleichordnungsverhältnis ab; es stellt den Betrag der Krankenkasse oder dem sonstigen Kostenträger in Rechnung, nicht umgekehrt. In diesem Sinn wird das Verb "abrechnen" in der gesamten FPV verwendet. Wäre die Auffassung der Beklagten hingegen zutreffend, würden also die Kosten bei den Krankenkassen in Gestalt von pauschalierten Zusatzentgelten anfallen, müsste es heißen: Ab Überschreitung dieses Schwellenwertes sind die für die Behandlung des Patienten mit Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Beträge "zu leisten".
15 2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 und 3 GKG.