Entscheidungsdatum: 2024-06-27
Aktenzeichen: B 3 P 3/23 R
ECLI: ECLI:DE:BSG:2024:270624UB3P323R0
Dokumenttyp: Urteil
Vorinstanz: vorgehend SG Aurich, 16. November 2020, Az: S 12 P 27/17, Urteilvorgehend Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, 27. Oktober 2022, Az: L 12 P 56/20, Urteil
Spruchkörper: 3. Senat
Die Revision wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
1 Im Streit steht im Rahmen eines Überprüfungsverfahrens der Anspruch auf Wohngruppenzuschlag ab 1.2.2016.
2 Die 1955 geborene pflegebedürftige Klägerin war bei der beklagten Pflegekasse versichert und im streitigen Zeitraum Teil eines in gemeinsamer Wohnung an wechselnden Wohnorten lebenden Familienverbunds, zu dem ua ihr 2001 geborenes Pflegekind (Kläger im Revisionsverfahren B 3 P 1/23 R) sowie ihr 1987 geborener, ebenfalls pflegebedürftiger leiblicher Sohn (Kläger im Revisionsverfahren B 3 P 2/23 R) gehörten. Mit ihnen lebte in der gemeinsamen Wohnung der 1958 geborene Ehemann, Vater und Pflegevater, der auch Pflegeperson aller drei Pflegegeld beziehenden Kläger war. Nachdem im Januar 2016 eine weitere, 1992 geborene pflegebedürftige und bei einer anderen Pflegekasse versicherte Person Aufnahme in die gemeinsame Wohnung fand, beantragte die Klägerin im Februar 2016 als zusätzliche Leistung für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen den Wohngruppenzuschlag (§ 38a SGB XI) . Als gemeinschaftlich beauftragte Person gab sie ihren Ehemann an, der unverändert ihre Pflegeperson blieb.
3 Die Beklagte lehnte den Antrag ab, weil das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbunds nicht den Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung verfolge, vielmehr werde dieser Zweck durch die familiäre Prägung der Verbundenheit überlagert (Bescheid vom 29.3.2016; Widerspruchsbescheid vom 13.6.2016) . Die Ablehnung wurde von der Klägerin nicht angefochten.
4 Nachdem in 2017 der 2016 in die gemeinsame Wohnung aufgenommenen weiteren Person von ihrer Pflegekasse der Wohngruppenzuschlag ab Februar 2016 bewilligt worden war, beantragte die Klägerin bei ihrer beklagten Pflegekasse die Überprüfung nach § 44 SGB X der unanfechtbar gewordenen ablehnenden Bescheide. Die Beklagte lehnte eine Rücknahme dieser Bescheide nach deren Überprüfung ab: Es sei nicht in ausreichendem Maße dargelegt und durch Unterlagen nachgewiesen worden, dass die vom BSG aufgestellten Kriterien für einen Anspruch auf Wohngruppenzuschlag in familiären Wohngruppen erfüllt seien (Bescheid vom 27.3.2017; Widerspruchsbescheid vom 10.11.2017 unter Verweis auf BSG vom 18.2.2016 - B 3 P 5/14 R - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1) .
5 Während des Klageverfahrens wurde in 2019 auch der von der Klägerin als gemeinschaftlich beauftragte Person angegebene Ehemann pflegebedürftig und erhielt von seiner Pflegekasse den Wohngruppenzuschlag bewilligt. Für die Klägerin wurden Wechsel in der gemeinschaftlich beauftragten Person mitgeteilt. Das SG hat die Klage abgewiesen: Im Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung der Beklagten in 2016 habe die Klägerin nicht nachgewiesen, dass in ihrer Konstellation der durch den Gesetzgeber mit dem Wohngruppenzuschlag geförderte Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung vorgelegen habe (Gerichtsbescheid vom 16.11.2020) . Während des Berufungsverfahrens erhielt in 2021 nach einem Kassenwechsel der Kläger im Verfahren B 3 P 2/23 R von seiner Pflegekasse den Wohngruppenzuschlag bewilligt. Das LSG hat nach Beweisaufnahme in einem Erörterungstermin und im Termin zur mündlichen Verhandlung die Berufung zurückgewiesen: Zwar könne auch ein Familienangehöriger eine gemeinschaftlich beauftragte Person sein, ihm müssten jedoch Aufgaben übertragen worden sein, die ihm nicht bereits als Familienangehöriger oder als Pflegeperson oblägen. Das Gericht habe sich nicht davon zu überzeugen vermocht, dass die Tätigkeiten, die im streitigen Zeitraum von den seitens der Klägerin als gemeinschaftlich beauftragt benannten Personen verrichtet worden seien, über die familiären Aufgaben im Familienverbund bzw die Leistungsinhalte der häuslichen Pflege hinausgingen und sich auf die Organisation und die Förderung des Gemeinschaftslebens oder die Unterstützung der Wohngruppe bei der Haushaltsführung unter Einbeziehung der pflegebedürftigen Klägerin bezögen (Urteil vom 27.10.2022) .
6 Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin eine Verletzung des § 44 Abs 1 SGB X und des § 38a SGB XI. Die Voraussetzungen für den Wohngruppenzuschlag seien bereits im Zeitpunkt der Entscheidung der Beklagten in 2016 erfüllt gewesen; insbesondere sei eine ausreichende Abgrenzbarkeit der Tätigkeiten der als Präsenzkräfte benannten Personen von den familiären Aufgaben bzw den Aufgaben der häuslichen Pflege gegeben. Während des Revisionsverfahrens hat die Klägerin die Pflegekasse gewechselt.
7 | | | | --- | --- | | Die Klägerin beantragt, | | | | das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 27. Oktober 2022 - L 12 P 56/20 - und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Aurich vom 16. November 2020 - S 12 P 27/17 - sowie den Bescheid der Beklagten vom 27. März 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. November 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr unter Rücknahme des Bescheids vom 29. März 2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13. Juni 2016 Wohngruppenzuschlag ab 1. Februar 2016 zu zahlen. |
8 Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt, die Revision zurückzuweisen.
9 Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG) . Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass die Beklagte im Überprüfungsverfahren nicht zur Rücknahme ihrer unanfechtbar gewordenen ablehnenden Bescheide verpflichtet war, weil der Klägerin im Zeitpunkt der Ablehnung kein Anspruch auf Wohngruppenzuschlag zustand.
10 1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind neben den vorinstanzlichen Entscheidungen der Überprüfungsbescheid vom 27.3.2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10.11.2017, mit dem die Beklagte es abgelehnt hat, ihren Ablehnungsbescheid vom 29.3.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 13.6.2016 zurückzunehmen und einen Wohngruppenzuschlag zu zahlen. In zeitlicher Hinsicht ist der Zeitraum vom 1.2.2016 (Beginn des Antragsmonats) bis 27.10.2022 (mündliche Verhandlung vor dem LSG) streitig (vgl zu dieser Begrenzung BSG vom 11.11.2021 - B 3 P 3/20 R - juris RdNr 9) .
11 2. Richtige Klageart für das Begehren der Klägerin (§ 123 SGG) ist im Wege der objektiven Klagehäufung (§ 56 SGG) die kombinierte Anfechtungs-, Verpflichtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) , gerichtet auf Aufhebung der Überprüfungsentscheidung zur bestandskräftigen Ablehnung des beantragten Wohngruppenzuschlags und Verpflichtung zur Rücknahme der ablehnenden Bescheide sowie auf Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des Wohngruppenzuschlags (stRspr; vgl beispielhaft BSG vom 29.3.2022 - B 4 AS 2/21 R - BSGE 134, 45 = SozR 4-1100 Art 1 Nr 20, RdNr 13 mwN).
12 3. Nach § 44 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen, soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei dessen Erlass das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht nicht erbracht worden sind.
13 4. Die Rücknahme eines Sozialleistungen ablehnenden Verwaltungsakts im sogenannten Überprüfungsverfahren setzt danach dessen anfängliche Rechtswidrigkeit voraus, weshalb maßgeblich die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung über den Leistungsantrag ist, wenn auch nach der geläuterten Rechtsauffassung im Zeitpunkt der Überprüfung (vgl hierzu BSG vom 4.6.2014 - B 14 AS 30/13 R - BSGE 116, 86 = SozR 4-4200 § 21 Nr 18, RdNr 14; BSG vom 18.5.2022 - B 7/14 AS 27/21 R - SozR 4-1500 § 75 Nr 37 RdNr 14). Ausgehend hiervon erweist sich die Ablehnung des Antrags der Klägerin auf Wohngruppenzuschlag ab 1.2.2016 als anfänglich rechtmäßig.
14 5. Ohne klar bestimmte und zweifelsfrei abgrenzbare zusätzliche Aufgaben und Tätigkeiten eines haushaltsangehörigen Familienmitglieds, das zugleich Pflegeperson pflegebedürftiger Familienmitglieder ist, haben diese keinen Leistungsanspruch auf den zusätzlichen Wohngruppenzuschlag.
15 a) Der Anspruch auf den pauschalen Wohngruppenzuschlag in Höhe von 205 Euro monatlich nach § 38a SGB XI (hier in der im Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung geltenden Fassung des Gesetzes zur besseren Vereinbarkeit von Familie, Pflege und Beruf vom 23.12.2014, BGBl I 2462) setzte ua voraus, dass Pflegebedürftige zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung leben und eine Person von den Mitgliedern der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder hauswirtschaftliche Unterstützung zu leisten.
16 b) Nach der Rechtsprechung des Senats können auch Familienverbünde ambulant betreute Wohngruppen in diesem Sinne sein (vgl im Einzelnen BSG vom 18.2.2016 - B 3 P 5/14 R - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1, RdNr 15 ff, 30) . Allerdings sind bei familiär miteinander verbundenen Wohngruppenmitgliedern an die erforderliche Objektivierung des inneren Zwecks der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung nach außen hin besondere Anforderungen zu stellen, zumal der Gründung einer familiären Wohngruppe - anders als im Fall des Abschlusses von Verträgen mit einem Anbieter der Wohngruppe oder Dritten - typischerweise kein nach außen erkennbarer Akt zugrunde liegt. Regelmäßig erfolgt diese Objektivierung durch die gemeinschaftliche Beauftragung einer Person und Festlegung ihrer konkreten Tätigkeiten zur Erfüllung des Wohnzwecks der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung (vgl BSG aaO, RdNr 21, 31, 35) .
17 c) Zwar kann mit Blick auf die gewollte zu fördernde individuelle Vielfalt der möglichen Wohngruppen (vgl BSG vom 10.9.2020 - B 3 P 2/19 R - SozR 4-3300 § 38a Nr 4 RdNr 23; BSG vom 10.9.2020 - B 3 P 1/20 R - SozR 4-3300 § 38a Nr 3 RdNr 18) die gemeinschaftlich beauftragte Person auch ein dem Haushalt angehöriger Familienangehöriger sein, was der Senat bislang offengelassen hat (BSG vom 18.2.2016 - B 3 P 5/14 R - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1, RdNr 25, 28, 35) . Zudem kann sie nicht nur ein dem Haushalt angehöriges Familienmitglied, sondern grundsätzlich zugleich auch Pflegeperson der den Zuschlag begehrenden pflegebedürftigen Wohngruppenmitglieder sein, soweit sie zusätzliche, von der Erfüllung der Aufgaben zur individuellen pflegerischen Versorgung getrennte Aufgaben im Sinne des Wohngruppenzuschlags übernimmt (vgl dazu BSG vom 10.9.2020 - B 3 P 3/19 R - SozR 4-3300 § 38a Nr 5 RdNr 21 und 26) .
18 Die festgelegten Tätigkeiten bzw vereinbarten Aufgaben einer solchen gemeinschaftlich beauftragten Person müssen indes erst recht in besonderer Weise klar bestimmt sein und sich als zusätzliche Tätigkeiten zweifelsfrei von der Erfüllung rein familiärer Aufgaben und solchen der individuellen pflegerischen Versorgung abgrenzen, weil der zweckgebundene Wohngruppenzuschlag als zusätzliche Leistung der Pflegeversicherung nicht eine schlichte Aufstockung von individuellen Pflegeleistungen bewirken soll (vgl BSG vom 18.2.2016 - B 3 P 5/14 R - BSGE 120, 271 = SozR 4-3300 § 38a Nr 1, RdNr 22 f unter Auswertung der Gesetzesmaterialien) . Auch wenn nach der Rechtsprechung des Senats keine strengen, überhöhten Anforderungen an den Wohngruppenzuschlag zugunsten pflegebedürftiger Menschen zu stellen sind, insbesondere auch keine besonderen Anforderungen an die Form oder das Zustandekommen der gemeinschaftlichen Beauftragung (vgl dazu BSG 10.9.2020 - B 3 P 2/19 R - SozR 4-3300 § 38a Nr 4 RdNr 22 f) , ist dieses Aufstockungsverbot zu beachten, um eine Inanspruchnahme zusätzlicher Geldleistungen der Pflegeversicherung ohne zusätzliche Leistungen gegenüber den Pflegebedürftigen zu verhindern; mit Blick hierauf ist die gemeinschaftliche Beauftragung einer Person nach wie vor eine zentrale Voraussetzung für den Wohngruppenzuschlag (vgl BSG aaO, RdNr 21) .
19 6. Nach diesen Maßstäben war im maßgeblichen Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung der Zweck der gemeinschaftlich - zusammen mit anderen Mitgliedern des Familienverbunds - organisierten pflegerischen Versorgung durch die Klägerin mit der Benennung ihres dem Haushalt angehörenden Ehemanns, der zugleich ihre Pflegeperson war, nicht hinreichend objektiviert.
20 a) Ausgehend von zutreffenden rechtlichen Maßstäben hat sich das LSG auf der Grundlage der von ihm ermittelten und festgestellten, den Senat mangels Verfahrensrügen bindenden Tatsachen (§ 163 SGG) nicht die Überzeugung bilden können, dass mit der im Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung als gemeinschaftlich beauftragt benannten Person Aufgaben vereinbart und von dieser Tätigkeiten verrichtet wurden, die sich von familiären Aufgaben und Leistungsinhalten der häuslichen Pflege hinreichend deutlich abgrenzen. Von einem wesentlichen Wohnzweck im Sinne des § 38a SGB XI mit einer neben dem Familienleben bestehenden organisierten Struktur einer über die individuelle häusliche Pflege hinausgehenden pflegerischen Unterstützung durch den haushaltsangehörigen Ehemann der Klägerin, der zugleich ihre Pflegeperson war, hat es sich nicht überzeugen können.
21 b) Diese tatrichterliche Würdigung des LSG ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Die besonderen rechtlichen Anforderungen, die in Familienverbünden in gemeinsamem Haushalt an die gemeinschaftliche Beauftragung eines haushaltsangehörigen Familienmitglieds, das zugleich Pflegeperson pflegebedürftiger Familienmitglieder ist, zu stellen sind, waren nach den tatsächlichen Feststellungen des LSG im Zeitpunkt der Ablehnungsentscheidung der Beklagten nicht erfüllt.
22 7. Darauf, ob aufgrund einer Änderung in den Verhältnissen nach dem Zeitpunkt der überprüften ablehnenden Bescheide der Klägerin der Anspruch auf Wohngruppenzuschlag zugestanden haben kann, kam es vorliegend nicht an. Spätere Änderungen - auch in Bezug auf mögliche neue oder weitere gemeinschaftlich beauftragte Personen - nach der letzten ablehnenden Verwaltungsentscheidung über den Leistungsantrag, die sich im Überprüfungsverfahren des § 44 SGB X als rechtmäßig erwiesen hat, sind bei vollständiger Ablehnung der beantragten Leistungen wie hier nur auf einen neuen, ggf sich aus einer Auslegung von Vorbringen ergebenden Leistungsantrag zu berücksichtigen, über den zunächst im Verwaltungsverfahren zu entscheiden ist. Jedenfalls daran fehlt es vorliegend.
23 | | | | | --- | --- | --- | | Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. | | | | | | | | Knorr | Flint | Behrend |