Entscheidungsdatum: 2025-06-18
Aktenzeichen: B 6 KA 5/24 R
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:180625UB6KA524R0
Dokumenttyp: Urteil
Normen: § 101 Abs 1 S 1 Nr 3 SGB 5, § 95 Abs 9 SGB 5, § 92 Abs 1 S 2 Nr 9 SGB 5, § 36 ÄBedarfsplRL, § 37 ÄBedarfsplRL, § 32b Ärzte-ZV, § 20 Ärzte-ZV, § 21 Abs 1 S 1 SGB 10, StrlSchV 2018, BMU-RSII4-20111017-SF
Vorinstanz: vorgehend SG Freiburg (Breisgau), 27. Juli 2022, Az: S 1 KA 1922/19, Gerichtsbescheidvorgehend Landessozialgericht Baden-Württemberg, 15. Mai 2024, Az: L 5 KA 2346/22, Urteil
Spruchkörper: 6. Senat
Vertragsärztliche Versorgung - Bedarfsplanung - Arztgruppe der Strahlentherapeuten - Fehlen eines Versorgungsdefizits - kein lokaler Sonderbedarf allein durch strahlenschutzrechtliche Personalvorgaben
Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 15. Mai 2024 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8.
1 Zwischen den Beteiligten ist die Erteilung einer Genehmigung für die Anstellung einer Ärztin im Wege des Sonderbedarfs streitig.
2 Der Kläger ist als Facharzt für Strahlentherapie mit Sitz in F zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er betrieb seine Praxis für Strahlentherapie seit 1.11.2012 mit einem Linearbeschleuniger und zuletzt drei vollen Versorgungsaufträgen. Am gleichen Ort bietet auch das Medizinische Versorgungszentrum (MVZ) Strahlentherapie des Universitätsklinikums F (im Folgenden: MVZ Strahlentherapie) Strahlentherapie an.
3 Unter Hinweis auf gestiegene Patientenzahlen beantragte der Kläger am 5.12.2016 die Genehmigung zur Anstellung einer weiteren Fachärztin für Strahlentherapie im Umfang von 32 Wochenstunden wegen Sonderbedarfs. Er beabsichtige den Einsatz eines weiteren Linearbeschleunigers. Die Vorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung verlangten aber für den Betrieb von zwei Linearbeschleunigern mit mehr als 350 Bestrahlungsserien jährlich vier Vollzeitstellen. Der zweite Linearbeschleuniger ist seit Februar 2017 in Betrieb.
4 Nach Durchführung einer Befragung der übrigen in Baden-Württemberg zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Strahlentherapeuten und Beiziehung von Behandlungszahlen bei der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte den Antrag ab (Bescheid vom 2.2.2018; Beschluss vom 12.9.2017) . Im anschließenden Widerspruchsverfahren nahm der beklagte Berufungsausschuss erneut eine Befragung vor, zog aktuelle Fallzahlen bei und wies sodann den Widerspruch des Klägers zurück (Bescheid vom 21.3.2019; Beschluss vom 21.11.2018) . Eine Feinsteuerung der Versorgungssituation innerhalb des Planungsbereichs sei angesichts der lokalen Situation in F nicht erforderlich. So sei das Verhältnis zwischen Patienten und Ärzten im Einzugsbereich der Praxis des Klägers deutlich besser als im Planungsbereich insgesamt. Dies finde auch in den Antworten der befragten Strahlentherapeuten seinen Niederschlag, die übereinstimmend freie Kapazitäten und Wartezeiten von höchstens bis zu zwei Wochen angegeben hätten. Zwar habe das MVZ Strahlentherapie nur eine "neutrale" Stellungnahme abgegeben und sich genauerer Angaben enthalten. Die niedrigen Fallzahlen des MVZ sprächen aber eindeutig dafür, dass auch hier keine unzumutbaren Wartezeiten bestünden. Vorschriften des Strahlenschutzes vermöchten demgegenüber einen Sonderbedarf nicht zu begründen. Der Sonderbedarf sei strikt auf die Bedarfssituation bezogen und schließe es aus, qualitative Anforderungen eines Praxisbetriebs zu berücksichtigen.
5 Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 27.7.2022) . Das LSG hat nach Beiziehung aktueller Zahlen die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 15.5.2024) . Der Beklagte habe sich ein umfassendes Bild von der Versorgungslage für strahlentherapeutische Leistungen in der betroffenen Versorgungsregion der klägerischen Praxis gemacht und sei zutreffend davon ausgegangen, dass sich ein ungedeckter Bedarf nicht feststellen lasse. Auch unter Berücksichtigung der aktuellen Zahlen errechne sich weiterhin eine Überversorgung im Einzugsbereich der klägerischen Praxis. Hinreichende Anhaltspunkte dafür, dass tatsächlich nicht "gelebte" Zulassungen bzw Anstellungsgenehmigungen dazu führten, dass Versorgungsgrad und Versorgungsrealität auseinanderfielen, lägen nicht vor. Insbesondere sei nicht ersichtlich, dass Patienten vom MVZ zurückgewiesen würden. Die Vorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung zur personellen Ausstattung führten zu keinem anderen Ergebnis. Eine analoge Anwendung der in der Bedarfsplanungs-Richtlinie normierten speziellen Sonderbedarfstatbestände im Bereich der Dialyseversorgung komme nicht in Betracht. Darüber hinaus handele es sich bei der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung um eine Verwaltungsvorschrift und die dort genannten Zahlen zum Personalbedarf stellten bloße "Anhaltszahlen" dar.
6 Der Kläger rügt mit seiner Revision sinngemäß eine Verletzung des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V iVm §§ 36, 37 der Richtlinie des GBA über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie, im Folgenden BedarfsplRL) . Er habe Anspruch auf Erteilung einer strahlentherapeutischen Anstellungsgenehmigung im Wege des Sonderbedarfs, weil er nur so in die Lage versetzt werde, den personellen Vorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung nicht nur bei Privatversicherten, sondern auch bei der Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zu entsprechen. Insofern seien die personellen Strukturvorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung im Sinne einer Ermessensreduzierung auf Null bei der strahlentherapeutischen Bedarfsfeststellung bzw zumindest im Rahmen des Beurteilungsspielraums des Beklagten zu beachten. Das LSG habe zudem den Sachverhalt unzureichend aufgeklärt. Ferner habe die Vorlage neuer Daten 24 Stunden vor der mündlichen Verhandlung des LSG sein Recht auf rechtliches Gehör verletzt.
7 | | | | --- | --- | | Der Kläger beantragt, | | | | das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 15.5.2024 und den Gerichtsbescheid des SG Freiburg vom 27.7.2022 sowie den Bescheid des Beklagten vom 21.3.2019 (Beschluss vom 21.11.2018) aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 2.2.2018 (Beschluss vom 12.9.2017) unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. |
8 | | | | --- | --- | | Der Beklagte beantragt, | | | | die Revision zurückzuweisen. |
9 Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Im Planungsbereich Baden-Württemberg sei der Standort der klägerischen Praxis am besten versorgt. Selbst bei einer vom Kläger gewünschten Anlehnung an die Regelung in § 37 Abs 4 BedarfsplRL ergäbe sich allein aus den personellen Anforderungen der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung nicht ohne Weiteres ein Sonderbedarf für die begehrte Anstellungsgenehmigung. Vielmehr sei darüber hinaus eine entsprechende Versorgungslücke erforderlich. Eine solche sei aber mit Blick auf das Versorgungsangebot des MVZ Strahlentherapie nicht gegeben.
10 | | | | --- | --- | | Die Beigeladene zu 1. beantragt, | | | | die Revision zurückzuweisen. |
11 Die übrigen Beteiligten stellen keine Anträge.
12 Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das LSG hat zutreffend entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung im Wege des Sonderbedarfs hat.
13 A. Verfahrensrechtliche Hindernisse stehen einer Sachentscheidung des Senats nicht entgegen. Insbesondere war es nicht erforderlich, die anzustellende Vertragsärztin beizuladen, da deren Rechtssphäre durch die Entscheidung über das streitige Rechtsverhältnis nicht berührt wird. Die Voraussetzungen für eine notwendige Beiladung gemäß § 75 Abs 2 SGG sind insoweit nicht gegeben (vgl zuletzt BSG Urteil vom 26.3.2025 - B 6 KA 7/24 R - juris RdNr 14 mwN, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen) .
14 B. Der streitgegenständliche Bescheid des Beklagten (zum Bescheid des Berufungsausschusses als alleinigem Streitgegenstand vgl zuletzt BSG Urteil vom 11.12.2024 - B 6 KA 11/23 R - juris RdNr 15 mwN, zur Veröffentlichung in SozR 4 vorgesehen) , mit dem dieser die vom Kläger begehrte Feststellung eines lokalen Sonderbedarfs verbunden mit der Erteilung einer Anstellungsgenehmigung für eine Fachärztin für Strahlentherapie abgelehnt hat, ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.
15 1. Rechtsgrundlage für die Anstellung eines Arztes bei einem zugelassenen Vertragsarzt ist zunächst § 95 Abs 9 SGB V (hier in der Fassung
16 a) Als weitere Ausnahme ist die Anstellung im Wege einer Sonderbedarfszulassung (§ 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 iVm §§ 36, 37 BedarfsplRL) möglich. § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V (idF des Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung <GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG> vom 22.12.2011, BGBl I 2983, mWv 1.1.2012) bestimmt, dass der GBA in Richtlinien Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze zu beschließen hat, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerlässlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken. Die Ausnahmeregelung gewährleistet, dass angeordnete Zulassungssperren die Berufsausübung nicht unverhältnismäßig beschränken und die Versorgung der Versicherten gewährleistet bleibt (vgl BVerfG
17 b) Der GBA ist der ihm übertragenen Aufgabe zum Erlass konkretisierender Vorgaben in Bezug auf § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V durch die BedarfsplRL (in der Neufassung vom 20.12.2012, BAnz AT vom 31.12.2012 B7 in Kraft getreten am 1.1.2013) nachgekommen. Maßgebend ist hier die mit Beschluss vom 16.5.2024 (BAnz AT vom 12.11.2024 B1) nur redaktionell geänderte Fassung, die jedoch - soweit hier von Bedeutung - der seit dem 4.7.2013 geltenden Neufassung entspricht*(vgl Abschnitt III des Beschlusses des GBA vom 16.5.2013, BAnz AT vom 3.7.2013 B5; die Änderungen mit Beschluss vom 16.5.2019, BAnz AT 28.6.2019 B6, sind im vorliegenden Zusammenhang nicht von Belang; zur Anwendbarkeit der Grundsätze über die Vornahmeklagen in Zulassungsangelegenheiten vgl BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 22 mwN)* .
18 c) Nach § 36 Abs 4 Satz 3 BedarfsplRL setzt ein Sonderbedarf voraus, dass aufgrund von durch den Zulassungsausschuss festzustellenden Besonderheiten des maßgeblichen Planungsbereichs (zB in Struktur, Zuschnitt, Lage, Infrastruktur, geografische Besonderheiten, Verkehrsanbindung, Verteilung der niedergelassenen Ärzte) ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung nicht gewährleistet ist und aufgrund dessen Versorgungsdefizite bestehen. Bei der Beurteilung ist den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen (§§ 11 bis 14 BedarfsplRL) Rechnung zu tragen (§ 36 Abs 4 Satz 4 BedarfsplRL) . Die Deckung des Sonderbedarfs kann gemäß § 36 Abs 8 BedarfsplRL auch durch Anstellung eines weiteren Arztes in der Vertragsarztpraxis des antragstellenden Vertragsarztes erfolgen.
19 d) Bei der Konkretisierung und Anwendung der für die Anerkennung eines Sonderbedarfs maßgeblichen Tatbestandsmerkmale steht den Zulassungsgremien ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu (stRspr des Senats; vgl BSG Urteil vom 28.6.2000 - B 6 KA 35/99 R - BSGE 86, 242, 250 = SozR 3-2500 § 101 Nr 5 S 34 = juris RdNr 34; zuletzt BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 24 mwN ). Ausschlaggebend für die Zuerkennung dieses Beurteilungsspielraums ist der Umstand, dass es sich bei den Zulassungs- und Berufungsausschüssen um sachverständige, gruppenplural zusammengesetzte Gremien handelt, die bei der Entscheidung über das Vorliegen eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Vielzahl unterschiedlicher Faktoren zu berücksichtigen und gegeneinander abzuwägen haben (vgl BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 16, 18; BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 19, RdNr 21) .
20 2. Ausgehend von diesen Maßstäben hat der Beklagte in nicht zu beanstandender Weise entschieden, dass bezogen auf den Einzugsbereich der klägerischen Praxis (dazu a) die Voraussetzungen eines lokalen Sonderbedarfs nicht erfüllt sind. Auf der Grundlage der von ihm durchgeführten Ermittlungen durfte er davon ausgehen, dass ein von der klägerischen Praxis derzeit möglicherweise über die Grenzen der vorhandenen drei Versorgungsaufträge hinaus gedeckter Versorgungsbedarf auch durch andere Strahlentherapeuten vor Ort, namentlich die Ärzte des MVZ Strahlentherapie, aufgefangen werden kann (dazu b) . Zu weiteren Ermittlungen musste der Beklagte sich nicht gedrängt sehen (dazu c) . Ein Sonderbedarf kann nicht allein darauf gestützt werden, dass die Nutzung von zwei Linearbeschleunigern im Zweischichtenbetrieb - wie sie aktuell in der Praxis des Klägers erfolgt - den Einsatz von Strahlentherapeuten im Umfang von mehr als drei Vollzeitstellen erfordert (dazu d) .
21 a) Bei der Feststellung von Sonderbedarf haben die Zulassungsgremien gemäß § 36 Abs 3 Nr 1 BedarfsplRL zur Feststellung einer unzureichenden Versorgungslage zunächst eine Region abzugrenzen, die vom beantragten Ort der Niederlassung aus versorgt werden soll, und die dortige Versorgungslage zu bewerten. Der Kläger selbst hat den aktuellen Einzugsbereich seiner Praxis - von dem Beklagten unwidersprochen - mit rund 53 km nach Norden, 27 km nach Osten, 27 km nach Süden und im Westen begrenzt durch die Grenze zu Frankreich angegeben.
22 Dem steht nicht entgegen, dass nach § 36 Abs 4 Satz 4 BedarfsplRL bei der Beurteilung, ob ein zumutbarer Zugang der Versicherten zur vertragsärztlichen Versorgung gewährleistet ist (§ 36 Abs 4 Satz 3 BedarfsplRL) , den unterschiedlichen Anforderungen der Versorgungsebenen (§§ 11 bis 14 BedarfsplRL) Rechnung zu tragen ist. Zwar erfolgt die Zuordnung zu den Versorgungsebenen grundsätzlich nach der Größe des Einzugsgebiets der jeweiligen Arztgruppe (vgl Tragende Gründe zum Beschluss des GBA vom 20.12.2012 <BAnz AT vom 31.12.2012 B7> S 7 f zu § 5 Versorgungsebenen; dazu auch BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 39) . Die Arztgruppe der Strahlentherapeuten gehört der gesonderten fachärztlichen Versorgung an, für die Planungsbereich der Bezirk der KÄV ist (§ 14 Abs 1 Nr 7, Abs 3 BedarfsplRL) . Dies ist jedoch ersichtlich nicht der Größe des Einzugsbereichs der Strahlentherapeuten geschuldet (zur Problematik langer Anfahrtswege für Patienten von Strahlentherapeuten vgl auch BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 = SozR 4-2500 § 103 Nr 19, RdNr 43) , sondern dem Umstand, dass es sich bei den Ärzten der gesonderten fachärztlichen Versorgung um kleine Arztgruppen mit überproportionalem Ressourcenverbrauch handelt (vgl Tragende Gründe, aaO, S 13 zu § 14 Gesonderte fachärztliche Versorgung; vgl insoweit auch die vom GBA aaO, S 7 f zu § 5 angesprochene Problematik, dass bestimmte Arztgruppen aus Gründen der vergleichsweise kleinen Gruppengröße nicht kleineren Planungsbereichen zugeordnet werden konnten) .
23 b) Die Einschätzung des Beklagten, dass im Einzugsbereich der Praxis des Klägers kein Versorgungsdefizit besteht, ist nicht zu beanstanden.
24 aa) Die Zulassungsgremien müssen sich bei der Entscheidung über Sonderbedarfszulassungen ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln, welche Leistungen in welchem Umfang zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung iS des § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten aber nicht angeboten werden (BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 18; BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R - SozR 4-5540 § 6 Nr 2 RdNr 38, jeweils mwN) . Danach trifft die Zulassungsgremien die Pflicht zur umfassenden Ermittlung aller entscheidungserheblichen Tatsachen (§ 36 Abs 4 Satz 1 BedarfsplRL) . Zur Ermittlung der konkreten Bedarfssituation ist es regelmäßig geboten, die bereits niedergelassenen Ärzte nach ihrem Leistungsangebot und der Aufnahmekapazität ihrer Praxen zu befragen (vgl BSG Urteil vom 19.3.1997 - 6 RKa 43/96 - SozR 3-2500 § 101 Nr 1 S 6 = juris RdNr 19) . Diese Befragung hat sich mit Rücksicht auf § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB V entsprechend der Zielrichtung von Sonderbedarfszulassungen grundsätzlich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen zu erstrecken (vgl BSG Urteil vom 19.3.1997 - 6 RKa 43/96 - SozR 3-2500 § 101 Nr 1 S 6 = juris RdNr 19) . Die Ermittlung des Sachverhalts muss das nach pflichtgemäßem Ermessen erforderliche Maß ausschöpfen, dh sich so weit erstrecken, wie sich Ermittlungen als erforderlich aufdrängen (§ 21 Abs 1 Satz 1 SGB X, § 36 Abs 4 Satz 1 BedarfsplRL, vgl BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R - BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 16; BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 19, RdNr 22, 27 mwN) .
25 Zu berücksichtigen sind nur reale, nicht dagegen potenzielle Versorgungsangebote, die tatsächlich nicht zur Verfügung stehen, weil Leistungserbringer (evtl trotz freier Kapazitäten und nur wegen nicht vollständiger Erfüllung des Versorgungsauftrags) nicht zur Erbringung weiterer Leistungen bereit (BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 22/09 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 32 mwN; für Ermächtigungen vgl BSG Urteil vom 25.11.1998 - B 6 KA 81/97 R - SozR 3-2500 § 97 Nr 2 S 7 f = juris RdNr 27; BSG Urteil vom 19.7.2006 - B 6 KA 14/05 R - SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 17 f) oder tatsächlich nicht in der Lage sind (vgl BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 43/14 R - SozR 4-5540 § 6 Nr 2 RdNr 38 mwN; vgl zu dem Ganzen BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 19, RdNr 23 ff sowie BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 27 ff mwN) .
26 bb) Vor diesem Hintergrund ist es nicht zu beanstanden, dass der Beklagte in seiner Entscheidung zunächst wesentlich auf die regionalen Verhältniszahlen zwischen Arzt und Patienten abgestellt hat. Das Instrument der Sonderbedarfszulassung zielt nicht auf die Lösung systematischer Defizite in der Versorgung einer Region (BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 33 unter Hinweis auf die im Internet veröffentlichten Tragenden Gründe zum Beschluss des GBA über eine Änderung der BedarfsplRL vom 16.5.2013 S 8) . Vielmehr handelt es sich hierbei um ein Instrument zur Feinsteuerung der Versorgungssituation (vgl Entwurf eines GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 73 zu Nr 35 <§ 101> zu Buchst a, zu DBuchst aa) , sodass insbesondere bei der Prüfung eines lokalen Sonderbedarfs zunächst die Betrachtung des lokalen Versorgungsgrads naheliegt.
27 In der Region S (Stadtkreis F, Landkreis B, Landkreis E und Okreis), die von den drei von dem Beklagten berücksichtigten Bezugsregionen am ehesten dem Einzugsbereich der Praxis entspricht, lag der Versorgungsgrad nach den Feststellungen des LSG mit 200 % zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten bzw rund 180 % zum Zeitpunkt der Entscheidung des LSG (zur Zulässigkeit auch später im gerichtlichen Verfahren ermittelte Daten zu berücksichtigen BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 21/08 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 6 RdNr 25) jeweils deutlich über dem allgemeinen Versorgungsgrad des gesamten Planungsbereichs von 133 % (Stand 24.10.2018) bzw 117 % (Stand 21.4.2022). Da es sich hierbei nur um eine erste Einschätzung handelt, ist es ohne Belang, dass die Region S nicht völlig mit dem von dem Kläger angegebenen Einzugsgebiet identisch ist, sondern darüber hinausgeht.
28 cc) In einem zweiten Schritt hat der Beklagte sich beanstandungsfrei auf Befragungen der im Planungsbereich niedergelassenen Strahlentherapeuten und deren Fallzahlen gestützt.
29 (1) Die Befragungen der im Planungsbereich niedergelassenen Strahlentherapeuten haben keinen Hinweis auf Wartezeiten erbracht. Die meisten Ärzte, die auf die Befragung reagiert haben, verneinten einen Bedarf für die Genehmigung einer Anstellung beim Kläger im Sonderbedarf bzw teilten mit, dies nicht beurteilen zu können. Soweit vereinzelt ein Bedarf für eine Sonderbedarfsfeststellung im Planungsbereich bejaht wurde, betraf dies nicht den Einzugsbereich des Klägers oder es wurde zur Begründung auf die Personalvorgaben in der Strahlenschutzverordnung verwiesen. Die Versorgungssituation im Bereich Strahlentherapie im Stadtkreis F sowie in den angrenzenden Regionen wurde generell als "ausreichend" eingestuft.
30 (2) Auch die Bewertung des Beklagten, dass sich aus den ergänzend beigezogenen Fallzahlen der im Planungsbereich tätigen Strahlentherapeuten grundsätzlich (potentiell) ausreichende Kapazitäten des MVZ Strahlentherapie ergäben, weitere Patienten zu behandeln, die bisher von der klägerischen Praxis über den Umfang der dort bestehenden drei Versorgungsaufträge hinaus versorgt wurden, lässt keine Fehler erkennen.
31 Das MVZ rechnete im Quartal 1/2018 bei neun Arztstellen insgesamt 1735 Behandlungsfälle (kurativ) ab, was einen Durchschnitt von (gerundet) 193 Behandlungsfällen pro Versorgungsauftrag ergibt. Diese Zahl bleibt deutlich hinter den von der Fachgruppe der Strahlentherapeuten in diesem Quartal durchschnittlich abgerechneten 248 Fällen zurück. Unter Berücksichtigung der (damals) neun Versorgungsaufträge hätte das MVZ bei durchschnittlichen Fallzahlen weitere 495 Patienten behandeln können, was zwei vollen Versorgungsaufträgen entspricht. Auch wenn das dem Universitätsklinikum F angeschlossene MVZ nach den Angaben bei seiner Befragung deutlich schwierigere Fälle, mit extrem aufwendigen Techniken behandelt, kann daher davon ausgegangen werden, dass das MVZ weitere Versicherte im erforderlichen Umfang übernehmen könnte. So belief sich die Fallzahl der Praxis des Klägers ausweislich der zuletzt vor der Entscheidung des Beklagten eingeholten Informationen im Quartal 1/2018 bei drei Versorgungsaufträgen auf 875, sodass gegenüber den durchschnittlichen Fallzahlen ein "Überhang" von lediglich 131 Fällen bestand. Aus den von der zu 1. beigeladenen KÄV vorgelegten aktuelleren Unterlagen ergeben sich keine Anhaltspunkte, dass sich an dieser Situation bis zum Abschluss des Verfahrens vor dem LSG etwas grundlegend geändert haben könnte.
32 c) Für den Beklagten bestand auf der Grundlage der bisher bekannten Tatsachen kein Anlass daran zu zweifeln, dass das MVZ Strahlentherapie bei einer erhöhten Nachfrage Patienten auch in einem größeren Umfang als bisher behandeln würde. Zu weiteren Ermittlungen musste sich der Beklagte nicht gedrängt sehen.
33 aa) Die Sachverhaltsermittlungen der Zulassungsgremien dürfen sich typischerweise nicht in Befragungen der im Einzugsbereich tätigen Vertragsärzte erschöpfen, weil die Gefahr besteht, dass die Äußerungen der befragten Ärzte in starkem Maße auf deren subjektiven Einschätzungen beruhen und von deren individueller Interessenlage beeinflusst sein können (BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 19) . Daher fordert der Senat in ständiger Rechtsprechung, dass die Zulassungsgremien die Antworten kritisch würdigen und sie objektivieren und verifizieren (vgl BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 19, 22, 28; BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 34/10 R - SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 28 mwN) ; auf jeden Fall sind die Aussagen der befragten Ärzte nicht ohne Weiteres als Entscheidungsgrundlage ausreichend (BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 19) . Insbesondere in Fällen, in denen die Angaben von vorneherein zweifelhaft erscheinen (so zB in den Fällen BSG Urteil vom 5.11.2008 - B 6 KA 56/07 R - BSGE 102, 21 = SozR 4-2500 § 101 Nr 3, RdNr 22 und BSG Urteil vom 2.9.2009 - B 6 KA 34/08 R - BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 31 - Befragung der zukünftigen Vertragspartner des Antragstellers) oder sich aus dem Vorbringen eines Beteiligten substantiierte Zweifel ergeben (vgl zB BSG Urteil vom 6.5.2009 - B 6 KA 17/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 23 RdNr 17 ff, 24 zur Wirtschaftlichkeitsprüfung) , ist eine Überprüfung unabdingbar. Anders stellt sich die Sachlage dar, wenn eine Situation vorliegt, in der die Zulassungsgremien keinen Anlass haben müssen, an der Richtigkeit der ihnen vorgelegten Angaben zu zweifeln. Sofern sich aus der Gesamtlage des Falles keine Bedenken aufdrängen, muss die Behörde einem Tatumstand nicht durch weitere Ermittlungen nachgehen (vgl BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 34/10 R - SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 28 f; vgl zu dem Ganzen auch BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 28) . Der Umfang der erforderlichen Nachforschungen ist zudem abhängig vom Ergebnis der bisherigen Ermittlungen und der Begründung des Antrags auf Sonderbedarfszulassung (zu Letzterem BSG Urteil vom 28.6.2017 - B 6 KA 28/16 R - BSGE 123, 243 = SozR 4-2500 § 101 Nr 19, RdNr 27) .
34 bb) Ausgehend von diesen Maßstäben ist es nicht zu beanstanden, dass der Beklagte ohne weitere Ermittlungen auf der Grundlage der ihm bekannten Informationen von realen Kapazitäten bei dem MVZ Strahlentherapie ausgegangen ist, die geeignet sind, den im Einzugsbereich bestehenden, bisher von der klägerischen Praxis überpflichtmäßig übernommenen Versorgungsbedarf zu decken. Weder hat der Kläger Aspekte angeführt, die darauf hindeuten, dass den Versorgungsaufträgen des MVZ kein entsprechendes Leistungsangebot gegenübersteht, noch sind solche aus anderen Gründen ersichtlich.
35 (1) Der Kläger geht zunächst zu Unrecht davon aus, dass allein die niedrigen Fallzahlen des MVZ dafür sprächen, dass dieses nicht willens oder nicht in der Lage wäre, seine Behandlungszahlen auszuweiten. In einer unmittelbaren Konkurrenzsituation, wie sie hier zwischen der klägerischen Praxis und dem MVZ besteht, können unterdurchschnittliche Fallzahlen allein nicht als Beleg für nicht "gelebte" Versorgungsaufträge gelten, solange die klägerische Praxis selbst Versicherte in einem Umfang behandelt, der über die ihr zugeordneten Versorgungsaufträge deutlich hinausgeht und darüber hinaus keine langen Wartezeiten bestehen. In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass bei strahlentherapeutischen Praxen aufgrund der regelmäßig hohen Investitionskosten sowie laufenden Kosten, nicht ohne konkrete Anhaltspunkte davon ausgegangen werden kann, dass Versorgungsaufträge "vorgehalten" werden, ohne dass beabsichtigt wäre, die angestellten Ärzte ihrem Anstellungsvertrag entsprechend einzusetzen (vgl auch § 19a Abs 1 Satz 2 ff Ärzte-ZV idF des TSVG mWv 11.5.2019 bzw für die Zeit davor § 17 Abs 1a Satz 1 und 2 BMV-Ä aF zur Pflicht, Mindestsprechstunden pro Versorgungsauftrag anzubieten) .
36 (2) Dem Beklagten kann auch nicht vorgehalten werden, dass er von einer weiteren Befragung des MVZ abgesehen hat. Das MVZ Strahlentherapie hat in seinen beiden Schreiben an die Zulassungsgremien vom 5.7.2017 bzw 29.6.2018 seinen Verzicht auf eine inhaltliche Stellungnahme im Wesentlichen damit begründet, dass seine Versorgungsaufträge Ende 2016 um einen Viertelsitz reduziert worden seien und ihm zudem bei einer vor kurzem erfolgten Nachbesetzung innerhalb des MVZ erneut nicht der volle Umfang an Sitzen zugestanden worden sei. Diese Position sei auch "durch den Wunsch begründet, weiterhin kollegial und freundlich in der Stadt F zusammenzuarbeiten". Dem kann gerade nicht entnommen werden, dass das MVZ nicht bereit oder in der Lage wäre, weitere Patienten zu versorgen. Dies gilt auch, soweit das MVZ im Übrigen betont hat, es behandle deutlich schwierigere Fälle, mit extrem aufwendigen Techniken.
37 (3) Soweit der Kläger vorträgt, das MVZ Strahlentherapie habe anlässlich der Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung zum 1.1.2013 sowie des vorgeschalteten sogenannten Moratoriumsbeschlusses des GBA (vgl Beschlüsse des GBA vom 6.9.2012, BAnz AT 6.9.2012 B6, BAnz AT 21.9.2012 B4, sowie vom 20.12.2012, BAnz AT 31.12.2012 B7; vgl auch BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 = SozR 4-2500 § 103 Nr 19, RdNr 23) zuvor bedarfsunabhängig und vorsorglich Anträge auf Zulassungen bzw Anstellungsgenehmigungen noch vor dem Inkrafttreten des Moratoriums eingereicht, ist nicht ersichtlich, wie dies - die Richtigkeit dieser Aussage unterstellt - einen Anhalt dafür begründen kann, dass das MVZ nicht dazu fähig und bereit wäre, weitere Versicherte zu behandeln.
38 Sofern der Kläger im Übrigen im Zusammenhang mit der Einführung der Bedarfsplanung für die Arztgruppe der Strahlentherapeuten die Frage des Vertrauensschutzes die Genehmigung weiterer Arztstellen betreffend anspricht, da er hiervon bei der Gründung seiner Strahlentherapiepraxis überrascht worden sei, finden sich hierfür in den Feststellungen des LSG keine Anknüpfungspunkte. Auch angesichts des Zeitablaufs seit der Praxisgründung erscheint es fernliegend, dass sich der Kläger für die Genehmigung eines vierten Versorgungsauftrags anlässlich der Anschaffung eines zweiten Linearbeschleunigers Anfang des Jahres 2017 auf Vertrauensschutzgesichtspunkte aus der Zeit der Praxisgründung im Jahr 2012 berufen könnte.
39 (4) Auch soweit der Kläger im Verwaltungsverfahren geltend gemacht hat, dass über 2/3 der im MVZ tätigen Vertragsärzte auch an der Versorgung in der am gleichen Standort betriebenen Strahlenklinik beteiligt seien, führt dies zu keinem anderen Ergebnis. Ganz generell ist ein Arzt gemäß § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV berechtigt, ein Beschäftigungsverhältnis oder eine andere nicht ehrenamtliche Tätigkeit auszuüben, soweit diese unter Berücksichtigung ihrer Dauer und zeitlichen Lage ihn nicht daran hindert, den Versicherten in dem seinem Versorgungsauftrag entsprechenden Umfang persönlich zur Verfügung zu stehen (vgl hierzu auch BSG Urteil von 16.12.2015 - B 6 KA 19/15 R - BSGE 120, 197 = SozR 4-5520 § 20 Nr 4, RdNr 21 ff zur Vollzeittätigkeit in einem Krankenhaus) . Soweit § 20 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV, um Interessen- und Pflichtenkollisionen zu vermeiden, eine anderweitige ärztliche Tätigkeit ausschließt, die ihrem Wesen nach mit der Tätigkeit des Arztes am Vertragsarztsitz nicht zu vereinbaren ist, gilt dies grundsätzlich nicht für die Tätigkeit in oder die Zusammenarbeit mit einem zugelassenen Krankenhaus nach § 108 SGB V oder einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 111 SGB V; eine solche ist stets mit der Tätigkeit des Vertragsarztes vereinbar (§ 20 Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV) . Das Vorliegen eines bestehenden Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisses sowie dessen eventuelle Fortführung ist bei der Beantragung einer Zulassung bzw einer Anstellungsgenehmigung anzugeben (§ 18 Abs 2 Nr 4 iVm § 32b Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV) . Weshalb vor diesem Hintergrund eine gleichzeitige Beteiligung an der Versorgung im MVZ und in der Klinik allein und ohne weitere Anhaltspunkte einen Rückschluss auf nicht reale Kapazitäten des MVZ zulassen soll, ist nicht nachvollziehbar. Ohnehin füllen mehrere der beim MVZ angestellten Ärzte nur eingeschränkte Versorgungsaufträge im Umfang von 1/4, 1/2 oder 3/4 aus, sodass sie schon aus diesem Grund zeitlich in der Lage sein dürften, daneben noch eine andere ärztliche Tätigkeit ausüben.
40 d) Der Kläger kann einen Anspruch auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung im Wege des Sonderbedarfs nicht darauf stützen, dass dies zur Erfüllung der Personalvorgaben nach der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung erforderlich sei. Eine analoge Anwendung der Sondertatbestände in § 37 Abs 4 BedarfsplRL für die Sonderbedarfszulassung von Dialyseärzten kommt von vorneherein nicht in Betracht (dazu aa) . Der Beurteilungsspielraum des Beklagten ist auch - entgegen der Auffassung des Klägers - nicht aufgrund der personellen Strukturvorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung eingeschränkt (dazu bb) .
41 aa) Eine analoge Anwendung des § 37 Abs 4 Satz 1 BedarfsplRL (hier in der ab 4.7.2013 geltenden Fassung des Beschlusses des GBA vom 16.5.2013, BAnz AT vom 3.7.2013 B5) liegt angesichts der Besonderheiten der Versorgung mit Dialyseleistungen und deren historischen Entwicklung fern und wird von dem Kläger auch nicht geltend gemacht. Die für den Bereich der Dialyseversorgung vereinbarten Regelungen der Anlage 9.1 BMV-Ä, auf die der GBA in § 37 Abs 4 Satz 1 und 2 BedarfsplRL ausdrücklich Bezug nimmt, stellen ein spezielles Konstrukt für die Feststellung eines konkreten Versorgungsbedarfs für einen besonderen Leistungsbereich dar, durch das die Zuständigkeit des GBA für die generelle vertragsärztliche Bedarfsplanung nicht berührt wird (vgl BSG Urteile vom 15.3.2017 - B 6 KA 18/16 R - SozR 4-5540 Anl 9.1 Nr 11 RdNr 68, - B 6 KA 13/16 R - SozR 4-1500 § 55 Nr 22 RdNr 45; vgl auch BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 41/11 R - SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 30 ff zur besonders ausgestalteten Bedarfsprüfung im Rahmen der Anlage 9.1 BMV-Ä) . Ein Analogieschluss auf eine Sonderbedarfszulassung von Fachärzten für Strahlentherapie scheitert daher nicht nur daran, dass es sich nicht um vergleichbare Sachverhalte handelt, sondern auch an dem Fehlen einer planwidrigen Regelungslücke (zu diesen Anforderungen an eine Analogie vgl zuletzt BSG Urteil vom 25.10.2023 - B 6 KA 26/22 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 34 RdNr 27 mwN) .
42 bb) Die personellen Strukturvorgaben der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung zwingen ebenfalls nicht zu einer anderen Beurteilung der Maßstäbe für zusätzliche lokale Sonderbedarfsfeststellungen bei Strahlentherapeuten.
43 (1) Gemäß der sog Richtlinie "Strahlenschutz in der Medizin" (Richtlinie zur Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen
44 Für das Vertragsarztrecht trifft die Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der diagnostischen Radiologie und Nuklearmedizin und von Strahlentherapie (Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie) vom 10.2.1993 (hier in der ab 1.1.2024 geltenden Fassung; Anlage 3 zum BMV) keine eigenen Anforderungen an die apparative oder personelle Ausstattung. Vielmehr verweist sie für die Anforderungen an die Bestrahlungsgeräte sowie an die Hilfsgeräte in der Strahlentherapie auf die Strahlenschutzverordnung sowie die Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung. Für die Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung ist die Erfüllung der Anforderungen nachzuweisen ua durch eine Genehmigung nach § 12 Abs 1 Nr 1 bzw Nr 3 Strahlenschutzgesetz. Da die Genehmigung nur erteilt werden darf, wenn keine Bedenken gegen das Vorhandensein ausreichenden Personals besteht, werden so indirekt auch die Anforderungen an die personelle Ausstattung der Strahlentherapiepraxis nach der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung in Bezug genommen.
45 (2) Der Senat muss nicht entscheiden, ob sich grundsätzlich ein Sonderbedarf daraus ergeben kann, dass aufgrund von Qualitätsanforderungen an die Erbringung von Leistungen in einer vertragsärztlichen Praxis ein weiterer zugelassener Vertragsarzt oder ein weiterer Angestellter benötigt wird. In der Literatur wurde dies diskutiert, wenn der EBM-Ä oder eine Richtlinie des GBA den Nachweis bestimmter Mindestmengen verlangt (vgl Plagemann, KrV 2014, 249, 252) . Die Frage stellt sich vorwiegend dann, wenn Qualitätsanforderungen einen bestimmten Arzt-Patienten-Schlüssel verlangen oder - wie hier - ab einer bestimmten Leistungsmenge der Einsatz eines weiteren Arztes erforderlich wird. Problematisch ist insoweit, dass die Zulassung (bzw Anstellung) im Wege des Sonderbedarfs zwar an den Ort der Niederlassung gebunden ist (§ 36 Abs 2 BedarfsplRL) , darüber hinausgehende Festlegungen im Rahmen des hier streitigen lokalen Sonderbedarfs jedoch nicht möglich sind. So könnten die Zulassungsgremien die Sonderbedarfszulassung nicht auf die Zeit begrenzen, in der der Vertragsarzt bzw der angestellte Arzt in der Praxis, deren Personalbedarf Grundlage des Sonderbedarfs war, tätig ist (vgl auch Plagemann, KrV 2014, 249, 252) . Eine solche Beschränkung auf die Dauer der gemeinsamen Berufsausübung ist nur für Dialyseärzte in § 37 Abs 4 Satz 2 BedarfsplRL vorgesehen.
46 Unabhängig davon würde ein Sonderbedarf jedenfalls voraussetzen, dass tatsächlich ein zusätzlicher Versorgungsbedarf erkennbar ist. Denn gemäß § 36 Abs 1 Satz 1 BedarfsplRL muss die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes "unerlässlich" sein, um die vertragsärztliche Versorgung in einem Versorgungsbereich zu gewährleisten und dabei einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf zu decken. Hierfür bestehen jedoch keine Anhaltspunkte. Das MVZ Strahlentherapie ist grundsätzlich in der Lage, weitere Patienten zu behandeln. Es bestehen auch keine Anhaltspunkte, dass der Kläger mit den vorhandenen drei Versorgungsaufträgen unter Beachtung der personellen Anforderungen der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung nicht in der Lage wäre, zumindest durchschnittliche Fallzahlen zu erreichen. Mit drei Vollzeitstellen kann die klägerische Praxis einen Linearbeschleuniger im Zweischichtbetrieb betreiben, solange sie dabei nur bis zu 350 Bestrahlungsserien pro Jahr vornimmt (zur Definition der Bestrahlungsserie als zusammenfassende Benennung für alle Strahlensitzungen der Strahlenbehandlung eines Zielvolumens oder mehrerer onkologisch zusammenhängender Zielvolumina vgl die Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung S 81, "RS-Handbuch") . Alternativ kann die Praxis mit zwei Linearbeschleunigern im Einschichtbetrieb bei bis zu 350 Bestrahlungsserien pro Jahr arbeiten. Dafür, dass eine solche Reduktion der Tätigkeit nicht möglich wäre, ohne dass die klägerische Praxis den bestehenden Versorgungsaufträgen nicht mehr gerecht werden könnte, bestehen keine Anhaltspunkte. Die Frage des Sonderbedarfs richtet sich jedenfalls allein nach bedarfsplanerischen Kriterien (dazu, dass die Zulassungsgremien nicht gehalten sind, ihre Entscheidungen an den wirtschaftlichen Notwendigkeiten einer von dem Arzt selbst geschaffenen Situation auszurichten vgl BSG Urteil vom 18.6.1997 - 6 RKa 45/96 - SozR 3-5540 § 5 Nr 4 = juris RdNr 25 zu einer Ermächtigung; vgl insofern auch Anmerkung Daum zur LSG-Entscheidung, NZS 2024, 956) . Ein wesentliches Ziel der Bedarfsplanung ist die Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung (stRspr; vgl etwa BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - BSGE 121, 154 = SozR 4-2500 § 103 Nr 19, RdNr 31 sowie BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 3/20 R - BSGE 132, 1 = SozR 4-2500 § 103 Nr 32, RdNr 29 mwN zur Einbeziehung der Arztgruppe der Strahlentherapeuten bzw der Pathologen in die Bedarfsplanung) . Damit wäre es nicht vereinbar, wenn Ärzte durch die Beschaffung medizinischer Geräte und unter Hinweis auf das für deren Betrieb erforderliche Personal einen Anspruch auf Erteilung von Zulassungen oder Anstellungsgenehmigungen herleiten könnten. Auch dem Umstand, dass sich Versicherte bisher in höherem Maße für eine Behandlung in der klägerischen Praxis entschieden haben, kommt insofern keine Bedeutung zu. Ob sich Patienten die Behandlung gerade in einer bestimmten Praxis oder möglicherweise bei einem bestimmten Behandler wünschen, ist ohne Belang, wenn hierdurch bestehende Kapazitäten nicht ausgelastet werden (BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 2/20 R - SozR 4-2500 § 101 Nr 21 RdNr 32, vgl dort auch zum Vorrang bereits zugelassener Ärzte vor den eine Zulassung erst anstrebenden Ärzten) .
47 Soweit der Kläger nunmehr geltend macht, die Notwendigkeit einer weiteren Arztstelle folge auch daraus, dass diese sowie der zweite Linearbeschleuniger Bestandteil des organisatorischen und technischen Ausfallkonzepts gemäß der Richtlinie zur Strahlenverordnung sei, ergibt sich aus den Feststellungen des LSG schon nicht, welches Ausfallkonzept der klägerischen Genehmigung zugrunde liegt. Zudem trägt der Kläger selbst vor, dass er den Abschluss eines Kooperationsvertrages (zu dieser Möglichkeit vgl 2.3.4 Ausfallkonzepte beim Betrieb von Anlagen zur Erzeugung ionisierender Strahlen und Bestrahlungsvorrichtungen der Richtlinie zur Strahlenschutzverordnung) mit dem MVZ Strahlentherapie erst gar nicht in Erwägung gezogen habe.
48 C. Die Entscheidung des LSG ist auch nicht verfahrensfehlerhaft ergangen. Soweit der Kläger bemängelt, das LSG habe den Sachverhalt in Bezug auf Anhaltspunkte für nicht "gelebte" Versorgungsaufträge nicht hinreichend aufgeklärt, ist eine Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes schon nicht in der erforderlichen Weise dargetan (§ 164 Abs 2 Satz 3 letzter Teilsatz SGG) . Die genannte Vorschrift bestimmt, dass die Revisionsbegründung bei der Rüge von Verfahrensmängeln die Tatsachen bezeichnen muss, die den Mangel ergeben. Wer eine Verletzung des Amtsermittlungsgrundsatzes geltend macht, muss ua auch darlegen, dass sich das LSG auf der Grundlage seiner eigenen Rechtsansicht zu bestimmten weiteren Beweiserhebungen hätte gedrängt fühlen müssen. Es ist ferner darzulegen, zu welchem Ergebnis nach Auffassung des Revisionsklägers die für erforderlich gehaltenen Ermittlungen geführt hätten und dass hieraus die Möglichkeit folgt, dass das Gericht ohne den geltend gemachten Verfahrensfehler anders entschieden hätte (vgl etwa BSG Urteil vom 3.4.2019 - B 6 KA 4/18 R - BSGE 128, 26 = SozR 4-2500 § 95 Nr 36, RdNr 20 mwN) . Dem wird die Revisionsbegründung des Klägers nicht gerecht.
49 Der Kläger rügt zunächst, dass das Berufungsgericht keine weiteren Nachforschungen zu den aktuellen Fallzahlen der Strahlentherapeuten in F erhoben und damit nicht genügend ermittelt habe, ob Anhaltspunkte für tatsächlich nicht "gelebte" Versorgungsaufträge bestünden. Er setzt sich aber nicht damit auseinander, dass das LSG auf die vom Beklagten mit Schriftsatz vom 16.5.2023 vorgelegten Fallzahlen der zu 1. beigeladenen KÄV lediglich insoweit Bezug genommen hat, als es festgestellt hat, dass der lokale Versorgungsgrad im Stadtkreis F weiterhin hoch ist (vgl LSG-Urteil, juris RdNr 39: "… dies entspräche immer noch einer Überversorgung in Höhe von rund 550 %."; dazu, dass es grundsätzlich Sache der Zulassungsgremien ist, den Sachverhalt zu ermitteln, vgl bereits oben RdNr 33) . Seine Auffassung, dass es nicht zu einem Auseinanderfallen von Versorgungsgrad und Versorgungsrealität komme, hat das LSG dagegen insbesondere darauf gestützt, dass das MVZ Strahlentherapie in seiner Stellungnahme keine Gründe angegeben habe, die dafür sprächen, dass es nicht bereit oder nicht in der Lage sei, seine Versorgungsaufträge zu erfüllen und auch sonst keine Anhaltpunkte dafür vorlägen, dass Patienten vom MVZ zurückgewiesen würden. Weshalb sich das LSG auf der Grundlage dieser Einschätzung zu weiteren Ermittlungen zu den aktuellen Fallzahlen der Strahlentherapeuten hätte gedrängt sehen müssen, legt der Kläger nicht dar.
50 Entsprechendes gilt in Bezug auf die vom Kläger angesprochene Frage, ob und inwieweit in den als "Fälle kurativ" bezeichneten Fallzahlen auch Behandlungsfälle aus der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) eingeflossen sind. Zudem fehlen Erläuterungen, inwiefern dies möglicherweise zu relevanten Änderungen beim Versorgungsgrad führen würde, etwa weil die klägerische Praxis oder das MVZ überproportional viele ASV-Leistungen erbringen. Hinsichtlich der behaupteten Unstimmigkeit zwischen der vom Beklagten vorgelegten Übersicht der Fallzahlen der Strahlentherapeuten in F und den Angaben in der zeitgleich vorgelegten Tabelle (Anrechnungsfaktoren 8,25 bzw 7,25 für das MVZ) geht der Kläger nicht darauf ein, dass die Übersicht sich auf die Fallzahlen der Quartale 3/2022 und 4/2022 bezieht, während die Tabelle "Übersicht der im Planungsbereich Land Baden-Württemberg zugelassenen bzw. planungsrelevanten angestellten Fachärzte der Arztgruppe der Strahlentherapeuten" den Stand 7.5.2024 wiedergibt. Soweit der Kläger ferner rügt, dass in den GOP-Übersichten nach LANR die Strahlentherapeuten ins Verhältnis zur "umgeschlüsselten Arztgruppe 5310 Radiologen" gesetzt werden, bleibt unklar, inwiefern dies von Bedeutung sein soll. Weder der Beklagte noch das LSG haben auf die in den Übersichten angegebenen Durchschnittszahlen der Arztgruppe der Radiologen Bezug genommen, sondern lediglich auf die dort enthaltenen Fallzahlen der strahlentherapeutischen Praxen.
51 Soweit der Kläger im Übrigen als Verfahrensmangel die Verletzung seines rechtlichen Gehörs nach Art 103 Abs 1 GG und § 62 SGG rügt, da er die aktuellen Daten erst 24 Stunden vor der mündlichen Verhandlung vor dem LSG erhalten habe, legt er schon nicht dar, an welchem Vorbringen er - über seine Kritik an der Amtsermittlung des LSG hinaus - gehindert worden ist.
52 D. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Danach trägt der Kläger als unterliegender Teil die Kosten des Rechtsstreits in allen Rechtszügen. Eine Erstattung der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8. ist nicht veranlasst, da diese keine eigenen Anträge gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG Urteil vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16) .