Entscheidungsdatum: 2025-07-16
Aktenzeichen: B 1 KR 30/24 R
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:160725UB1KR3024R0
Dokumenttyp: Urteil
Normen: § 109 Abs 4 S 3 SGB 5, § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 vom 23.04.2002, § 275 Abs 1c SGB 5 vom 10.12.2015, § 301 Abs 1 S 1 SGB 5, § 17b Abs 1 S 7 KHG, § 17c Abs 2 KHG vom 10.12.2015, § 7 Abs 1 S 1 Nr 2 KHEntgG, § 9 Abs 1 Nr 2 KHEntgG, § 3 S 2 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 4 S 1 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 4 S 2 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 4 S 3 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 4 S 4 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 6 Abs 1 Buchst d PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 6 Abs 2 S 4 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 6 Abs 3 S 4 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 6 Abs 3 S 5 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 6 Abs 3 S 6 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 2 S 3 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 1 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 2 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 3 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 4 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 7 Abs 5 S 5 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 8 S 1 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 8 S 2 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 8 S 4 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 9 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 13 Abs 1 PrüfvVbg vom 03.02.2016, § 5 FPVBG 2019
Vorinstanz: vorgehend SG Köln, 10. August 2022, Az: S 47 KR 2251/21 KH, Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 6. Dezember 2023, Az: L 10 KR 646/22 KH, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Abrechnungsprüfung gemäß der Prüfverfahrensvereinbarung (juris: PrüfvVbg) - Konkretisierung des Prüfgegenstandes - keine Begrenzung auf einzelne Leistungen und/oder Daten erforderlich - Ausschluss der Korrektur/Ergänzung von Datensätzen nach Ablauf der Änderungsfristen
Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass dieser hinreichend klar umrissen wird, sodass hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung für das Krankenhaus kein vernünftiger Zweifel besteht; eine Begrenzung auf einzelne Leistungen und/oder Daten ist nicht erforderlich.
Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen sind nach Ablauf der in der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes Gegenstand der Prüfung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung waren.
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Dezember 2023 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 4765,18 Euro festgesetzt.
1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
2 Das Krankenhaus der Klägerin behandelte vom 3. bis 27.2.2019 und vom 18.3. bis zu ihrem Tod am 2.4.2019 eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) vollstationär. Für den ersten Aufenthalt berechnete die Klägerin 9886,48 Euro auf der Grundlage der Fallpauschale (DRG) R60F und mit dem Zusatzentgelt (ZE) 146.06 (Gabe von 8 bis unter 10 Thrombozytenkonzentraten) . Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung. Als Prüfgegenstand nannte der MDK in seiner Prüfanzeige vom 11.3.2019 "sekundäre Fehlbelegung" und "Kodierprüfung" mit ua der Fragestellung: "Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? Ist die Anzahl der Thrombozytenkonzentrate des ZE 146.06 korrekt?". Mit gutachtlicher Stellungnahme vom 27.8.2019 bestätigte der MDK den Rechnungsbetrag.
3 Für den zweiten Aufenthalt berechnete die Klägerin 19 380,60 Euro auf der Grundlage der DRG R60E und mit den ZE 75.05 (Gabe von 150 mg bis unter 200 mg Liposomalem Cytarabin, intrathekal) , 146.05 (Gabe von 6 bis unter 8 Thrombozytenkonzentraten) , 156.05 (Gabe von 150 mg bis unter 180 mg Decitabine, parenteral) . Die Beklagte beglich auch diese Rechnung und beauftragte den MDK mit einer Prüfung. Dieser zeigte der Klägerin am 10.4.2019 eine "Kodierprüfung" an mit der Fragestellung: "Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? Anhand der übermittelten Diagnosen lässt sich die Behandlung mit den ZE’s ZE 75.05/OPS 6-002.a4, ZE 156.05/OPS 6-004.44 und ZE 146.05/OPS 8-800.g5 nicht nachvollziehbar begründen. Bestand die medizinische Notwendigkeit zur Erbringung dieses ZE? Sind die Indikationen gegeben? Sind die Mengenangaben korrekt?". Der MDK kam zu dem Ergebnis, ZE 75.05 und 156.05 seien zu streichen, da deren Anforderungen nicht erfüllt seien. Die Beklagte forderte daraufhin von der Klägerin die Erstattung von 12 619,57 Euro und bat um Übermittlung einer Stornogutschrift und Neuberechnung des Falles. Mit korrigierter Rechnung vom 29.10.2019 kam die Klägerin dem nach.
4 Mit zwei Nachtragsrechnungen vom 24.5.2020 berechnete die Klägerin für den ersten Aufenthalt einen weiteren Betrag iHv 3549,60 Euro unter Kodierung der ZE 124.06 (Gabe von 600 mg bis unter 750 mg Azacytin, parenteral) und 150.04 (Gabe von 4.200 mg bis unter 5.400 mg Posaconazol, oral, Suspension) und für den zweiten Aufenthalt weitere 1215,58 Euro unter Kodierung des ZE 150.06 (Gabe von 6.600 mg bis unter 7.800 mg Posaconazol, oral, Suspension) . Die Beklagte wies die Rechnungen unter Hinweis auf den Ablauf der Frist zur Nachkodierung zurück.
5 Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 10.8.2022) . Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Die Klägerin habe die streitbefangenen ZE gemäß § 7 Abs 5 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2016 weder nachkodieren noch ihre Abrechnungen korrigieren dürfen. Die Prüfanzeige des MDK sei dahingehend auszulegen, dass Prüfgegenstand vorliegend die Kodierung der abrechnungsfähigen ZE insgesamt gewesen sei. Die Klägerin habe mit ihrer korrigierten Rechnung nicht lediglich das MDK-Prüfergebnis umgesetzt und die nachkodierten ZE seien mangels Einleitung eines weiteren Prüfverfahrens auch nicht durch die Beklagte unstreitig gestellt (Urteil vom 6.12.2023) .
6 Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von § 39 SGB V und § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 7 Abs 1 Satz 1, Abs 2 und § 9 Abs 1 KHEntgG, § 17b KHG, § 4 Satz 1 und § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 sowie des § 133 BGB iVm § 69 Abs 1 Satz 3 SGB V hinsichtlich der Auslegung des Prüfauftrags. Die Beklagte sei nach § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 verpflichtet, den Krankenhäusern Auffälligkeiten "so konkret wie möglich" mitzuteilen. Korrespondierend damit beziehe sich der Prüfauftrag der Beklagten nur auf die benannten und konkretisierten Gegenstände. Unbeschadet hiervon sei die Möglichkeit des MDK, den Prüfauftrag unter Berücksichtigung der hierzu vorgegebenen und unter Beachtung der die Klägerin schützenden Regelungen zu erweitern. Dem Krankenhaus sei es demgemäß nicht verwehrt, den Datensatz durch Nachkodierung anderer vergütungsrelevanter Zusatzentgelte zu ergänzen und korrespondierend abzurechnen. Der dem MDK erteilte Prüfauftrag beziehe sich gerade nicht auf sämtliche vergütungsrelevanten Zusatzentgelte. Wenn ein Zusatzentgelt geprüft werde, seien nicht alle Zusatzentgelte Gegenstand der Prüfung. Die Nachkodierung eines nicht in der Rechnung ausgewiesenen Zusatzentgeltes bleibe daher zulässig. Die gegenteilige Auffassung des LSG überschreite die Grenzen einer zulässigen Auslegung des Prüfauftrages.
7 | | | | --- | --- | | Die Klägerin beantragt, | | | | die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Dezember 2023 sowie des Sozialgerichts Köln vom 10. August 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie 4765,18 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 12. Juni 2020 zu zahlen, | | | | | hilfsweise, | | | | | | | das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 6. Dezember 2023 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen. |
8 | | | | --- | --- | | Die Beklagte beantragt, | | | | die Revision zurückzuweisen. |
9 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
10 Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG) . Zu Recht hat das LSG ihre Berufung gegen das klageabweisende SG-Urteil zurückgewiesen.
11 Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7) , aber unbegründet. Der Klägerin steht der mit der Klage geltend gemachte Anspruch auf Zahlung höherer Krankenhausvergütung gegen die Beklagte nicht zu. Aus diesem Grund scheidet auch ein Zinsanspruch aus.
12 Rechtsgrundlage der von der Klägerin wegen der beiden stationären Behandlungen der Versicherten geltend gemachten Vergütungsansprüche ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG. Der Vergütungsanspruch wird durch Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene konkretisiert (vgl BSG vom 29.6.2023 - B 1 KR 20/22 R - SozR 4-1500 § 65d Nr 1 RdNr 16) . Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl dazu BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff) .
13 Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN) . Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) vorliegend erfüllt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist (vgl zur Zugrundelegung unstreitiger Anspruchsvoraussetzungen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN) .
14 Die Beklagte hat die beiden Behandlungsfälle der Versicherten hiernach bereits ordnungsgemäß vergütet. Den ersten stationären Aufenthalt der Versicherten vergütete sie entsprechend der Rechnung der Klägerin vom 28.2.2019 nach der DRG R60F unter Berücksichtigung des ZE 146.06, den zweiten entsprechend der korrigierten Rechnung vom 29.10.2019 nach der DRG R60E und dem ZE 146.05. Eine Fallzusammenführung war - ungeachtet der Bindungswirkung der leistungsrechtlichen Entscheidung der Beklagten gemäß § 8 PrüfvV 2016 (vgl dazu BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - juris RdNr 13 ff) - nicht vorzunehmen, da die Wiederaufnahme nicht innerhalb der oberen Grenzverweildauer erfolgte (§ 2 Abs 1 Satz 1 Nr 1 Fallpauschalenvereinbarung
15 Die Klägerin hatte keinen Anspruch auf Vergütung der beiden Nachtragsrechnungen vom 24.5.2020. Dabei kann dahinstehen, ob die Voraussetzungen der dort für die erste Krankenhausbehandlung abgerechneten ZE für die Gabe von Azacytidin und Posaconazol (ZE 124.06, 150.04 und 150.06) erfüllt waren. Denn jedenfalls war der Klägerin in beiden Behandlungsfällen eine Änderung der bereits vom MDK geprüften Datensätze nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 verwehrt. Hiernach sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich (Satz 1) . Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von fünf Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Abs 2 PrüfvV 2016 an die KK erfolgen (Satz 2) . Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich (Satz 3) .
16 § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 regelt eine materielle Präklusion (hierzu 1.) . Die Norm ist zeitlich auf die beiden stationären Aufenthalte anwendbar (hierzu 2.) . Die Voraussetzungen der Präklusion liegen in Bezug auf die nachkodierten Zusatzentgelte vor (hierzu 3.) .
17 1. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016, dessen Auslegung sich nach den allgemeinen, für Gesetze geltenden Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft richtet (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 22) , bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die KK übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Änderungen des MDK-geprüften Teils des Datensatzes nach § 301 SGB V außerhalb der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 geregelten Änderungsmöglichkeiten sind - auch mit Wirkung für ein ggf nachfolgendes Gerichtsverfahren - unzulässig (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 16; zur PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 14 und - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 14) . Ist die Übermittlung von zusätzlichen Daten, die vom Prüfauftrag umfasst sind, durch das Krankenhaus nach § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 PrüfvV 2016 unzulässig, folgt daraus, dass diese Daten keinen oder keinen weitergehenden Vergütungsanspruch auslösen können (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - aaO RdNr 27) .
18 Der Senat hält an dieser Rechtsprechung fest. Gegen ein Verständnis von § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 als materiell-rechtliche Ausschlussfrist für Nachforderungen des Krankenhauses im Sinne eines vollständigen Anspruchsverlustes allein durch Zeitablauf spricht - wie der Senat bereits entschieden hat - unter anderem, dass eine solche Rechtsfolge weder mit diesem Begriff noch einer entsprechenden inhaltlichen Regelung im Wortlaut aufzufinden ist (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 25 mwN; vgl auch BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 29) . Etwas anderes ergibt sich nicht aus dem Umstand, dass in der PrüfvV 2016 im Vergleich zur PrüfvV 2014 die Fristen des § 6 Abs 2 PrüfvV 2016 (zur Beauftragung des MDK) nicht mehr (ausdrücklich) als Ausschlussfristen bezeichnet sind (tendenziell aA Schleswig-Holsteinisches LSG vom 31.1.2024 - L 5 KR 189/21 - juris RdNr 32) . Abgesehen davon, dass sich eine solche Bezeichnung nach wie vor nur in § 8 Satz 4 PrüfvV 2016 findet, ist für jede der in der PrüfvV geregelten Fristen gesondert zu prüfen, welche Folgen an ihr Verstreichen geknüpft sind. Zum Charakter der Fristen in § 6 Abs 2 PrüfvV hatte der Senat im Übrigen bislang weder für die PrüfvV 2014 noch für die PrüfvV 2016 zu entscheiden.
19 2. § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist zeitlich auf die im Jahr 2019 durchgeführten Krankenhausbehandlungen der Versicherten anwendbar. Die mit Wirkung zum 1.1.2017 aufgrund der Ermächtigung des § 17c Abs 2 KHG (idF des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423) in Kraft getretene und später gekündigte PrüfvV 2016 erfasst Überprüfungen bei Versicherten, die ab dem 1.1.2017 aufgenommen wurden (§ 13 Abs 1 PrüfvV 2016; zur weitgehenden Weitergeltung des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ab dem 1.1.2020 vgl Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V vom 10.12.2019; Ergänzungsvereinbarung zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V vom 2.4.2020; 2. Fortschreibung der Ergänzungsvereinbarung vom 2.4.2020 zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V vom 22.3.2021) .
20 3. Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist eröffnet. Die Nachkodierung und -berechnung der Zusatzentgelte erfolgte nach Ablauf der Fünf-Monatsfrist und nach dem Ende der Begutachtung durch den MDK (Einleitung der Prüfverfahren im März und April 2019, MDK-Gutachten im Oktober 2019, Nachtragsrechnung im Mai 2020) . Hinsichtlich des zweiten Behandlungsfalles handelte es sich überdies bereits um die zweite Rechnungskorrektur, nachdem die Klägerin zuvor mit einer Korrekturrechnung vom 29.10.2019 das Prüfergebnis des MDK umgesetzt hatte (vgl dazu auch BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 17/24 R - RdNr 31 ff) . Die nachberechneten Zusatzentgelte sind als Teil des vom Prüfverfahren betroffenen Datensatzes von der Präklusionswirkung umfasst.
21 a) Der Senat hat bereits entschieden, dass der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 - ebenso wie der des § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 - beschränkt ist (vgl zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 16, 17, 32; zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 31; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 39/20 R - juris RdNr 30) . Änderungen des Datensatzes sind nur unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist. Dies folgt aus § 7 Abs 5 Satz 5 PrüfvV 2016, wonach das Krankenhaus bei einer Erweiterung des Prüfgegenstandes unabhängig von § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV zusätzlich einmalig Daten innerhalb von fünf Monaten nach der Erweiterung ändern darf. Diese Regelung wäre überflüssig, wenn § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2016 von vornherein auch jede Datenänderung außerhalb des Prüfgegenstandes erfassen würde, also mit Einleitung des Prüfverfahrens jede Datensatzergänzung und -korrektur nach Ablauf von fünf Monaten ausgeschlossen wäre (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - aaO; zustimmend Knispel, NZS 2022, 11, 15) .
22 Auch im Übrigen rechtfertigt der nur geringfügig von § 7 Abs 5 PrüfvV 2014 abweichende Wortlaut des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 kein anderes Ergebnis (tendenziell aA Schleswig-Holsteinisches LSG vom 31.1.2024 - L 5 KR 189/21 - juris RdNr 31 ff) . Eine weitere Beschränkung für das Krankenhaus haben die Vertragsparteien lediglich dahingehend vereinbart, dass eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nunmehr gemäß § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016 nur noch bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich ist, falls diese vor Ablauf der fünfmonatigen Frist beendet war. Die Bedeutung dieser Regelung erschöpft sich darin, dass die durch § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2016 eröffnete Möglichkeit der Korrektur und/oder Ergänzung von Datensätzen spätestens mit dem Abschluss der Prüfverfahrens enden soll. Eine andere Auslegung des Wortes "Datensätze" in § 7 Abs 5 Satz 1 PrüfvV 2016 gebietet diese Ergänzung jedoch nicht. In den Sätzen 1 und 3 wird die gleiche - weite - Formulierung "Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen" verwendet, deren Bedeutung sich erst im systematischen Zusammenhang mit § 7 Abs 5 Satz 5 PrüfvV 2016 eindeutig erschließt. Es bleibt auch für die PrüfvV 2016 dabei, dass für § 7 Abs 5 Satz 5 PrüfvV 2016 lediglich dann ein Anwendungsbereich verbleibt, wenn die durch die vorausgehenden Sätze ermöglichten Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen auf die vom Prüfverfahren erfassten Datensätze beschränkt sind.
23 Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus der mit § 9 PrüfvV 2016 neu eingeführten Möglichkeit eines Nachverfahrens. Das Krankenhaus kann hiernach innerhalb von sechs Wochen nach Zugang der Mitteilungen nach § 8 Satz 1 und 2 PrüfvV 2016 ein Nachverfahren auf Basis der bis zum Ende der MDK-Begutachtung übermittelten Daten und Unterlagen gegenüber der KK vorschlagen, indem eine begründete Stellungnahme zur leistungsrechtlichen Entscheidung der KK abgegeben wird. Die hier angeordnete Beschränkung der Datenübermittlung bezieht sich ausschließlich auf das Nachverfahren, das seinerseits lediglich den Gegenstand der bisherigen Prüfung betreffen kann. Das freiwillig durchzuführende Nachverfahren dient dazu, dem Krankenhaus die Gelegenheit zu geben, zur leistungsrechtlichen Entscheidung der KK, also im Rahmen des konkreten Prüfverfahrens, Stellung zu nehmen. Potentiell kann durch diesen erneuten Austausch ein nachfolgendes Gerichtsverfahren vermieden werden. Um nicht hier außerhalb der Fristen des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 gleichsam "durch die Hintertür" Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen zu erlauben, die der MDK noch nicht überprüfen konnte, muss das Krankenhaus korrespondierend zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 auch in seiner Stellungnahme hierauf beschränkt sein. Zu Datensätzen außerhalb des Prüfverfahrens, und damit auch außerhalb des Nachverfahrens, trifft § 9 PrüfvV 2016 hingegen keine Aussage.
24 Dass damit unter Umständen zwar das einzelne Prüfverfahren zügig abgeschlossen werden kann, nicht aber der gesamte Abrechnungsfall (so Schleswig-Holsteinisches LSG vom 31.1.2024 - L 5 KR 117/20 - juris RdNr 33) , rechtfertigt kein anderes Ergebnis. Die Vertragsparteien der PrüfvV treffen im Rahmen ihres normativen Gestaltungsspielraums die Entscheidung darüber, wie der Ausgleich zwischen den teilweise gegenläufigen Zielen der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens einerseits und der Gewährleistung einer ordnungsgemäßen Abrechnung andererseits (vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 18; siehe auch noch unten RdNr 44) im Einzelnen erfolgen soll.
25 b) Die von der Klägerin in den beiden Behandlungsfällen ergänzten Datensätze waren jeweils Gegenstand der wirksam eingeleiteten Prüfverfahren. Maßgeblich für die Auslegung des Prüfgegenstandes ist dabei vorliegend die Prüfanzeige des MDK (hierzu aa) . Dieser hat den Prüfgegenstand hinreichend konkretisiert (hierzu bb) . Von der Prüfung umfasst war danach der Datensatz der für die Abrechnung der Zusatzentgelte relevanten Daten (hierzu cc und dd) .
26 aa) § 4 PrüfvV 2016 weist grundsätzlich der KK das Recht und die hiermit korrespondierende Aufgabe zu, den Prüfgegenstand festzulegen (vgl zur PrüfvV 2014 BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 31) . Erkennt sie bei der Prüfung der zahlungsbegründenden Unterlagen (§ 3 PrüfvV 2016) Auffälligkeiten, die es erforderlich machen, eine Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausleistungen oder der Korrektheit der Abrechnung einzuleiten, hat sie dem Krankenhaus den sich aus den Auffälligkeiten ergebenden Prüfgegenstand gemäß § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 innerhalb von sechs Wochen nach Eingang der nach § 3 PrüfvV 2016 übermittelten Daten und der entsprechenden Krankenhausrechnung so konkret wie möglich mitzuteilen.
27 Abweichend hiervon gilt diese Vorgehensweise jedoch dann nicht, wenn kein Vorverfahren nach Maßgabe des § 5 PrüfvV 2016 stattfindet, sondern es aus Sicht der KK der direkten Beauftragung des MDK bedarf (siehe § 6 Abs 1 Buchst d PrüfvV 2016) . Das LSG hat nicht festgestellt, dass vorliegend in einem der Abrechnungsfälle ein Vorverfahren stattgefunden hat; das ist auch sonst nicht ersichtlich. Vielmehr ist nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG von einer Direktbeauftragung auszugehen.
28 In diesen Fällen ist dem Krankenhaus gemäß § 6 Abs 3 Satz 4 PrüfvV 2016 der das Prüfverfahren einleitende Prüfgegenstand nach § 4 PrüfvV 2016 in der Prüfanzeige des MDK mitzuteilen; die Mitteilung durch die KK entfällt (§ 6 Abs 2 Satz 4 PrüfvV 2016) . Eine Beschränkung der MDK-Prüfung auf den von der KK benannten Prüfgegenstand besteht nicht (§ 6 Abs 3 Satz 5 PrüfvV 2016) , eine etwaige Erweiterung des Prüfgegenstandes ist dem Krankenhaus anzuzeigen (§ 6 Abs 3 Satz 6 PrüfvV 2016) . Vor diesem Hintergrund kommt es in Fällen der Direktbeauftragung des MDK für die Bestimmung des Prüfgegenstandes ausschließlich auf dessen Prüfanzeige an und nicht auf den - dem Krankenhaus regelmäßig überhaupt nicht bekannten - Prüfauftrag der KK (vgl dagegen zur Maßgeblichkeit der Prüfmitteilung der KK an das Krankenhaus nach § 4 PrüfvV 2014 neben einer MDK-Mitteilung BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - juris RdNr 15) . Sofern der Entscheidung vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - (SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 15) zur PrüfvV 2014 bei von der KK dem MDK und dem Krankenhaus unterschiedlich mitgeteilten Prüfaufträgen insofern etwas anderes zu entnehmen sein sollte, hält der Senat hieran nicht fest. Maßgeblich ist allein der Empfängerhorizont des Krankenhauses.
29 bb) Der MDK hat den Prüfgegenstand in seiner Prüfanzeige hinreichend konkretisiert. Das Prüfverfahren wurde damit auch wirksam eingeleitet.
30 (1) Die wirksame Einleitung des Prüfverfahrens erfordert nach § 4 iVm § 6 Abs 3 Satz 4 PrüfvV 2016 die Mitteilung eines hinreichend konkreten Prüfgegenstandes. Mögliche Prüfgegenstände werden in § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 beispielhaft - und nicht abschließend (Satz 3) - genannt. Neben der Prüfung der primären und der sekundären Fehlbelegung sind dies die Kodierprüfung und die Prüfung von Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen. Als weiterer, in der beispielhaften Aufzählung nicht gesondert aufgeführter Prüfgegenstand kommt die Prüfung der abgerechneten Zusatzentgelte in Betracht. Hier können sich sowohl Fragen der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der Abrechnung als auch der Voraussetzungen sowie der Wirtschaftlichkeit der erbrachten Leistungen stellen (vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 43/20 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 38 RdNr 16) . Ist kein Prüfgegenstand benannt, liegt keine ein Prüfverfahren einleitende Mitteilung vor (§ 4 Satz 4 PrüfvV 2016) .
31 (2) Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass dieser hinreichend klar umrissen wird, sodass hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung für das Krankenhaus kein vernünftiger Zweifel besteht. Eine Begrenzung des Prüfgegenstandes auf einzelne Leistungen (zB Zusatzentgelte) und/oder Daten (insbesondere Diagnosen und/oder Prozeduren) ist möglich, aber nicht erforderlich. Ob sich eine solche Beschränkung aus der Prüfanzeige ergibt, ist jeweils durch Auslegung zu ermitteln (vgl dazu auch BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 9/21 R - juris RdNr 14 f) .
32 Bei einer Kodierprüfung ist deshalb die Benennung der zu prüfenden Datenkategorie(n) ausreichend, also etwa die Prüfung der Diagnosen und/oder der Prozeduren. Bei einer Prüfung allein der Zusatzentgelte kann die Konkretisierung auch in der Weise erfolgen, dass sämtliche Zusatzentgelte Gegenstand der Prüfung sein sollen. Dies folgt aus Wortlaut, Systematik und Sinn und Zweck der Regelungen in § 4 und § 6 Abs 3 PrüfvV 2016 und steht auch im Einklang mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage (zur Methode der Auslegung der PrüfvV vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 20 f) .
33 (a) Nach § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 ist der "sich aus den Auffälligkeiten ergebende Prüfgegenstand … so konkret wie möglich mitzuteilen". Dies impliziert, dass Auffälligkeiten und Prüfgegenstand nicht zwingend deckungsgleich sein müssen. Ansonsten hätte die Regelung schlicht vorsehen können, dass die Auffälligkeiten mitzuteilen sind. Entscheidend ist die Konkretisierung des Prüfgegenstandes. Eine Beschränkung auf Einzeldaten und/oder die beanstandeten Auffälligkeiten wird dagegen nicht gefordert.
34 Dasselbe gilt auch für in der nicht abschließenden Aufzählung des § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 enthaltene mögliche Prüfgegenstände. Die Vorschrift regelt beispielhaft für eine noch ausreichend konkrete Benennung des Prüfgegenstandes unter anderem eine "Kodierprüfung unter Benennung der beanstandeten Haupt- und/oder Nebendiagnose(n) und/oder Prozedur(en) unter Benennung der beanstandeten OPS-Ziffer(n)". Die Verwendung des Wortes "der beanstandeten" anstatt "der zu prüfenden" spricht ebenfalls dafür, dass Prüfgegenstand und Auffälligkeiten nicht deckungsgleich sein müssen und dass eine Kodierprüfung etwa in Bezug auf sämtliche Nebendiagnosen und/oder Prozeduren zulässig ist, auch wenn nur einzelne von ihnen auffällig sind. § 4 Sätze 3 und 4 PrüfvV 2016 fordern ebenfalls keine Beschränkung des Prüfgegenstandes. Satz 3 lässt vielmehr Mehrfachnennungen ausdrücklich zu und Satz 4 knüpft die Folge des Nichtvorliegens einer das Prüfverfahren einleitenden Mitteilung daran, dass (überhaupt) kein Prüfgegenstand benannt ist.
35 (b) Gegen eine Beschränkung der Prüfung auf die Auffälligkeiten spricht ferner § 6 Abs 3 Satz 5 und 6 PrüfvV 2016. Danach ist die Erweiterung des Prüfgegenstandes durch den MDK an keine weiteren Voraussetzungen gebunden.
36 (c) Nichts anderes folgt aus dem Sinn und Zweck des § 4 Satz 1 PrüfvV 2016. Das Krankenhaus soll durch die Konkretisierung des Prüfauftrages in die Lage versetzt werden, sich auf die Prüfung ausreichend vorbereiten und ggf relevante Unterlagen (ergänzend) zusammenstellen zu können (vgl § 7 Abs 2 Satz 3 PrüfvV 2016; zu der vom Umfang und der Konkretisierung des Prüfauftrages abhängigen Obliegenheit des Krankenhauses zur Ergänzung der Unterlagen vgl BSG vom 10.11.2021 - B 1 KR 16/21 R - SozR 4-2500 § 275 Nr 34 RdNr 20 ff) . Eine möglichst enge Begrenzung des Prüfumfangs wird von der Vorschrift dagegen nicht bezweckt.
37 (d) Diese Auslegung des § 4 Satz 1 PrüfvV 2016 steht schließlich auch im Einklang mit der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage für die Prüfung in § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V (iVm § 275 Abs 1c SGB V und § 17c Abs 2 KHG, jeweils idF des Krankenhausstrukturgesetzes
38 (3) Gemessen daran hat der MDK in seiner Prüfanzeige den Prüfgegenstand in beiden Behandlungsfällen hinreichend konkretisiert. Er hat nach den unangegriffenen und den Senat damit bindenden Feststellungen des LSG*(§ 163 SGG)* der Klägerin die Prüfung einer sekundären Fehlbelegung im ersten Behandlungsfall angezeigt sowie in beiden Behandlungsfällen jeweils eine Kodierprüfung mit der Fragestellung: "Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt?". Ergänzend nannte er bestimmte Auffälligkeiten bei den abgerechneten Zusatzentgelten, wie die Menge der angegebenen Medikamente oder die Indikation der durchgeführten Medikation.
39 cc) Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen sind nach Ablauf der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes Gegenstand der MDK-Prüfung waren.
40 Nach dem Wortsinn ist ein Datensatz eine Gruppe in bestimmter Hinsicht zusammengehöriger Daten (vgl https://www.duden.de/rechtschreibung/Datensatz#bedeutung) . Was Inhalt eines die Nachkodierung ausschließenden Datensatzes iS des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist, ist durch die PrüfvV selbst zu bestimmen. Der Datensatz im Sinne der PrüfvV ist kein deskriptiver Begriff, sondern ein regelungstechnischer Zweckbegriff.
41 Der mit den Begriffen "Daten" und "Datensatz" in der PrüfvV 2016 in Bezug genommene § 301 SGB V (siehe § 3 Sätze 2, 3 und 4, § 5 Abs 3 Sätze 1 und 2 PrüfvV 2016; vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 14; BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 24) ist insoweit nur unter zwei Aspekten einschlägig: Ausgeschlossen sind zum einen Daten, die nicht nach § 301 SGB V mitzuteilen sind. Aus diesen nicht erfassten Daten können keine für die PrüfvV relevanten Datensätze abgeleitet werden. Zum anderen ist der Gesamtdatensatz nach § 301 SGB V in Teildatensätze aufzuspalten. Denn § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV spricht im Plural von der "Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen".
42 Die Aufspaltung in Teildatensätze als solche richtet sich demgegenüber weder nach der enumerativen Aufzählung in § 301 Abs 1 Satz 1 SGB V noch nach der gemäß § 301 Abs 3 SGB V geschlossenen Datenübermittlungsvereinbarung (Vereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V über das Verfahren zur Abrechnung und Übermittlung der Daten nach § 301 Abs. 1 SGB V, abrufbar unter https://www.gkv-datenaustausch.de/leistungserbringer/krankenhaeuser/krankenhaeuser.jsp) , sondern nach der PrüfvV selbst.
43 § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 legt für die Kodierprüfung beispielhaft Datenkategorien fest, innerhalb derer MDK-Prüfungen stattfinden können, wenngleich der einzelne Prüfgegenstand auch enger sein kann. Schon nach dem Wortlaut der Vorschrift stellen jedenfalls die Prozeduren und die Diagnosen eine jeweils eigenständige Kategorie dar. Dies harmoniert mit dem Kodiersystem insgesamt. Das Groupierungssystem beruht auf den beiden Klassifikationssystemen ICD-10-GM und OPS (vgl für die stRspr zum rechtlichen Rahmen der Fallpauschalenvergütung, insbesondere des Groupierungsvorgangs und zur rechtlichen Einordnung des ICD-10-GM und des OPS BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff; BSG vom 19.6.2018 - B 1 KR 39/17 R - SozR 4-5562 § 9 Nr 10 RdNr 13 und 17) . Bekräftigt wird dies durch die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR, Version 2019) , die konsequent in ihrem allgemeinen Teil zwischen Kodierrichtlinien für Krankheiten und solchen für Prozeduren unterscheiden. Eine weitere besondere Datenkategorie, auf die sich das Prüfverfahren beziehen kann, sind die für die Abrechnung der Zusatzentgelte relevanten Daten. Bei den Zusatzentgelten handelt es sich um eine zusätzlich zur Fallpauschale abrechenbare, vom Groupierungsvorgang unabhängige, besondere Entgeltart (vgl § 17b Abs 1 Satz 7 KHG, § 9 Abs 1 Nr 2 KHEntgG, § 5 FPV 2019) . Sie können deshalb auch gesonderter Gegenstand eines Prüfverfahrens sein, unabhängig von den für die Abrechnung der Fallpauschale maßgeblichen Diagnosen und Prozeduren.
44 Die Bildung von einzelnen Datensätzen innerhalb des Gesamtdatensatzes nach § 301 SGB V entspricht auch dem Zweck der PrüfvV 2016. Die Auslegung wird dem von der PrüfvV 2016 intendierten Ausgleich gerecht, zwischen der Beschleunigung und Konzentration des Prüfverfahrens einerseits und dem Ziel der Abrechnungsprüfung andererseits, auf eine ordnungsgemäße Abrechnung hinzuwirken (vgl dazu BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 28) . Durch das stetige Voranschreiten in der Prüfung wird der Prüfumfang verengt. Dies erfordert jeweils eine Festlegung auf Gebiete, die überhaupt im Streit bleiben sollen. Das hat zur Folge, dass daneben keine weiteren Kodierungen durch die Krankenhäuser und keine weiteren Einwendungen der KKn rechtlich relevant sein können (vgl zu letzteren BSG vom 12.6.2025 - B 1 KR 40/24 R - juris RdNr 13 ff) . Die durch die PrüfvV 2016 vorgegebene Festlegung des Datensatzes muss schon deshalb weiterreichen als der einzelne Prüfauftrag, um den Zweck der Beschleunigung und Konzentration zu erreichen. Die von § 4 PrüfvV 2016 geforderte Konkretisierung des Prüfgegenstandes (siehe dazu oben RdNr 29 ff) würde den Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 erheblich beschränken, wenn der dem Nachkodierungsverbot unterliegende Datensatz mit dem Prüfgegenstand deckungsgleich wäre. Deshalb muss der geprüfte Datensatz mehr umfassen als der Prüfgegenstand.
45 Bestätigt wird dies durch folgende Überlegungen: Die in § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 genannte Variante der Ergänzung von Datensätzen liefe anderenfalls praktisch leer, da ergänzte und damit bislang nicht kodierte Daten denknotwendig noch nicht Gegenstand der konkreten Prüfung gewesen sein können. Denn die Prüfung erfolgt auf der Grundlage der Daten, die von dem Krankenhaus übermittelt werden (§ 3 Satz 2 PrüfvV 2016) . Damit bleibt auch ein weiter Prüfauftrag stets jedenfalls auf diejenigen Daten beschränkt, die das Krankenhaus auch abgerechnet hat. Anderenfalls müsste der MDK nicht lediglich eine Prüfung im Sinne einer Kontrolle der Abrechnung des Krankenhauses vornehmen, sondern darüber hinaus gleichsam eine fiktive Prüfung weiterer möglicher Daten. Deren Benennung im Rahmen des Prüfverfahrens ist dem MDK zwar nicht verwehrt (vgl hierzu bereits BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 40) . Es ist aber auch nicht Aufgabe des MDK, dem Krankenhaus zu einer möglichst optimalen Abrechnung seiner durchgeführten Behandlung zu verhelfen. Abgesehen davon liegen dem MDK regelmäßig auch gar nicht alle Unterlagen des Krankenhauses vor, um eine solche umfängliche Prüfung zu ermöglichen.
46 dd) Hier war danach die Ergänzung des Datensatzes der Zusatzentgelte ausgeschlossen. Durch die Prüfung der von der Klägerin abgerechneten Zusatzentgelte durch den MDK ist der für die Abrechnung von Zusatzentgelten maßgebliche Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden. Auf die konkrete Auslegung des Prüfauftrags/der Prüfanzeige kommt es insofern nicht an.
47 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG.