Entscheidungsdatum: 2025-07-16
Aktenzeichen: B 1 KR 9/24 R
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:160725UB1KR924R0
Dokumenttyp: Urteil
Vorinstanz: vorgehend SG Kiel, 26. April 2021, Az: S 44 KR 398/20, Urteilvorgehend Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, 31. Januar 2024, Az: L 5 KR 189/21, Urteil
Spruchkörper: 1. Senat
Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 31. Januar 2024 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 3898,52 Euro festgesetzt.
1 Die Beteiligten streiten über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung.
2 Das Krankenhaus der Klägerin behandelte vom 12.5. bis zu ihrem Tod am 17.5.2018 eine 91-jährige Versicherte der beklagten Krankenkasse. Die Versicherte wurde nach einem Sturz zur Implantation einer zementierten Totalendoprothese der Hüfte stationär aufgenommen. Im Verlauf der Operation kam es zu einem Kreislaufeinbruch. Die daraufhin eingeleitete Reanimation der Versicherten blieb erfolglos.
3 Die Klägerin rechnete den Behandlungsfall gegenüber der Beklagten am 22.6.2018 nach Maßgabe der Fallpauschale (DRG) I05A in Höhe von 11 845,54 Euro ab. Dabei kodierte sie (jeweils nach ICD-10-GM) neben der Hauptdiagnose T84.14: R mehrere Nebendiagnosen. Die Beklagte beglich die Rechnung und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) im Juli 2018 mit einer Kodierprüfung hinsichtlich der Nebendiagnosen. Der MDK zeigte der Klägerin die Prüfung mit dem Zusatz an, insbesondere zu prüfen seien die ICD-Schlüssel I50.01, E87.1, D62, I35.0, I49.0, N17.81, E87.5, N18.3. Der MDK bestätigte in seinem Gutachten vom 8.2.2019 die Nebendiagnosen I50.01, E87.1, D62, I35.0, I49.0 und E87.5. Die Nebendiagnose N17.81 sei nicht korrekt verschlüsselt worden. Stattdessen sei das beschriebene Krankheitsbild mit N17.91 zu kodieren. Für die Nebendiagnose N18.3 läge kein Nachweis einer Chronizität vor, sie sei daher zu streichen. Daraus resultiere die DRG I47B.
4 Die Klägerin widersprach der Entscheidung insoweit, als ein Volumenmangelschock, auf den die durchgeführte Reanimation ua auch ausgerichtet gewesen sei, bisher von ihr nicht kodiert worden sei. Sie kündigte eine entsprechende Nachkodierung dieser Nebendiagnose (R57.1) an, die sie am 20.2.2019 vornahm. Die Beklagte verrechnete den sich aus der Zugrundelegung der DRG I47B ergebenden Erstattungsbetrag in Höhe von 3898,52 Euro am 17.6.2019 mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall.
5 Das SG hat der Klage auf Zahlung des verrechneten Betrages nebst Zinsen stattgegeben. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das vorinstanzliche Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 3898,52 Euro. Der Nachkodierung der Nebendiagnose R57.1 habe § 7 Abs 5 Satz 1 bis 4 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 (PrüfvV 2016) entgegengestanden, wobei dahingestellt bleiben könne, ob die Vorschrift eine materielle Präklusion oder eine materielle Ausschlussfrist begründe. Der Prüfauftrag der Beklagten habe sich in zulässiger Weise auf sämtliche vergütungsrelevanten Nebendiagnosen bezogen, ohne dass diese im Einzelnen aufgelistet werden müssten. Nachkodierte erlösrelevante Nebendiagnosen seien auch im Gerichtsverfahren nicht mehr berücksichtigungsfähig (Urteil vom 31.1.2024) .
6 Die Klägerin rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung von § 4 und § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 sowie § 62 SGG und Art 103 Abs 1 GG. Die angegriffene Entscheidung sei mit der Rechtsprechung des BSG zu § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 nicht vereinbar. Einer materiellen Präklusion der Nachkodierung der Nebendiagnose R57.1 stehe danach entgegen, dass vorliegend nicht alle von ihr kodierten Nebendiagnosen Gegenstand des Prüfauftrages und der MDK-Prüfung geworden seien. Das LSG habe den Prüfauftrag der Beklagten an den MDK in für sie überraschender Weise verkürzt und damit falsch wiedergegeben und zudem unzutreffend ausgelegt. Ein auf sämtliche (erlösrelevanten) Nebendiagnosen gerichteter Prüfauftrag sei zudem unzulässig und damit unbeachtlich. Der Beklagten sei es überdies verwehrt, sich auf die Unzulässigkeit der Nachkodierung zu berufen, weil der die Nachkodierung begründende medizinische Sachverhalt (Kreislaufschock) in dem MDK-Gutachten explizit beschrieben sei.
7 | | | | --- | --- | | Die Klägerin beantragt, | | | | das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 31. Januar 2024 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 26. April 2021 zurückzuweisen. |
8 | | | | --- | --- | | Die Beklagte beantragt, | | | | die Revision zurückzuweisen. |
9 Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
10 Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG) . Zu Recht hat das LSG auf die Berufung der Beklagten das der Klage stattgebende Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen.
11 Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (stRspr; vgl BSG vom 16.12.2008 - B 1 KN 1/07 KR R - BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9; BSG vom 16.8.2021 - B 1 KR 18/20 R - BSGE 133, 24 = SozR 4-2500 § 2 Nr 17, RdNr 7) , aber unbegründet. Der mit der Klage geltend gemachte - unstreitige - Vergütungsanspruch (vgl dazu BSG vom 16.5.2024 - B 1 KR 29/22 R - juris RdNr 10) ist durch Aufrechnung mit dem aus der Behandlung der Versicherten resultierenden Erstattungsanspruch erloschen (vgl zur Zugrundelegung von Vergütungsansprüchen bei unstrittiger Berechnungsweise BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN, stRspr; vgl zur Aufrechnung BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 9/16 R - SozR 4-5562 § 11 Nr 2 und BSG vom 25.10.2016 - B 1 KR 7/16 R - SozR 4-7610 § 366 Nr 1) . Der beklagten Krankenkasse stand ein Erstattungsanspruch in der geltend gemachten Höhe zu. Aus diesem Grund scheidet auch ein Zinsanspruch aus.
12 Die Klägerin hatte in dem streitigen Abrechnungsfall nur Anspruch auf die niedrigere Vergütung nach der DRG I47B, nicht auf die abgerechnete und von der Beklagten gezahlte höhere Vergütung nach DRG I05A. Die Klägerin durfte die die DRG I05A ansteuernde Nebendiagnose R57.1 (Hypovolämischer Schock) nicht nachkodieren.
13 Rechtsgrundlage des von der Klägerin wegen der Behandlung der Versicherten geltend gemachten Vergütungsanspruchs ist § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V iVm § 17b KHG und § 7 KHEntgG. Der Anspruch wird durch Vereinbarungen auf Bundes- und Landesebene konkretisiert (vgl BSG vom 29.6.2023 - B 1 KR 20/22 R - SozR 4-1500 § 65d Nr 1 RdNr 16) . Die Krankenhausvergütung bemisst sich nach Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (vgl dazu BSG vom 8.11.2011 - B 1 KR 8/11 R - BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 14 ff) .
14 Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - abgesehen von einem Notfall - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (stRspr; vgl BSG vom 19.3.2020 - B 1 KR 20/19 R - BSGE 130, 73 = SozR 4-2500 § 12 Nr 18, RdNr 11 mwN) . Diese Grundvoraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG*(§ 163 SGG)* vorliegend erfüllt, was zwischen den Beteiligten auch unstreitig ist (vgl zur Zugrundelegung unstreitiger Anspruchsvoraussetzungen BSG vom 26.5.2020 - B 1 KR 26/18 R - juris RdNr 11 mwN) .
15 Die Beklagte hat den Behandlungsfall der Versicherten hiernach bereits ordnungsgemäß nach Maßgabe der DRG I47B vergütet. Die von der Klägerin verschlüsselten Nebendiagnosen N17.81 und N18.3 waren nicht zu kodieren. Darüber besteht zwischen den Beteiligten kein Streit.
16 Die von der Klägerin nachkodierte Nebendiagnose R57.1 unterliegt nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 der materiellen Präklusion und war deshalb nicht zu berücksichtigen.
17 Nach § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 sind Korrekturen oder Ergänzungen von Datensätzen nur einmalig möglich (Satz 1). Diese hat der MDK nur dann in seine Prüfung einzubeziehen, wenn sie innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens nach § 6 Abs 2 PrüfvV 2016 an die Krankenkasse erfolgen (Satz 2) . Sollte eine Begutachtung durch den MDK vor Ablauf der Frist des Satzes 2 beendet sein, ist eine Korrektur oder Ergänzung von Datensätzen nur bis zum Ende der Begutachtung durch den MDK möglich (Satz 3) .
18 § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 bewirkt eine materielle Präklusion mit der Rechtsfolge, dass Änderungen zugunsten des vom Krankenhaus zu Abrechnungszwecken an die Krankenkasse übermittelten Datensatzes nach Ablauf der in der PrüfvV geregelten Änderungsfristen unzulässig sind, soweit der Datensatz Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (siehe hierzu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 17 f, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; vgl ferner BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 16; zur PrüfvV 2014 vgl BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 14) .
19 § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist zeitlich auf die im Jahr 2018 durchgeführte Krankenhausbehandlung des Versicherten anwendbar (siehe § 13 Abs 1 PrüfvV 2016) . Die Voraussetzungen der Präklusion liegen in Bezug auf die nachkodierte Nebendiagnose R57.1 vor. Die Nachkodierung erfolgte im Februar 2019 und damit nach Ablauf der Fünf-Monatsfrist gemäß § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2016 (Einleitung des Prüfverfahrens im Juli 2018) und zudem auch nach Ende der Begutachtung (§ 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016) . Die nachkodierte Nebendiagnose ist als Teil des vom Prüfverfahren betroffenen Datensatzes der Diagnosen von der Präklusionswirkung umfasst (hierzu 1. und 2.) . Die Nachkodierung erfolgte nicht lediglich zur Umsetzung des MDK-Prüfergebnisses (hierzu 3.) .
20 1. Der sachliche Anwendungsbereich des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 ist beschränkt. Änderungen des Datensatzes sind nur unzulässig, soweit dieser Gegenstand des Prüfverfahrens geworden ist (siehe hierzu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 21 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) . Dies war vorliegend der Fall. Der von der Klägerin um eine vergütungsrelevante Nebendiagnose ergänzte Datensatz der Diagnosen war Gegenstand des wirksam eingeleiteten Prüfverfahrens.
21 a) Die wirksame Einleitung des Prüfverfahrens erfordert nach § 4 iVm § 6 Abs 3 Satz 4 PrüfvV 2016 die Mitteilung eines hinreichend konkreten Prüfgegenstandes. Mögliche Prüfgegenstände werden in § 4 Satz 2 PrüfvV 2016 beispielhaft - und nicht abschließend (Satz 3) - genannt. Neben der Prüfung der primären und der sekundären Fehlbelegung sind dies die Kodierprüfung und die Prüfung von Fragen zur Voraussetzung bestimmter Maßnahmen. Als weiterer, in der beispielhaften Aufzählung nicht gesondert aufgeführter Prüfgegenstand kommt die Prüfung der abgerechneten Zusatzentgelte in Betracht (siehe BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 30, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) . Ist kein Prüfgegenstand benannt, liegt keine ein Prüfverfahren einleitende Mitteilung vor (§ 4 Satz 4 PrüfvV 2016) .
22 Für die Konkretisierung des Prüfgegenstandes ist erforderlich, aber auch ausreichend, dass dieser hinreichend klar umrissen wird, sodass hinsichtlich Art und Umfang der Prüfung für das Krankenhaus kein vernünftiger Zweifel besteht. Eine Begrenzung des Prüfgegenstandes auf einzelne Leistungen (zB Zusatzentgelte) und/oder Daten (insbesondere Diagnosen und/oder Prozeduren) ist möglich, aber nicht erforderlich. Bei einer Kodierprüfung ist deshalb die Benennung der zu prüfenden Datenkategorie(n) ausreichend, also etwa die Prüfung der Diagnosen und/oder der Prozeduren. Bei einer Prüfung allein der Zusatzentgelte kann die Konkretisierung auch in der Weise erfolgen, dass sämtliche Zusatzentgelte Gegenstand der Prüfung sein sollen (siehe BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 31 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
23 Maßgeblich für die Auslegung des Prüfgegenstandes ist dabei in dem hier nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG vorliegenden Fall der Direktbeauftragung des MDK dessen Prüfanzeige (vgl hierzu BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 26 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
24 Nach den vom LSG getroffenen Feststellungen zeigte der MDK der Klägerin eine Kodierprüfung mit dem Zusatz an, insbesondere zu prüfen seien die ICD-Schlüssel I50.01, E87.1, D62, I35.0, I49.0, N17.81, E87.5, N18.3. Soweit es in dem Tatbestand des LSG-Urteils heißt, dass "die Beklagte" der Klägerin die beauftragte Kodierprüfung angezeigt habe, handelt es sich ausweislich der Entscheidungsgründe um eine offenbare Unrichtigkeit iS von § 138 Abs 1 Satz 1 SGG, auf die die Beteiligten zutreffend hingewiesen haben. Damit wurde der Prüfgegenstand entsprechend den Anforderungen des § 4 PrüfvV 2016 hinreichend konkretisiert und das Prüfverfahren wirksam eingeleitet.
25 b) Korrekturen und Ergänzungen von Datensätzen sind nach Ablauf der in § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 geregelten Änderungsfristen auch dann ausgeschlossen, wenn nur einzelne Daten des betroffenen Datensatzes Gegenstand der MDK-Prüfung waren (siehe hierzu eingehend BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 39 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) . Danach war hier die Korrektur oder Ergänzung des vom Prüfverfahren betroffenen Datensatzes der Diagnosen insgesamt ausgeschlossen.
26 Die Diagnosen bilden nach § 4 PrüfvV 2016 - wie die Prozeduren und die Zusatzentgelte - eine eigenständige Datenkategorie (siehe BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 30/24 R - RdNr 43, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) . Der Datensatz der Diagnosen ist bereits dann Gegenstand des Prüfverfahrens, wenn nur einzelne Nebendiagnosen geprüft werden. Darauf, ob die Beklagte und/oder der MDK mit der Benennung der als auffällig beanstandeten Nebendiagnosen den Prüfgegenstand auf diese Nebendiagnosen beschränken wollten, kommt es insofern nicht an. Nicht zu entscheiden braucht der Senat deshalb auch über die Zulässigkeit und Begründetheit der Verfahrensrüge der Klägerin, die zudem allein den Inhalt des internen Prüfauftrages der Beklagten an den MDK betrifft.
27 2. Mit dem Ablauf der Frist gemäß § 7 Abs 5 Satz 2 PrüfvV 2016 war die Klägerin endgültig gehindert, Nebendiagnosen zu korrigieren oder weitere Nebendiagnosen nachzukodieren. Die nachkodierten Nebendiagnosen sind auch im Gerichtsverfahren nicht mehr berücksichtigungsfähig und nicht geeignet, einen höheren oder auch nur gleich hohen Vergütungsanspruch zu begründen (vgl bereits das Beispiel in BSG vom 18.5.2021 - B 1 KR 34/20 R - BSGE 132, 152 = SozR 4-2500 § 301 Nr 10, RdNr 17; zur eingeschränkten Geltung der Präklusionswirkung in Bezug auf die Hauptdiagnose siehe BSG vom 16.7.2025 - B 1 KR 18/24 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen) .
28 3. Die Nachkodierung der Nebendiagnose R57.1 war auch nicht deshalb zulässig, weil hiermit lediglich das Ergebnis der MDK-Prüfung umgesetzt worden wäre. Die Klägerin setzte mit der Nachkodierung nicht ein Ergebnis des MDK um.
29 Die materielle Präklusion des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 greift nicht, wenn der MDK im Prüfergebnis eine Änderung des überprüften Datensatzes für geboten hält und das Krankenhaus dem MDK folgend seinen Datensatz in vollem Umfang ändert. Der Regelungszweck des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 gebietet insoweit eine teleologische Reduktion des zu weit gefassten Wortlauts des § 7 Abs 5 PrüfvV 2016 (vgl dazu im Einzelnen BSG 18.5.2021 - B 1 KR 37/20 R - SozR 4-2500 § 301 Nr 11 RdNr 34 ff) .
30 Die Nachkodierung der Nebendiagnose R57.1 erfolgte vorliegend jedoch nicht in vollständiger Umsetzung des durch den MDK ermittelten Prüfergebnisses. Nach den insoweit unangegriffenen und den Senat damit bindenden Feststellungen des LSG bestätigte der MDK in seinem Gutachten, dass für die Nebendiagnosen I50.01, E87.1, D62, I35.0, I49.0 und E87.5 ein eigenständiger diagnostischer, pflegerischer und/oder therapeutischer Aufwand vorgelegen habe, der die abrechnungsrelevante Kodierung begründe. Die Nebendiagnose N17.81 sei hingegen nicht korrekt verschlüsselt worden. Stattdessen sei das beschriebene Krankheitsbild mit N17.91 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium 1) zu kodieren. Für die Nebendiagnose N18.3 liege kein Nachweis einer Chronizität vor. Die Nebendiagnose sei zu streichen. Daraus resultiere die DRG I47B. Zur Kodierfähigkeit von R57.1 als Nebendiagnose trifft das MDK-Gutachten danach keine Entscheidung, sie war weder Gegenstand der Prüfung noch des Prüfergebnisses. Allein der Umstand, dass sich die Kodierbarkeit der Begründung des MDK-Gutachtens in der Sache entnehmen lassen könnte, genügt hierfür nicht.
31 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3 Satz 1 sowie § 47 Abs 1 Satz 1 GKG.