Entscheidungsdatum: 2025-09-18
Aktenzeichen: B 3 KR 3/24 R
ECLI: ECLI:DE:BSG:2025:180925UB3KR324R0
Dokumenttyp: Urteil
Normen: § 47 Abs 4 S 2 SGB 5, § 15 Abs 1 S 1 SGB 4
Vorinstanz: vorgehend SG Dortmund, 8. August 2022, Az: S 68 KR 30/21, Urteilvorgehend Landessozialgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, 7. Dezember 2023, Az: L 5 KR 578/22, Urteil
Spruchkörper: 3. Senat
Krankenversicherung - Krankengeldberechnung - freiwillig versicherter hauptberuflich Selbstständiger - Jahresarbeitseinkommen - Aufteilung auf alle beitragspflichtigen Tage einschließlich Tage der Arbeitsunfähigkeit ohne Krankengeldanspruch in der Wartezeit
Die Revision wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Revisionsverfahren nicht zu erstatten.
1 Im Streit steht höheres Krankengeld eines hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen.
2 Der 1954 geborene Kläger ist Inhaber eines regelmäßig keine Mitarbeiter beschäftigenden Gartenbauunternehmens und bei der beklagten Krankenkasse freiwillig krankenversichert mit Anspruch auf Krankengeld ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit (Wartezeit). Aufgrund seiner Arbeitsunfähigkeit ab 9.12.2019 bezog er auf seinen in 2020 gestellten Antrag vom 23.1. bis 24.8.2020 Krankengeld von der Beklagten (Erstauszahlung vom 10.7.2020; Schreiben der Beklagten vom 11.8.2020) . Der Krankengeldberechnung lag - ebenso wie der Beitragsbemessung (Bescheid der Beklagten vom 5.5.2020) - das dem Einkommensteuerbescheid für 2019 entnommene beitragspflichtige Arbeitseinkommen im Kalenderjahr 2019 zugrunde, geteilt durch die Tage in 2019, an denen nicht wegen Krankengeldbezugs Beitragsfreiheit bestand. Der Kläger begehrte mit seinem auf höheres Krankengeld gerichteten Widerspruch eine Krankengeldberechnung mit einer Teilung des beitragspflichtigen Arbeitseinkommens nur durch die Tage ohne Arbeitsunfähigkeit. Im Unterschied zu der bei Krankengeldbewilligung bestandskräftigen Beitragsbemessung für 2019 könne bei der Krankengeldberechnung das Arbeitseinkommen nur durch die Tage der Arbeitsfähigkeit geteilt werden, nicht auch noch durch die Tage der Arbeitsunfähigkeit, für die in der Wartezeit während der Arbeitsunfähigkeit kein Krankengeld zu leisten gewesen sei. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 3.12.2020) .
3 Das SG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger das begehrte höhere Krankengeld zu zahlen, wofür die Entgeltersatzfunktion des Krankengelds streite (Urteil vom 8.8.2022) . Das LSG hat auf die Berufung der Beklagten die Klage abgewiesen: Für die Berechnung des Krankengelds freiwillig versicherter hauptberuflich Selbständiger enthalte § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V mit seinem Verweis auf die Beitragsbemessung eine widerlegbare Vermutung. Von dieser sei hier nicht ausnahmsweise abzuweichen, insbesondere sei die in 2019 angefallene Wartezeit nicht außer Acht zu lassen. Für eine Abweichung bestehe ein Bedürfnis, wenn die Beitragsbemessung sich an fiktiven Werten orientiere und das tatsächliche Arbeitseinkommen hiervon erkennbar abweiche. Hier sei aber der Beitrag anhand des sich aus dem Einkommensteuerbescheid ergebenden Arbeitseinkommens geteilt durch die Anzahl der beitragspflichtigen Tage bemessen worden, weshalb für eine Durchbrechung des in § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V zum Ausdruck gebrachten Äquivalenzprinzips zwischen Beitragsbemessung und Krankengeldberechnung kein Bedürfnis bestehe (Urteil vom 7.12.2023) .
4 Mit seiner vom LSG zugelassenen Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V, dem eine Deckelung des Krankengelds auf die Höhe des verbeitragten Arbeitseinkommens nicht entnommen werden könne.
5 | | | | --- | --- | | Der Kläger beantragt, | | | | das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 7. Dezember 2023 aufzuheben und die Berufung der Beklagten zurückzuweisen. |
6 | | | | --- | --- | | Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt, | | | | die Revision zurückzuweisen. |
7 Die zulässige Revision ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG) . Zu Recht hat das LSG die stattgebende Entscheidung des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger hat keinen Anspruch auf höheres als das ihm von der beklagten Krankenkasse bewilligte Krankengeld.
8 1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen und der Bescheid der Beklagten vom 11.8.2020, mit dem sie ihren bereits in der Erstauszahlung vom 10.7.2020 liegenden konkludenten Verwaltungsakt (vgl BSG vom 25.3.2003 - B 1 KR 36/01 R - BSGE 91, 39 = SozR 4-1500 § 67 Nr 1, juris RdNr 11) im Widerspruchsverfahren schriftlich bestätigt und erläutert hat, in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 3.12.2020. Gegen die hierdurch festgesetzte Höhe des Krankengelds im streitigen Zeitraum vom 23.1. bis 24.8.2020 wendet sich der Kläger zutreffend mit der statthaften kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG) und begehrt die Berechnung des Krankengelds unter Zugrundelegung eines höheren Jahresarbeitseinkommens. Als auf ein Grundurteil im Höhenstreit gerichtet bedarf diese Klage keiner Bezifferung (§ 130 Abs 1 Satz 1 SGG; vgl zuletzt BSG vom 12.12.2024 - B 3 KR 3/23 R - vorgesehen für SozR 4 RdNr 11 mwN) .
9 2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf höheres Krankengeld des hauptberuflich selbständig erwerbstätigen Klägers, der eine Wahlerklärung nach § 44 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V abgegeben hat, ist § 47 Abs 1 Satz 1 und Abs 4 Satz 2 SGB V (in der Normfassung des RV-Leistungsverbesserungs- und -Stabilisierungsgesetzes vom 28.11.2018, BGBl I 2016) . Nach § 47 Abs 1 Satz 1 SGB V beträgt das Krankengeld 70 vom Hundert des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts und Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt (Regelentgelt). Das Regelentgelt wird ua nach Abs 4 berechnet (§ 47 Abs 1 Satz 5 SGB V) . Nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V gilt für Versicherte, die - wie der Kläger - nicht Arbeitnehmer sind, als Regelentgelt der kalendertägliche Betrag, der zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit für die Beitragsbemessung aus Arbeitseinkommen maßgebend war. Als Arbeitseinkommen definiert § 15 Abs 1 Satz 1 SGB IV den nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelten Gewinn aus einer selbständigen Tätigkeit. Nach § 25 Abs 1 EStG ist maßgeblicher Veranlagungszeitraum für die Einkommensteuer das abgelaufene Kalenderjahr. Referenzzeitraum für die Berechnung der Höhe des Krankengelds nach § 47 SGB V ist damit im Regelfall das letzte vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit abgeschlossene Kalenderjahr.
10 3. Ausgehend von diesen Grundsätzen hat die Beklagte bei ihrer Krankengeldberechnung zutreffend auf den Einkommensteuerbescheid für 2019 zurückgegriffen, obgleich das letzte vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit am 9.12.2019 abgeschlossene Kalenderjahr das Jahr 2018 gewesen ist. Für den Kläger lag - in Abweichung vom typischen Fall - bereits dieser Einkommensteuerbescheid als letzter Bescheid über das Arbeitseinkommen vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit vor und auf diesen war auch schon der noch vor der Krankengeldberechnung bestandskräftig gewordene Beitragsbescheid der Beklagten gestützt (vgl demgegenüber zur vorläufigen und endgültigen Beitragsfestsetzung § 240 Abs 4a SGB V und zu deren möglichen krankengeldrechtlichen Wirkungen für freiwillig versicherte hauptberuflich selbständig Erwerbstätige LSG Berlin-Brandenburg vom 21.11.2024 - L 4 KR 392/22, juris; Revision anhängig unter B 3 KR 6/25 R) . Entsprechend dem Grundsatz der Entgeltersatzfunktion des Krankengelds nach den letzten tatsächlichen Verhältnissen ist es krankengeldrechtlich geboten, in einer solchen Konstellation auf den Einkommensteuerbescheid für das dem Bezug von Krankengeld vorangegangene abgelaufene Kalenderjahr zurückzugreifen. Hier streitet der Entgeltersatzcharakter des Krankengelds im Sachzusammenhang der Krankengeldberechnung für hauptberuflich selbständig Erwerbstätige für die Anknüpfung an diese zeitlich letzte wirtschaftliche Lebensgrundlage (vgl dazu bereits BSG vom 21.7.2025 - B 3 KR 12/24 B - juris RdNr 7; BSG vom 30.5.2025 - B 3 KR 20/24 B - juris RdNr 8; BSG vom 15.1.2020 - B 3 KR 21/19 B - juris RdNr 10 f mwN; vgl nunmehr BSG vom 18.9.2025 - B 3 KR 8/24 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4) .
11 4. Für die Bemessung des Beitrags war durch die Beklagte das tatsächliche Jahresarbeitseinkommen des Klägers ausweislich des Einkommensteuerbescheids für 2019 durch die beitragspflichtigen Tage des Klägers im Jahr 2019 geteilt worden. Beitragsfreiheit bestand nach § 224 Abs 1 Satz 1 SGB V lediglich an den Tagen mit Anspruch auf Krankengeld in 2019. An den Tagen der Arbeitsunfähigkeit in 2019 ohne Anspruch auf Krankengeld in der Wartezeit war dagegen weder unmittelbar gesetzlich noch nach den vom GKV-Spitzenverband auf Grundlage von § 240 Abs 1 Satz 1 SGB V geregelten Beitragsverfahrensgrundsätzen Selbstzahler eine Beitragsfreiheit bestimmt.
12 5. Von diesem beitragsrechtlichen gesetzlichen Regelfall für die Krankengeldberechnung abzuweichen, besteht vorliegend kein Anlass. Die für die Beitragsbemessung geltende Aufteilung in beitragspflichtige und beitragsfreie Zeiten ist auch für die Berechnung der Höhe des Krankengelds nachzuvollziehen. Zwar enthält § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V eine widerlegbare Vermutung ("gilt"). Diese ist hier aber nicht widerlegt.
13 a) Die gesetzliche Vermutung des § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V ist ausnahmsweise ua dann widerlegt, wenn konkrete Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass die Beitragsbemessung erkennbar nicht der tatsächlichen wirtschaftlichen Situation des Versicherten vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit entspricht, weil sein tatsächliches Arbeitseinkommen wesentlich geringer war (vgl BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 11/06 R - BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 9, 11 f, 14) . Es entspricht gefestigter Rechtsprechung des BSG, dass die Krankengeldberechnung bei einem hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen in einem solchen Fall nicht anhand des nach § 240 Abs 4 Satz 1 SGB V fiktiv der Beitragsbemessung zugrunde liegenden Mindestarbeitseinkommens, sondern - wegen der Entgeltersatzfunktion des Krankengelds - anhand des aus dem letzten Einkommensteuerbescheid ersichtlichen Arbeitseinkommens zu erfolgen hat (vgl BSG vom 15.1.2020 - B 3 KR 21/19 B - juris RdNr 10 f mwN) . Dies gilt auch im umgekehrt gelagerten Fall und ermöglicht daher - bei entsprechend hohem Arbeitseinkommen - im Einzelfall auch ein Krankengeld oberhalb des sich aus dem der Beitragsbemessung zugrunde liegenden Arbeitseinkommen ergebenden Krankengelds (vgl BSG vom 22.2.2017 - B 3 KR 47/16 B - juris RdNr 13) . Somit kann sich die Durchbrechung der Äquivalenz von Beitragsaufwendung und Leistungshöhe durch die Berücksichtigung des dem Gesetz zugrunde liegenden krankengeldrechtlichen Entgeltersatzprinzips auch in vorliegendem Zusammenhang sowohl zugunsten als auch zulasten des Versicherten auswirken (vgl BSG vom 21.7.2025 - B 3 KR 12/24 B - juris RdNr 7 mwN) .
14 b) Eine solche Abweichung von der gesetzlichen Vermutung ist vorliegend nicht geboten, da sie nicht im dargelegten Sinne widerlegt ist. Das der Beitragsbemessung für 2019 zugrunde gelegte, dem Einkommensteuerbescheid für 2019 entnommene Arbeitseinkommen entsprach der tatsächlichen Einkommenssituation des Klägers vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit. Das Krankengeld dient grundsätzlich nur als Ersatz für diejenigen Einkünfte, die der Versicherte vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit als Arbeitseinkommen bezogen hat und die wegen der Erkrankung entfallen (vgl BSG vom 7.12.2004 - B 1 KR 17/04 R - juris RdNr 14) . Maßgebend ist daher, welches Arbeitseinkommen der Versicherte vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit zuletzt erzielt hat und damit seine Einkommenssituation geprägt hat (vgl BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 11/06 R - BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 12) . Dies war - gleichermaßen wie für die Bemessung der Beiträge - das dem Einkommensteuerbescheid für 2019 entnommene tatsächliche, nicht fiktive Arbeitseinkommen des Klägers, der in seinem Unternehmen vor Arbeitsunfähigkeit hauptberuflich persönlich und regelmäßig ohne Mitarbeiter gearbeitet hat, weshalb das versteuerte Einkommen dem entfallenen Einkommen entsprach, dessen Ersatz das Krankengeld dient (vgl zu diesem Gesichtspunkt BSG vom 14.12.2006 - B 1 KR 11/06 R - BSGE 98, 43 = SozR 4-2500 § 47 Nr 7, RdNr 17) .
15 6. Dieses versteuerte Jahresarbeitseinkommen ist für die Berechnung der Höhe des Krankengelds nicht nur auf die Tage der Arbeitsfähigkeit im Kalenderjahr zu verteilen. Das der Krankengeldberechnung zugrunde zu legende Jahresarbeitseinkommen aus hauptberuflich selbständiger Erwerbstätigkeit ist auf alle beitragspflichtigen Tage des Kalenderjahrs aufzuteilen, einschließlich derjenigen, an denen Arbeitsunfähigkeit vorlag, in der Wartezeit aber kein Anspruch auf Krankengeld bestand.
16 a) Dass für die Tage der Arbeitsunfähigkeit ohne Anspruch auf Krankengeld eine Beitragsfreiheit nicht bestimmt ist, ist beitragsrechtlich der gesetzliche Regelfall, der auch der Krankengeldberechnung zugrunde zu legen ist. Von diesem ist hier für die Krankengeldhöhe nicht durch eine Außerachtlassung dieser Tage bei der Aufteilung des Jahresarbeitseinkommens abzuweichen. Das zugrunde zu legende Jahresarbeitseinkommen aus hauptberuflich selbständiger Erwerbstätigkeit wird auch grundsätzlich nicht allein an Tagen der Arbeitsfähigkeit erzielt, vielmehr ergibt es sich aus einer Gegenüberstellung von Einnahmen und Ausgaben im Kalenderjahr, die jeweils nicht nur an Tagen der Arbeitsfähigkeit anfallen.
17 b) Dies gilt auch hier, obgleich der Kläger regelmäßig keine Mitarbeiter beschäftigte. Dem Unternehmen auch eines allein tätigen Selbständigen fließen in aller Regel noch während eingetretener Arbeitsunfähigkeit Einkünfte zu, deren Grundlage durch Einsatz der eigenen Arbeitskraft vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit geschaffen worden ist. Eine Berücksichtigung allein der Tage der Arbeitsfähigkeit bei der Berechnung des Krankengelds lässt sich daher nicht auf die Annahme stützen, das hierbei zugrunde gelegte Jahresarbeitseinkommen sei ausschließlich an Tagen der Arbeitsfähigkeit erwirtschaftet worden.
18 Hinzu kommt, dass neben den Einnahmen die Ausgaben des Unternehmens des hauptberuflich persönlich mitarbeitenden Selbständigen in die steuerliche Ermittlung des Jahresarbeitseinkommens einfließen und auch diese nicht nur in Zeiten der Arbeitsfähigkeit anfallen. Insbesondere Fixkosten wie solche für betriebsbedingte Versicherungen, Gewerberaummieten und Energieversorgung werden über das Jahr erhoben. Sie sind, ebenso wie die zugeflossenen Einnahmen, Bestandteil der Saldierung, die im Ergebnis als Gewinn das Jahresarbeitseinkommen des Selbständigen bildet (§ 15 Abs 1 Satz 1 SGB IV iVm § 4 Abs 3 Satz 1 EStG) .
19 7. Gegen eine Widerlegung der gesetzlichen Vermutung nach § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V streitet nicht zuletzt der Gesamtzusammenhang des Regelungssystems, in dem sich der freiwillig Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld befindet.
20 a) Die Rechtsordnung schreibt Personen in der Situation des Klägers die Art ihres Krankenversicherungsschutzes nicht verbindlich vor, sondern eröffnet ihnen weitgehend die Möglichkeit, die Vor- und Nachteile des privaten und gesetzlichen Krankenversicherungssystems gegeneinander abzuwägen und sich für dasjenige System zu entscheiden, das ihnen in ihrer konkreten Situation am besten geeignet erscheint (vgl BSG vom 30.3.2004 - B 1 KR 32/02 R - BSGE 92, 260 = SozR 4-2500 § 47 Nr 1, juris RdNr 25) . Zudem besteht für den Selbständigen die Möglichkeit, durch steuerrechtlich relevante unternehmerische Entscheidungen Einfluss auf die Berücksichtigung von finanziellen Mitteln als Arbeitseinkommen zu nehmen (vgl für die Ansparrücklage BSG vom 6.11.2008 - B 1 KR 28/07 R - SozR 4-2500 § 47 Nr 10 RdNr 25) .
21 b) Innerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung nimmt § 44 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V die freiwillig versicherten hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen dem Grunde nach vom Krankengeldanspruch aus; sie haben jedoch die Möglichkeit, sich durch Abgabe einer Wahlerklärung mit einem Krankengeldanspruch zu versichern. In Abweichung vom Grundsatz in § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V, wonach der Krankengeldanspruch vom Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an entsteht, regelt § 46 Satz 4 SGB V für die hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen, die eine Wahlerklärung abgegeben haben, ein Entstehen des Anspruchs (erst) von der siebten Woche der Arbeitsunfähigkeit an. Nach § 44 Abs 2 Satz 3 SGB V iVm § 53 Abs 6 SGB V besteht die Möglichkeit, durch Abschluss eines satzungsrechtlichen Wahltarifs von diesem späten Beginn des Krankengeldanspruchs abzuweichen.
22 Entsprechende Wahltarife, die - gegen entsprechende höhere Beiträge - einen früheren Krankengeldanspruch durch Verkürzung der Wartezeit und damit auch eine Verringerung der beitragspflichtigen Tage ermöglicht hätten, hatte die Beklagte ausweislich der Feststellungen des LSG hier vorgehalten; indes hat der Kläger von ihnen keinen Gebrauch gemacht. Zudem bestand die Möglichkeit, privat außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung neben der freiwilligen Versicherung dort durch Zusatzversicherungen für die Tage ohne Anspruch auf Krankengeld vorzusorgen.
23 c) Die unterbliebene Nutzung dieser Gestaltungsmöglichkeiten ist hier nicht durch eine gegenüber der Beitragsbemessung höhere Berechnung des Krankengelds zu kompensieren. Denn das dargestellte Regelungssystem für den freiwillig versicherten hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen in der gesetzlichen Krankenversicherung zeigt, dass zum einen ihm ein gewisses Maß an Eigenvorsorgeverantwortung verbleibt und verbleiben soll, und zum anderen, dass der Zuerwerb umfassenderer Leistungen wie ein früheres Krankengeld an die Beteiligung hieran durch höhere Beiträge geknüpft ist. Während der Selbständige, der dem Grundsatz des § 44 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V folgend keinen Anspruch auf Krankengeld hat, nur einen ermäßigten Beitragssatz nach § 243 SGB V zu tragen hat, ist bei Abgabe einer Wahlerklärung der allgemeine, im Vergleich dazu höhere Beitragssatz nach § 241 SGB V zu zahlen. Noch höhere Beiträge wegen Abschlusses eines Wahltarifs mit einem früheren Krankengeldbeginn durch freiwillig Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung kämen nur hinzu. Eine Ausdehnung des Krankengeldanspruchs, die nicht mit einer Entsprechung auf der Beitragsseite verbunden sein, sondern dementgegen auf einer gegenüber der Beitragsbemessung höheren Berechnungsgrundlage beruhen soll, widerspricht grundsätzlich diesem System.
24 8. Ausgehend von diesen Maßstäben hat die Beklagte auch bei der Krankengeldberechnung zutreffend das steuerliche Jahresarbeitseinkommen des Klägers in 2019 auf seine beitragspflichtigen Tage in 2019 aufgeteilt, zu denen die Tage der Arbeitsunfähigkeit des Klägers ohne Anspruch auf Krankengeld zählen. Nur auf das auf dieser Grundlage berechnete Krankengeld hat der Kläger einen Rechtsanspruch, den die Beklagte ihm unverkürzt gewährt hat.
25 Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.