Entscheidungsdatum: 2011-04-14
Aktenzeichen: 3 C 17/10
Dokumenttyp: Urteil
Normen: § 1 Abs 1 KHG, § 6 KHG, § 8 Abs 1 KHG, § 8 Abs 2 KHG, § 109 SGB 5, § 110 SGB 5, § 111 SGB 5, § 113 Abs 5 VwGO
Vorinstanz: vorgehend Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg, 15. Dezember 2009, Az: 9 S 720/09, Urteilvorgehend VG Freiburg (Breisgau), 3. Juli 2007, Az: 3 K 737/04, Urteil
Spruchkörper: 3. Senat
Krankenhausfinanzierung; Aufnahme in einen Krankenhausplan; Versorgungsvertrag
Das Begehren eines Krankenhauses, in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen zu werden, bezieht sich nicht auf einen bestimmten Krankenhausplan. Es erledigt sich nicht, wenn der bisherige Krankenhausplan durch einen neuen abgelöst wird (Änderung der Rechtsprechung).
Die Planungsbehörde wird bei ihrer Entscheidung über die Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan durch einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V (juris: SGB 5) nicht präjudiziert.
Bei der Entscheidung, mit welchen Krankenhäusern ein festgestellter Bedarf befriedigt werden soll, sind sämtliche geeigneten Krankenhäuser zu berücksichtigen, auch wenn sie - etwa wegen eines bestehenden Versorgungsvertrages - keinen Antrag auf Planaufnahme stellen.
1 Die Klägerin betreibt in H. eine Fachklinik für Psychotherapeutische Medizin mit 45 Betten. Hinsichtlich 15 akutstationären Betten besteht ein Versorgungsvertrag gemäß § 109 SGB V, hinsichtlich weiterer 15 Betten der psychosomatischen Rehabilitation ein Versorgungsvertrag gemäß § 111 SGB V.
2 Am 19. November 1999 beantragte sie die Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen 45 Betten in den Krankenhausplan des Landes. Das Regierungspräsidium F. lehnte den Antrag mit Bescheid vom 27. März 2000 ab. Es könne zwar unterstellt werden, dass das Krankenhaus der Klägerin geeignet sei. Weil das Angebot den Bedarf in der Region ... aber übersteige, müsse eine Auswahl getroffen werden, und andere Krankenhäuser würden den Zielen der Krankenhausplanung des Landes besser gerecht.
3 Die Klägerin hat daraufhin Verpflichtungsklage erhoben.
4 Während des Verfahrens hat der Beklagte seine Krankenhausplanung für das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin geändert. Der landesweite Bedarf, der im Jahr 1999 noch bei 1030 Betten gesehen worden war, wurde in Reaktion auf eine Entscheidung des Verwaltungsgerichtshofs Baden-Württemberg (Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 - NVwZ-RR 2002, 847 - "K.") im Jahr 2003 - unter Zugrundelegung einer durchschnittlichen Verweildauer von 40 Tagen - mit 1507 Betten und im Jahr 2006/2008 - unter Annahme einer durchschnittlichen Verweildauer nunmehr von 45 Tagen - mit 1695 Betten angenommen. Das Planungsziel der wohnortnahen Versorgung in Allgemeinkrankenhäusern wurde beibehalten. Der Bedarf für die Region ... von 151 Betten sollte hiernach durch das Universitätsklinikum F. (30 Betten), die ...-Klinik F. (37 Betten), die ...-Klinik Bad K. (16 von 61 Betten), das Krankenhaus der Klägerin (15 Betten) sowie das Zentrum für Psychiatrie E. und die Kreiskrankenhäuser O. und L. mit jeweils 18 Betten gedeckt werden; hinzu kamen 11 Betten in Krankenhäusern außerhalb der Region mit überregionalem Einzugsgebiet. Die 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin wurden dabei im Krankenhausplan mit dem Vermerk "Vertragskrankenhaus; keine Zuordnung" geführt. Dasselbe gilt für die ...-Klinik und die ...-Klinik, die ebenfalls Privatkliniken sind.
5 Mit Urteil vom 3. Juli 2007 hat das Verwaltungsgericht den Bescheid des Regierungspräsidiums aufgehoben und den Beklagten zur Neubescheidung verpflichtet. Die fortgeschriebene Bedarfsanalyse des Beklagten sei nicht zu beanstanden. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, dass das Krankenhaus der Klägerin zur Bedarfsdeckung geeignet sei. Weil die Zahl der vorhandenen und der erst geplanten bedarfsgerechten Betten den festgestellten Bedarf in der Region ... aber übersteige, scheide ein Anspruch der Klägerin auf Aufnahme in den Krankenhausplan aus. Ein solcher Anspruch bestehe auch nicht hinsichtlich der Betten, für die ein Versorgungsvertrag geschlossen sei. Die Klägerin habe jedoch einen Anspruch auf eine fehlerfreie Auswahlentscheidung, der bislang nicht erfüllt worden sei. Zum einen gehe der Beklagte sowohl in seinem Versagungsbescheid als auch in seiner Klageerwiderung vom Januar 2005 von zwischenzeitlich überholten Bedarfszahlen aus. Zum zweiten werde die aktuelle Konkurrenzsituation nicht berücksichtigt; namentlich würden die in Betracht kommenden Krankenhäuser nicht unter dem Kriterium der Kostengünstigkeit miteinander verglichen. Zum dritten habe der Beklagte bislang nicht erwogen, das Krankenhaus der Klägerin nicht wenigstens mit den 15 sog. Vertragsbetten in den Plan aufzunehmen, obwohl mit diesen Betten nach der eigenen Standortplanung des Landes ein vorhandener Bedarf befriedigt werden solle. Angesichts dessen könne offen bleiben, ob das Planungsziel des Beklagten, psychosomatische Abteilungen nur wohnortnah in Allgemeinkrankenhäusern auszuweisen, mit dem Grundsatz der Trägervielfalt vereinbar sei.
6 Der Verwaltungsgerichtshof hat die Berufung der Klägerin mit Urteil vom 15. Dezember 2009 zurückgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Aufnahme ihrer Klinik mit 45 oder weniger Betten in den Krankenhausplan. Dies habe das Verwaltungsgericht zutreffend entschieden. Die Klägerin habe aber auch nicht deshalb einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihres Krankenhauses in den Plan, weil dieses in ihm bereits enthalten sei. Im Plan sei lediglich nachrichtlich vermerkt, dass im Krankenhaus der Klägerin 15 sog. Vertragsbetten geführt würden. Der Versorgungsvertrag gemäß § 109 SGB V begründe als solcher keinen Anspruch auf Aufnahme der Vertragsbetten in den Krankenhausplan. Beide Instrumente bestünden vielmehr nebeneinander und ergänzten sich. Daran ändere auch der Umstand nichts, dass ein Versorgungsvertrag von der auch für die Krankenhausplanung zuständigen Behörde genehmigt werden müsse. Die Genehmigungsbehörde dürfe dabei nur negativ prüfen, ob die Genehmigungsvoraussetzungen gegeben seien. Sie dürfe aber nicht positiv eigene Planungsziele verfolgen, vielmehr liege eine notwendige Auswahlentscheidung allein bei den Kranken- und Ersatzkassen. Die Genehmigung entfalte auch keine Tatbestandswirkung in dem Sinne, dass das Vertragskrankenhaus auch planungsrechtlich als bedarfsgerecht zu gelten habe und seine Aufnahme in den Plan nur noch bei einem besseren Angebot eines anderen Krankenhauses versagt werden dürfe. Das ergebe sich schon daraus, dass das Sozialgesetzbuch mit dem Merkmal der Bedarfsgerechtigkeit - ungeachtet weitgehender Übereinstimmungen - nicht dasselbe meine wie das Krankenhausfinanzierungsgesetz. Die Krankenhausplanung orientiere sich am Bedarf der gesamten Bevölkerung in bestimmten Planungsregionen. Demgegenüber ziele der Versorgungsvertrag auf die Versorgung der gesetzlich Versicherten, zudem ohne räumliche Gliederung. Könne sich die Klägerin nach alldem nicht auf den Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V über 15 Akutbetten berufen, so gelte dies erst recht für ihren Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V über weitere 15 Betten im Bereich der psychosomatischen Rehabilitation. Dass das Verwaltungsgericht den Beklagten zu einer neuen Auswahlentscheidung verpflichtet habe, sei nicht Gegenstand des Berufungsverfahrens. Gleichwohl sei darauf hinzuweisen, dass das Ziel des Landes, den festgestellten Bedarf an Akutbetten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin - abgesehen von Psychiatrischen Fachkrankenhäusern - allein durch Umwidmung bislang somatischer Betten in Allgemeinkrankenhäusern zu decken, angesichts der erheblich unterschiedlichen Verweildauer kaum in dem vom Beklagten angesetzten Verhältnis von 1 : 1 erreicht werden könne; unter Beachtung des Grundsatzes der Trägervielfalt dürften als notwendig erachtete zusätzliche Kapazitäten aber nicht einseitig Krankenhäusern in kommunaler oder in Landesträgerschaft zugewiesen werden.
7 Mit der Revision macht die Klägerin geltend: Ihr Krankenhaus werde mit 15 Betten schon jetzt im Plan geführt; das müsse der Beklagte lediglich noch feststellen. Dem liege die Entscheidung des Plangebers zugrunde, dass das Krankenhaus bedarfsgerecht sei und dass der vorhandene Bedarf zumindest im Umfang dieser 15 Betten von ihrem Krankenhaus gedeckt werden solle. Die gleichzeitige Erwähnung im Plan, das Krankenhaus werde als Vertragskrankenhaus nur "nachrichtlich" aufgeführt, sei eine unzutreffende und daher unbeachtliche Falschangabe. Keinesfalls könne dem Klaganspruch entgegengehalten werden, dass der Bedarf bereits anderweitig, nämlich durch dieselben Betten in ihrem eigenen Krankenhaus gedeckt sei. Ein Krankenhaus dürfe nicht deshalb von der Aufnahme in den Krankenhausplan ausgeschlossen werden, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfüge; damit werde ihm seine eigene Bettenkapazität entgegengehalten, und es werde schlechter gestellt, als wenn es keinen Versorgungsvertrag abgeschlossen hätte. Das Berufungsurteil sei jedoch auch fehlerhaft, soweit ihr Anspruch auf eine fehlerhafte Auswahlentscheidung in Rede stehe. Der bisherigen Auswahlentscheidung liege - über die Gründe hinaus, die schon das Verwaltungsgericht beanstandet habe - eine Verletzung des Gebots der Trägervielfalt und eine strukturelle Benachteiligung der privaten Fachkliniken zugrunde. Das werde vom Berufungsgericht auch anerkannt, wenngleich wenig deutlich und nur als unverbindliches obiter dictum. Hinzu komme, dass der Beklagte die Versorgungsleistung der Betten nicht erwogen habe, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V bestehe. Dieser Vertragstypus erfasse zwar nicht Akut-, sondern Vorsorge- oder Rehabilitationskliniken. Dabei werde aber missachtet, dass vor der Einführung des neuen Fachgebiets der Psychotherapeutischen Medizin die diesbezügliche Krankenversorgung praktisch durchweg von privaten Rehabilitationseinrichtungen geleistet worden sei.
8 Der Beklagte verteidigt das Berufungsurteil.
9 Am 9. November 2010 hat die Regierung des Beklagten den Krankenhausplan 2010 erlassen. Darin wird für das Fachgebiet Psychosomatische Medizin und Psychotherapie die letzte Fortschreibung des Krankenhausplans 2000 vom 22. Januar 2008 übernommen (Ziffer 5.2).
10 Die Revision ist begründet. Das Berufungsurteil beruht auf einer Verletzung von Bundesrecht (§ 137 Abs. 1 Nr. 1 VwGO). Da es für eine abschließende Entscheidung noch zusätzlicher tatsächlicher Feststellungen bedarf, die das Revisionsgericht nicht treffen kann, muss die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.
11 1. Die Klägerin erstrebt mit der Verpflichtungsklage, dass der Beklagte die Aufnahme ihres Krankenhauses mit 45 Betten der Psychotherapeutischen Medizin in den Krankenhausplan des Landes feststellt. Das ist zulässig. Hieran ändert es nichts, dass der Beklagte während des Revisionsverfahrens einen neuen Krankenhausplan - den Krankenhausplan 2010 - erlassen hat. Das Begehren, in den Krankenhausplan aufgenommen zu werden, bezieht sich nicht auf einen bestimmten Krankenhausplan; deshalb erledigt es sich auch nicht, wenn der bisherige Krankenhausplan durch einen neuen abgelöst wird. Soweit der Senat bislang eine andere Auffassung vertreten hat (Urteile vom 25. Juli 1985 - BVerwG 3 C 25.84 - BVerwGE 72, 38 <41> = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 7 und vom 16. Januar 1986 - BVerwG 3 C 37.83 - Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 9 S. 86 ff.), hält er daran nicht fest.
12 Die Redeweise des Gesetzes, dass "die Aufnahme oder Nichtaufnahme in den Krankenhausplan ... durch Bescheid festgestellt" wird (§ 8 Abs. 1 Satz 3 KHG), ist missverständlich. Der Bescheid der zuständigen Behörde über die Planaufnahme eines Krankenhauses ist nicht bloß deklaratorisch, sondern konstitutiv (vgl. Urteile vom 25. Juli 1985 a.a.O. S. 55 f. und vom 16. Juni 1994 - BVerwG 3 C 12.93 - Buchholz 451.74 § 7 KHG Nr. 1 S. 4 = NJW 1995, 1628). Gegen-stand des zugrunde liegenden Antrags und einer möglichen Klage ist dementsprechend das Begehren des Krankenhausträgers, dass seinem Krankenhaus mit einem bestimmten Versorgungsangebot der Status eines Plankrankenhauses verliehen wird (§ 8 Abs. 1 KHG), der seinerseits Voraussetzung für die Förderung der Investitionskosten aus öffentlichen Mitteln des Landes (vgl. § 6, §§ 9 ff. KHG) sowie für die Vergütung der Leistungen des Krankenhauses aus Pflegesätzen ist (§§ 16 ff. KHG; vgl. § 108 Nr. 2 SGB V). Über dieses Begehren hat die zuständige Landesbehörde danach zu entscheiden, ob das Krankenhaus bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie ob es eigenverantwortlich wirtschaftet und zu sozial tragbaren Pflegesätzen beiträgt (vgl. § 1 Abs. 1 KHG). Hierzu muss sie den im Einzugsgebiet des Krankenhauses bestehenden Bedarf ermitteln, diesem Bedarf das Versorgungsangebot des Krankenhauses gegenüberstellen und dieses Angebot mit dem Versorgungsangebot konkurrierender Krankenhäuser vergleichen (§ 8 Abs. 2 Satz 2 KHG).
13 Diese Entscheidung kann und muss unabhängig davon getroffen werden, ob und gegebenenfalls wann das Land einen Krankenhausplan erlassen hat. Zwar sind die Länder verpflichtet, einen Krankenhausplan aufzustellen (§ 6 KHG), in dem der landesweite Versorgungsbedarf in räumlicher, fachlicher und struktureller Gliederung beschrieben wird (Bedarfsanalyse), in dem des Weiteren die zur Bedarfsdeckung geeigneten Krankenhäuser verzeichnet werden (Krankenhausanalyse) und in dem schließlich festgelegt wird, mit welchen dieser Krankenhäuser der beschriebene Bedarf gedeckt werden soll (Versorgungsentscheidung). Dieser Plan hat jedoch nicht die Rechtsqualität eines allgemein verbindlichen Rechtssatzes. Seine Existenz und Gültigkeit ist deshalb nicht Voraussetzung für die Entscheidung über den Planaufnahmeantrag des einzelnen Krankenhauses. Dem Plan kommt für diese Entscheidung vielmehr lediglich - aber immerhin - die Rechtswirkung einer innerdienstlichen Weisung zu (stRspr; vgl. Urteil vom 25. September 2008 - BVerwG 3 C 35.07 - BVerwGE 132, 64 = Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 16 Rn. 17 m.w.N.). Er gleicht insofern einer ministeriellen Verwaltungsvorschrift, welche die Entscheidungen der nachgeordneten Behörden nach landesweit einheitlichen Gesichtspunkten steuert. Je detaillierter und zugleich je aktueller der Plan ist, desto dichter ist seine steuernde Wirkung; bei gröberen oder veralteten Plänen ist diese Wirkung geringer, bei fehlender oder fehlerhafter Planung fehlt sie ganz.
14 Der Plan beeinflusst mithin den Entscheidungsspielraum der nachgeordneten Behörde; er erübrigt ihre Entscheidung jedoch nicht. Im Gegenteil: Die rechtsverbindliche Planung eines Landes ergibt sich erst aus der Summe der getroffenen Planaufnahmeentscheidungen der nachgeordneten Behörde. Soweit diese von den ursprünglichen Planvorgaben abweichen, muss der Plan angepasst werden. Nur so gewinnt die Krankenhausplanung die nötige Flexibilität in der Zeit (vgl. Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 33, 40).
15 2. In der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist anerkannt, dass es einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme eines Krankenhauses in den Krankenhausplan geben kann. Zwar besagt § 8 Abs. 2 Satz 1 KHG, dass ein solcher Anspruch nicht besteht. Diese Vorschrift ist aber verfassungskonform dahin auszulegen, dass einem Krankenhausträger, der sich für seine Tätigkeit auf Art. 12 Abs. 1 GG berufen kann, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan nur versagt werden kann, wenn hierfür gesetzlich bestimmte Gründe vorliegen. Das Bundesverwaltungsgericht hat deshalb aus § 1 Abs. 1, § 8 Abs. 2 KHG gefolgert, dass ein Krankenhausträger dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme seines Krankenhauses in den Krankenhausplan hat, wenn das Krankenhaus zur bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung geeignet und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet und wenn es bei notwendiger Auswahl zwischen mehreren Krankenhäusern am besten geeignet ist, den Bedarf zu befriedigen. Ist keine Auswahl notwendig, weil die Zahl der Betten in den geeigneten Krankenhäusern die Zahl der benötigten Betten nicht übersteigt, so kann die Feststellung der Planaufnahme nicht verweigert werden (Urteile vom 18. Dezember 1986 - BVerwG 3 C 67.85 - Buchholz 451.74 § 8 KHG Nr. 11 S. 101, 104 = NJW 1987, 2318 und vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 f. m.w.N.; vgl. BVerfG, Beschluss vom 12. Juni 1990 - 1 BvR 355/86 - BVerfGE 82, 209 <222 ff.>).
16 3. Die Klägerin meint, der Beklagte müsse die Planaufnahme ihres Krankenhauses jedenfalls mit den 15 Betten der Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin feststellen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht. Dem ist das Berufungsgericht mit Recht nicht gefolgt.
17 a) Ein dahingehender Anspruch ergibt sich nicht schon daraus, dass das Krankenhaus der Klägerin in diesem Umfang im Verzeichnis derjenigen Krankenhäuser aufgeführt ist, mit denen der Bedarf in der Region ... befriedigt wird. Dabei mag zu ihren Gunsten unterstellt werden, dass das Verzeichnis nicht lediglich den zwischenzeitlich erreichten Stand der bedarfsdeckenden Krankenhäuser wiedergibt (sog. Ist-Betten), sondern dass ihm die Willensentscheidung - die sog. Versorgungsentscheidung - des Plangebers zugrunde liegt, dass mit diesen Krankenhäusern der festgestellte Bedarf künftig befriedigt werden soll (sog. Soll-Betten). Auch aus einer solchen Liste der für die Bedarfsdeckung vorgesehenen Krankenhäuser ergibt sich noch nicht die verbindliche Entscheidung über die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan. Wie erwähnt, wird diese Entscheidung erst durch den Verwaltungsakt der nachgeordneten Behörde getroffen, mit dem - in den Worten des § 8 Abs. 1 KHG - die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan "festgestellt" wird. Die Entscheidung der nachgeordneten Behörde wird zwar durch den Plan gesteuert, doch ist sie nicht schon allein deshalb rechtmäßig, weil sie mit dessen Vorgaben übereinstimmt. Die Übereinstimmung mit den Planvorgaben macht die Entscheidung der nachgeordneten Behörde vielmehr nur dann rechtmäßig, wenn diese Vorgaben ihrerseits rechtmäßig sind. Auch dann kann es geboten sein, von den Planvorgaben abzuweichen, wenn die tatsächlichen Annahmen, auf denen sie beruhen, der konkreten Situation nicht oder nicht mehr gerecht werden (vgl. Rennert, DVBl 2010, 936 <939>).
18 b) Der Beklagte wird bei seiner Entscheidung über die Planaufnahme auch nicht durch den Versorgungsvertrag präjudiziert.
19 Das ergibt sich entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts freilich noch nicht daraus, dass die Aufnahme in den Krankenhausplan nach § 8 Abs. 2 KHG und der Abschluss eines Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 2 und 3 Satz 1 SGB V an unterschiedliche Voraussetzungen geknüpft wären. Im Gegenteil stimmen die jeweiligen gesetzlichen Voraussetzungen schon nach dem Wortlaut weitgehend und in der Sache praktisch vollständig überein. Die Übereinstimmung hat der Gesetzgeber beabsichtigt (vgl. BTDrucks 11/2237 S. 197; Hauck/Noftz/Klückmann, SGB V, K § 109 Rn. 22). Ein relevanter Unterschied ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass der Krankenhausplan auf die Versorgung der gesamten Bevölkerung, der Versorgungsvertrag hingegen nur auf die Versorgung der gesetzlich Versicherten zielt. Der weitaus größte Teil der Gesamtbevölkerung ist Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Daher dient auch das Krankenhausfinanzierungsgesetz dazu, die Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung zu begrenzen; dementsprechend soll der Krankenhausplan gemäß § 1 Abs. 1 KHG zu sozial tragbaren Pflegesätzen beitragen. Auch das Bundessozialgericht geht von einer weitgehenden Kongruenz beider Versorgungsinstrumente aus, so dass nur ein Krankenhaus, das dem Grunde nach einen Anspruch auf Aufnahme in den Krankenhausplan hat, für den Abschluss eines Versorgungsvertrages in Betracht kommt (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - BSGE 78, 233 <240>).
20 Allerdings ist richtig, dass das Krankenhausfinanzierungsgesetz die Landesbehörden dazu ermächtigt, mit ihrer Krankenhausplanung zugleich gestaltende Planungsziele zu verfolgen. Hierzu dürfen und sollen sie Versorgungskonzepte entwickeln, namentlich die Anbieter der verschiedenen Versorgungsstufen in ihr Raumordnungssystem der zentralen Orte einpassen, eher Allgemeinversorger oder eher Fachkliniken bevorzugen, Versorgungsschwerpunkte bilden, Kooperationen benachbarter Kliniken fördern, auch besondere Strategien zur Steigerung der Trägervielfalt verfolgen, und anderes mehr. Die Versorgungskonzepte steuern die Auswahl unter mehreren Krankenhäusern gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG, wenn eine solche notwendig wird (Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 m.w.N.; Rennert, a.a.O. S. 937 f.). Es ist fraglich, ob, von wem und auf welchem verfahrensrechtlichen Wege diese Ziele der Krankenhausplanung beim Abschluss oder auch bei der Kündigung eines Versorgungsvertrages nach § 109, § 110 SGB V zur Geltung zu bringen sind. Die Frage stellt sich nicht nur bei planändernden und planergänzenden Versorgungsverträgen nach § 109 Abs. 1 Satz 4 und 5 SGB V, sondern vor allem im Falle des § 109 Abs. 2 Satz 2 SGB V, wenn mehrere Krankenhäuser um den Abschluss eines Versorgungsvertrages zur Befriedigung eines durch Plankrankenhäuser nicht gedeckten Bedarfs konkurrieren, sowie bei der Reduzierung eines Bettenüberhangs im Wege der Vertragskündigung nach § 110 SGB V, wenn insofern zwischen einem Plankrankenhaus und einem Vertragskrankenhaus auszuwählen ist (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 19. November 1997 - 3 RK 6/96 - BSGE 81, 182 <186>). Freilich steht fest, dass die Krankenkassen - anders als zuvor nach § 371 RVO - gesetzlich nicht verpflichtet sind, bei ihren Entscheidungen die Ziele der Krankenhausplanung zu berücksichtigen (vgl. BSG, Urteile jeweils vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - a.a.O. S. 240 und - 3 RK 26/95 - BSGE 78, 243 <250 f.>). Daraus kann indes nicht gefolgert werden, dass diese Ziele beim Abschluss oder bei der Kündigung eines Versorgungsvertrages überhaupt keine Rolle spielen. Es ist nämlich nicht ausgeschlossen, dass die Ziele der Krankenhausplanung statt von den Kassen von der Genehmigungsbehörde zur Geltung zu bringen sind. Es liegt sogar nahe, gerade hierin die Funktion des Genehmigungserfordernisses nach § 109 Abs. 3 Satz 2, § 110 Abs. 2 Satz 2 SGB V zu sehen (vgl. BTDrucks 11/2493 S. 64). Da Genehmigungsbehörde nicht die jeweilige Aufsichtsbehörde der Kassen, sondern - bei sachgerechter Zuständigkeitsordnung - diejenige Landesbehörde ist, der auch die Krankenhausplanung obliegt (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 247), erfüllt das Genehmigungserfordernis jedenfalls keine aufsichtliche Funktion.
21 Diese Fragen bedürfen indes keiner Entscheidung. Selbst wenn der Versorgungsvertrag auch an den Zielen der Krankenhausplanung auszurichten ist, bleibt er dieser gegenüber doch selbständig. Er ist ein Instrument zur Ergänzung der geplanten Krankenhausversorgung. Hierzu besteht vor allem Anlass, wenn ein Krankenhaus, das einen von Plankrankenhäusern nicht gedeckten Bedarf befriedigt, keinen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen möchte. Der Versorgungsvertrag ist jedoch kein Instrument, mit dem die Kassen - selbst mit Zustimmung des Krankenhausträgers - die Krankenhausplanung konterkarieren könnten. Vielmehr ist der Versorgungsvertrag gegenüber der Krankenhausplanung subsidiär (BSG, Urteile vom 29. Mai 1996 - 3 RK 23/95 - a.a.O. S. 240 ff. und - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 251). Wird ein Krankenhausplan durch einen Versorgungsvertrag ergänzt, so besteht Anlass für die zuständige Landesbehörde, einen Antrag des betreffenden Krankenhauses auf Planaufnahme besonders sorgfältig zu prüfen; dies schreibt § 110 Abs. 1 Satz 3 SGB V für den umgekehrten Fall der Kündigung des fingierten Versorgungsvertrages eines Plankrankenhauses sogar ausdrücklich vor. Für die Landesbehörde besteht hingegen keine rechtliche Verpflichtung, einem solchen Antrag auch zu entsprechen. Andernfalls würde die Subsidiarität des Versorgungsvertrages in eine Priorität verkehrt. Im Gegenteil: Lehnt die Landesbehörde den Antrag eines solchen Krankenhauses auf Planaufnahme ab, weil die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vorliegen, so besteht nunmehr für die Kassen Anlass zu prüfen, ob der Versorgungsvertrag nach § 110 Abs. 1 Satz 1 SGB V wieder gekündigt werden soll.
22 Dies gilt auch dann, wenn die Landesbehörde den Versorgungsvertrag selbst genehmigt haben sollte. Wie erwähnt, ist bislang nicht geklärt, ob die Landesbehörde ihre Genehmigung mit der Begründung verweigern dürfte, dass der Versorgungsvertrag den Zielen der Krankenhausplanung widerspricht; der Prüfungs- und Entscheidungsumfang der Genehmigung könnte deshalb hinter dem des § 8 Abs. 2 KHG zurückbleiben. Hinzu kommt, dass die Beurteilung schon des Versorgungsbedarfs durch die Planungsbehörden - und damit auch durch die Genehmigungsbehörde - nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte für die Parteien eines Versorgungsvertrages nicht bindend sein soll (BSG, Urteil vom 29. Mai 1996 - 3 RK 26/95 - a.a.O. S. 251 f.; kritisch etwa Stollmann in: Huster/Kaltenborn, Krankenhausrecht, 2010, § 4 Rn. 93; anders nunmehr LSG Stuttgart, Urteil vom 7. Juli 2009 - L 11 KR 2751/07 - MedR 2010, 434 m. zust. Anm. Schillhorn). All dies schließt eine Selbstbindung der Landesbehörde aus.
23 4. Nach allem verbleibt es auch für Vertragskrankenhäuser dabei, dass sie nur dann einen Anspruch auf Feststellung der Aufnahme ihrer Betten in den Krankenhausplan haben, wenn sie insofern bedarfsgerecht und leistungsfähig sind sowie wirtschaftlich arbeiten und wenn es einer Auswahlentscheidung unter mehreren geeigneten Krankenhäusern nicht bedarf. Die Klägerin behauptet, dass diese Voraussetzungen für 45 Betten in ihrer psychosomatischen Fachklinik vorgelegen haben. Die bisherigen tatsächlichen Feststellungen reichen nicht, um den Anspruch zu verneinen.
24 a) Das Berufungsgericht hat - für das Revisionsgericht bindend - festgestellt, dass der für die Fachrichtung Psychotherapeutische Medizin zuletzt im Jahre 2008 fortgeschriebene Krankenhausplan des Landes fehlerfrei einen bestehenden und absehbar künftigen Bedarf von landesweit 1695 (vollstationären) Betten ermittelt habe, von denen 151 auf die Region ... und 34 auf den Landkreis B.-H. entfielen, in dem die Klinik der Klägerin liegt. Des Weiteren ist unstreitig, dass das Krankenhaus der Klägerin bedarfsgerecht und leistungsfähig ist sowie wirtschaftlich arbeitet, so dass es zur Befriedigung des festgestellten Bedarfs grundsätzlich in Betracht kommt.
25 b) Es spricht viel dafür, dass der Plangeber als kleinste Raumeinheit die zwölf Regionen des Landes gewählt hat und dass die Nennung von Stadt- und Landkreisen nur den jeweiligen Umfang einer Region näher bestimmen sollte, jedoch keine weitere planerische Untergliederung darstellte. Dies ergibt sich vor allem aus der Unterscheidung von Krankenhäusern mit regionalem und mit überregionalem Einzugsbereich und daraus, dass die Bettenangebote der Einrichtungen mit überregionalem Einzugsbereich teilweise anderen Regionen, aber nicht obendrein anderen Stadt- und Landkreisen zugeordnet wurden.
26 Der Beklagte hat das Krankenhaus der Klägerin als Einrichtung mit regionalem Einzugsbereich eingestuft. Für die Region ... ergäbe sich dann - das Versorgungsangebot der Klägerin hinweggedacht - ein anderweitig nicht gedeckter Bedarf von lediglich drei Betten. Dem Bedarf von 151 Betten stünden dann nämlich nach der Standortplanung des Beklagten (163 minus 15 =) 148 Betten gegenüber.
27 Das Berufungsgericht hat freilich bislang keine Feststellungen zum Einzugsbereich des Krankenhauses der Klägerin getroffen. Sollte das Krankenhaus - etwa ausweislich der Herkunftsortestatistik - jedenfalls hinsichtlich eines Teils seines Bettenangebots von 45 Betten Patienten versorgen, die außerhalb der Region wohnen, so kommt in Betracht, dass es weitere Anteile des landesweiten Bedarfs deckt. Insofern erlangt Bedeutung, dass dem landesweiten Bedarf von 1695 Betten lediglich (1414 plus 165 =) 1579 Planbetten gegenüberstehen, so dass ein bislang ungedeckter Bedarf von 116 Betten verbleibt.
28 c) Diesen Berechnungen kann der Beklagte nicht entgegenhalten, dass der Bedarf bereits anderweitig durch Krankenhäuser gedeckt werde, deren Aufnahme in den Krankenhausplan unanfechtbar festgestellt sei. Zum einen weist der Krankenhausplan im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin in großem Umfang private Vertragskrankenhäuser aus, die offenbar bislang nicht den Status von Plankrankenhäusern haben. Zum anderen und vor allem aber führt auch die Aufnahme eines Krankenhauses in den Plan nicht dazu, dass der von ihm gedeckte Bedarf in Zukunft für dieses Krankenhaus reserviert wäre. Vielmehr muss die zuständige Behörde bei Hinzutreten eines Neubewerbers ihre bisherige Versorgungsentscheidung insgesamt überprüfen und gegebenenfalls korrigieren. Das kann auch zur Herausnahme eines bisherigen Plankrankenhauses aus dem Krankenhausplan führen. Daran ändert es nichts, wenn im Einzelfall Gründe bestehen, welche die Herausnahme des vorhandenen Plankrankenhauses erschweren. Jede andere Entscheidung käme einer Versteinerung der Krankenhauslandschaft gleich, die mit dem grundrechtlich unterfangenen Anspruch des Neubewerbers auf gleichen Marktzutritt unvereinbar wäre (Urteil vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 20 ff. m.w.N.).
29 Umgekehrt kann die Klägerin nicht geltend machen, dass die Versorgungsleistung der anderen im Plan genannten Vertragskrankenhäuser - der ...-Klinik in Bad K. und der ...-Klinik in F. -, solange diese selbst keinen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellen, auszublenden sei. Einen derartigen Minderstatus von Vertragskrankenhäusern sieht das Gesetz nicht vor. Zwar ist, wie gezeigt, das Instrument des Versorgungsvertrages gegenüber der Krankenhausplanung subsidiär. Dies bedeutet, dass Vertragskrankenhäuser nur einen Bedarf für sich in Anspruch nehmen können, der durch Plankrankenhäuser nicht befriedigt ist. Es bedeutet jedoch nicht, dass die zuständige Behörde bei der Entscheidung über die Planaufnahme die Versorgungsleistung von Vertragskrankenhäusern geringer werten oder sogar unberücksichtigt lassen dürfte. Auch bei der notwendigen Auswahl zwischen mehreren geeigneten Krankenhäusern nach § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG besteht kein Anlass, einem Krankenhaus allein deshalb den Vorzug zu geben, weil es einen Antrag auf Aufnahme in den Krankenhausplan stellt. Vielmehr muss der Plangeber bei der Krankenhausanalyse sämtliche Krankenhäuser in den Blick nehmen, die zur Bedarfsdeckung geeignet und bereit sind. Geeignete Vertragskrankenhäuser sind deshalb gleichermaßen in Rechnung zu stellen, als hätten sie einen Antrag auf Planaufnahme gestellt.
30 Allerdings setzt die Einbeziehung von Vertragskrankenhäusern in die Krankenhausanalyse der Planungsbehörde voraus, dass der Träger des Vertragskrankenhauses die erforderlichen Daten mitteilt. Das wird regelmäßig bereits im Zuge der Genehmigung des Versorgungsvertrages nach § 109 Abs. 3 Satz 2 SGB V geschehen sein. Gegebenenfalls ist der Träger gehalten, sich zu diesem Zweck formell am Verfahren der Planungsbehörden zu beteiligen. Dieser Umstand führt aber nicht zu einer anderen Entscheidung. Auch die formelle Beteiligung am Verfahren nötigt den Träger des Vertragskrankenhauses nicht dazu, die Aufnahme seines Krankenhauses in den Plan zu beantragen. Er behält vielmehr die freie Entscheidung, ob er an der Versorgung der Bevölkerung als Plankrankenhaus oder als Vertragskrankenhaus teilnehmen will, was unterschiedliche Vor- und Nachteile hat. Wollte man hingegen die Vertragskrankenhäuser aus der Krankenhausanalyse von vornherein ausnehmen, so wäre ihre Entscheidungsfreiheit beeinträchtigt; es hätte zur praktischen Konsequenz, dass - wegen der zu erwartenden Überversorgung - auch der Status als Vertragskrankenhaus gefährdet würde, so dass sich dessen Träger genötigt sähe, seinerseits einen Antrag auf Planaufnahme zu stellen.
31 5. Hat die Klägerin keinen Anspruch auf Aufnahme ihres Krankenhauses mit allen beantragten 45 Betten in den Krankenhausplan des beklagten Landes, weil dem jeweils maßgeblichen - regionalen oder landesweiten - Bedarf ein Überangebot geeigneter Krankenhäuser gegenübersteht, so betrifft ihr Klagebegehren als Minus doch jedenfalls ihren Anspruch auf fehlerfreie Ausübung des dem Beklagten durch § 8 Abs. 2 Satz 2 KHG eingeräumten Auswahlermessens (vgl. Urteile vom 18. Dezember 1986 a.a.O. S. 101, 104 und vom 25. September 2008 a.a.O. Rn. 18 f. m.w.N.).
32 a) Diesen Anspruch hatte der Beklagte nach der Entscheidung des Verwaltungsgerichts weder durch seinen Bescheid vom 27. März 2000 noch durch seinen Sachvortrag im erstinstanzlichen gerichtlichen Verfahren erfüllt, weshalb er zur Neubescheidung verpflichtet worden ist. Das hat der Beklagte nicht angefochten. Freilich hat das Verwaltungsgericht zur Begründung in erster Linie angeführt, dass der Auswahlentscheidung des Beklagten eine fehlerhafte Bedarfsanalyse zugrunde gelegen habe. Der Beklagte hat seine Bedarfsanalyse zwischenzeitlich nachgebessert; sie war nach der - im Revisionsverfahren bindenden - Feststellung des Berufungsgerichts nunmehr fehlerfrei und konnte Grundlage einer neuen Auswahlentscheidung sein, die im Zeitpunkt der Berufungsentscheidung erging.
33 Damit war das Begehren der Klägerin indessen nicht erschöpft. Sie hatte ihre Klage auf zusätzliche Gründe gestützt, über die das Verwaltungsgericht und, weil die Klägerin ihr Begehren mit der Berufung ohne Einschränkung weiter verfolgt hat, auch das Berufungsgericht hätte befinden müssen. Nur so konnte der Beklagte nach § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO an die Rechtsauffassung des Gerichts auch insoweit gebunden werden (Beschluss vom 24. Oktober 2006 - BVerwG 6 B 47.06 - Buchholz 442.066 § 24 TKG Nr. 1 Rn. 13 = NVwZ 2007, 104 m.w.N.; Eyermann/Rennert, VwGO-Kommentar, 13. Auflage 2010, Rn. 22 zu § 121). Das Berufungsgericht hat sich zu den zusätzlichen Klagegründen jedoch nur mit einem unverbindlichen obiter dictum geäußert. Damit ist den Anforderungen des § 88 VwGO nicht genügt (vgl. Eyermann/Rennert, a.a.O. Rn. 13 zu § 88 m.w.N.). Das Revisionsgericht kann den Verfahrensfehler nicht selbst beheben, weil die Entscheidung über die unbeschieden gebliebenen Klagegründe von zusätzlichen tatsächlichen Feststellungen abhängt, die es selbst nicht treffen kann. Auch deshalb muss die Sache an das Berufungsgericht zurückverwiesen werden.
34 b) Wie erwähnt, obliegt die Auswahlentscheidung derjenigen regelmäßig nachgeordneten Behörde, welche die Feststellung über die Aufnahme oder Nichtaufnahme des einzelnen Krankenhauses in den Krankenhausplan mit Außenwirkung verbindlich zu treffen hat. Den Vorgaben des Krankenhausplanes selbst kommt noch keine Außenwirkung zu; sie binden die nachgeordnete Behörde im Sinne einer innerdienstlichen Weisung. Die nachgeordnete Behörde muss sich deshalb an diese Vorgaben halten, wenn sie ihrerseits rechtmäßig sind, sofern nicht Gründe des Einzelfalles eine Abweichung erlauben oder fordern. Eine Planbefolgung in diesem Sinne kann auch der einzelne Krankenhausträger verlangen; dies ist Ausfluss seines aus Art. 3 Abs. 1 GG fließenden Rechts auf gleichmäßige Verwaltungspraxis.
35 aa) Die Bindung der nachgeordneten Behörde besteht zunächst hinsichtlich der Planungsziele und Planungsgrundsätze, welche die zu treffende Auswahlentscheidung leiten und steuern (Urteil vom 18. Dezember 1986 a.a.O. S. 106 ff.; vgl. Rennert, a.a.O. S. 943). Insofern wendet sich die Klägerin in erster Linie gegen die Vorgabe des Krankenhausplans, dass der Bedarf im Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin nach Möglichkeit ausschließlich durch Umwidmung von Planbetten an Psychiatrischen Krankenhäusern sowie an Allgemeinkrankenhäusern gedeckt werden solle.
36 Hierzu hat das Berufungsgericht - unter Bezugnahme auf sein Urteil vom 16. April 2002 - 9 S 1586/01 - (a.a.O., "K.") - zum einen ausgeführt, dass die der bloßen Umwidmung zugrunde liegende Annahme einer Bedarfsrelation von 1 : 1 zweifelhaft und deshalb überprüfungsbedürftig sei; zum anderen hat es hervorgehoben, dass die Bevorzugung von Allgemeinkrankenhäusern, die gewöhnlich in kommunaler Trägerschaft stehen, dem Grundsatz der Trägervielfalt widerspreche (vgl. § 1 Abs. 2 KHG) und deshalb einer besonderen Rechtfertigung bedürfe. Diese Ausführungen lassen Rechtsfehler nicht erkennen. Allerdings hat sich das Berufungsgericht bislang darauf beschränkt, abstrakte rechtliche Obersätze zu formulieren, zumal in der unverbindlichen Form eines "obiter dictum". Auch wenn seine Aussagen insofern als verbindliche Festlegung des Gerichts im Sinne von § 113 Abs. 5 Satz 2 VwGO aufgefasst werden, fehlt ihnen doch die nötige Anwendung auf den gegebenen Einzelfall. Da dies zusätzliche tatsächliche Feststellungen erfordert, kann das Revisionsgericht das nicht leisten; das Berufungsgericht wird es nachzuholen haben.
37 Dabei wird das Berufungsgericht einerseits zu prüfen haben, inwiefern sich der in Rede stehende Planungsgrundsatz gerade in der Region ... ausgewirkt hat; die Standortplanung von 2008 führt im Landkreis B.-H. ausschließlich und im Stadtkreis F. zu mehr als der Hälfte Betten in privaten Fachkliniken auf. Andererseits muss in Rechnung gestellt werden, dass das Fachgebiet Psychotherapeutische Medizin erst Mitte der 1990er Jahre gebildet worden ist. Deshalb ist von Bedeutung, in welchem Umfang die Versorgung der Bevölkerung zuvor durch psychosomatische Fachkliniken - und seien es solche der Rehabilitation - sichergestellt worden war. Das Berufungsgericht wird bei seiner erneuten Verhandlung und Entscheidung auch zu prüfen haben, ob und inwiefern der Beklagte diesen zusätzlichen Gesichtspunkt in Rechnung gestellt hat.
38 bb) Der Plangeber kann ferner auch schon die Auswahlentscheidungen der nachgeordneten Behörde selbst vollständig oder doch in bestimmter Hinsicht festlegen. So liegt es, wenn er in den Krankenhausplan eine landesweit-zusammenfassende Versorgungsentscheidung aufnimmt, wie dies häufig mit Verzeichnissen von sog. Soll-Betten geschieht.
39 Hierzu hat das Berufungsgericht bislang nicht festgestellt, welche Qualität den Festlegungen in Spalte 3 ("Planung") der Standortplanung des Beklagten zukommt, namentlich ob darin eine derartige die nachgeordnete Behörde - das Regierungspräsidium - bindende Versorgungsentscheidung zu sehen ist. In diesem Fall wäre die Vollzugsbehörde angewiesen, in der Region ... - ungeachtet einer Mitversorgung durch externe Einrichtungen mit überregionalem Einzugsgebiet im Umfang von 11 Betten - Feststellungsbescheide über die Aufnahme von im Einzelnen benannten Krankenhäusern im Umfang von zusammen 152 Betten, darunter von 15 Betten im Krankenhaus der Klägerin, zu erlassen, sofern dies von dem jeweiligen Krankenhausträger beantragt wurde. Das Berufungsgericht hat ferner nicht geprüft, ob diese Weisung rechtmäßig war; allein die damit verbundene Überversorgung um 12 Betten (152 plus 11 = 163 Planbetten bei einem Bedarf von 151 Betten) dürfte nicht zur Rechtswidrigkeit führen. Sollte die Weisung rechtmäßig gewesen sein, so war die Vollzugsbehörde an sie gebunden, wenn nicht ausnahmsweise sachliche Gründe des Einzelfalles dagegen sprachen.
40 In diesem Zusammenhang wird das Berufungsgericht auch zu würdigen haben, welche Bedeutung dem Vermerk "Vertragskrankenhaus - keine Zuordnung" zukommt, der sich nicht nur beim Krankenhaus der Klägerin, sondern bei sämtlichen Vertragskrankenhäusern findet. Es versteht sich von selbst, dass ein Krankenhaus bei der Versorgungs- und bei der Auswahlentscheidung nicht allein deshalb zurückgesetzt werden darf, weil es bereits über einen Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V verfügt. Zudem steht dem Plangeber nicht frei, ein Krankenhaus als bedarfsdeckend in seine Versorgungsentscheidung einzubeziehen, die Vollzugsbehörde aber gleichzeitig anzuweisen, es bei der Auswahlentscheidung nicht zu berücksichtigen und einen Antrag seines Trägers auf Feststellung der Aufnahme dieses Krankenhauses in den Plan abzulehnen. Dies gilt auch, wenn für das Krankenhaus bereits ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V besteht. Die Einbeziehung eines Krankenhauses in die Versorgungsentscheidung des Plangebers enthält vielmehr stets die Weisung an die nachgeordnete Behörde, die Aufnahme des Krankenhauses in den Plan festzustellen, wenn dies beantragt wird.