10 CG.2003.34
Art 14 KVG
Aus Art 14 KVG ist abzuleiten, dass auch im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung hinlänglicher Raum für eine nähere Gestaltung der Ansprüche des Versicherten, insbesondere auch zur Rechtzeitigkeit der Geltendmachung seiner Ansprüche besteht.
Es bestehen daher keine Bedenken, dass die Frage der Rechtzeitigkeit der Geltendmachung von Ansprüchen nach den zwischen dem Versicherten und dem Versicherer geltenden allgemeinen Geschäftsbedingungen oder Einzelvereinbarungen näher konkretisiert wird.
Art 32, Art 33 VersVG
Die Pflicht zur unverzüglichen Meldung des versicherten Ereignisses bei sonstigem (teilweisen) Entfall der Versicherungsleistung kann als allgemeiner Grundsatz des Versicherungsrechts angesehen werden.
§ 863 ABGB
Statuten, die jahrelang vom Versicherer dem Versicherungsverhältnis zugrunde gelegt wurden und dem Versicherungsnehmer bekannt waren oder bekannt sein mussten, sind als Vertragsbestandteil anzusehen.
§ 182 Abs 1 ZPO
Die richterliche Erörterungspflicht beinhaltet nicht, jede einzelne in Frage kommende gerichtliche Entscheidung, sei es eines inländischen oder eines ausländischen Gerichtes, mit den Parteien zu erörtern. Hat eine Partei im Verfahren einen bestimmten Rechtsstandpunkt eingenommen, dann vermag das Gericht mit dieser Rechtsansicht die andere Partei nicht zu überraschen.
§§ 267 Abs 1, 42 Abs 2 ZPO
Wird eine im Berufungsverfahren von einer Partei erhobene Tatsachenbehauptung vom Gegner nicht ausdrücklich bestritten, dann kann das Berufungsgericht von der Richtigkeit dieser Tatsachenbehauptung ausgehen.
§§ 471, 475 ZPO
Verweise in der Revision auf Ausführungen in anderen Rechtsmittelschriften, insbesondere auf Ausführungen in der Berufung, auf andere Aktenstücke oder Schriftsätze sind unzulässig und unbeachtlich.
[...]
7). Hiezu hat der OGH erwogen:
7.1). Die Revision führt ins Treffen, dass die im U des schweizerischen Bundesgerichtes (BGE 129 V 51) ausgeführten Rechtsansichten nicht auf die obligatorische Krankengeldversicherung in Liechtenstein angewandt werden können. Die Revision begründet dies insbesondere damit, dass im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung keine privatautonomen Gestaltungsmöglichkeiten und daher auch kein Raum für eine Detailgestaltung der Versicherung durch die Versicherungsgesellschaften bestünden.
Dieser Rechtsansicht ist nicht zu folgen: Allein aus der Unterscheidung zwischen Rechtsnormen, die dem öffentlichen Recht und jenen die dem privaten Recht angehören, lässt sich nicht ableiten, dass im Rahmen öffentlich rechtlich vorgegebener Normen nicht auch privatrechtliche Gestaltungsmöglichkeiten für den Versicherer und den Versicherten bestünden. Gerade Art 14 KVG zeigt, dass auch im Rahmen öffentlich rechtlicher Krankenversicherungsnormen hinlänglicher Raum für eine nähere Gestaltung der Ansprüche des Versicherten, insbesondere aber auch der Rechtzeitigkeit der Anspruchsgeltendmachung besteht. So normiert etwa Art 14 Abs 4 Satz 2, dass der Versicherte verpflichtet ist, seine Rentenansprüche "rechtzeitig geltend zu machen". Was unter Rechtzeitigkeit in diesem Kontext zu verstehen ist, ist einer privatrechtlichen Vereinbarung, aber auch einer Auslegung anhand privatrechtlicher Normen ohne weiteres zugänglich. Es bestehen daher keine Bedenken, dass die Frage der Rechtzeitigkeit nach den zwischen dem Versicherten und dem Versicherer geltenden allgemeinen Geschäftsbedingungen oder Einzelvereinbarungen näher konkretisiert wird. Das Gesetz schliesst dies nicht aus, vielmehr zeigt die Formulierung "rechtzeitig geltend zu machen", dass das Gesetz der privatautonomen Gestaltung der Voraussetzungen für eine wirksame Geltendmachung des Anspruchs aus der Versicherung Spielraum gibt.
Zutreffend hat das OG darüber hinaus darauf hingewiesen, dass Art 14 Abs 1 KVG bei den obligatorisch Versicherten anordnet, dass bei ärztlich bescheinigter, mindestens hälftiger Arbeitsunfähigkeit ab dem zweiten Tag nach dem Tag der Erkrankung ein Krankengeld zu gewähren ist, dass aber gem Art 14 Abs 2 KVG der Leistungsbeginn für das Krankengeld "aufgeschoben" werden kann.
Damit ist aber klar, dass die Normen des KVG auch bei den obligatorisch Versicherten einen privatrechtlichen Gestaltungsspielraum, insbesondere zur näheren Determinierung einzelner im Gesetz konkretisierungsbedürftiger Begriffe, durchaus ermöglicht.
7.2). Es bedarf keiner ausdrücklichen Ermächtigung in Art 14 KVG dafür, dass die Beklagte eine Vereinbarung mit dem Versicherten dahin trifft, dass er seine Erkrankung rechtzeitig melden muss bzw seine Ansprüche rechtzeitig geltend machen muss. Eine solche Verpflichtung des Versicherten widerspricht weder Treu und Glauben noch ist sie ihm unzumutbar. Es ist vielmehr grundsätzlich davon auszugehen, dass die Krankenkassen in ihren Statuten und Reglementen die Leistungen der Taggelder bei verspäteter Meldung, die auf entschuldbare Gründe zurückzuführen sind, in der Weise beschränken dürfen, dass sie nur bis höchstens ein halbes Jahr vor dem Meldetag ausgerichtet werden (BGE 129 V 51).
7.3). Es geht entgegen der Revision nicht darum, dass eine Bestimmung des KVG eine ausdrückliche Ermächtigung zur privatautonomen Vereinbarung der Benachrichtigungserfordernisse und der Folgen ihrer Verletzung erteilt. Vielmehr ist davon auszugehen, dass das KVG eine entsprechende Vereinbarung mit dem Versicherten nicht ausschliesst. Art 14 Abs 4 KVG zeigt deutlich, dass die rechtzeitige Geltendmachung von Ansprüchen durch den Versicherten durchaus Anspruchsvoraussetzung für die Versicherungsleistungen sein kann. Die rechtzeitige Geltendmachung von Ansprüchen, insbesondere die rechtzeitige Anzeige von Erkrankungen dient, wie das OG zutreffend hervorgehoben hat, der Einhaltung der Pflicht der Krankenkasse, den anspruchsbegründenden Sachverhalt nach allen Seiten hin zu überprüfen. Die Krankenkassen können die ihnen obliegende Kontrollaufgabe nur wahrnehmen, wenn sie rechtzeitig vom anspruchsbegründenden Sachverhalt Kenntnis haben und müssen die Umstände des Einzelfalls und dessen Folgen sofort abklären können, um sich vor ungerechtfertigten Ansprüchen zu schützen (BGE 129 V 51). Würde im Versicherungsrecht keine Verpflichtung zur umgehenden Meldung des Versicherungsfalls bestehen, könnten die Versicherungen ihrerseits nicht den kausalen Anspruchssachverhalt überprüfen, was freilich deren Pflicht gegenüber den Prämienzahlern und damit auch Bestandteil der Pflicht zur sorgfältigen Geschäftsführung des Versicherers ist. Abgesehen davon muss eine Krankenversicherung budgetieren können und vermag selbstredend nur für jene Fälle (ausreichende) Rückstellungen bilden, die ihr infolge ordnungsgemässer Meldungen auch bekannt geworden sind.
Dem gemäss normiert auch Art 32 VersVG, dass der Anspruchsberechtigte, sobald er vom versicherten Ereignis und von seinem Versicherungsanspruch Kenntnis hat, dieses dem Versicherer zu melden hat, andernfalls die Sanktion des Art 33 VersVG eintritt. Die Pflicht zur unverzüglichen Meldung des versicherten Ereignisses bei sonstigem (teilweisen) Entfall der Versicherungsleistung kann somit als allgemeiner Grundsatz des Versicherungsrechts auch im gegenständlichen Fall analog herangezogen werden.
Eine Beschränkung der Leistungspflicht des Versicherers, wie sie im gegenständlichen Fall auf ein halbes Jahr vor der Meldung vereinbart ist, entspricht der Verhältnismässigkeit. Dass die Vereinbarung einer bestimmten Frist zur Bekanntgabe der Erkrankung dem Versicherten durchaus zumutbar ist, wurde oben ausgeführt. Gründe, dass M an der rechtzeitigen Geltendmachung gehindert gewesen sei, wurden nicht festgestellt.
7.4). Die Vereinbarung der Voraussetzung einer rechtzeitigen Anzeige, wie sie in den Versicherungsbedingungen (GV 2 - Taggeldversicherung [TG]) unter Z 2 "Krankmeldung" bestimmt wird, dient damit aber überdies auch dem Interesse des Versicherten: Hier erfolgt eine Konkretisierung von Obliegenheiten des Versicherten, die aufgrund einer konkreten Vereinbarung für diesen auch einsichtig und befolgbar sind.
Es ist daher irrig anzunehmen, dass eine auf öffentlichrechtliche Normen gegründete Anspruchsnorm der obligatorischen Versicherung nicht durch privatrechtliche Vereinbarungen zwischen dem Versicherer und dem Versicherten ergänzt oder konkretisiert werden könnte.
7.5). Zur Mangelhaftigkeit des Berufungsverfahrens führt die Revision aus, dass das von der Klägerin unter dem Berufungspunkt der unrichtigen bzw unvollständigen Tatsachenfeststellung erstattete Vorbringen vom OG nicht in Behandlung gezogen worden sei.
Diesbezüglich ist die Revision nicht gesetzmässig ausgeführt, zumal die Revisionswerberin hier undifferenziert auf ihre Berufungsausführungen verweist, nicht aber konkret ausführt, welche einzelnen Berufungspunkte nun vom OG ganz konkret zu behandeln gewesen wären. Verweise in Rechtsmittelschriften auf andere Aktenstücke oder Schriftsätze sind unzulässig und unbeachtlich (LES 2001, 139). Die Revision ist hier nicht gesetzmässig ausgeführt.
7.4). Zu Punkt 4 macht die Revision geltend, das Berufungsverfahren sei deshalb mangelhaft geblieben, weil sich das OG mit dem Vorbringen der Klägerin, das Verhalten der Beklagten verstosse gegen Treu und Glauben nicht auseinandergesetzt habe. Eine nähere Ausführung dazu, aus welchen Gründen ein Verstoss gegen Treu und Glauben konkret vorliege, wird in der Revision allerdings nicht dargelegt, vielmehr wird auch hier auf Schriftsätze und Vorbringen in Verhandlungen verwiesen. Ein Verweis auf frühere Schriftsätze ist, wie bereits dargelegt, nicht beachtlich.
Dass die Berufung der beklagten Partei auf die Einhaltung der Drei-Tages-Frist gegen "Treu und Glauben" verstosse und "keinen Rechtschutz verdiene", ist freilich schon per se nicht nachvollziehbar. Eine Verletzung von "Treu und Glauben" ist nur dann anzunehmen, wenn der rechtsgeschäftliche Verkehr dazu missbraucht würde, einen anderen hineinzulegen (JBl 1985, 547; 1988, 38 ua). Dass sich die Beklagte auf eine unzweifelhaft formulierte Vertragsbestimmung mit dem Versicherten beruft, vermag einen Verstoss gegen "Treu und Glauben" keinesfalls darzustellen, weil es sich hier um eine Berufung auf eine vertragliche Vereinbarung handelt, welche der Vertragspartner offensichtlich verletzt hat. Es sind keine Anhaltspunkte dafür gegeben, dass die Berufung auf diese Vertragsbestimmung wegen eines Verstosses gegen "Treu und Glauben" unzulässig wäre.
7.5). Die Revision meint, das Erstgericht hätte das U des Bundesgerichtes BGE 129 V 51 mit den Parteien erörtern müssen. Auf diesen Vorhalt in der Berufung sei das OG nicht eingegangen.
Eine Mangelhaftigkeit des Berufungsverfahrens lässt sich jedoch hieraus nicht ableiten. Die Erörterungspflicht beinhaltet nicht, jede in Frage kommende gerichtliche E mit den Parteien zu erörtern. § 182 Abs 1 ZPO verlangt lediglich, die Parteien nicht mit einer Rechtsansicht zu überraschen. Dies ist im vorliegenden Fall nicht geschehen, zumal sich die beklagte Partei von allem Anfang an auf die nicht rechtzeitige Mitteilung der Erkrankung berufen hat. Die richterliche Erörterungspflicht beinhaltet jedoch nicht, jede einzelne in Frage kommende gerichtliche E, sei es eines inländischen oder eines ausländischen Gerichtes, mit den Parteien zu erörtern. Ganz abgesehen davon hatte die Klägerin ohnehin im Rahmen des Berufungsverfahrens Gelegenheit, sich zu dieser E des schweizerischen Bundesgerichtes zu äussern.
7.6). Das OG hat unabhängig von der Frage des Zugangs der Statutenänderung festgestellt, dass auch die alten Statuten vom 31.12.1978 in Art 32 Z 2 die wortgleiche Regelung, wie sie im Zusammenhang mit der Statutenänderung in Z 2 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen ihren Niederschlag gefunden hat, aufgewiesen haben. Die alten Statuten der LKK waren Gegenstand des Berufungsverfahrens, zumal sie die Beklagte mit der Berufungsbeantwortung vorgelegt und dazu konkrete Behauptungen zur Identität der hier fraglichen Bestimmung der Verwirkung bei nicht rechtzeitiger Meldung (Art 32 Abs 2 Statuten vom 31.12.1978) aufgestellt hat. Abgesehen davon waren die alten Statuten auch Gegenstand der Behauptungen der Beklagten in erster Instanz. Ein Beweisverfahren zu den vorgelegten Statuten, wie es die Revision vermisst, musste das OG nicht durchführen, zumal es sich um mit allgemeinen Geschäftsbedingungen vergleichbare Vertragsnormen handelt.
Dafür aber, dass diese alten Statuten der Klägerin nicht bekannt gewesen seien, fehlt jede Behauptung der Klägerin (auch in der Revision). In der Berufungsverhandlung wurden die Behauptungen der Beklagten zu den alten Statuten nicht bestritten. Das Berufungsgericht ist daher zu Recht (§ 267 Abs 1 ZPO) von "ihr (der Klägerin) bekannten alten Statuten" ausgegangen.
Selbst wenn daher die neuen Statuten der Klägerin nicht zur Kenntnis gebracht worden wären, hätte sie sich aufgrund der ihr bekannten alten Statuten diesen entsprechend verhalten müssen. Statuten, die jahrelang vom Versicherer dem Versicherungsverhältnis zugrunde gelegt wurden, sind als Vertragsbestandteil anzusehen (§ 863 ABGB).
Vor dem Hintergrund dieser Feststellungen des OG ist es nicht von Bedeutung, ob der Klägerin die Statuten vom 26.08.1997 zugegangen sind. Die Revision behauptet nicht, dass der Klägerin die Vorgängerbestimmung nicht bekannt gewesen wäre. Der Klägerin war daher bekannt und musste ihr auch bekannt sein, dass eine Krankmeldung rechtzeitig zu erstatten ist.