Gesetz über die Pflegefinanzierung

(PFG) Vom 13.02.2011 (Stand 01.04.2021)

1. I. Allgemeine Bestimmungen

Art. 1 Geltungsbereich

1. Dieser Erlass regelt für versicherte Personen mit Wohnsitz im Kanton St.Gallen die Finanzierung:
   1. der Pflegeleistungen;
   2. der Leistungen der Akut- und Übergangspflege.

Art. 2 Leistungserbringer

1. Leistungserbringer sind:
   1. Pflegeheime, soweit sie auf einer Pflegeheimliste nach Art. 39 Abs. 1 Bst. e in Verbindung mit Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 mit Angabe der zugelassenen Plätze und der Pflegestufen aufgeführt sind;
   2. Tages- und Nachtstrukturen, soweit sie nach Art. 38 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 zugelassen sind;
   3. Pflegefachpersonen sowie Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause, soweit sie von der zuständigen kantonalen Behörde nach Art. 51 der Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 zugelassen sind.
2. Erbringen ausserkantonale Leistungserbringer Pflegeleistungen sowie Leistungen der Akut- und Übergangspflege für versicherte Personen mit Wohnsitz im Kanton St.Gallen, werden für die Finanzierung höchstens die für die Leistungserbringer im Kanton St.Gallen geltenden Kostenansätze angewendet. Vorbehalten bleibt Art. 25a Abs. 5 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom 18. März 1994.

Art. 3 Mitwirkungspflicht

1. Die versicherte Person sowie die Leistungserbringer und die Krankenversicherer wirken beim Vollzug der Pflegefinanzierung mit.
2. Die Leistungserbringer geben den mit dem Vollzug der Pflegefinanzierung betrauten Organen die Daten bekannt, die für die Überprüfung von Finanzierungspflicht sowie von Qualität und Wirtschaftlichkeit notwendig sind.

Art. 4 Zuständige politische Gemeinde

1. Als zuständige politische Gemeinde nach diesem Erlass gilt die politische Gemeinde, in der die versicherte Person beim erstmaligen Heimeintritt wohnte oder beim Bezug von Leistungen einer Organisation der Hilfe und Pflege zu Hause wohnt. Der Eintritt in ein Pflegeheim oder die Nutzung eines Angebots des betreuten Wohnens nach Art. 4ter des Ergänzungsleistungsgesetzes vom 22. September 1991 begründet keine neue Zuständigkeit.
2. Die versicherte Person reicht dem Pflegeheim beim erstmaligen Heimeintritt eine Wohnsitzbescheinigung der politischen Gemeinde ein, in der sie beim Heimeintritt wohnte.
3. Nutzt die versicherte Person ein Angebot des betreuten Wohnens nach Art. 4ter des Ergänzungsleistungsgesetzes vom 22. September 1991, reicht sie der Gemeindezweigstelle eine Wohnsitzbescheinigung der Gemeinde ein, aus der sie zuzieht.

Art. 4a Verfahren

1. Verfahren nach diesem Erlass richten sich nach dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000. Vorbehalten bleiben besondere Bestimmungen nach diesem Erlass.

2. II. Finanzierung

2.1. 1. Stationäre Pflege

Art. 5 Kosten, a) Arten

1. Das Pflegeheim stellt in Rechnung:
   1. die Kosten der nach Bundesrecht zu erbringenden Pflegeleistungen (Pflegekosten);
   2. die Kosten der nicht-pflegerischen Leistungen:
   für die Betreuung; von Unterkunft und Verpflegung; von weiteren Leistungen.

Art. 6 b) Festlegung von Pflegekosten

1. Die Regierung legt nach Anhörung der politischen Gemeinden durch Verordnung die Höchstansätze der Pflegekosten in Franken je Pflegebedarf und Tag fest. Die Höchstansätze sind so ausgestaltet, dass die im Kanton anrechenbaren Kosten gedeckt sind. 1bis Die Regierung überprüft die Höchstansätze alle drei Jahre.
2. Die Regierung kann durch Verordnung den für die Ermittlung der Pflegekosten anrechenbaren Aufwand der Leistungserbringer festlegen. Als anrechenbar gilt der Aufwand, der für eine wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche Leistungserbringung erforderlich ist.

Art. 6a c) Tarife für nicht-pflegerische Leistungen

1. Bestehen Hinweise, dass Pflegekosten über Tarife für nicht-pflegerische Leistungen verrechnet wurden, kann das zuständige Departement:
   1. beim Leistungserbringer eine Berichterstattung über die Leistungsabrechnung verlangen;
   2. Einsicht in die für die Überprüfung erforderlichen Unterlagen verlangen;
   3. eine befristete Anpassung der Tarife für nicht-pflegerische Leistungen verfügen, soweit die Einrichtung keine geeigneten Massnahmen veranlasst.

Art. 7 Kostengutsprache

1. Die versicherte Person mit Wohnsitz in einem anderen Kanton reicht dem Pflegeheim vor Eintritt eine Kostengutsprache der zuständigen Stelle ihres Wohnsitzkantons auf Übernahme der Pflegekosten ein.

Art. 8 Finanzierung, a) durch die versicherte Person

1. Die versicherte Person leistet einen Beitrag an die nicht durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung gedeckten Pflegekosten, wobei Leistungsnutzende einer beitragsberechtigten Einrichtung nach Art. 14 des Gesetzes über die soziale Sicherung und Integration von Menschen mit Behinderung vom 7. August 2012 davon ausgenommen sind. Der Beitrag übersteigt 20 Prozent des höchsten nach Massgabe des Bundesrechts von der Versicherung zu übernehmenden Pflegebeitrags nicht.
2. Die versicherte Person trägt die Kosten der nicht-pflegerischen Leistungen.

Art. 9 b) durch das zuständige Gemeinwesen*

1. … 1bis Die zuständige politische Gemeinde trägt als Pflegekostenbeitrag die Pflegekosten, soweit:
   1. diese nicht von Sozialversicherungen und dem Beitrag der versicherten Person gedeckt sind;
   2. diese nicht die Höchstansätze nach Art. 6 dieses Erlasses übersteigen;
   3. das Pflegeheim nicht als beitragsberechtigte Einrichtung nach Art.14 des Gesetzes über die soziale Sicherung und Integration von Menschen mit Behinderung vom 7. August 2012 anerkannt ist.
2. …
3. Der Kanton trägt die Pflegekosten, soweit diese nicht von Sozialversicherungen gedeckt sind und das Pflegeheim als beitragsberechtigte Einrichtung nach Art. 14 des Gesetzes über die soziale Sicherung und Integration von Menschen mit Behinderung vom 7. August 2012 anerkannt ist.

Art. 9a b^bis) durch den Leistungserbringer

1. Der Leistungserbringer trägt die Pflegekosten, welche die Höchstansätze nach Art. 6 dieses Erlasses übersteigen.

Art. 10 c) Durchführung

1. Die Sozialversicherungsanstalt ist Durchführungsstelle für das Abrechnungsverfahren.
2. Sie erstattet dem Leistungserbringer den Pflegekostenbeitrag nach Art. 9 Abs. 1bis dieses Erlasses. Dies gilt auch, wenn die Zuständigkeit von der politischen Gemeinde bestritten ist.
3. Die politischen Gemeinden tragen die Verwaltungskosten der Gemeindezweigstelle und der Sozialversicherungsanstalt.
4. Die Regierung legt nach Anhörung der politischen Gemeinden durch Verordnung die Aufteilung der Verwaltungskosten der Sozialversicherungsanstalt unter den Gemeinden fest.

Art. 10a Pflegekostenbeitrag, a) Dauer

1. Der Pflegekostenbeitrag wird ab Beginn des Monats ausgerichtet, in dem die Voraussetzungen erfüllt sind.
2. Der Pflegekostenbeitrag wird rückwirkend für längstens sechs Monate seit Antragstellung ausgerichtet.
3. Die Leistung des Pflegekostenbeitrags wird am Ende des Monats eingestellt, in dem eine der Voraussetzungen nicht mehr erfüllt ist.

Art. 10b b) zuständige politische Gemeinde, 1. Feststellung

1. Die Sozialversicherungsanstalt stellt die zuständige politische Gemeinde fest.
2. Sie zeigt der politischen Gemeinde innert 60 Tagen seit Eingang des Antrags der versicherten Person auf Leistung des Pflegekostenbeitrags die Zuständigkeit an. Sie kann die Zuständigkeit in begründeten Ausnahmefällen nachträglich anzeigen.

Art. 10c 2. Einsprache und Rekurs

1. Die politische Gemeinde kann innert 30 Tagen seit Zustellung der Anzeige bei der Sozialversicherungsanstalt Einsprache erheben und die Zuständigkeit bestreiten. Die Einsprache wird begründet.
2. Die politische Gemeinde kann gegen den Einspracheentscheid der Sozialversicherungsanstalt Rekurs beim Versicherungsgericht erheben.

Art. 10d Rückerstattung*

1. …
2. Der Leistungserbringer erstattet zu Unrecht bezogene Pflegekostenbeiträge der Sozialversicherungsanstalt zurück. Er kann sich nicht auf das Vorliegen einer grossen Härte berufen.

Art. 11 Kostenrechnung

1. Die Regierung kann durch Verordnung Bestimmungen über die Führung und den Ausweis einer Kostenrechnung der Leistungserbringer erlassen.

2.2. 2. Ambulante Pflege

Art. 12 Zuständigkeit

1. Die politische Gemeinde stellt das Angebot der Hilfe und Pflege zu Hause sicher.

Art. 13 Kosten, a) Grundsatz

1. Der Leistungserbringer stellt in Rechnung:
   1. die Kosten der nach Bundesrecht zu erbringenden Pflegeleistungen (Pflegekosten);
   2. die Kosten der nicht-pflegerischen Leistungen.

Art. 14 b) Festlegung

1. Die Regierung legt nach Anhörung der politischen Gemeinden durch Verordnung die Höchstansätze der Pflegekosten in Franken je Pflegebedarf und Stunde fest.

Art. 15 Finanzierung, a) durch die versicherte Person

1. Die versicherte Person leistet an die Pflegekosten einen Beitrag von 20 Prozent des der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in Rechnung gestellten Betrags.
2. Der Beitrag übersteigt je Tag 20 Prozent des höchsten nach Massgabe des Bundesrechts je Stunde festgelegten Pflegebeitrags nicht.
3. Für Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Altersjahr besteht keine Beitragspflicht.
4. Die versicherte Person trägt die Kosten der nicht-pflegerischen Leistungen.

Art. 16 b) durch die zuständige politische Gemeinde

1. Die zuständige politische Gemeinde trägt die Kosten der Leistungen, die von den nach Art. 2 Abs. 1 Bst. c dieses Erlasses zugelassenen Pflegefachpersonen oder von Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause erbracht werden, soweit diese nicht von Sozialversicherungen und dem Beitrag der versicherten Person gedeckt sind.

Art. 17 Beiträge für nicht-pflegerische Leistungen

1. Die politische Gemeinde richtet auf der Grundlage von Leistungsvereinbarungen Beiträge an Organisationen der Hilfe und Pflege zu Hause aus für nicht-pflegerische Leistungen.

2.3. 3. Akut- und Übergangspflege

Art. 18 Finanzierung

1. Die Kosten für Pflegeleistungen tragen:
   1. die zuständige politische Gemeinde der versicherten Person zu 55 Prozent;
   2. der Krankenversicherer zu 45 Prozent.
2. Die versicherte Person trägt die Kosten der nicht-pflegerischen Leistungen.

Art. 19 Durchführung

1. Der Leistungserbringer stellt der zuständigen politischen Gemeinde und dem Krankenversicherer die Kosten anteilmässig in Rechnung.
2. Politische Gemeinde und Krankenversicherer können vereinbaren, dass die politische Gemeinde ihren Anteil dem Krankenversicherer vergütet und dieser dem Leistungserbringer die gesamten Kosten entschädigt.

3. III. Schlussbestimmungen

Art. 22 Übergangsbestimmungen, a) Zulassung von Tages- und Nachtstrukturen

1. Die Regierung kann für die Dauer bis zum Erlass von bundesrechtlichen Bestimmungen durch Verordnung die Zulassung von Tages- und Nachtstrukturen als Leistungserbringer nach Art. 2 Abs. 1 Bst. b dieses Erlasses regeln.

Art. 23 b) Bericht

1. Die Regierung legt dem Kantonsrat spätestens fünf Jahre nach Vollzugsbeginn dieses Erlasses einen Bericht über Umsetzung und Auswirkungen der Pflegefinanzierung vor.

Art. 24 Vollzugsbeginn

1. Dieser Erlass wird ab 1. Januar 2011 angewendet.

Art. 25 Referendum

1. Dieser Erlass untersteht dem obligatorischen Finanzreferendum.