Bekanntmachung einer Empfehlung der Strahlenschutzkommission (Anforderungen an die Strahlenschutz-Fachkunden in der Medizin für Ärzte - Erläuterungen zur Sachkunde vom 2. Dezember 2010)

Bekanntmachung
einer Empfehlung der Strahlenschutzkommission
(Anforderungen an die Strahlenschutz-Fachkunden in der Medizin für Ärzte –
Erläuterungen zur Sachkunde vom 2. Dezember 2010)

Vom 31. Mai 2012

Nachfolgend wird die Empfehlung der Strahlenschutzkommission, verabschiedet in der 246. Sitzung der Kommission am 2./3. Dezember 2010, geändert in der 252. Sitzung am 1. Dezember 2011, bekannt gegeben.

Bonn, den 31. Mai 2012
RS II 2 - 17027/2

Bundesministerium
für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit

Im Auftrag
Dr. Böttger

Anlage

Anforderungen an die Strahlenschutz-Fachkunden
in der Medizin für Ärzte – Erläuterungen zur Sachkunde
Empfehlung der Strahlenschutzkommission

Verabschiedet in der 246. Sitzung der Strahlenschutzkommission
am 2./3. Dezember 2010, geändert in der 252. Sitzung am 1. Dezember 2011

Inhaltsverzeichnis

1

Einleitung

Die medizinischen Anwendungen ionisierender Strahlung sind in zwei Verordnungen geregelt: Zum einen die Anwendung von Röntgenstrahlung in der Medizin in der Röntgenverordnung (RöV), zum anderen die Nuklearmedizin, die Brachy- und die Teletherapie in der Strahlenschutzverordnung (StrlSchV). Dies betrifft auch die erforderlichen Fachkunden im Strahlenschutz. Da aus fachlicher Sicht die medizinischen Anwendungsverfahren ionisierender Strahlung in Kombination beider Verordnungen zunehmen, hat das zuständige Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit die Strahlenschutzkommission (SSK) am 22. Februar 2007 gebeten, die Anforderungen an die Strahlenschutz-Fachkunden in der Medizin einer eingehenden Prüfung zu unterziehen und dazu entsprechende Empfehlungen zu erarbeiten.

Die erforderliche Fachkunde im Strahlenschutz wird in der Regel durch eine für den jeweiligen Anwendungsbereich geeignete Ausbildung, praktische Erfahrung (Sachkunde) und die erfolgreiche Teilnahme an von der zuständigen Stelle anerkannten Kursen erworben. Die vorliegende Empfehlung befasst sich insbesondere mit der Neufassung der erforderlichen Sachkunde im Strahlenschutz. Dazu wurde eine Arbeitsgruppe „Strahlenschutz-Fachkunden in der Medizin“ des Ausschusses „Strahlenschutz in der Medizin“ der SSK (A219) eingesetzt, die insbesondere die Zeiten und Frequenzen zum Erwerb der Sachkunde überarbeitet und vereinheitlicht hat.

2

Empfehlung

Die SSK empfiehlt, die Zeiten zum Sachkundeerwerb und die Anzahl dokumentierter Untersuchungen für den Erwerb der erforderlichen Fachkunde im Strahlenschutz nach der RöV und der StrlSchV, wie in Kapitel 3 dargestellt, aufeinander abgestimmt und angepasst festzulegen.

3

Sachkunde im Strahlenschutz

Die nachfolgenden Tabellen und Kommentierungen gliedern sich in die Bereiche Röntgendiagnostik, Nuklearmedizin, Strahlentherapie sowie Zahnmedizin.

3.1

Röntgendiagnostik

Im nachfolgenden Text werden die Unterschiede zur derzeit anzuwendenden Fachkunderichtlinie nach der RöV vom 22. Dezember 2005 im Vergleich zur vorliegenden Empfehlung (Tabelle 1) sowie die zugrunde liegende Motivation dargestellt.

Kommentare:

Rö1: Für die Fachkunde für den Gesamtbereich der Röntgendiagnostik wurde in Spalte 2 ergänzend der Verweis auf die Teleradiologie nach Rö1 und Rö5.1 eingeführt. Die Gesamtzahl der dokumentierten Untersuchungen in Spalte 3 ist mit 5 000 unverändert belassen. Die Mindestzeit wurde entsprechend Spalte 4 von 42 auf 36 Monate reduziert, um eine Harmonisierung mit den Fachkunden im Bereich der Nuklearmedizin und Strahlentherapie herbeizuführen.

Rö2: Die Sachkundeanforderungen für die Notfalldiagnostik nach Rö2 wurden unverändert belassen.

Rö3: In der Röntgendiagnostik eines Organsystems/Anwendungsbereichs wurden Änderungen durchgeführt. Neu eingeführt wurde mit Rö3.1 die Röntgendiagnostik des Schädels mit 100 dokumentierten Untersuchungen. Dies war aufgrund der Einführung einer Fachkunde, die auf die CT des Schädels einschließlich DVT begrenzt ist, außerhalb der Zahnheilkunde notwendig.

Unter Rö3.2 wurde die Anzahl der zu dokumentierenden Untersuchungen für die Skelettdiagnostik von 1 200 auf 1 000 reduziert, um einen identischen Wert zur Diagnostik nach Rö3.3 „Thorax“ zu erzielen, weiterhin wird hiermit der Tatsache Rechnung getragen, dass die Skelettdiagnostik zunehmend auch durch CT und MRT erbracht wird.

Der in der Fachkunde-Richtlinie von 2005 enthaltene Punkt 3.4 (Nieren und ableitende Harnwege) wurde mit unveränderter Frequenz von 100 Untersuchungen in den Bereich Rö4, Spalte 1, der vorliegenden Empfehlung unter „Röntgendiagnostik in einem sonstigen begrenzten Anwendungsbereich“ übernommen. Grund hierfür ist die Tatsache, dass die radiographische Röntgendiagnostik der Nieren und ableitenden Harnwege zunehmend aus strahlenhygienischen Gründen durch Ultraschall und MRT sowie bei Tumoren, Verletzungen und sonstigen schwerwiegenden Erkrankungen durch CT erbracht wird. Die weiteren Anwendungen im Bereich der Nieren und ableitenden Harnwege werden fast ausschließlich von Urologen im Rahmen von perkutanen Nephrostomien, Schienungen der Ureteren, retrograden Darstellungen der Harnblase und der Ureter sowie Kontrollen von Lithotrypsien erbracht.

Rö3.6: (ehemals 3.6. der derzeitigen Richtlinie¹) wurde belassen, jedoch um Rö3.7 „Gefäßsystem des Herzens“ ergänzt. In beiden Fällen ist der Sachkundeerwerb mit einer Frequenz von 100 Untersuchen vorgesehen. Diese Ergänzung soll berücksichtigen, dass es sich bei der Gefäßdiagnostik des Herzens sowie der radiologischen-neuroradiologischen Gefäßdiagnostik um grundsätzlich unterschiedliche Anwendungsbereiche handelt. Weiterhin wurde und wird von vielen Kardiologen die Gefäßdiagnostik des Herzens mangels korrekter Fachkunde (3.6 der derzeitigen Fachkunderichtlinie) z.B. mit Rö6 (spezieller Anwendungsbereich) oder Rö3.3 (Thorax, Lunge, Herz) erbracht. Durch diese Trennung erfolgt jetzt eine eindeutige Klarstellung der Anwendungen.

Rö4: „Röntgendiagnostik in einem sonstigen begrenzten Anwendungsbereich“ wurde mit 100 dokumentierten Untersuchungen belassen und, wie bereits zuvor erwähnt, um Niere und ableitende Harnwege erweitert.

Rö5: Die Computertomographie wurde in 2 Fachkunden aufgeteilt. Rö5.1 wurde jetzt explizit mit den röntgendiagnostischen Anwendungen Rö3.2, Rö3.3 und Rö3.4 verknüpft, da die übrigen Anwendungen (Rö3.5 bis Rö3.7) – wie Mamma und Gefäßdiagnostik – nicht zwingend für den Erwerb einer CT-Fachkunde notwendig sind. Da ein CT des Stammskeletts immer Weichteile des Thorax und/oder Abdomens enthält, ein CT des Thorax immer Teile des Oberbauchs und ein CT des Abdomens immer Teile der Lunge, ist durch die Koppelung von Rö3.2 bis Rö3.4 mit Rö5.1 immer eine fachkundige Beurteilung aller in der CT-Untersuchung enthaltener Informationen gewährleistet. Die Fachkunden Rö3.2 bis Rö3.4 mit Rö5.1 (mindestens 12 Monate und mindestens 3 200 Untersuchungen) sollten unabhängig von der Bildgebung ohne ionisierende Strahlung (MRT und Ultraschall) die Voraussetzung bilden, eigenverantwortlich Röntgen- und CT-Untersuchungen im Bereitschaftsdienst durchführen zu dürfen. Weiterhin sollte diese Fachkunde zur Erbringung teleradiologischer Leistungen ausreichend sein. Hierzu müsste die RöV geändert werden und nicht mehr die Fachkunde für den Gesamtbereich der Röntgenuntersuchungen nach § 24 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 fordern, sondern die Fachkunde Rö5.1 der Tabelle bzw. die „erforderliche Fachkunde“.

Bei Rö5.2 handelt es sich um eine eingeschränkte CT-Fachkunde für die Schädeldiagnostik bei Notfällen in Verbindung mit Rö2 oder Rö3.1. Diese soll verhindern, dass Versorgungslücken in der Diagnostik von Schädel-/Hirn-Notfällen auftreten. Diese Fachkunde wird von einzelnen Ländern bereits ermöglicht.

Rö6 u. Rö7: Die Punkte Rö6 (Röntgendiagnostik von Kindern) und Rö7 (Anwendung von Röntgenstrahlen bei Interventionen) wurden unverändert belassen.

Rö8: Neu aufgenommen wurde eine Fachkunde Rö8 mit einer Zeit des Sachkundeerwerbs von 24 Monaten. Diese Fachkunde kann von Ärzten erworben werden, die bereits die Fachkunde für den Gesamtbereich der Nuklearmedizin besitzen und diejenigen Fachkunden der Röntgendiagnostik erwerben wollen, die z.B. für den Betrieb von Hybridsystemen, wie PET/CT oder SPECT/CT, notwendig sind. Umgekehrt existiert eine entsprechende Fachkunde in der Nuklearmedizin, die es für Radiologen mit der Gesamtfachkunde Röntgendiagnostik ermöglicht, diejenigen nuklearmedizinischen Fachkunden zu erwerben, die für die erwähnten neuen Techniken und zukünftigen Entwicklungen notwendig sind. Diese neu hinzugefügte Fachkunde ist auch auf Wunsch der Fachgesellschaften hinzugekommen.

Rö9: Die Fachkunde nach Rö9 (DVT und sonstige tomographische Verfahren außerhalb der Zahnheilkunde) ermöglicht die Anwendung von DVT-Verfahren außerhalb der Zahnheilkunde (Z4) in Verbindung mit der Fachkunde des jeweiligen Organsystems nach Rö3 oder Rö4. Sie dient ausschließlich zur Hochkontrastbildgebung (HNO, Skelett, Gefäße oder sonstige Gangsysteme). Die Niedrigkontrastbildgebung von Geweben/Organen mit oder ohne Kontrastmittel erfordert eine Fachkunde nach Rö5, die Rö9 für dieses Organsystem mit einschließt.

Rö10: Für Knochendichtemessungen ist ein Grundkurs im Strahlenschutz einschließlich eines 2-stündigen Kurses zu medizinisch-endokrinologischen Inhalten (Indikationen, Verlaufsintervalle, Therapieoptionen) ausreichend. Ein weiterer Spezialkurs ist nicht erforderlich. Die Einweisung am Gerät nach § 18 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 RöV soll auch den Strahlenschutz umfassen.

Fußnoten: Bei den Fußnoten 1 – 4 wurden keine wesentlichen Änderungen vorgenommen, die Fußnoten 1 und 2 sind additiv anzuwenden. Bei der alternativen Anwendung würde sich aus der Verkürzungsregel nach Fußnote 2 keine Verkürzung oder kein Vorteil der Fußnote 1 bei dem Erwerb der Fußnote 2 sowie weiterer Fachkunden ergeben.

3.2

Nuklearmedizin

Im nachfolgenden Text werden die Unterschiede zur derzeit anzuwendenden Richtlinie nach der StrlSchV vom 22. Juni 2002 im Vergleich zur vorliegenden Empfehlung (Tabelle 2) dargestellt und kommentiert.

Kommentare:

N1: Der Gesamtbereich Nuklearmedizin erfordert eine Sachkundezeit von 36 Monaten und beinhaltet Diagnostik und Therapie. Dabei sind Mindestzeiten von 24 Monaten für die Diagnostik und 6 Monate für die Therapie vorgeschrieben. Weitere sechs Monate können wahlweise ganz in einem oder aufgeteilt in beiden Bereichen erbracht werden.

N3: Für den Erwerb einer organbezogenen Fachkunde ist eine Mindestzeit zum Erwerb der Sachkunde von 18 Monaten erforderlich. Da für weitere Fachkunden der Sachkundeerwerb auf den bereits erworbenen allgemeinen Kenntnissen aufbauen kann, sind dann lediglich jeweils weitere 6 Monate zum Erwerb der spezifischen Kenntnisse erforderlich.

N4: Neu aufgenommen wurde eine Fachkunde N4 mit einer Zeit des Sachkundeerwerbs von 24 Monaten. Diese Fachkunde kann von Ärzten erworben werden, die bereits die Fachkunde für den Gesamtbereich der Röntgendiagnostik besitzen und die diejenigen Fachkunden der Nuklearmedizin erwerben wollen, die z.B. für den Betrieb von Hybridsystemen wie PET/CT oder SPECT/CT notwendig sind. Umgekehrt existiert eine entsprechende Fachkunde in der Röntgendiagnostik, die es Nuklearmedizinern mit der Gesamtfachkunde Nuklearmedizin ermöglicht, diejenigen Fachkunden der Röntgendiagnostik zu erwerben, die entsprechend für die erwähnten neuen Techniken und zukünftigen Entwicklungen notwendig sind. Diese neu hinzugefügte Fachkunde ist auch auf Wunsch der Fachgesellschaften hinzugekommen. Da diese neu eingeführte Fachkunde nicht auf die Nutzung von Hybridgeräten beschränkt ist, muss der Sachkundeerwerb mindestens zur Hälfte im Bereich der planaren Szintigraphie ohne morphologische Bildgebung erfolgen. Die Sachkunde kann nur unter Anleitung eines Arztes mit der Fachkunde nach N2 vermittelt werden.

N6: Die unter N6 aufgeführten Therapien erfordern andere Strahlenschutz-Kenntnisse als die unter N5 im Wesentlichen geforderte Radiojodtherapie. Die Unterschiede beziehen sich sowohl auf die korrekte medizinische Anwendung als auch auf das Gefährdungspotential beim Umgang. Daher erscheint ein eigener Sachkundeerwerb vor eigenverantwortlicher Anwendung sinnvoll – ohne dass dies eine Voraussetzung für die Gesamtfachkunde Nuklearmedizin wäre. Zum Fachkundeerwerb gehören auch Kenntnisse über den Umgang von offenen Nukliden in einem temporären Kontrollbereich nach der StrlSchV. Die intrathekale, intrapleurale und intraperitoneale Therapie ist N5.3 zugeordnet.

3.3

Strahlentherapie

Im nachfolgenden Text werden die Unterschiede zur derzeit anzuwendenden Richtlinie nach der StrlSchV vom 22. Juni 2002 im Vergleich zur vorliegenden Empfehlung (Tabelle 3) dargestellt und kommentiert.

Kommentare:

T1: Um eine Harmonisierung der grundlegenden Fachkunden in Röntgendiagnostik, Nuklearmedizin und Strahlentherapie zu erreichen, wurde die Mindestzeit auf jeweils 36 Monate festgelegt. Die Inhalte spiegeln ausgewogen die Anforderungen aus den Teilbereichen wider. Die Sachkunde ist ganztägig in einer radioonkologischen Fachabteilung zu erwerben.

T2: Erfahrungen in der Teletherapie und Bestrahlungsplanung wurden von der SSK als notwendig erachtet, um eine korrekte, differenzierte Indikationsstellung für die Brachytherapie zu ermöglichen und mit alternativen Methoden zu erreichende Dosisverteilungen im Sinne der Minimierung der Strahlenexposition zu kennen.

T3: Auch hier wurde die SSK vom Grundsatz geleitet, dass Erfahrungen in verschiedenen Bestrahlungsverfahren die Voraussetzung sind, die Methode mit der geringsten Strahlenexposition auszuwählen und einzusetzen. Im Vergleich zu T2 wurden jedoch für die organspezifischen Fachkunden verkürzte Zeiten gewählt.

T4: Unverändert.

T5.1: Siehe T1.

T5.2: Die organspezifische Fachkunde für Teletherapie setzt einen mindestens neunmonatigen Kenntniserwerb in der Strahlentherapieplanung voraus, siehe T3.

T5.3: Die Fachkunde für komplexe neue Anwendungen, z.B. Protonen-, Neutronen- oder Schwerionentherapie, setzt zunächst die Fachkunde des Gesamtbereiches (T1) voraus.

Die notwendige Sachkunde für die Partikeltherapie muss an einer bereits in Betrieb befindlichen, geeigneten Einrichtung erworben werden. Der Erwerb dieser Sachkunde muss nicht in Deutschland oder einem anderen EU-Mitgliedstaat erfolgen.

Im Rahmen dieses Sachkundeerwerbs müssen die Ärzte nachweisbar an mindestens 40 vollständigen Bestrahlungsserien, bei der Partikeltherapie eingesetzt wurde, unter Anleitung mitgewirkt haben. Zu einer vollständigen Bestrahlungsserie gehören insbesondere

–

die Indikationsstellung und das Aufklärungsgespräch für die Partikeltherapiebehandlung,

–

die Definition des Zielvolumens sowie der notwendigen Risikostrukturen,

–

die Mitwirkung am ärztlichen Teil der Bestrahlungsplanung und Simulation,

–

die Patientenlagerung/-positionierung/-fixierung, Stereotaxie, Lagerungs-Verifikation vor Bestrahlungsbeginn,

–

die Positionierung und anschließende Erstbestrahlung,

–

die Verifikation der adäquaten Lagerung bei der täglichen Therapie,

–

die Betreuung des Patienten während der täglichen Therapie,

–

die Betreuung des Patienten während der Partikeltherapie und Durchführung des Therapieabschlussgespräches sowie

–

die Planung und Festlegung der regelmäßigen Nachsorgeuntersuchung.

Der Erwerb der Sachkunde ist durch Zeugnis durch die ausbildende Person der Partikeltherapieanlage entsprechend den Vorgaben der Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin nachzuweisen. Dabei ist eine Bestätigung der Fachkunde oder ein gleichwertiger Qualifikationsnachweis der Person vorzulegen, unter deren Aufsicht und Anleitung der Sachkundeerwerb erfolgte.

T6: Die Röntgentherapie setzt zwölf Monate allgemeine Kenntnisse in der Strahlentherapie oder Brachytherapie voraus. Für die perkutane Röntgentherapie sollen sechs Monate spezielle Kenntnisse erworben werden. Die Anforderungen für die intraoperative, endoluminale und endokavitäre Röntgentherapie entsprechen aufgrund der Analogie denen der Brachytherapie.

Die Fachkunde T6.2 ist Bestandteil der Fachkunden T5.1 und T1. Dieses ergibt sich u. a. auch aus den medizinischen Anforderungen an eine kombinierte Therapie mit Röntgenstrahlung und anschließender Teletherapie.

3.4

Zahnmedizin

Im nachfolgenden Text werden die Unterschiede zur derzeit anzuwendenden Fachkunderichtlinie nach der RöV vom 22. Dezember 2005 im Vergleich zur vorliegenden Empfehlung (Tabelle 4) dargestellt und kommentiert.

Kommentare:

Z1 bis Z3: Unverändert.

Z4: Zahnärzte, die die Sachkunde für diesen Bereich erwerben wollen, müssen einen 8-stündigen Spezialkurs einschließlich praktischer Übungen absolvieren und mindestens 25 dokumentierte Untersuchungen nachweisen.